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Urétéro-rénoscopie souple : quid des risques et complications ?

L'urétéro-rénoscopie souple (URSS) est une intervention chirurgicale notamment réalisée pour le traitement des lithiases rénales, autrement nommées calculs rénaux. Réalisée quotidiennement par l'ensemble des urologues, cette intervention comporte néanmoins des risques, en particulier les infections urinaires pouvant être sévères comme nous le rappelle une étude de l'équipe Marseillaise menée par le Dr Baboudjian (1) au travers d'un état des lieux des facteurs de risque d'infection urinaire post-opératoire lors de cette intervention.

L'infection urinaire, une complication à envisager

Dans cette étude, 6,7% des patients avaient présenté une complication à type d'infection urinaire après l'opération. Ces complications surviennent rapidement au décours de l'intervention (1 à 3 jours après). Ces infections se manifestent par de la fièvre principalement et des signes urinaires comme des brulures ou une envie fréquente d'uriner. Elles peuvent être graves et entrainer une septicémie (infection du sang).

En cas de symptômes post-opératoires, il est donc impératif de consulter en urgence son médecin qui pourra prescrire la réalisation d'un bilan sanguin et urinaire afin de poser le diagnostic, d'évaluer la sévérité et de pouvoir traiter de la façon la plus adaptée et rapide possible par des antibiotiques. 

Afin de limiter ce risque, il est demandé avant l'intervention, la réalisation d'une analyse d'urine afin de vérifier l'absence de germes, ou de pouvoir débuter un traitement antibiotique pour encadrer la chirurgie au besoin.

L'analyse d'urine avant l'intervention, un indispensable

En effet, le principal facteur de risque est le fait d'avoir une analyse d'urine préopératoire non stérile, un traitement antibiotique encadrant le geste opératoire est alors indispensable. Ce serait également le cas pour les analyses d'urine retrouvant une culture polymicrobienne, c'est à dire que plusieurs germes sont présents souvent en faible quantité. Jusqu'alors non traité car souvent considéré comme des souillures liées à la mauvaise réalisation du prélèvement. Il semblerait, compte tenu de ces travaux, que ces analyses d'urines notamment en cas de port de matériel endo-urinaire à demeure (sonde vésicale, sonde dans l'uretère), ne doivent plus être considérées comme telles.

Une chirurgie novatrice

Le rein ou l'uretère (canal qui permet l'écoulement des urines du rein à la vessie) peuvent être le siège de tumeurs, de calculs ou de malformations peu facile d'accès et qu'il convient pourtant de pouvoir diagnostiquer et traiter. Le début des années quatre-vingt marque un tournant dans l'histoire des techniques chirurgicales d'exploration de l'arbre urinaire avec l'avènement de l'ure?te?roscopie. Apparue une vingtaine d'année après la lithotritie extracorporelle (technique non invasive du traitement des calculs), cette technique chirurgicale permet en passant par les voies naturelles de naviguer dans le rein et l'uretère jusqu'alors explorés exclusivement par chirurgie ouverte notamment pour les tumeurs de la voie excrétrice.  Depuis son développement, le recours a? l'ure?te?roscopie n'a cessé d'augmenter, porte?e par un matériel de plus en plus performant et miniaturisé, permettant des procédures opératoires plus rapides et plus efficaces. C'est dans cette démarche d'optimisation de la procédure que le Comité d'Infectiologie de l'Association Française d'Urologie (CIAFU) a proposé un algorithme décisionnel (2) afin d'améliorer la prise en charge des patients et d'aider les urologues dans leur prise de décision thérapeutique. Le CIAFU mène actuellement des travaux afin de confirmer la validité de cet algorithme et de montrer qu'il réduit effectivement le taux d'infection urinaire post-opératoire quelle que soit la chirurgie pratiquée.

 

Références

1. Baboudjian M, Gondran-Tellier B, Abdallah R, Sichez PC, Akiki A, Gaillet S, et al. Predictive risk factors of urinary tract infection following flexible ureteroscopy despite preoperative precautions to avoid infectious complications. World J Urol [Internet]. 29 juill 2019 [cité 30 août 2019]; Disponible sur: http://link.springer.com/10.1007/s00345-019-02891-8.
2. Vallée M, Cattoir V, Malavaud S, Sotto A, Cariou G, Arnaud P, et al. Perioperative infectious risk in urology: Management of preoperative polymicrobial urine culture. A systematic review. By the infectious disease Committee of the French Association of urology. Prog En Urol. avr 2019;29(5):253?62. Doi : 10.1016/j.purol.2019.02.010.
    

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Trois études montrent l'efficacité de l'association de traitements

En 2019, ces études ont montré l'efficacité de l'association de deux traitements dans la prise en charge du cancer du rein avec métastases. En effet la combinaison d'un immunosuppresseur (qui inhibe l'activité du système immunitaire) et d'un anti-angiogénique (qui combat la croissance de la tumeur) représente une avancée pour traiter ce type de cancer du rein… Les résultats positifs obtenus avec cette association sont significatifs en comparaison du traitement habituel par Sunitinib, un traitement anti-angiogénique par voie orale, qui inhibe plusieurs récepteurs impliqués dans la croissance de la tumeur. C'est à la suite de ces recherches, fin 2019, que certaines combinaisons de traitement ont reçu leur autorisation de mise sur le marché (AMM). Les associations de traitement « pembrolizumab et axitinib» et «avelumab et axitinib» bénéficient de l'agrément pour l'exploitation et la commercialisation. Ces deux associations de traitements offrent des avantages thérapeutiques efficaces chez les patients atteints d'un cancer du rein  à un stade avancé ou métastatique. Néanmoins, ces traitements ne sont pas remboursés et donc ils ne sont pas prescrits. Le Dr Gimel déplore que « le décalage dans le temps entre la publication des données scientifiques, l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché et celui des remboursements, retarde les premières prescriptions ».

Le traitement « nivolumab et ipililumab » est remboursé

Le choix de délivrer l'information sur les traitements est essentiel pour le Comité de Cancérologie de l'AFU. Bien que ceux-ci ne soient pas encore remboursés, la communication sur les possibilités de soin est cruciale. Le délai pour l'obtention du remboursement de certains traitements peut être long. En effet, en 2018, une étude avait démontré l'efficacité de l'association « nivolumab et ipililuma ». Chez des patients atteints d'un cancer du rein de stade avancé non opérable ou métastatique, cette association peut stopper la progression du cancer, voire entraîner une régression de la tumeur. En revanche l'accord de remboursement de cette combinaison n'a été obtenu qu'en mars 2020. « Nous allons donc pouvoir enfin la prescrire chez les patients pour lesquels le pronostic du cancer est intermédiaire et mauvais », conclut le Dr Gimel. Il précise néanmoins que le remboursement de l'association mentionnée ci-dessus, d'un immunosuppresseur et d'un anti-angiogénique, n'interviendra qu'en 2021. En effet, une fois l'AMM octroyée une innovation est évaluée par la haute Autorité de santé (HAS) qui en étudie la portée scienti?que et économique. Deux types d'évaluation sont effectués. D'une part, l'évaluation du service médical rendu (SMR), qui détermine l'accès au remboursement et le taux de remboursement ?xé par l'Assurance maladie. D'autre part, l'évaluation de l'amélioration du service médical rendu (ASMR), qui participe à la ?xation du prix d'un médicament remboursable. Sur la base de ces évaluations l'union  nationale des caisses d'Assurance maladie (UNCAM) ?xe le taux de remboursement d'un produit de santé, compris entre 0 et 100 %.

Références des études

1. Rini BI et al. Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1116-1127. DOI : 10.1056/NEJMoa1816714. Epub 2019 Feb 16.
2. Motzer RJ et al. Avelumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2019 Mar 21; 380:1103-1115. DOI : 10.1056/NEJMoa1816047.
3. Motzer RJ et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. The lancet oncology, october 2019. Volume 20, issue 10, p1370-1385, october 01, 2019. DOI : https://doi.org/10.1016/s1470-2045(19)30413-9.
4. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF et al. Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018 Apr5;378(14):1277-1290. DOI : 10.1056/NEJMoa1712126.

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Une étude réalisée en Chine sur des hommes a révélé que le virus du Covid-19 pourrait se trouver dans le sperme au cours de l'infection. Dès lors, les chercheurs ont craint que la maladie conduise à l'infertilité masculine.

Des chercheurs chinois de l'hôpital de Suzhou de l'Université de Nanjing ont révélé que les testicules pouvaient être atteints par le coronavirus ⁽¹⁾. Pour le Pr Éric Huyghe, responsable du comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU, « bien que rapporté sur un nombre très faible de cas, ce risque est possible ». 

Cependant, le Pr Huyghe estime que le risque est faible. « Il ne faut pas tomber dans la psychose à cause des quelques cas qui ont été décrits ». Il est vrai que l'échantillon d'étude était très petit et que les preuves de l'agressivité du coronavirus sur la fertilité masculine n'ont pas été établies.Il est ainsi peu probable selon les scientifiques que le coronavirus se propage dans le sperme, mais sans pouvoir l'exclure complètement. Ainsi les urologues de l'hôpital de Suzhou ont émis l'hypothèse que le coronavirus pouvait pénétrer dans les testicules où le sperme est produitet que cela puisse endommager les testicules.

« De nombreux autres virus peuvent infecter les testicules »

Avant le Covid-19, d'autres virus se sont également révélés dangereux pour les testicules. C'est le cas des affections à papillomavirus (HPV), des virus de l'immunodéficience (VIH), de l'hépatite et de la grippe. « Concernant le virus des oreillons, l'atteinte est généralement réversible et uniquement d'un seul côté. On estime qu'il n'y a que 15% d'altérations des deux testicules chez les patients atteints des oreillonsdans sa forme la plus grave. » 

La France pourrait mener une étude urologique sur le Covid-19 

Les virus de la dengue et le Zika qui se transmettent à l'homme par la piqûre d'un moustique infecté peuvent également se retrouver dans le sperme. « Notre équipe de recherche en fertilité humaine de l'Université Toulouse 3 a déterminé l'action de Zika et de la dengue sur les spermatozoïdes et la fertilité », informe le PrHuyghe. « Nous envisageons de travailler sur le coronavirus pour confirmer ce que les chercheurs chinois ont avancé et étudier la présence éventuelle du virus dans le sperme ».
Ces premières données doivent ainsi être étoffées.« Il est important de déterminer si d'autres cas ont été identifiés, car, il peut y avoir en effet une sous-déclaration. Avec un virus qui inquiète autant la population, on ne va pas penser en premier lieu aux testicules ». Le PrHuyghe précise enfin que « Si l'on constate que le virus laisse des séquelles au niveau de la fertilité masculine, d'autres études plus poussées seront indispensables ».

Référence

(1) Caibin F, Kai L, Yanhong D, Wei L, Jianqing W. ACE2 Expression in Kidney and Testis May Cause Kidney and Testis Damage After 2019-nCoV Infection. Doi : https://doi.org/10.1101/2020.02.12.20022418.
 

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Comme pour la cancérologie, les lithiases urinaires et l'urologie fonctionnelle, la prise en charge médicale en andrologie et médecine sexuelle a été adaptée par l'Association française d'urologie durant la crise du nouveau coronavirus, pour éviter aux patients d'être contaminés. On entend par crise du Covid-19 toute la période avec un risque viral avéré. Cela concerne donc également la phase déconfinement progressive en cours.

Les plateaux techniques des établissements de santé ayant été mis en réserve pour pallier la saturation des unités de soins intensifs (USI), de nombreuses interventions chirurgicales non urgences ou ne présentant par un risque vital ont été différées. Ces mesures visaient à protéger patients et soignants contre un risque de contamination autant qu'à préserver les ressources médicales d'urgence pour la prise en charge des patients atteints de Covid-19.
Afin d'adapter la prise en charge des patients en andrologie et médecine sexuelle, le comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU a défini une hiérarchisation des actes permettant d'identifier les situations relevant de l'urgence, d'un traitement médical et/ou d'un report d'intervention à l'issue de la crise du Covid-19. Ce report peut être inférieur ou supérieur à 3 mois, voire davantage s'il est possible d'attendre la phase de risque viral minimal. Autant que possible, la téléconsultation est privilégiée pour les consultations puis pour le suivi, « afin d'éviter les déplacements et les contacts patients-soignants ». Les patients atteints du Covid-19 ou suspectés de l'être sont pris en charge dans une filière spécifique. Chaque fois que possible, les interventions chirurgicales seront réalisées en ambulatoire.

Priorisation des actes

Voici les actes devant être maintenus durant la période avec un risque viral avéré :

• chirurgie pour torsion du cordon spermatique,
• chirurgie pour sepsis des organes génitaux externes (scrotum, pénis y compris implant),
• chirurgie pour fractures des organes génitaux externes (testicule, pénis),
• chirurgie pour priapisme,
• chirurgie du paraphimosis.

Toutes les autres situations pourront être différées, après avis de l'urologue. « Le délai entre la prise de décision opératoire et la date de (re)programmation du geste dépendra du niveau de criticité de la situation clinique, du type d'intervention, de la répercussion fonctionnelle et psychologique, notamment de la qualité de vie dans l'attente de l'intervention, de la notion de perte de chance d'avoir un résultat optimal, du risque de complication potentielle à différer trop longtemps une intervention, et en tenant compte des facteurs de risque de formes graves de Covid-19 du patient », indique le comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU.
L'ensemble des recommandations sont transitoires et prendront fin avec la crise du Covid-19. L'état d'urgence sanitaire a été prolongé jusqu'au 10 juillet 2020 ; les gestes barrières restent de mise : distanciation sociale, port du masque, lavage des mains.
 

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Le jour du début du déconfinement, le 11 mai dernier, une conférence en ligne sur l'expérience patient, organisée par la chaire Leaving health Paris School of Business, s'est intéressée aux impacts du confinement sur les personnes atteintes d'un cancer, en fonction de leur expérience patient. Toutes n'ont pas vécu cette épreuve de la même manière.

Qu'est-ce que l'expérience patient ? « Il s'agit de l'ensemble des connaissances acquises par le patient sur la gestion de sa maladie, plus que celles sur la maladie elle-même », explique le Dr Alain Toledano, cancérologue et radiothérapeute à l'Institut Rafaël, un centre de médecine intégrative qui se définit comme une maison de l'après cancer, à Levallois-Perret (92). Au-delà des aspects thérapeutiques, cette expérience se nourrit d'une dimension cognitive et affective empreinte d'émotions. Les émotions ne sont rien d'autres qu'une réaction neurophysiologique aiguë pouvant s'accompagner de manifestations physiques : palpitations, rougeurs, énervement... et être ressenties de manière positive ou négative. Selon la manière dont elles sont vécues, elles peuvent avoir une incidence sur l'engagement du patient dans la gestion de sa maladie. Pour des malades déjà fragilisés sur le plan émotionnel, l'épreuve du confinement peut venir aggraver le tableau psychologique. 

Le confinement vécu positivement

Pour certains patients, l'isolement nécessité par les risques de contamination par le nouveau coronavirus a été vécu difficilement. Mais, ce ne fut pas toujours le cas. Parfois même, l'inverse s'est produit. En réalité, souligne le cancérologue, pour évaluer avec justesse l'impact des émotions d'un malade pendant la crise du Covid-19, « il faut se positionner par rapport au risque et à sa perception qui, elle, fait appel à une notion de ressenti ». Et, finalement, le confinement aura pu être vécu de manière positive par certains patients atteints d'un cancer. « Certains m'ont dit que la maladie les avait déjà confinés depuis plusieurs mois, parce qu'ils ne l'assumaient pas et craignaient le regard des autres », indique-t-il. Le confinement généralisé depuis le 17 mars n'aura fait que conforter et légitimer ce sentiment d'exclusion derrière lequel s'étaient déjà retranchés les malades. Ce qui, paradoxalement, les aura aidés à mieux supporter cette parenthèse sociale. Peut-être que cette période de crise aura parallèlement permis à des personnes non-malades de mesurer ce qu'est le confinement pour les malades.
D'autres patients ont eu le sentiment de redécouvrir la vie, après une expérience négative qu'est le cancer, en se détachant de dimensions plus matérielles. « Ils se sont tournés vers les autres. De nombreuses personnes malades ont redécouvert l'expérience de l'autre ». 

La gestion de l'après Covid

Si le nombre de patients hospitalisés pour atteinte par le Covid-19 n'a cessé de décroître depuis la fin du confinement, le virus est dans toutes les têtes. Les patients ayant vécu le traumatisme du cancer ont-ils davantage de ressources pour affronter cette sortie de crise somme toute incertaine et la période de flottement qui s'en suit et risque de se prolonger encore des semaines voire des mois ? Ceux qui auront vécu le confinement de façon plutôt positive « ont su mobiliser les ressources intérieures et les armes pour organiser le quotidien. Pour eux, la santé n'est pas l'absence de maladie. Elle intègre la santé psychologique, sociale, émotionnelle, sexuelle ». Ces patients devraient finalement mieux gérer cette sortie de crise.
« Mais, modère le Dr Alain Toledano, pour les patients qui n'ont pas réglé le premier traumatisme, la crise du Covid-19 a pu ré-ouvrir une case cancer qu'ils avaient enfouie. » Traiter le traumatisme du Covid-19 nécessite de traiter les traumatismes préalables. Des outils, basés sur les mots et les postures, existent pour apporter du sentiment positif chez ces patients. Ce n'est cependant pas suffisant. « Il faut donner du temps à chacun avec une qualité d'écoute, souligne le cancérologue. De nouveaux outils peuvent être mobilisés pour appréhender le patient de façon globale et pas uniquement comme un malade afin de l'aider à trouver des équilibres : bien manger, faire du sport, soigner le sommeil, travailler sur les temps d'écran… ». Il faut aussi aider les patients à retrouver du goût aux choses : « La privation des sens génère de la vulnérabilité. Il faut redécouvrir simplement tout ce qui fait que notre cerveau peut être dans un état d'enchantement ou à l'inverse se sentir en prison ». « Notre travail de médecin est de dépister le mal-être, aider les patients à relativiser, à prendre du recul, créer de l'émotion positive et favoriser l'altérité. Les patients attendent une prise en charge globale », conclut-il.

Pierre Derrouch
 

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La lithotritie extracorporelle (LEC), du grec : lithos « pierre » et du latin : terere « broyer », est une technique parmi d'autres de traitement des calculs rénaux ou de l'uretère (conduit qui transporte les urines du rein jusqu'à la vessie) par des ondes de choc qui vont casser le calcul.

La lithotritie extracorporelle, une méthode bien connue

Cette technique a été introduite en France dans les années 80 et a progressivement évolué avec l'amélioration du matériel. Familièrement appelée « la baignoire », car sur les premiers modèles les patients étaient immergés dans l'eau pour permettre la bonne diffusion des ondes de choc, elle se déroule maintenant via le contact avec une bulle en sillicone accolée au contact du patient.
Ce traitement présente comme avantages d'être moins invasif que d'autres traitements endoscopiques (car pas d'introduction de matériel) et de pouvoir se réaliser avec une asthésie plus légère. L'intervention se déroule en chirurgie ambulatoire comme les autres techniques utilisées. 
Il est associé à un faible risque de complications (principalement l'infection urinaire à 5%¹ et l'hématome rénal à 1%²) mais reste malgré tout une intervention qui se déroule souvent au bloc opératoire et sous contrôle du chirurgien.
Une analyse d'urine est demandée avant la réalisation et les traitements anticoagulants doivent être arretés après avis spécialisé afin de diminuer le risque d'hématome.
Il s'agit d'un traitement efficace qui permet le traitement complet de la lithiase dans 60 à 70% des cas³ pour les calculs rénaux mais peut nécessiter plusieurs séances pour parvenir à ce résultat. 

Le Dr Gauthier Raynal, membre du comité lithiase au sein de l'AFU, nous explique qu'avec l'évolution des techniques chirurgicales endoscopiques (le chirurgien passe par les voies naturelles sans réaliser d'incision), l'intérêt et la place de la lithotritie extracorporelle dans la prise en charge des calculs urinaires ont récemment été rediscutés. Selon lui le manque d'attractivité récent peut venir de l'absence d'évolution des appareils depuis 15 à 20 ans. 
Mais « les choses sont en train de bouger avec de prochaines améliorations attendues, notamment pour améliorer le centrage et le repérage », améliorations devenues indispensables pour éviter que cette technique ne soit complètement délaissée. 
Enfin selon le Dr Jean-Romain Gautier, membre du comité lithiase au sein de l'AFU, « la LEC n'aura un avenir qu'à condition que les fabricants améliorent leurs machines pour permettre surtout le repérage et le traitement des calculs de l'uretère ». 

Un autre traitement chirurgical possible pour le traitement des calculs : l'urétéroscopie 

Il s'agit d'une technique endoscopique qui passe par les voies naturelles (en remontant du méat urinaire vers la vessie puis l'uretère jusqu'au rein) en se servant d'un appareil miniaturisé avec une caméra afin de visualiser directement puis traiter le calcul. Les innovations et notamment la miniaturisation du matériel utilisé pour cette chirurgie ont permis une amélioration des résultats avec des taux de réussite de 60 à 70% au premier traitement. Le Dr Gautier temporise : « les techniques endoscopiques ne sont pas dénuées de risques ». En effet elles s'accompagnent d'un risque plus élevé de complications par rapport à la LEC⁴.

La lithotritie reste cependant un traitement qui peut être proposé en première intention pour des patients sélectionnés sur des critères précis (taille du calcul, densité du calcul, localisation). Le Dr Raynal précise en effet que les indications ont été redéfinies récemment afin d'identifier les situations où elle est le plus adaptée et celles où elle ne doit pas être utilisée.⁵
Actuellement elle peut être proposée en alternative à la chirurgie endoscopique pour les calculs rénaux ou urétéraux si le patient ne présente pas de contre-indication comme la grossesse, l'obésité sévère, des troubles de la coagulation non contrôlés ou autre.
Le patient peut choisir l'une ou l'autre technique après discussion avec son urologue sur les risques de chaque option et les bénéfices attendus. En cas d'échec de la lithotritie extracorporelle, un traitement chirurgical par endoscopie pourra toujours être proposé en seconde intention.

Sources

1.  E. Lechevallier, O. Traxer, C. Saussine : Lithotritie extracorporelle des calculs du haut appareil urinaire. Prog Urol 2008 ; 18 : 878-885
2.  Dhar NB, Thornton J, Karafa MT et al. : A multivariate analysis of risk factors associated with subcapsular hematoma formation following electromagnetic shock wave lithotripsy.
   J Urol 2004 ; 172 : 2271-4 
3. Obek C, Onal B, Kantay K et al. : The Efficacy of ESWL for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi. J Urol 2001 ; 166 : 2081-5 
4. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol. 2013 Feb;189(2):580-4. Doi : 10.1016/j.juro.2012.08.197.
5. Türk C, et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016 Mar;69(3):475-82. Doi : 10.1016/j.eururo.2015.07.041.
    

[post_title] => TRAITEMENT DE LA LITHIASE : QUID DE LA LITHOTRITIE EXTRACORPORELLE ? [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => traitement-de-la-lithiase-quid-de-la-lithotritie-extracorporelle [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:40:48 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:40:48 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2020/05/26/traitement-de-la-lithiase-quid-de-la-lithotritie-extracorporelle/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [6] => WP_Post Object ( [ID] => 20476 [post_author] => 1 [post_date] => 2020-05-19 00:00:00 [post_date_gmt] => 2020-05-18 22:00:00 [post_content] =>

La cystite interstitielle, désormais renommée « syndrome de la vessie douloureuse » est rare, bien que probablement largement sous diagnostiquée. En effet le retard au diagnostic en France a été estimé à plus de 7,5 ans¹ du fait d'une mauvaise connaissance de cette maladie multifactorielle pour laquelle un délai de plus de 6 mois est souvent nécessaire pour poser le diagnostic.
Elle toucherait principalement les femmes (90% des cas, mais de plus en plus d'hommes sont diagnostiqués) et peut se déclarer à tout âge avec un diagnostic le plus souvent porté entre 40 et 59 ans². 

Elle se caractérise par des symptômes très variables d'un cas à l'autre associant : des douleurs parfois intenses du bas-ventre, plus rarement dans les organes génitaux ou de l'urètre (canal par lequel s'évacuent les urines vers l'extérieur depuis la vessie) et des envies fréquentes d'uriner (jusqu'a? 60 fois par jour), le jour comme la nuit. 
Ces symptômes peuvent survenir par « crises » (quelques minutes à plusieurs heures) entrecoupées de périodes d'accalmie plus ou moins longues avec une évolution fluctuante des symptômes dans le temps. 
Elle peut constituer un véritable handicap social, empêchant des personnes de sortir de chez elles, menant parfois à des états de dépression et d'isolement³. 

Des thérapeutiques limitées…

Typiquement, le fait d'uriner peut soulager partiellement ou complètement les douleurs qui reviennent après quelques minutes ou plus, lorsque la vessie se remplit de nouveau. 
A l'heure actuelle, on ne dispose pas de traitement qui permette de guérir complètement cette affection dite chronique. Il s'agit avant tout d'une prise en charge multimodale associant urologue, algologue, psychologue.
Des mesures hygiéno-diététiques avec éviction des boissons gazeuses, du café par exemple mais surtout une recherche personnalisée des aliments aggravant les symptômes. Des techniques de neurostimulation percutanée (TENS) peuvent également être proposée, notamment lorsque les symptômes sont prédominants la nuit.
Des traitements médicamenteux symptomatiques comme les antalgiques, les antispasmodiques ou des anti-inflammatoires sont disponibles pour soulager les douleurs ou limiter la fréquence des envies d'uriner. Cependant leur efficacité est rarement suffisante et leur effet est peu durable dans le temps. 
Les anticonvulsivants utilisés pour traiter les douleurs chroniques ou les médicaments antidépresseurs comme l'amitriptyline (Élavil^®) sont également souvent utilisés et permettent de soulager la douleur chez environ deux tiers des personnes atteintes de cystite interstitielle.
Enfin des produits permettent d'atténuer les effets de l'inflammation de la paroi vésicale par la réalisation d'instillations intra vésicales.

…Et une seule spécifique, pourtant déremboursée

Le seul médicament par voie orale spécifiquement indiqué pour soulager la douleur provoquée par une cystite interstitielle est le pentosan sodique. Son mécanisme d'action exact n'est pas connu. Il agirait par un effet local dans la vessie par liaison des glycosaminoglycanes a? la muqueuse vésicale et par un effet anti-inflammatoire⁴. Cette molécule a été déremboursée depuis le 1 février 2020 par l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) et ne figure plus sur la liste des médicaments rétrocédables (c'est à dire pouvant être délivrés par les pharmacies hospitalières. Ce déremboursement (et par voie de conséquence retrait du marché) prive les médecins d'une arme thérapeutique importante, qui était efficace pour certain(e)s patient(e)s. 
Cette décision de l'ANSM a été prise sans concertation avec les référents dans le domaine et a suscité l'incompréhension du corps médical et des associations de patients. Le pentosan sodique est le seul médicament a? avoir une AMM dans cette indication en Europe⁵ et son retrait représente une amputation dans l'arsenal thérapeutique de la prise en charge de cette pathologie complexe. Face a? cette situation, l'AFU (Association Française d'Urologie) a décidé d'intervenir et en a appelé a? Monsieur Olivier Ve?ran, Ministre des Solidarités et de la Sante?, afin que des solutions soient proposées aux patients actuellement en échec des traitements symptomatiques, jusqu'alors soulagés par le pentosan sodique.
 

Sources

1. P. Mourcade. La cystite interstitielle : clinique, diagnostic et réponse au traitement par cimétidine. EMC-Gynécologie 2012;7(1):1-7 

2. L. Sibert. Épidémiologie et aspects économiques des douleurs pelvipérinéales chroniques. Progrès en Urologie Volume 20, n° 12 pages 872-885.

3. Hepner KA, Suicidal ideation among patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis Urology. 2012 Aug;80(2):280-5.

4. HAS. Commission de transparence, Avis 31 janvier 2018

5. Recommendations de l'EAU : https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/#5
    

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Lorsque l'épidémie du nouveau coronavirus débute en France, priorité est donnée par les établissements de santé aux prises en charge cancérologiques. Des patients sujets à un problème d'urologie fonctionnelle choisissent alors de ne pas consulter tout de suite. Or, la prise en charge de certaines de ces pathologies ne peut pas attendre la fin de la crise du Covid-19. C'est pourquoi les trois comités d'urologie fonctionnelle de l'AFU ont établi un guide à l'attention des urologues, pour assurer un suivi aux patients en période d'épidémie, suivi qui ne se limite pas à la phase de confinement.

En urologie fonctionnelle (incontinence et dysfonctionnements urinaires, prolapsus pelviens, troubles sexuels, vessie neurologique…), certaines situations cliniques sont à haut risque de complication en cas de retard de prise en charge. Le Dr Véronique Phé, urologue au CHU de La Pitié-Salpêtrière à Paris et responsable du comité  de neuro-urologie de l'AFU, le rappelle : « Les patients peuvent présenter des pathologies handicapantes, pouvant se détériorer s'ils elles ne sont pas prises en charge sous prétexte qu'il ne s'agit pas de cancer ».

Quatre niveaux de priorité de prise en charge
Le comité de neuro-urologie, le comité d'urologie et de périnéologie de la femme (CUROPF) et le comité des troubles mictionnels de l'homme (CTMH) de l'AFU ont donc déterminés quatre niveaux de priorité pour les pathologies d'urologie fonctionnelle : actes chirurgicaux et/ou instrumentaux devant être maintenus durant l'épidémie de COVID-19 ; actes à reprogrammer sans délai (1 à 8 semaines) ; actes à reprogrammer sans urgence (8 à 16 semaines) et actes pouvant être différés de plusieurs mois (délai > 16 semaines). De toutes les façons, les patients doivent continuer à consulter à l'apparition d'un trouble d'urologie fonctionnelle. « Ils ne doivent pas se sentir oubliés parce que les établissements ont eu pour consigne de déprogrammer les interventions », souligne le Dr Véronique Phé.

La téléconsultation pour limiter les risques de contamination

Les trois comités préconisent un premier échange par téléconsultation à l'aide d'une application sécurisée de visioconférence, pour réduire les déplacements et les risques de contamination au SRAS-Cov-2. Après prise de rendez-vous par le patient, l'urologue lui envoie un lien par mail ou SMS afin qu'il puisse se connecter à l'application. L'échange peut également se faire par téléphone si le patient ne dispose pas de moyens de connexion.
La téléconsultation permet de poser un diagnostic, de préparer l'organisation des examens dès qu'ils seront possibles ou encore de prévoir une date si une indication opératoire est posée. « Les patients apprécient d'être contactés par leur urologue. Ils sont satisfaits de savoir qu'ils sont pris en charge, même s'ils n'ont pas un cancer. La programmation ultérieure d'une intervention sans attendre la fin de la crise sanitaire les rassure également », relève le Dr Véronique Phé.
Au terme de cet échange à distance, l'urologue peut décider - si cela s'impose - de recevoir le patient à son cabinet. Les rendez-vous sont régulés par flux pour éviter les contacts entre patients. Les structures sont adaptées pour les accueillir, avec des plexiglas à l'accueil, le respect des distances de sécurité, une prise en charge à l'heure et un nombre de patients réduits par tranche horaire.

La téléconsultation comme alternative future

Les indications des trois comités d'urologie fonctionnelle sont valables pour la période postérieure au confinement, tant que l'état d'urgence sanitaire est en vigueur. En outre, le système de téléconsultation qui a pris son essor à l'occasion de cette crise devrait à l'avenir apporter une alternative aux patients éloignés des centres de prise en charge. « Sans doute pourrons-nous prescrire à distance les examens pour éviter des déplacements inutiles aux patients et leur permettre de venir à la consultation avec les résultats », indique le Dr Véronique Phé. La téléconsultation pourra aussi être utilisée pour des pathologies nécessitant un suivi annuel. La crise du nouveau coronavirus aura certainement contribué à « démocratiser » cet outil de communication à distance qui complète sans s'y substituer l'examen clinique au cabinet d'urologie.

Pierre Derrouch

 

Les situations d'urgence en urologie fonctionnelle

Voici la liste des interventions de niveau A établie par les trois comités d'urologie fonctionnelle de l'AFU et qui ne peuvent pas être différées :

• 2ème temps de test de neuromodulation en cours,
• injections vésicales de toxine botulique A pour neuro-vessie non équilibrée,
• cystectomie-Bricker pour fistule urinaire dans une escarre périnéale ou neuro-vessie non équilibrée avec insuffisance rénale récente,
• fistules vésico-entérales ou uro-osseuses.

« Quelle que soit la pathologie, chaque indication est revue par une équipe multidisciplinaire, en fonction des disponibilités du bloc opératoire, du personnel ou encore des lits d'hospitalisation », précise le Dr Véronique Phé.
 

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C'est une préoccupation importante de la communauté médicale et des urologues en particulier : des patients, par crainte d'être exposés au nouveau coronavirus, évitent les soins. Certaines situations ne peuvent pourtant pas attendre, au risque de générer des complications et compromettre le pronostic. L'Association française d'urologie, référente pour la spécialité, vient de publier des recommandations pour la prise en charge des calculs urinaires durant la crise du Covid-19.

Certains calculs urinaires ne souffrent d'aucun retard de prise en charge, mais d'autres peuvent être surveillés. Raison pour laquelle le Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie (CLAFU) a émis des recommandations pour garantir aux patients des soins adaptés pendant cette crise du Covid-19, tout en évitant de saturer davantage les services d'urgence et de réanimation. En effet, « 1 à 2 % des motifs de consultation aux urgences sont liés aux calculs urinaires », rappelle le CLAFU. Une priorisation des traitements permet de conjuguer pratiques urologiques et impératifs sanitaires liés au Covid-19. Ainsi, une colique néphrétique qui se manifeste par une douleur subite et aiguë irradiant en général la zone lombaire jusqu'au pelvis nécessite souvent de se rendre directement dans un service d'accueil d'urgence (SAE). C'est le cas par exemple des coliques néphrétiques « compliquées » dont la prise en charge est urgente, c'est-à-dire accompagnées de fièvre, ne répondant pas au traitement médical ou survenant sur un terrain à risque, comme lorsqu'on a qu'un seul rein par exemple. « Mais, des situations cliniques ne présentent pas le même degré d'urgence et peuvent être gérées différemment », indique le Dr Christophe Almeras, urologue à la clinique de la Croix du Sud, près de Toulouse et responsable du CLAFU. Pour les patients qui bénéficient déjà d'un suivi urologique, si des douleurs apparaissent, il convient de contacter son urologue pour une évaluation de la stratégie de prise en charge.

Des consultations adaptées et réorganisées

Selon les symptômes déclarés par le patient à la prise de rendez-vous, l'urologue pourra estimer nécessaire de l'examiner à son cabinet. Pour mémoire, les consultations dans les cabinets ont été réorganisées pour réduire les contacts. Les plages de rendez-vous sont espacées et les gestes barrière sont appliqués rigoureusement dont le port du masque par l'urologue durant la consultation. En l'absence de critère d'urgence, une programmation de soins sera proposée et un traitement de la douleur mis en place. La téléconsultation permettra ensuite d'assurer à distance le suivi de l'évolution du patient et de parer à toute complication. La prise en charge lithiasique s'appuyant sur les examens d'imagerie et de biologie, il sera alors demandé au patient dont le suivi est effectué en téléconsultation de les envoyer à son urologue. En effet, si le compte-rendu d'une échographie peut suffire, les images d'un scanner doivent être vues par le médecin. « Or, les images d'un scanner réalisé dans un autre établissement ne nous sont pas forcément accessibles par voie électronique », explique le Dr Christophe Almeras. Autre élément indispensable dans le suivi, le bilan métabolique pour la prévention et limiter le risque de récidive, à transmettre également à son urologue.

Pierre Derrouch
 

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Chers collègues,

La prise en charge des patients d'urologie est actuellement bouleverse?e par l'e?pide?mie de COVID-19. L'essentiel des ressources humaines et mate?rielles des e?tablissements de sante? franc?ais a été rede?ploye? vers la prise en charge des patients infecte?s. Les activite?s de consultation, de traitements me?dicaux et plus encore chirurgicaux en e?tablissements de sante? sont re?duites du fait des proce?dures de confinement de la population et de l'e?pargne des plateaux techniques chirurgicaux.

Les mesures mises en œuvre visent aussi a? e?viter que des patients d'urologie soient contamine?s par le COVID-19 au cours des soins. 

Ainsi, les prises en charge a? domicile sont encourage?es chaque fois que possible (consultations te?le?phoniques, te?le?me?decine, traitement me?dical), et les chirurgies  pour situations urgentes et/ou à risque vital ou fonctionnel sont priorisées. 

A ce titre, la Santé Sexuelle est reconnue par l'OMS comme un déterminant important de la qualité de vie, de même que la reproduction. De ce fait, les reports d'interventions qui pourraient résulter des arbitrages liés à l'épidémie de COVID-19 risquent d'impacter négativement la santé physique, mentale et relationnelle de ces patients.

Le Comite? d'Andrologie et de Médecine Sexuelle vous propose ainsi une hiérarchisation des actes permettant d'identifier les situations justifiant un maintien des actes dans le contexte de l'épidémie COVID19 (et aux décours) et faciliter la reprogrammation en sortie de crise de ceux moins urgents qui auront  été annulés. 

 

 

Bien amicalement

Le Comité d'andrologie et de médecine sexuelle
 

[post_title] => Recommandations du Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU durant la crise sanitaire lie?e au COVID-19 [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => recommandations-du-comite-dandrologie-et-de-medecine-sexuelle-de-lafu-durant-la-crise-sanitaire-liee-au-covid-19 [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:40:52 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:40:52 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2020/05/02/recommandations-du-comite-dandrologie-et-de-medecine-sexuelle-de-lafu-durant-la-crise-sanitaire-liee-au-covid-19/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [10] => WP_Post Object ( [ID] => 20480 [post_author] => 1 [post_date] => 2020-04-28 00:00:00 [post_date_gmt] => 2020-04-27 22:00:00 [post_content] =>

Vous souffrez d'une maladie chronique et la crise sanitaire vous inquiète, cette application est susceptible de vous intéresser. Créée en collaboration avec des médecins spécialistes, ChroniCoach aide ses utilisateurs à privilégier les aliments bénéfiques et à éviter ou limiter ceux qui pourraient avoir un impact négatif sur leur pathologie.

On le sait malheureusement, les patients atteints d'affections chroniques sont plus vulnérables que d'autres à l'égard de l'épidémie de Covid-19. Conserver une alimentation équilibrée peut s'avérer très efficace pour maintenir une bonne immunité face au Coronavirus. Pour l'heure, ChroniCoach cible principalement trois pathologies : l'hypertension, le cancer du sein et les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique). L'application, dont le message véhiculé est « Mieux manger pour mieux se soigner », offrira très bientôt sa gamme de conseils aux patients atteints d'autres affections : diabète de type 2, NASH ou stéatohépatite non alcoolique, obésité, endométriose, syndrome de l'intestin irritable... Les fonctionnalités de ChroniCoach permettent de scanner un produit au supermarché ou d'en rechercher un dans la base de données et de savoir immédiatement s'il est bénéfique par rapport à la pathologie dont souffre le patient. Il est également possible de dénicher des recettes en adéquation avec les différentes affections chroniques et qui peuvent préserver ou concourir à développer l'immunité du patient. En renseignant ses repas sur l'application, l'utilisateur bénéficie, s'il le souhaite, de conseils prodigués par un nutritionniste qui adaptera les menus aux recommandations médicales pour chaque pathologie. Du côté des intolérances alimentaires (gluten, lactose…), pas d'inquiétude, ChroniCoach en tient compte. Le contenu - supervisé par un comité scientifique composé de spécialistes hospitaliers en oncologie, hépato-gastro-entérologie, endocrinologie cardio-vasculaire, gynécologie et nutrition -, s'appuie sur des études scientifiques. 200 000 aliments ont été passés en revue pour finaliser cette application téléchargeable gratuitement sur l'App store ou Google Play.

ChroniCoach est hébergé par OVH doté d'un agrément ministériel données de santé. https://www.chronicoach.fr/

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Cher(e)s collègues,

Confrontés à une crise d'une très grande ampleur liée à la pandémie à coronavirus COVID-19 responsable d'une saturation selon les régions des urgences et des places en réanimation, le Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie (CLAFU) a élaboré pour la première fois les recommandations de prise en charge des calculs urinaires durant cette crise sanitaire. 

Ces recommandations ont pour but, tout en répondant au contexte de crise (limiter la fréquentation des urgences, comme l'occupation de lits de réanimation), de vous aider aux mieux à organiser la prise en charge des patients souffrant de calculs urinaires dont les complications peuvent être sévères soit en raison de leur survenue sur un terrain fragilisé, soit en raison d'un sepsis.

Le challenge était donc d'élaborer dans l'urgence des recommandations simples et pratiques (3 niveaux : geste en urgence, geste à programmer dans les 2-3 semaines ou geste à différer avec surveillance), accompagnées d'avis d'experts abordant le positionnement des différents traitements médicaux comme chirurgicaux.
  
Christophe ALMERAS et les membres du CLAFU
 

 

[post_title] => Recommandations du Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie pour la prise en charge des calculs urinaires durant la crise sanitaire liée à la pandémie à COVID-19 [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => recommandations-du-comite-lithiase-de-lassociation-francaise-durologie-pour-la-prise-en-charge-des-calculs-urinaires-durant-la-crise-sanitaire-liee-a-la-pandemie-a-covid-19 [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:40:53 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:40:53 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2020/04/23/recommandations-du-comite-lithiase-de-lassociation-francaise-durologie-pour-la-prise-en-charge-des-calculs-urinaires-durant-la-crise-sanitaire-liee-a-la-pandemie-a-covid-19/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [12] => WP_Post Object ( [ID] => 20482 [post_author] => 1 [post_date] => 2020-04-21 00:00:00 [post_date_gmt] => 2020-04-20 22:00:00 [post_content] =>

Cher(e)s collègues

L'épidémie de COVID-19 perturbe profondément l'organisation des soins urologiques en France. Les réductions d'accès aux consultations, aux soins externes et à la chirurgie nous forcent à prioriser certains types de soins et à en reporter d'autres. Nous craignons toutes et tous les conséquences des retards de prise en charge pour nos patients.

Pour L'AFU, le comité de neuro-urologie, le CUROPF et le CTMH réunis vous proposent des recommandations pour l'activité d'urologie fonctionnelle en période d'épidémie COVID-19. 

Ces recommandations ont pour but de vous aider à organiser vos activités au cours des mois à venir. Elles se veulent être un guide dont vous modulerez l'application en fonction de l'évolution de l'épidémie et des moyens dont vous disposerez.

En vous basant sur les 4 niveaux de criticité attribués aux principales situations cliniques de l'urologie fonctionnelle, nous espérons vous aider à informer les patients, planifier vos activités, justifier et tracer vos décisions de maintien ou de report et leur délai, discuter avec vos collègues des autres spécialités et enfin argumenter auprès de vos directions voire de vos tutelles locales (ARS). 

Veronique Phé, Jean Nicolas Cornu, Xavier Gamé, Grégoire Robert et Gilles Karsenty 

 

 

 

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Urétéro-rénoscopie souple : quid des risques et complications ?

L'urétéro-rénoscopie souple (URSS) est une intervention chirurgicale notamment réalisée pour le traitement des lithiases rénales, autrement nommées calculs rénaux. Réalisée quotidiennement par l'ensemble des urologues, cette intervention comporte néanmoins des risques, en particulier les infections urinaires pouvant être sévères comme nous le rappelle une étude de l'équipe Marseillaise menée par le Dr Baboudjian (1) au travers d'un état des lieux des facteurs de risque d'infection urinaire post-opératoire lors de cette intervention.

L'infection urinaire, une complication à envisager

Dans cette étude, 6,7% des patients avaient présenté une complication à type d'infection urinaire après l'opération. Ces complications surviennent rapidement au décours de l'intervention (1 à 3 jours après). Ces infections se manifestent par de la fièvre principalement et des signes urinaires comme des brulures ou une envie fréquente d'uriner. Elles peuvent être graves et entrainer une septicémie (infection du sang).

En cas de symptômes post-opératoires, il est donc impératif de consulter en urgence son médecin qui pourra prescrire la réalisation d'un bilan sanguin et urinaire afin de poser le diagnostic, d'évaluer la sévérité et de pouvoir traiter de la façon la plus adaptée et rapide possible par des antibiotiques. 

Afin de limiter ce risque, il est demandé avant l'intervention, la réalisation d'une analyse d'urine afin de vérifier l'absence de germes, ou de pouvoir débuter un traitement antibiotique pour encadrer la chirurgie au besoin.

L'analyse d'urine avant l'intervention, un indispensable

En effet, le principal facteur de risque est le fait d'avoir une analyse d'urine préopératoire non stérile, un traitement antibiotique encadrant le geste opératoire est alors indispensable. Ce serait également le cas pour les analyses d'urine retrouvant une culture polymicrobienne, c'est à dire que plusieurs germes sont présents souvent en faible quantité. Jusqu'alors non traité car souvent considéré comme des souillures liées à la mauvaise réalisation du prélèvement. Il semblerait, compte tenu de ces travaux, que ces analyses d'urines notamment en cas de port de matériel endo-urinaire à demeure (sonde vésicale, sonde dans l'uretère), ne doivent plus être considérées comme telles.

Une chirurgie novatrice

Le rein ou l'uretère (canal qui permet l'écoulement des urines du rein à la vessie) peuvent être le siège de tumeurs, de calculs ou de malformations peu facile d'accès et qu'il convient pourtant de pouvoir diagnostiquer et traiter. Le début des années quatre-vingt marque un tournant dans l'histoire des techniques chirurgicales d'exploration de l'arbre urinaire avec l'avènement de l'ure?te?roscopie. Apparue une vingtaine d'année après la lithotritie extracorporelle (technique non invasive du traitement des calculs), cette technique chirurgicale permet en passant par les voies naturelles de naviguer dans le rein et l'uretère jusqu'alors explorés exclusivement par chirurgie ouverte notamment pour les tumeurs de la voie excrétrice.  Depuis son développement, le recours a? l'ure?te?roscopie n'a cessé d'augmenter, porte?e par un matériel de plus en plus performant et miniaturisé, permettant des procédures opératoires plus rapides et plus efficaces. C'est dans cette démarche d'optimisation de la procédure que le Comité d'Infectiologie de l'Association Française d'Urologie (CIAFU) a proposé un algorithme décisionnel (2) afin d'améliorer la prise en charge des patients et d'aider les urologues dans leur prise de décision thérapeutique. Le CIAFU mène actuellement des travaux afin de confirmer la validité de cet algorithme et de montrer qu'il réduit effectivement le taux d'infection urinaire post-opératoire quelle que soit la chirurgie pratiquée.

 

Références

1. Baboudjian M, Gondran-Tellier B, Abdallah R, Sichez PC, Akiki A, Gaillet S, et al. Predictive risk factors of urinary tract infection following flexible ureteroscopy despite preoperative precautions to avoid infectious complications. World J Urol [Internet]. 29 juill 2019 [cité 30 août 2019]; Disponible sur: http://link.springer.com/10.1007/s00345-019-02891-8.
2. Vallée M, Cattoir V, Malavaud S, Sotto A, Cariou G, Arnaud P, et al. Perioperative infectious risk in urology: Management of preoperative polymicrobial urine culture. A systematic review. By the infectious disease Committee of the French Association of urology. Prog En Urol. avr 2019;29(5):253?62. Doi : 10.1016/j.purol.2019.02.010.
    

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