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13 000 cancers du rein sont diagnostiqués chaque année en France. Parmi eux 20 % sont d'emblée métastatiques. Pour ces cancers, la prise en charge associe habituellement une néphrectomie suivie d'une thérapie ciblée. Mais l'étude française CARMENA va amener à revoir les indications de cette chirurgie.

La prise en charge des cancers du rein d'emblée métastatiques varie selon l'état de santé du patient, mais pour la plupart, le traitement de première intention consiste depuis 2005 en une néphrectomie (l'ablation du rein), suivie dans un second temps d'un traitement médical par Sunitinib.

Une remise en question de la chirurgie

« Lorsque les molécules sont sorties, elles ont rapidement montré leur capacité à ralentir la progression de la maladie. Nous nous sommes posés la question de savoir si la néphrectomie restait indispensable pour tous les patients », explique le Pr Arnaud Méjean, urologue à l'Hôpital Georges Pompidou. Fallait-il continuer à opérer les cancers du rein métastatiques ?

Il y a plus de 10 ans, le Pr Arnaud Méjean met donc en route l'étude CARMENA, « CAncer, Rein, MEtastase, Nephrectomie, Antiangiogénique), afin de déterminer, si, pour certains patients, un traitement par Sunitinib seul était ou non équivalent à l'association de la chirurgie et de cette thérapie ciblée.

Le sunitinib seul ne fait pas pire… et peut-être même mieux !

Entre 2009 et 2017, 450 patients ont donc été recrutés, dont la moitié ont subi une ablation du rein et un traitement au Sunitinib (le traitement standard), et l'autre simplement reçu du Sunitinib.

Les résultats ont montré un taux de réponse similaire dans les deux cas. « Tous les éléments étudiés – survie globale, PFS, bénéfice clinique… – ne montrent pas d'infériorité pour le Sunitinib seul », souligne Arnaud Méjean. Les résultats sur les patients n'ayant pas subi d'intervention chirurgicale ne sont pas moins bons. Ils étaient même, sur certains points, meilleurs.

Vers une évolution des pratiques

Cette étude devrait donc conduire à une révision des standards dans le domaine de la prise en charge du cancer du rein d'emblée métastatique. Elle devrait d'ailleurs bientôt l'être : « les recommandations françaises mises à jour sortiront en septembre, et il est attendu que ces résultats soient pris en compte », indique Arnaud Méjean.

Cette étude CARMENA est donc majeure. Au-delà de la France, elle devrait changer les pratiques partout ailleurs. Elle a, en plus, le mérite d'être une étude académique, financée en grande partie par le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), l'URC Paris Descartes et l'AP-HP, et non sponsorisée par les laboratoires. L'AFU se réjouit d'y avoir contribué.

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Le nombre d'enfants naissant avec un spina bifida – une anomalie de la fermeture du tube neural – est en croissance. La maladie entraîne de nombreux troubles sur le plan neuro-urologique. Leur prise en charge dès la naissance est essentielle.

« Épine fendue », c'est la traduction de l'expression latine « spina bifida ». Elle indique un défaut de fermeture de la partie arrière d'une ou plusieurs vertèbres, laissant à nu et sans protection le contenu de la colonne vertébrale. Les conséquences de cette exposition sont nombreuses et peuvent être très graves. Parmi elles : des troubles de la continence.

Une vessie dite neurologique qui dysfonctionne

« Les troubles sont très variables. Ils dépendent du degré de l'atteinte nerveuse et du niveau du spina », explique le Pr Xavier Gamé. La vessie étant contrôlée par les nerfs situés dans la partie inférieure du dos, là où la moelle est endommagée, elle dysfonctionne.

La vessie est le plus souvent hypotonique : elle se contracte mal et a des difficultés à évacuer les urines. Cela conduit à la fois à un risque de rétention des urines mais également à des fuites urinaires lorsque la vessie est pleine. Plus rarement, la vessie est hyperactive. Elle se contracte de manière anarchique et provoque des vidanges inopinées.

Le périnée, qui assure l'ouverture et la fermeture de la vessie, est lui aussi sous le contrôle des nerfs de cette région. Tout comme la vessie, il peut être hypotonique. Les fuites urinaires sont alors quasi permanentes.

Une prise en charge dès la naissance

« Ces troubles doivent être pris en charge dès la naissance, sinon ils conduisent à une dégradation rapide de l'appareil urinaire (vessie et rein) », insiste le Pr Gamé. Sans traitement préventif, le patient présente des risques d'insuffisance rénale, de calculs, et même de cancer.

Un suivi urologique est indispensable. Idéalement, une échographie annuelle de rein et de la vessie pour dépister d'éventuelles anomalies de structure est réalisée ainsi qu'une évaluation annuelle de la fonction rénale.

Ces troubles nécessitent parfois un suivi psychologique. « La prise en charge d'un patient spina bifida est forcément pluridisciplinaire : pédiatrique, neuropédiatrique, urologique, psychologique, médecine physique et de réadaptation.... Il faut que tous les soins soient réalisés en concertation », ajoute le spécialiste. À ce prix, les enfants atteints de spina bifida peuvent mener une vie presque normale avec une qualité de vie acceptable.

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La prise en charge de référence du cancer du rein métastatique d'emblée consiste à retirer le rein (on parle de néphrectomie cytoréductrice) puis administrer un traitement anti-angiogénique par voie orale, le Sunitinib qui inhibe plusieurs récepteurs à tyrosine kinase impliqués dans la croissance tumorale. L'étude française CARMENA présentée début juin 2018 au congrès annuel de cancérologie de l'ASCO, l'American Society of Clinical Oncology, ouvre une nouvelle voie.

Tous les ans, le congrès de l'ASCO qui se déroule à Chicago réunit les oncologues du monde entier pour présenter les nouveautés dans la prise en charge des cancers. Une étude a été particulièrement remarquée, réalisée non pas par des oncologues mais des urologues. Il s'agit de CARMENA, pour « CAncer, Rein, MEtastase, Nephrectomie, Antiangiogénique », une étude prospective française conduite par le Pr Arnaud Méjean, chef du service d'urologie de l'hôpital européen Georges-Pompidou, à Paris, et membre de l'AFU. Elle porte sur un essai randomisé (les patients sont répartis de manière aléatoire par tirage au sort dans différents groupes d'approche thérapeutique) de phase III (niveau d'une étude clinique où un nouveau traitement est comparé à un traitement existant). Cet essai avait pour but d'évaluer l'intérêt du Sunitinib seul, sans procéder à l'ablation du rein.

Vers la fin de l'ablation

Le cancer du rein touche chaque année plus de 13 000 personnes en France, majoritairement des hommes, âgés de 60 ans en moyenne et présentant dans 20 % des cas des métastases d'emblée. Le protocole habituel (néphrectomie cytoréductrice suivie d'un traitement par Sunitinib) de ces cancers dits métastatiques synchrones est aujourd'hui remis en cause. L'étude CARMENA, multicentrique (réalisée dans plusieurs centres hospitaliers) et menée entre 2009 et 2017, a montré que l'ablation ne devait plus être systématiquement prescrite. Elle a mis en évidence une survie globale de 18,4 mois pour les patients n'ayant pas été opérés, au lieu de 13,9 mois chez les patients ayant reçu le traitement de référence (néphrectomie réductrice et Sunitinib). « Le Sunitinib seul n'est pas inférieur à la néphrectomie cytoréductrice suivi du Sunitinib dans le cancer du rein métastatique synchrone, à la fois dans les groupes à risque intermédiaire et dans les groupes à risque faible. La néphrectomie cytoréductrice ne devrait plus être la norme de soins lorsqu'un traitement médical est requis », conclut CARMENA. « L'attitude consistant à privilégier la chirurgie, suivie d'un traitement médicamenteux, doit être revue puisque nous avons pu montrer que les patients traités immédiatement par Sunitinib, sans chirurgie associée, n'avaient pas de perte de chance », ajoute le Pr Arnaud Méjean.

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De nouvelles techniques moléculaires ont permis la mise en évidence d'une population de micro-organismes urinaires et leur rôle dans un certain nombre de pathologies urinaires.

Le corps - épiderme et muqueuses - est naturellement recouvert de bactéries et autres micro-organismes constituant le microbiote. Si le microbiote intestinal a été beaucoup étudié ces dernières années, les données sur le microbiote urinaire sont récentes. Ce n'est qu'en 2012 que le microbiote de la vessie est singularisé. Les populations bactériennes de la vessie apparaissent clairement distinctes de celles du périnée, grâce à de nouvelles techniques moléculaires. Entre 1354 et 2069 groupes de micro-organismes différents sont identifiés dans les urines. Mais la diversité du microbiote n'est pas identique chez tous.

Une variabilité en fonction de l'âge, du sexe et de la maladie

Le microbiote d'un individu lui est unique, un peu comme une empreinte digitale. Mais il n'est pas figé. Si la variabilité microbiotique est moins évidente chez l'homme que chez la femme, pour les deux sexes, cette diversité disparaît avec l'âge. On observe des baisses de l'ordre de 75% chez la femme et de 90% chez l'homme lorsque l'on passe de l'âge de 20 ans à plus de 70 ans.

Cette diversité peut aussi être bouleversée dans la pathologie du tractus urinaire, notamment chez la femme. En présence d'une infection urinaire, par exemple, la flore urinaire est perturbée, le microbiote est plus divers, notamment avec la présence de pathogènes. La sensibilité aux infections urinaires et la réponse au traitement, dépendent de cette diversité et la qualité de la communauté bactérienne.

« L'évolution du microbiote devient particulièrement visible dans le cas de patients souffrant d'une lésion de la moelle épinière avec atteinte neurologique de la vessie. On s'aperçoit qu'avec l'âge de la lésion, le microbiote se diversifie, puis éventuellement revient à la normale. Ces évolutions pourraient expliquer des phénomènes pathologiques ou des particularités dans la prise en charge des patients. » expliquait Albert Sotto, chef de service des maladies infectieuses et tropicales au CHU de Nîmes, lors du Congrès Français d'Urologie 2017.

Une population bactérienne commensale

Il est tentant de faire un parallèle entre les microbiotes urinaires et intestinaux. En miroir de leurs cousines intestinales, les bactéries urinaires peuvent assurer un rôle protecteur commensal mais également, au contraire, favoriser une pathologie.

Des bactéries commensales urinaires joueraient un rôle de barrière, bloquant l'accès des agents pathogènes à la paroi de l'urètre. « Au service du système immunitaire, les bactéries commensales stimulent l'immunité, dégradent des composés toxiques, et produisent des composés antimicrobiens. » rappelait Albert Sotto. « Reste encore à déterminer si les populations microbiennes observées sont la cause ou la conséquence de la situation que l'on décrit. » C'est à dire qu'on ne sait pas encore comment ce microbiote protège des pathologies ou au contraire les favorise.

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Si la vasectomie est autorisée en France depuis 2001, ce moyen de contraception définitif est encore peu utilisé, a contrario des pays anglo-saxons, en particulier le Canada. Regrets et angoisses freinent son utilisation qui pourrait pourtant rendre de réels services aux couples qui ne souhaitent plus avoir d'enfants.

La contraception masculine est encore un sujet sensible en France et il en revient souvent à la femme de supporter le poids de la régulation des naissances. Cependant, dans des pays comme le Canada, il est extrêmement fréquent qu'un homme souhaite prendre sa part de responsabilité et s'adresse à son médecin pour une vasectomie. Cette intervention contraceptive définitive consiste à stopper la progression et sortie des spermatozoïdes en réséquant les canaux déférents. Les spermatozoïdes représentant seulement 3 % du volume de l'éjaculat, le patient devient donc stérile sans que son éjaculation, ni sa sexualité, ne soient modifiées par l'opération. Au contraire : libérés du risque d'une grossesse non désirée, les couples retrouvent souvent une vie intime plus épanouie.

Des freins à la stérilisation en France

L'histoire de la vasectomie en France est complexe. Jusqu'en 2001, l'intervention était interdite au motif que cette opération représentait une atteinte à l'intégrité physique du patient.

L'intervention est aujourd'hui autorisée (loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001) mais son niveau de remboursement, extrêmement bas (entre 56,89 et 59,77 euros selon la technique), reste un frein majeur tant pour le patient que pour le praticien qui se voit contraint de demander un dépassement d'honoraires.

Autre frein - psychologique celui-là - l'angoisse de castration. Dans l'imaginaire populaire, infertilité et impuissance ont partie liée, et pour beaucoup d'hommes de culture latine, perdre sa capacité de reproduction, revient à ne plus être tout à fait un homme.

Une décision qui n'est pas prise à la légère

L'opération est rarement demandée par des hommes célibataires. Elle est le plus souvent le fruit de la décision d'un couple stable, qui après avoir eu le nombre d'enfants désirés, s'interroge sur les risques et les contraintes inhérents à la contraception féminine. Pour tous ces couples, la vasectomie représente une solution simple, rapide, efficace.

Cependant, en vertu du caractère définitif de cette méthode de stérilisation, la loi française impose un suivi des patients avec des entretiens préalables, des documents explicatifs et un consentement écrit. Cette procédure vise à mesurer la détermination du patient ainsi que sa compréhension de l'intervention et de ses conséquences.

Et si on a des regrets ?

Reperméabiliser des canaux déférents qui ont été obturés chirurgicalement est une opération possible mais dont les résultats sont souvent décevants. Pratiquée dans les 3 années qui suivent la vasectomie, la "vasovasostomie" offre un taux de réussite acceptable (de l'ordre de 30 à 70 %).

Au-delà, la probabilité pour l'homme de féconder naturellement chute drastiquement. Mais il reste des possibilités de concevoir, en prélevant des spermatozoïdes dans l'épididyme et en réalisant une fécondation in vitro. Autre solution, mettre en réserve des paillettes dans un centre de conservation du sperme pour le cas où l'homme changerait d'avis et souhaiterait à nouveau devenir père.

[post_title] => Vasectomie, l'opération méconnue [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => vasectomie-loperation-meconnue [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:42 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:42 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2018/06/17/vasectomie-loperation-meconnue/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [5] => WP_Post Object ( [ID] => 20575 [post_author] => 1 [post_date] => 2018-05-30 00:00:00 [post_date_gmt] => 2018-05-29 22:00:00 [post_content] =>

Dimanche 3 juin, le Pr Arnaud Méjean présentera en séance plénière à l'ASCO les résultats de l'étude CARMENA (Essai randomisé de phase III évaluant l'intérêt de la néphrectomie chez les patients atteints de cancer du rein métastatique d'emblée et traités par un anti-angiogénique (SUNITINIB)).

C'est un évènement considérable car c'est la première fois à l'ASCO qu'un chirurgien (et encore plus un urologue) est invité en séance plénière devant plus de 40 000 spécialistes du monde entier.

Les résultats de l'étude CARMENA sont particulièrement attendus par toute la communauté urologique et oncologique mondiale.

Bravo au Pr Arnaud Méjean pour ce magnifique travail et tous les urologues français le soutiendront à l'ASCO.

Lien : https://meetinglibrary.asco.org/record/161512/abstract

[post_title] => Une première à l'ASCO : un urologue en séance plénière ! [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => une-premiere-a-lasco-un-urologue-en-seance-pleniere [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:43 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:43 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2018/05/30/une-premiere-a-lasco-un-urologue-en-seance-pleniere/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [6] => WP_Post Object ( [ID] => 20576 [post_author] => 1 [post_date] => 2018-05-30 00:00:00 [post_date_gmt] => 2018-05-29 22:00:00 [post_content] => Comme chaque année depuis 1987, le 31 mai est la Journée mondiale sans tabac. Organisée à l'initiative de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), cette journée permet de rappeler les dangers du tabac sur la santé. Le site Urologie-sante.fr met l'accent sur les risques encourus par les fumeurs, notamment en matière d'urologie. Le tabac tue et lorsqu'il ne tue pas, il provoque des affections et maladies qui peuvent être lourdement invalidantes. Selon l'OMS, le tabac représentera en 2020 la première cause de décès et d'incapacité et concernera plus de 10 millions de victimes chaque année. Afin de réduire les risques sanitaires et les risques associés, l'OMS plaide en faveur de politiques de prévention musclées destinées à inciter à la réduction de la consommation de tabac et si possible à son arrêt total. La Journée mondiale sans tabac 2018 aura pour thème : le tabac et les cardiopathies. La lumière sera faire sur deux points majeurs :
  • le lien entre le tabac et les cardiopathies et autres maladies cardiovasculaires, y compris les accidents vasculaires cérébraux, qui ensemble constituent la principale cause de décès dans le monde,
  • les actions réalisables ainsi que les mesures que les publics principaux, y compris les gouvernements, peuvent prendre pour réduire les risques pour la santé cardiaque que pose le tabac.
Cardiopathies coronariennes, accidents vasculaires cérébraux, maladies vasculaires… le tabac est responsable de nombreux maux et tue plus que bien d'autres causes de décès. On parle même d'une épidémie mondiale qui tuerait plus de sept millions de personnes chaque année. La prévention passe par les professionnels de santé qui ont un rôle majeur de conseil à jouer auprès de leurs patients. En leur proposant diverses méthodes de sevrage, le médecin peut aider le patient à modifier ses comportements face au tabac, diminuer sa consommation voire, lui proposer des solutions efficaces pour arrêter totalement. S'il touche la santé cardiovasculaire, le tabac est également très mauvais pour notre système urologique.

A. Les cancers urologiques liés au tabac

Les tumeurs urothéliales comme le cancer de la vessie et de la voie excrétrice du haut appareil urinaire Le tabagisme est le facteur déclenchant le plus important du cancer de la vessie. Chez l'homme, 50 % des cancers de la vessie sont dus à la consommation de tabac et 40 % chez la femme. D'autres facteurs comme l'exposition professionnelle à des produits chimiques, l'exposition à des rayonnements, l'irritation chronique de la vessie ou l'existence d'anomalies congénitales de la vessie peuvent favoriser la survenue de cette pathologie. Cigarette, cigare ou pipe, le tabac en demeure la cause principale. Un fumeur a environ trois fois plus de risques de développer un cancer de la vessie qu'un non-fumeur.  Toutes les substances toxiques du tabac transitent en effet par la vessie. Le risque de développer ce type de cancer dépend de l'âge auquel le patient a commencé à fumer, du nombre d'années où il a fumé et de la quantité de tabac consommée. Selon les chiffres de l'Institut national du cancer, l'augmentation du nombre de cancers de la vessie au fil des ans serait en partie explicable « par l'évolution du conditionnement des cigarettes et l'introduction de certains additifs qui sont de plus en plus toxiques ». Ainsi, fumeurs et anciens fumeurs sont beaucoup plus susceptibles de développer un cancer de la vessie que les personnes qui n'ont jamais fumé. Le cancer du rein (carcinome rénal à cellules claires) Le tabac a également une forte incidence sur le cancer du rein. Comparé à un non-fumeur, un fumeur aura 1,5 fois plus de risques de développer un cancer du rein. En 10 à 15 ans d'arrêt de consommation de tabac, le risque d'avoir ce cancer diminue de 25 à 30 %. Selon les recommandations AFU 2016 – 2018, les deux principaux facteurs de risque du cancer du rein sont le tabagisme et l'obésité. Mais l'hypertension artérielle et l'insuffisance rénale chronique favorisent également l'apparition de cette maladie. Les patients atteints d'une insuffisance rénale chronique ont un risque augmenté jusqu'à 10 fois supérieur à celui de la population générale, avec des atteintes fréquemment bilatérales et/ou multifocales. Avec 11 573 nouveaux cas estimés en 2012 dont 67 % survenant chez l'homme, le cancer du rein se situe au 7ème rang des 19 localisations examinées. Le taux d'incidence standardisé est de 14,5 chez l'homme et de 5,8 chez la femme, soit un rapport hommes/femmes de 2,5. Avec 3 957 décès, dont 67 % chez l'homme, ce cancer se situe au 9ème rang des décès. Le taux de mortalité standardisé est de 4 chez l'homme et de 1,4 chez la femme.

B. Les autres problèmes urologiques liés au tabagisme

La dysfonction érectile Autre conséquence du tabagisme sur le plan fonctionnel, la dysfonction érectile chez l'homme. Elle est associée à l'arthéropathie oblitérante pouvant entrainer des Accidents vasculaires cérébraux (Avc), des Infarctus du myocarde (IDM) ou un Anévrisme de l'aorte abdominale (AOMI), dont elle serait un évènement « avant-coureur ». Le tabagisme en est l'un des facteurs de risques principaux, associé aux autres facteurs de risques tel que l'HTA, le diabète, le surpoids ou l'hypercholestérolémie. Il a été démontré que « La mise en évidence de troubles érectiles représente donc une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé, car plus d'un tiers des patients ayant une DE ignorent leur problème de santé sous-jacent et les prendre ainsi en charge s'inscrit dans une véritable démarche de médecine préventive. ». Les retards de cicatrisation Le tabagisme est reconnu comme un facteur délétère aux phénomènes physiologiques de cicatrisation. Ce problème est souligné dans les fiches d'information pré opératoires de l'AFU. Il est recommandé l'arrêt du tabagisme dans les 6 à 8 semaines qui précèdent une intervention chirurgicale : « Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac Info Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté » Sources : Pour en savoir plus sur la Journée mondiale sans tabac 2018 Site de l'Organisation mondiale de la santé : http://www.who.int/campaigns/no-tobacco-day/2018/event/fr/ [post_title] => 31 mai 2018 : Journée mondiale sans tabac [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => 31-mai-2018-journee-mondiale-sans-tabac [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-07-22 12:31:17 [post_modified_gmt] => 2021-07-22 10:31:17 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2018/05/30/31-mai-2018-journee-mondiale-sans-tabac/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [7] => WP_Post Object ( [ID] => 20574 [post_author] => 1 [post_date] => 2018-05-26 00:00:00 [post_date_gmt] => 2018-05-25 22:00:00 [post_content] =>

Pour les cancers de la prostate résistants à la castration (CPRC), les traitements habituels sont inefficaces. Cependant, le blocage androgénique complet s'annonce de plus en plus comme une stratégie incontournable, très tôt dans l'histoire de la maladie.

Le cancer de la prostate touche environ 71 000 nouvelles personnes par an en France, ce qui en fait le plus répandu des cancers masculins. Parmi les traitements proposés, la castration chirurgicale ou chimique par hormonothérapie peut être indiquée. Néanmoins tous les cancers prostatiques ne sont pas sensibles à la castration, ce qui réclame des traitements alternatifs.

Une résistance transitoire à la castration

Les cellules prostatiques sont dépendantes de l'activation du récepteur aux hormones mâles androgènes (AR) pour leur survie. Après castration chirurgicale ou médicale, le taux de testostérone s'effondre, interrompant l'activation du AR et entraînant l'arrêt de la sécrétion hormonale et la mort des cellules cancéreuses prostatiques. Malheureusement, cet effet n'est généralement que transitoire et est suivi par l'acquisition plus ou moins rapide d'une résistance à la castration. La résistance à la castration du cancer de la prostate met en jeu des voies moléculaires multiples. Il existe donc plusieurs options thérapeutiques, notamment le blocage androgénique complet qui semble tout particulièrement faire ses preuves.

Le blocage androgénique obtient de bons résultats en qualité de vie

Le blocage androgénique total consiste en l'adjonction permanente d'un anti-androgène à une castration chirurgicale ou médicale. Dans le cadre du CPRC non métastatique, il permet un gain en survie sans métastase très conséquent. Ainsi, l'essai Spartan montre que combiné à un traitement par suppression androgénique (castration médicale), l'apalutamide permet d'augmenter la survie sans métastase de 24 mois par rapport au blocage androgénique simple, avec une réduction de 72 % du risque de métastase ou de décès. De plus, en dépit d'effets indésirables attendus, la qualité de vie des patients est bien préservée, avec une réduction de 55 % du risque de progression symptomatique.
« Le blocage androgénique total améliore les chances de survie quelle que soit la deuxième ligne. », détaille le Dr Jean-Baptiste Beauval. « C'est important, parce que la plupart de ces patients connaîtront deux ou trois lignes de traitement. » Autant de résultats qui ont permis à l'apalutamide d'obtenir le feu vert de la FDA en février. Une demande d'AMM européenne est en cours.

Vers un choc hormonal systématique ?

« Ces résultats concernent pour l'instant les patients à haut risque, mais on a des raisons de penser que les inhibiteurs des récepteurs aux androgènes pourraient fonctionner pour des maladies plus précoces », explique l'urologue. « Dans l'ensemble, ces résultats viennent valider la théorie du choc hormonal, qui préconise une castration puissante le plus tôt possible », estime-t-il.

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Cédric Villani, mathématicien, membre de l'Académie des Sciences et député LRM de l'Essonne s'est vu confier par le Premier Ministre, Edouard Philippe, une mission sur l'Intelligence Artificielle (IA). Le 28 mars dernier, Cédric Villani a remis au gouvernement son rapport qui, sans concession, pose les bases d'une stratégie nationale de développement de l'IA en France. Le monde de la santé est largement concerné.

Premier constat, les deux tiers des français ne savent pas ce qu'est l'Intelligence Artificielle et en seraient même effrayés. A quoi sert-elle, où nous conduit-elle, les machines remplaceront-elles l'homme, les programmes informatiques rivaliseront-ils avec le cerveau humain ? Les interrogations sont pléthore et l'inconnue inquiète. Mais il est grand temps pour l'Hexagone d'investir sérieusement dans cette industrie aujourd'hui quasi exclusivement aux mains des chinois et des américains. Le rapport Villani recense 135 propositions destinées à rattraper le retard français et à replacer le pays dans la compétition en bloquant la fuite des cerveaux.

Santé et IA
Dans le domaine de la santé, l'Intelligence Artificielle va contribuer à une amélioration de la qualité des soins et très certainement à une réduction des coûts grâce à une prise en charge plus personnalisée des patients, un meilleur accès aux soins et une meilleure traçabilité des données, promet le rapport Villani. Les programmes d'IA actuellement en développement visent la construction d'un processus diagnostic individualisé et d'une thérapeutique adaptée à chaque patient. Avec la captation d'une masse importante de données, l'objectif est de mieux détecter les symptômes et de prédire l'évolution de la maladie. Il s'agira en effet de croiser et d'exploiter les résultats d'une multitude d'explorations médicales, biologiques ou d'imagerie, mais également des informations aujourd'hui peu utilisées comme les habitudes de vie, le contexte social, familial ou professionnel du patient. Avec le croisement de quantités massives de données, la médecine sera tout à la fois personnalisée et prédictive avec un suivi en temps réel du patient. Le recueil des symptômes par exemple, se verra facilité par l'utilisation de capteurs intégrés à l'individu comme les Apps de santé et les objets connectés (objets médicaux dits intelligents). Les effets indésirables liés à certains traitements seront mieux connus, répertoriés et donc pris en charge. Enfin, prédire les épidémies et les contenir sera dans le champ des possibles. La recherche médicale devrait ainsi progresser plus rapidement tout comme l'innovation thérapeutique.

Les professionnels en première ligne
L'exercice quotidien de la médecine va être considérablement impacté par l'interaction nécessaire entre l'expertise humaine et les apports de l'IA. Ainsi, l'Intelligence Artificielle en santé ne sera rien sans les professionnels qui la feront vivre. Ils joueront un rôle fondamental dans son développement. La capacité d'adaptation des équipes aux nouvelles technologies liées à l'utilisation de l'IA et la maîtrise des compétences qu'elle induit ne sera pas une option. D'où l'apparition d'un enjeu majeur : celui de la formation des étudiants en médecine ainsi que de l'ensemble des professionnels de la santé. L'émergence de l'IA s'accompagnera très certainement d'une réorganisation des professions. La sécurité médico-légale des données de santé et la responsabilité des professionnels sont déjà au cœur des préoccupations. Qui sera tenu pour responsable en cas d'erreur ? Le programme, l'algorithme, la machine, le robot ou le médecin ? Du fait d'une possible analyse prédictive de la demande de soin par un traitement efficace de la masse des données emmagasinées, c'est tout notre système de santé qui subira de profondes modifications. Quant au Dossier Médical Personnel (DMP), futur espace sécurisé des données de chaque individu, il sera enrichi au fil des ans de toutes les informations relatives à chacun. Des données qui pourront être partagées par les professionnels et récupérées par les patients eux-mêmes. Mais cela implique une condition majeure : que la France se dote de nouvelles infrastructures d'information telle qu'une plateforme de mutualisation des données de santé hautement sécurisée et adaptée aux usages liés à l'IA afin d'éviter tout risque de fuite. Soyons-en assurés : bientôt les machines répondront à la place de l'homme, mais pas sans l'homme.

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Le micropénis est un motif fréquent de consultation en urologie. Ce syndrome psychologiquement déstabilisant touche 3% de la population masculine. Quelles solutions thérapeutiques peuvent être proposées ?

Sont concernés, les nouveaux nés avec un pénis de moins de 2,5 cm et les hommes adultes avec un pénis inférieur à 8 cm. Le micropénis est un signe d'insuffisance de sécrétion ou d'action de la testostérone in utéro. Influences hypophysaires, insuffisances testiculaires, insensibilité partielle aux androgènes, et perturbateurs endocriniens sont en cause. Plusieurs prises en charge peuvent être envisagées.

Les traitements non chirurgicaux sont-ils une option viable ?

La taille du pénis est source d'anxiété et de dépression chez l'homme et est un motif fréquent de consultation en urologie. Mais dans beaucoup de cas, les patients sous-estiment la taille réelle de leur pénis, on parle alors de dysmorphophobie pénienne. « Il est important de bien différencier les deux » expliquait le Dr Jean-Etienne Terrier lors du Congrès Français d'Urologie 2017. « Cependant, réalité ou complexe, l'impact psychologique est souvent le même. » Dans les deux cas, la prise en charge psychologique doit être systématique.

Une évaluation des sécrétions hormonales est également requise. Même si les traitements hormonaux ne sont efficaces sur l'allongement de la verge que dans de très rares cas, d'autres symptômes de ce déséquilibre hormonal pourront être améliorés.

Autre traitement qui fait beaucoup parler de lui, notamment sur internet : les extenseurs de pénis. Utilisé 4 à 6 heures par jour pendant minimum 3 à 6 mois, ils permettraient un gain de taille entre 1 et 3 cm. Un objectif irréaliste car trop douloureux estimait le Dr Terrier. Il remet en question l'utilité des extenseurs seuls, qui auraient un intérêt potentiel en combinaison avec les chirurgies.

Chirurgie oui, mais laquelle ?

La chirurgie est souvent proposée en première intention. Mais les patients attendent énormément de ces interventions, et en réalité, les améliorations restent modestes. En moyenne, une augmentation de 1 à 3 cm est observée en fonction des différentes chirurgies d'élargissement et la satisfaction des patients varie entre 30 et 65%.

« Si les techniques chirurgicales simples ne fonctionnent pas, la seule solution réelle est la phalloplastie. » ajoutait le Dr Terrier. La phalloplastie qui permet une reconstruction d'un néo-pénis à partir d'un lambeau, est habituellement réservée aux patients transsexuels, mais peut être proposée aux patients avec des micropénis pour lesquels toute autre thérapie a échoué. Cependant, les complications sont nombreuses et les séquelles importantes. « Et les patients ne sont pas pleinement satisfaits. Ils n'osent pas forcément avoir des rapports sexuels mais sont plus satisfaits qu'avec leur micropénis originel. »

Pour résumer, pour les patients avec un micropénis, il est impératif de bénéficier d'une prise en charge psychologique systématique ainsi que d'une évaluation hormonale éventuellement assortie d'un traitement, pour atténuer certains éventuels symptômes parallèles à la condition. « Le traitement chirurgical peut ensuite être proposé à ces malades, bien sûr en commençant par des techniques simples et en dernier recourt, en l'absence d'efficacité de l'ensemble des autres traitements, proposer une phalloplastie » concluait le Dr Terrier.

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Depuis 2006, les médecins exerçant dans un établissement de santé peuvent s'engager, volontairement, dans une procédure d'accréditation individuelle. Pour compléter ce dispositif de gestion des risques médicaux, une procédure en équipe a été ouverte en 2014. Explications.

Qu'est-ce que l'accréditation ?
L'accréditation inscrite dans la loi depuis 2006 vise à améliorer la qualité des pratiques professionnelles, réduire le nombre des événements indésirables associés aux soins (EIAS) et limiter leurs conséquences au bénéfice de la sécurité du patient.
Les EIAS correspondent à tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, de diagnostic ou d'un traitement.

Qui est concerné ?
L'accréditation a été conçue pour les médecins exerçant dans un établissement de santé au moins une des spécialités ou activités à risque suivantes : gynécologie-obstétrique, anesthésie-réanimation, chirurgie, spécialités interventionnelles (stomatologie, oto-rhino-laryngologie, ophtalmologie, cardiologie, radiologie, gastro-entérologie, pneumologie) ainsi que les activités d'échographie obstétricale, de réanimation médicale ou de soins intensifs.

Qui l'organise ?
Le dispositif d'accréditation est organisé par la Haute autorité de santé (HAS), organisme public créé en 2004 qui veille à la qualité du système de santé.  Il est mis en œuvre par les organismes agréés (OA) par la HAS et rattachés à chaque spécialité.

Comment se déroule-t-elle ?
Les médecins engagés dans la démarche d'accréditation doivent mettre en œuvre les différentes obligations décrites dans le programme de leur spécialité. Parmi ces obligations figure la déclaration d'EIAS et la participation à leur analyse. Ces analyses aboutissent à des recommandations individuelles ou collectives de bonnes pratiques.
Au terme de la procédure qui dure 12 mois, médecins et équipes médicales se voient décerner un premier certificat d'accréditation par l'organisme agréé, en accord avec la Haute autorité de santé. Ce certificat est renouvelé tous les 4 ans, sous réserve d'un bilan annuel chaque année.

Pourquoi une accréditation en équipe ?
Le travail en équipe est une cause importante de survenue d'EIAS, évalués par la HAS à 9 % des interventions médicales et chirurgicales, toutes spécialités confondues.
L'AFU s'est engagée dans cette démarche d'accréditation en équipe, avec son organisme agréé par la HAS et co-dirigé par le Dr Stéphane Bart et le Dr Bertrand Pogu, urologues. « Si nous passons aujourd'hui à l'accréditation en équipe, c'est parce que nous faisons le constat que la gestion du risque ne peut plus se faire au niveau individuel. Il faut l'appréhender de manière collective. Aujourd'hui, plus un médecin ne travaille seul dans son coin. Notre exercice est de plus en plus collectif et pluridisciplinaire », indique le Dr Stéphane Bart.
« Une véritable culture de la sécurité s'est développée chez les médecins qui ont compris l'intérêt, pour eux et les patients, de déclarer et analyser avec leurs pairs les événements indésirables associés aux soins », observe le Dr Laetitia May-Michelangeli, Chef de service de la mission pour la sécurité des patients à la HAS. Et les bénéfices de cette accréditation ne se limitent pas à l'équipe concernée. Les bonnes pratiques mises en place durant le processus d'accréditation profitent à l'ensemble d'un établissement.

Quelques chiffres

  • 7 200 médecins accrédités dont 350 urologues accrédités ou en cours d'accréditation,
  • 60 équipes médicales sont lancées dans la procédure d'accréditation en équipe,
  • 105 145 événements indésirables associés aux soins ont été analysés et répertoriés.

(source HAS – mars 2018)

Aller plus loin : www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249914/fr/accreditation-des-medecins

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La simulation se développe en urologie, pour améliorer la formation des urologues aux gestes et à la prise en charge. L'évolution des pratiques et des techniques en urologie l'exige.

« Jamais la première fois sur un patient ». Ce leitmotiv, qui soutient le développement de la simulation en médecine, commence à la faire émerger. Indispensable dans la formation initiale, la simulation se développe de plus en plus pour la formation continue en urologie. « L'urologie est une spécialité dynamique, qui fait partie de celles où l'on utilise la simulation », explique le Pr Philippe Grise, urologue au CHU de Rouen et directeur médical du Medical training center.

Encore mieux en équipe

Mannequins et simulateurs, patients simulés, acteurs, animaux ou corps donnés à la science autorisent des formations comportementales et la simulation de procédures. Si le scénario n'est pas le point important dans cette procédure, le débriefing est essentiel dans l'apprentissage. « Il ne s'improvise pas ! », souligne l'urologue.

La simulation en équipe, bien adaptée à la gestion des situations d'urgences, se développe aussi. « Même si chacun connaît les procédures individuellement, le travail en équipe n'est pas toujours facile », poursuit Philippe Grise. « Avec ces simulations communes, on travaille dessus, mais ce n'est pas le seul avantage. Il est montré que ces sessions de groupe augmentent la performance, la motivation et la confiance en soi des individus ».

Une formation encore trop hétérogène

Si l'utilisation de la simulation est bien installée dans pratiquement toutes les facultés de médecine en formation initiale, les pratiques sont parfois hétérogènes. Rendue obligatoire pour l'Attestation de formation aux gestes et soins d'urgence, la simulation n'est pourtant pas toujours systématique. « Pour les futurs chirurgiens, la HAS a demandé aux CHU de mettre l'accent sur la simulation », rappelle Philippe Grise.

La simulation s'ouvre également à la formation continue qui proposent depuis plusieurs années des options plus diversifiée. « Mais pour l'instant, rien n'est encore standardisé », ajoute le chirurgien. Il n'existe pas de validation nationale, uniquement des Diplômes d'université ou des Attestations de formation. « C'est un chantier à ouvrir ». Tous les urologues y ont néanmoins accès, assure-t-il.

Un futur standard de formation

« La simulation est appelée à un grand avenir », poursuit-il. « Demain, les chirurgies prostatiques robotisées ou coelioscopiques ne pourront être pratiquées qu'après une phase de simulation. En 2018, nous allons devoir nous conformer à une règle européenne qui limite les financements des formations par les laboratoires si celles-ci ne comportent pas au moins 50 % de pratique. Cela va stimuler le recours à la simulation. »

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Pour la 15ème édition de la semaine de la continence, l'AFU a permis aux internautes de poser des questions à des spécialistes en proposant des échanges avec des experts sur le sujet via le Facebook chat de l'AFU.

Un Facebook chat organisé le 22 mars entre les experts d'un côté et le grand public de l'autre promu par une campagne vidéo, a une nouvelle fois été un succès. Tout au long de la journée, une cinquantaine de questions, posées via la page Facebook Urofrance, ont été traitées sur des sujets souvent très ancrées dans le quotidien (petites incontinences liées au rire, gouttes retardataires, syndrome de la clé, etc.). Le but : libérer la parole sur un sujet encore tabou, et parler des solutions.

50 questions sur les incontinences

Tout au long de la journée, les experts ont mis un point d'honneur à traiter toutes les questions posées via la page Facebook Urofrance, une cinquantaine au total. Celles-ci étaient souvent très ancrées dans le quotidien (l'incontinence liée à l'accouchement, au rire, rééducation du périnée, infections urinaires) mais pouvait également traiter les incontinences liées aux maladies rares (spina bifida, maladie de Hirschsprung...).

Beaucoup de sujets ont pu être abordés, sans pudeur, avec des réponses adaptées au grand public et toujours avec une intention de pédagogie à l'esprit.

Une internaute a posé une question, par exemple, sur sa grossesse et ses fuites, les Drs Cour, Mallet et Vidart lui ont répondu : « Ce n'est pas que le poids du bébé qui est en cause. Il y a aussi des phénomènes hormonaux (qui provoquent un certain degré de relâchement des muscles du périnée), qui vont disparaitre après l'accouchement. Ces phénomènes arrivent dès la première grossesse. Le plus souvent, ils disparaissent spontanément ou après quelques séances de kinésithérapie périnéale. »

De même, un internaute diabétique depuis plus de 15 ans s'interrogeait sur ses fuites et leur lien avec son diabète. Les experts de l'AFU lui ont expliqué : « Effectivement, il y a un lien entre incontinence par urgence mictionnelle et diabète. Un diabète mal équilibré majore les problèmes urinaires sur le long terme. Bien entendu, les urologues peuvent en complément de votre médecin vous apporter des solutions. »

Les vidéos à l'appui

« Certaines questions ont été traitées par des réponses vidéo », complète le Dr Richard Mallet, trésorier adjoint de l'AFU, et membre du comité d'experts qui a animé le Facebook chat. « Elles étaient plus généralistes, et les réponses étaient formulées de manière à faire comprendre les différents types d'incontinence. Elles traitaient d'interrogations fréquentes de patients, sur l'incontinence post-partum ou l'efficacité des bandelettes urinaires, par exemple ». Avec un objectif simple : donner des informations et des solutions pratiques aux internautes.

Ces vidéos ont séduit une fois de plus et ont été visionnées plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines de fois par les internautes sur la page Facebook de l'AFU, comme lors de la semaine de la continence et de la journée de la prostate 2017. Ces vidéos restent consultables à tout moment sur la page Facebook Urofrance et viennent compléter la longue liste de vidéo de l'AFU sur YouTube, notamment sur la prostate ou la cancérologie.

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13 000 cancers du rein sont diagnostiqués chaque année en France. Parmi eux 20 % sont d'emblée métastatiques. Pour ces cancers, la prise en charge associe habituellement une néphrectomie suivie d'une thérapie ciblée. Mais l'étude française CARMENA va amener à revoir les indications de cette chirurgie.

La prise en charge des cancers du rein d'emblée métastatiques varie selon l'état de santé du patient, mais pour la plupart, le traitement de première intention consiste depuis 2005 en une néphrectomie (l'ablation du rein), suivie dans un second temps d'un traitement médical par Sunitinib.

Une remise en question de la chirurgie

« Lorsque les molécules sont sorties, elles ont rapidement montré leur capacité à ralentir la progression de la maladie. Nous nous sommes posés la question de savoir si la néphrectomie restait indispensable pour tous les patients », explique le Pr Arnaud Méjean, urologue à l'Hôpital Georges Pompidou. Fallait-il continuer à opérer les cancers du rein métastatiques ?

Il y a plus de 10 ans, le Pr Arnaud Méjean met donc en route l'étude CARMENA, « CAncer, Rein, MEtastase, Nephrectomie, Antiangiogénique), afin de déterminer, si, pour certains patients, un traitement par Sunitinib seul était ou non équivalent à l'association de la chirurgie et de cette thérapie ciblée.

Le sunitinib seul ne fait pas pire… et peut-être même mieux !

Entre 2009 et 2017, 450 patients ont donc été recrutés, dont la moitié ont subi une ablation du rein et un traitement au Sunitinib (le traitement standard), et l'autre simplement reçu du Sunitinib.

Les résultats ont montré un taux de réponse similaire dans les deux cas. « Tous les éléments étudiés – survie globale, PFS, bénéfice clinique… – ne montrent pas d'infériorité pour le Sunitinib seul », souligne Arnaud Méjean. Les résultats sur les patients n'ayant pas subi d'intervention chirurgicale ne sont pas moins bons. Ils étaient même, sur certains points, meilleurs.

Vers une évolution des pratiques

Cette étude devrait donc conduire à une révision des standards dans le domaine de la prise en charge du cancer du rein d'emblée métastatique. Elle devrait d'ailleurs bientôt l'être : « les recommandations françaises mises à jour sortiront en septembre, et il est attendu que ces résultats soient pris en compte », indique Arnaud Méjean.

Cette étude CARMENA est donc majeure. Au-delà de la France, elle devrait changer les pratiques partout ailleurs. Elle a, en plus, le mérite d'être une étude académique, financée en grande partie par le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), l'URC Paris Descartes et l'AP-HP, et non sponsorisée par les laboratoires. L'AFU se réjouit d'y avoir contribué.

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