Cancer sporadique du rein chez les patients de moins de 45 ans

05 octobre 2007

Mots clés : Rein, Cancer, Néphrectomie, Survie, facteurs pronostiques.Niveau de preuve : 4
Auteurs : BATTISTI S., BRAUD G., RIGAUD J., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 934-939
Introduction :L'incidence du cancer du rein est en augmentation constante. L'objectif de cette étude a été de rapporter les caractéristiques des tumeurs sporadiques du rein observées dans une population de patients de moins de 45 ans, puis, avec un recul à 5 ans de déterminer les facteurs pronostiques.
Matériel et méthodes : Entre 1985 et 2003, 64 patients, d'âge moyen de 38 ± 7 ans, ayant un cancer sporadique du rein ont été inclus dans cette étude rétrospective.
Résultats : Une découverte fortuite du cancer sporadique du rein de l'adulte jeune a été observée dans 39,1% des cas, plus particulièrement chez les femmes. Une néphrectomie élargie dans 57 cas et une néphrectomie partielle dans 5 cas ont été réalisées. La répartition par type histologique a été comparable à celle de la population générale. L'analyse pathologique a montré un haut grade de Führman dans 66% des cas. Le suivi moyen a été de 72 ± 59 mois. La survie globale était respectivement de 79% et 76,7% à 3 et 5 ans. Un décès a été observé dans 25% des cas : 13 décès spécifiques et 3 décès non spécifiques. Le stade TNM a été un facteur pronostique en analyse univariée et multivariée. Le mode de découverte et le score ASA ont également été des facteurs pronostiques en analyse univariée.
Conclusion : Le cancer sporadique du rein est rare chez l'adulte de moins de 45 ans et se révèle sur un mode symptomatique. L'amélioration du pronostic nécessite un dépistage plus précoce.

Le cancer du rein de l'adulte est situé, en France, au 8° rang des cancers, et au 3° rang des cancers urologiques après celui de la prostate et les tumeurs urothéliales. L'incidence a été au cours de l'année 2000 de 8.152 nouveaux cas chez l'adulte de plus de 15 ans (5.234 chez l'homme et 2.918 chez la femme), avec une augmentation progressive par an calculée à 2,70% chez l'homme et 3,74% chez la femme [1]. Le cancer du rein est proportionnellement, parmi les cancers urologiques, le plus létal avec 3.598 décès par an, avec une progression annuelle de 1,08% chez l'homme et 0,63% chez la femme.

L'âge moyen au diagnostic reste élevé, 67 ans chez l'homme et 70 ans chez la femme [1]. L'étude des courbes d'incidence montre que l'augmentation significative du nombre de nouveaux cas de cancer du rein se situe vers 45 ans dans les 2 sexes. Avant cet âge, le nombre de nouveaux cas en 2000 a été de 292 chez l'homme adulte (soit 5.57% de l'ensemble des nouveaux cas de l'homme adulte) et de 166 chez la femme adulte (soit 5.68%) [1].

Chez l'adulte jeune, deux éléments doivent être pris en compte :

- le développement de ces tumeurs du rein dans le cadre de formes familiales : maladie de Von Hippel-Lindau (VHL), syndrome de Birt-Hogg-Dubbé, léiomyomatose familiale, tumeurs papillaires héréditaires. La caractérisation des anomalies chromosomiques de ces formes familiales est encore récente, mais leur dépistage est actuellement nécessaire.

- la découverte fortuite par échographie ou tomodensitométrie (TDM) de tumeurs rénales asymptomatiques. En pratique, il apparaît que cet élément est plus significatif chez la femme, comparativement à l'homme, du fait de la réalisation plus systématique d'échographie dans le cadre de troubles gynécologiques et/ou de grossesse.

L'objectif de cette étude a été de rapporter les caractéristiques des tumeurs sporadiques du rein observées dans une population de patients de moins de 45 ans, puis, avec un recul supérieur à 5 ans de déterminer les facteurs pronostiques.

Matériel et méthodes

Entre 1985 et 2003, 68 dossiers de patients de moins de 45 ans hospitalisés pour une tumeur du rein ont été colligés. Parmi eux, 64 patients avaient une tumeur rénale sporadique. Les 4 autres dossiers ont été exclus de l'étude car :

- 2 patients ont été traités pour carcinome rénal à cellules conventionnelles dans le cadre d'une maladie VHL connue ;

- 2 patients en insuffisance rénale chronique ont été traités :

o d'une dysplasie rénale multikystique chez un patient en hémodialyse,

o d'une tumeur tubulo-papillaire sur rein natif, 21 ans après une transplantation rénale cadavérique.

Quelque soit le mode de découverte de la tumeur rénale, le bilan diagnostique initial a inclus, dans tous les cas, une échographie et une TDM thoraco-abdomino-pelvienne. En cas de métastases révélatrices ou mises en évidence par la TDM, une scintigraphie osseuse et une TDM cérébrale ont été nécessaire pour compléter le bilan d'extension.

Si une néphrectomie partielle de nécessité ou de principe a été proposée, une artériographie ou, plus récemment, une angio-TDM ou IRM a été réalisée.

Les 64 dossiers ont été actualisés selon la classification TNM 2002 [2]. Le traitement de la tumeur rénale a été variable fonction de l'étendue de la maladie au moment du diagnostic, et variable en fonction des périodes. Globalement, depuis 1985, les indications ont été:

- une néphrectomie partielle ou élargie, sans curage ganglionnaire de principe, par lombotomie ou coelio-chirurgie rétropéritonéale pour les stades T1 ;

- Néphrectomie élargie par lombotomie ou voie sous-costale pour les stades > T2 ;

- Un curage ganglionnaire a été réalisé en présence d'adénomégalies à la TDM, et adressé séparément de la pièce de néphrectomie.

Dans un cas, une néphrectomie partielle pour une lésion de stade T2 a été réalisée du fait d'un rein controlatéral avec une valeur fonctionnelle faible lors d'une scintigraphie au DMSA.

Sur le plan pathologique, la classification WHO des tumeurs rénales a été utilisée, ainsi que le grade de Fürhman pour les carcinomes. Les grades 1 et 2 ont été considérés comme de bas grade, les grades 3 et 4 comme haut grade.

Sur la période d'étude, la réalisation d'une enquête génétique n'était pas systématique et une mutation du gêne VHL n'a été recherchée que chez 2 patients âgés de moins de 30 ans au moment du diagnostic sans antécédents familiaux de cancer connu.

Pour rechercher des facteurs pronostiques, toutes les données ont été analysées par le logiciel Staview* version 5.0. Les variables qualitatives ont été comparées avec un test de Chi-2, et les variables quantitatives par un test t de Student. Les résultats ont été considérés statistiquement significatifs pour un p < 0.05. La survie globale et la survie sans récidive ont été réalisées selon le modèle de Kaplan-Meier. Les facteurs pronostiques de la survie globale et sans récidive ont été déterminés en analyse univariée selon le modèle de Log-Rank, par le modèle de Cox pour l'analyse multivariée.

Résultats

Caractéristiques de la population (Tableau I)

L'âge moyen a été de 38 ± 7 ans, avec 38 hommes (59%) et 26 femmes (41%). En fonction de l'âge au diagnostic, la proportion de femmes a été plus importante avant 40 ans (54%), pour diminuer à 33% entre 40 et 45 ans.

Pour le score ASA, 6 patients ont été classés ASA 3 en raison notamment d'une altération importante de l'état général.

Tableau I : Caractéristiques générales de la population (n= 64 cas).

Mode de découverte de la tumeur rénale

- Découverte fortuite dans 25 cas (39,1%), majoritairement chez les femmes (53,8%) (14/26), et seulement chez 28,9% des hommes (11/38) (p<0,05). Au sein de la population féminine, une échographie abdomino-pelvienne demandée dans le cadre d'un bilan gynécologique (2 grossesses, 1 bilan d'aménorrhée, 2 algies pelviennes, 1 ménométrorragie, 1 surveillance d'un cancer du sein) a été responsable du diagnostic de la moitié des formes de découverte fortuite (7/14). Aucune métastase n'a été retrouvée dans le bilan d'extension en cas de découverte fortuite de la tumeur rénale.

- Douleur abdominale localisée à l'hypochondre ou de siège lombaire, ou bien une hématurie macroscopique dans 21 cas (32,8%).

- Symptômes liés à une métastase dans 12 cas (18,7%), ou altération de l'état général dans 6 cas (9,4%). En cas de métastases révélatrices, 92% des cas ont été de sexe masculin.

Traitement

Une néphrectomie élargie dans 57 cas et une néphrectomie partielle dans 5 cas ont été réalisées. Quatre néphrectomies partielles de principe ont été réalisées depuis 1994 pour des tumeurs de 2,5 à 5 cm de diamètre. Une patiente a eu une néphrectomie partielle de nécessité pour une tumeur de 9 cm, le rein controlatéral ayant une valeur fonctionnelle limitée à 25% en valeur relative sur la scintigraphie au DMSA pré-opératoire.

Pour 17 patients, un curage ganglionnaire régional a été associé à la néphrectomie élargie du fait de la présence d'adénomégalies loco-régionales.

Pathologie

L'examen anatomo-pathologique a identifié 69 tumeurs chez les 64 patients :

- Une tumeur bilatérale dans un cas (2%), diagnostiqué en pré-opératoire ;

- Une tumeur multifocale unilatérale dans 4 cas (6%) ;

- Une tumeur unique dans 59 cas.

La taille moyenne des tumeurs a été de 7.1 ± 3.8 cm ; elle a été de 5.2 cm pour les tumeurs de découverte fortuite, de 7.7 cm pour les tumeurs localement symptomatiques, et de 8.2 cm pour les tumeurs métastatiques (p= 0.002). La taille moyenne des tumeurs qui ont été prises en charge par néphrectomie partielle était de 4,5 cm. Les caractéristiques tumorales obtenues par l'analyse anatomo-pathologique ont été rapportées dans le Tableau II.

Si les types histologiques ont été sans particularité, il est important de noter que le grade a été majoritairement élevé (grade III et IV de Führman) dans 66% dans cas. Le type histologique du cancer bilatéral a été un carcinome à cellules claires ; les cancers multifocaux ont été également des carcinomes à cellules claires, sauf dans un cas où ont coexisté un carcinome à cellules claires et une tumeur tubulo-papillaire de type 1.

Pour le stade pN, parmi les 17 patients ayant eu un curage ganglionnaire loco-régional pour adénomégalies, 6 patients ont été pN+ (35,3 %). Un ou plusieurs ganglions pédiculaires pN0 existaient dans la pièce de néphrectomie élargie chez 11 autres patients.

Résultats carcinologiques

Le suivi moyen de la population a été de 72 ± 59 mois.

La survie globale de la population à 3 et 5 ans a été, respectivement, de 79.0% et 76.7% (Figure 1 à 4). La survie sans récidive à 3 et 5 ans a été, respectivement, de 77.8% et 75.5%.

Un décès a été observé dans 16 cas (25%) :

- 13 décès spécifiques, par évolution de la maladie;

- 3 décès précoces non spécifiques : une autolyse, une embolie pulmonaire un mois après la néphrectomie, et un décès par péritonite stercorale 26 jours après la néphrectomie élargie associée à une colectomie gauche segmentaire.

Une progression a été observée dans 16 cas : 8 patients initialement métastatiques, et 8 patients sans métastase au diagnostic. Le délai moyen avant progression a été de 18.6 ± 6.1 mois. La survie globale à 5 ans pour ces 16 patients a été de 23.7 ± 14.0 %.

Les facteurs pronostiques sur la survie globale, spécifique et sans récidive (Tableau III) ont été :

- en analyse univariée : le stade TNM, le score ASA et le mode de découverte (symptomatique ou non);

- en analyse multivariée : le stade TNM.

Discussion

Cette étude d'une cohorte de 64 patients de moins de 45 ans ayant une tumeur sporadique du rein a été rétrospective de 1985 à 2003. Il s'agissait d'un groupe de patients, parmi l'ensemble de la population traitée pour une tumeur rénale, où la courbe d'incidence du cancer du rein est faible en France [1]. Dans notre étude, cette population de patients de moins de 45 ans n'a pas été comparée à la population générale pris en charge durant la même période. Avec un recul moyen de 72 mois, la survie globale à 5 ans a été de 76.7%, comparable à la survie globale de la population générale atteint d'un cancer du rein [3]. Plusieurs points méritent d'être discutés:

Le sex ratio

Classiquement de 2 :1 dans la population générale, il a été de 3 :2 dans cette série. Si l'incidence plus élevée des tumeurs bénignes du rein chez la femme est connue [4], l'augmentation de ce sexe ratio conforte l'idée d'une incidence également plus importante des tumeurs malignes du rein chez la femme de moins de 45 ans [4-7]. Ainsi, dans notre série, le pourcentage de femmes a été de 41%, comparé aux 36% de la population générale [1].

Le mode de découverte

Le pourcentage de découverte fortuite a été de 39.1% dans notre série. Ce pourcentage n'est pas supérieur à celui de la population générale, compris entre 30 et 50% [6, 8-10]. La découverte fortuite plus importante chez la femme de moins de 45 ans, 53.8% dans notre série, est certainement liée à un meilleur suivi médical dans le cadre des consultations de gynécologie et/ou d'obstétrique. L'existence d'un dépistage du cancer du col utérin, du cancer du sein ou bien la surveillance de grossesses évolutives favorise la réalisation, en particulier, d'échographies abdomino-pelviennes. Chez l'homme de moins de 45 ans, qui constitue une population moins médicalisée, le pourcentage de découverte fortuite d'une tumeur rénale est nettement plus faible (28.9% dans notre série), et la découverte a été plus souvent faite à un stade symptomatique en relation soit à une tumeur localement avancée soit à la présence de métastases systémiques, voire une altération de l'état général. Dans d'autres séries, la présence de symptômes, comme circonstance de découverte, de la tumeur rénale a été comprise entre 56 et 80% [4, 6-7]. De plus, la présence de symptômes lors du diagnostic a été un facteur de mauvais pronostic sur la survie globale [11]. La découverte fortuite, par échographie et tomodensitométrie, permet de mettre en évidence des tumeurs souvent localisées de petite taille, et, donc, de stade TNM peu élevé. El Fettouh avait rapporté que ce mode de découverte avait été un facteur pronostique de survie spécifique et de survie sans récidive [6]. Notre série a confirmé ce facteur, mais seulement en analyse univariée.

Tableau II : Caractéristiques pathologiques et Stade TNM des tumeurs rénales chez 64 patients d'âge < 45 ans.
Figure 1 : Survie globale des patients âgés de moins de 45 ayant un cancer sporadique du rein.

Critères anatomopathologiques

Deux études récentes ont montré, chez l'adulte de moins de 40 ans, la plus grande fréquence des carcinomes chromophobes et des tumeurs tubulo-papillaires, comparativement aux patients plus agés [12-13]. Verhoest a rapporté un pourcentage de carcinome à cellules claires de 69% pour les patients de moins de 40 ans, comparativement à 91% pour les patients de plus de 40 ans, dans une étude européenne portant sur 4774 cancers du rein. Cette différence est un peu plus faible dans l'étude de Gillett (70.11% contre 81.5%). Par contre, comme d'autres séries, la répartition par types histologiques dans notre étude n'a pas montré de différence significative comparée aux études descriptives de cancers du rein pour l'ensemble de la population [3-4, 6-7]. Renshaw, dont l'étude portait sur des patients plus jeunes (moyenne d'âge de 21 ans) mettait en évidence des cancers d'architectures tubulo-papillaires chez 79% des patients [5]. Dans notre série, 66% des tumeurs ont été de grade élevé (grade de Fürhman 3-4), mais sans que cela représente un facteur pronostique sur la survie. Sanchez-Ortiz a retrouvé également une plus grande proportion de cancer de grade défavorable dans leur population d'adultes jeunes ainsi que la présence de critères histologiques péjoratifs dans 23,6% des cas ou une différenciation sarcomatoide des tumeurs dans 17,9% des cas ce qui leur faisait suggérer que le cancer du rein de l'adulte jeune puisse être plus agressif [6]. Ces observations n'apparaissent pas dans les études récentes de Gillett et Verhoest , montrant en général un grade plus favorable chez les patients de moins de 40 ans [12-13].

Le stade TNM

Comme dans la population générale, le stade TNM a été le facteur pronostique déterminant sur la survie chez l'adulte jeune [4-7]. Dans notre étude, ce facteur a été retrouvé en analyse uni- et multivariée. Le pourcentage de stade pT1 pN0 M0 est assez variable d'une étude à l'autre, compris entre 42 et 60% [4-7, 14-15]. Les cancers de l'adulte jeune sont localement moins avancés que ceux de populations plus âgées, avec une très forte proportion de stade > pT2b [6-7, 13]. Lieber, en 1981, a rapporté la première série de tumeurs rénales chez 89 patients de moins de 40 ans [14]. La survie globale à 3 et 5 ans, tous stades confondus, a été de 60% et 55%, identique à celle, historique, de patients plus âgés. Sanchez-Ortiz, dans une population de 106 patients de moins de 40 ans, a observé une survie spécifique à 5 ans, tous stades confondus, de 66% [6]. Cependant, dans ces 2 études, le pourcentage de formes métastatiques ganglionnaires et à distance a été élevé : de 46% et 44%, respectivement. Comme le suggéraient Sanchez-Ortiz, la forte proportion de patient ayant des métastases au sein de leur population d'adultes jeunes pouvait être liée à un effet "centre" de leur service. Dans notre série, la survie globale, tous stades confondus, a été de 79% à 3 ans et de 76,7% à 5 ans mais seulement 29% des patients étaient métastatiques à la présentation (10% de localisation ganglionnaires loco régionales et 19% d'atteinte métastatique à distance). Ces valeurs sont comparables à d'autres études portant sur l'adulte jeune [6, 16]. Dans les études récentes comparatives, la survie à 5 ans des patients de moins de 40 ans ayant un carcinome rénal apparaît meilleure que les populations plus âgées mais cette différence n'a pas été significative [12-13].

Figure 2 : Survie globale en fonction du stade pT.
Figure 3 : Survie globale en fonction du stade pN
Figure 4 : Survie globale en fonction du stade M.
Tableau III : Facteurs pronostiques sur la survie de 64 patients d'âge < 45 ans ayant une tumeur rénale sporadique.

Conclusion

Au total, dans notre série, le cancer sporadique du rein était rare chez l'adulte de moins de 45 ans, et la survie à 5 ans était de près 80%, tous stades pathologiques confondus. Il apparaît nécessaire de développer les réseaux de prévention où la réalisation d'une échographie abdominale permettrait la découverte de tumeurs de petite taille avec des formes pathologiques de pronostic plus favorables.

Références

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