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Tumeurs de la vessie, de la bonne gestion des effets indésirables de la BCG-thérapie

Les recommandations du comité de cancérologie de l’AFU sur la prise en charge des effets indésirables de la BCG-thérapie pour le traitement des tumeurs de la vessie ont presque 10 ans. Faut-il les actualiser ? L’amélioration des connaissances sur les antibiothérapies à BCG semble inviter au repositionnement des stratégies en infectiologie.

La BCG-thérapie pour le traitement des tumeurs vésicales est aussi efficace qu’elle peut se révéler toxique, avec son lot d’effets indésirables plus ou moins graves. Selon la littérature, seuls 16 % des patients tolèrent le schéma thérapeutique complet préconisé par Laam : 6 doses d’induction puis 3 doses à 3 mois, à 6 mois, à 1 an et tous les 6 mois jusqu’à 36 mois. Réduire la durée de la cure ou les doses pour essayer d’améliorer la tolérance conduit à une baisse d’efficacité du traitement. Seule approche possible pour contrôler la toxicité, prendre en charge le plus précocement possible les effets indésirables. Quels sont ces effets ?

Les principales complications

Deux grands types de complications existent. Les premières, locales, prennent la forme d’une infection urinaire à BCG avec syndrome irritatif de la vessie, d’une pollakiurie, d’une infection des testicules, de la présence de sang dans les urines, de brûlures à la miction… Fréquentes, elles n’ont pas de caractère de gravité. Les secondes sont d’ordre systémique. Plus rares mais plus graves pour certaines, elles se traduisent par de la fièvre, de l’arthrite, une ulcération des organes géniaux externes, une prostatite aigüe… voire par l’atteinte d’autres organes : les poumons avec miliaire tuberculeuse, le foie, les os, les reins, le cœur, etc.  « Très graves mais peu fréquentes, ces atteintes d’organes mettent en jeu le pronostic vital et imposent l’arrêt définitif du traitement », souligne Fabien Saint. « Trois hypothèses physiopathologiques peuvent expliquer ces complications, poursuit-il  : une dissémination du BCG, une hypersensibilité locale, la réactivation de mycobactéries dormantes ».

Des effets indésirables difficiles à éviter

Comment prévenir les effets indésirables d’une BCG-thérapie ? Yann Neuzillet rappelle les situations incompatibles avec la cure, notamment la présence d’une cystite active ou une immunosuppression. Concernant la prévention des effets indésirables peu sévères, l’étude de Marc Colombel préconise la dispensation de fluoroquinolones per-os 6 heures puis 18 heures après l’instillation de BCG. Si ce protocole atténue les effets indésirables, « il ne réduit pas leur inconfort, ce qui amène souvent les patients à demander l’arrêt de la cure », souligne Yann Neuzillet. Autre obstacle, l’efficacité des fluroquinolones est contrebalancée par une sélection des germes résistants (staphylocoque doré multirésistant…).

Que faire face à ces complications ? « Concernant les infections locales, il faut discuter de la suspension temporaire des instillations de BCG », indique Fabien Saint. Pour les complications les plus graves, il attire l’attention sur la typicité des symptômes : de la fièvre et une altération rapide de l’état général. « Il faut savoir penser aux effets d’une BCG-thérapie, même à distance d’une instillation », préconise-t-il. Une réponse thérapeutique rapide est indispensable.

Pierre Derrouch

Pénurie du BCG, l’AFU en première ligne

Début 2021, le principal fournisseur de BCG pour la France a annoncé l’arrêt de chaînes de production d’un sous-traitant pour des travaux d’amélioration. Pour anticiper une pénurie transitoire, « un contingentement des approvisionnements basé sur les recommandations de l’AFU et validé par l’ANSM, complété par le recours à une souche danoise ensuite, a permis de répondre aux attentes des patients », rapporte Yann Neuzillet. De quoi couvrir les besoins mensuels de BCG en France évalués à 9 500 doses en moyenne.

Crédit photo : © Shidlovski