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Traitement de l’HAV, la stimulation du nerf tibial postérieur passe la seconde…

Depuis une vingtaine d’années, les anticholinergiques constituent le traitement de première ligne de l’hyperactivité vésicale (HAV). De nouvelles options thérapeutiques rebattent les cartes.

Finis les anticholinergiques pour traiter l’hyperactivité vésicale ? Non, mais les urologues disposent désormais d’alternatives sérieuses, dont la stimulation neuro-tibiale postérieure. « Utilisée depuis longtemps pour les douleurs pelvi-périnéales, cette technique est de plus en plus employée pour traiter le syndrome d’hyperactivité vésicale », indique Xavier Biardeau. À l’aide de deux électrodes collées sur la cheville et reliées à un boîtier, et d’une télécommande, le patient peut réaliser lui-même à domicile des séances quotidiennes de vingt minutes. Des versions sans fil ou miniaturisées, dotées du marquage CE, commencent à arriver. Longtemps positionnée en deuxième ligne, derrière les anticholinergiques, la stimulation neuro-tibiale postérieure est désormais prescrite en première ligne. Elle peut même se substituer aux atropiniques et à leur lot d’effets secondaires : sécheresses buccale et/ou oculaire, aggravation ou apparition d’une constipation, altération cognitive chez les sujets âgés… Potentiellement gênants, ces effets conduisent à l’arrêt du traitement chez 50 % des patients, selon la littérature, et ce malgré les bons résultats fonctionnels. Si, sur ce terrain, la stimulation neuro-tibiale postérieure sans effets secondaires marque des points, la compliance à moyen et long terme des patients à la thérapie reste à évaluer. Qu’en est-il de son efficacité ? « Elle semble comparable à celle du traitement médicamenteux, mais des études manquent encore pour l’affirmer scientifiquement ». C’est donc sûrement loin d’en être terminé des anticholinergiques… D’ailleurs, « beaucoup d’urologues continuent à les prescrire en première intention », observe Xavier Biardeau.

Les anticholinergiques toujours là, mais pas que…

Pour Benoît Peyronnet, les deux approches seraient plutôt complémentaires. Si la stimulation neuro-tibiale postérieure remporte des suffrages de plus en plus larges, l’important est « de sélectionner au mieux les traitements de première, deuxième voire de troisième intention, en fonction des attentes des patients, de leur comorbidité et des caractéristiques des symptômes. »

Les anticholinergiques gardent un intérêt pour des patients neurologiques, des patients avec des antécédents de radiothérapie ou encore de jeunes patients dont l’incontinence urinaire est liée à leur hyperactivité vésicale. « Nous nous dirigeons vers une prise en charge de plus en plus personnalisée de la HAV », souligne-t-il, d’autant que d’autres traitements de première intention sont apparus dans la pratique des urologues. « C’est le cas du mirabegron, de l’oestrogénothérapie locale pour des femmes ménopausées ou encore du tadalafil chez l’homme pour ne citer qu’eux », précise Benoît Peyronnet. Une palette de solutions thérapeutiques qui s’enrichit au profit des patients. « Il faut aussi, poursuit-il, déterminer les causes de symptômes d’hyperactivité vésicale qui n’étaient pas forcément recherchées jusque-là, pour réaliser un traitement spécifique plus efficace que les autres traitements disponibles. » Et de citer le prolapsus génito-urinaire ou encore le syndrome métabolique. Une table ronde à suivre de toute urgence…

Pierre Derrouch

La stimulation bientôt connectée

Des dispositifs de stimulation neuro-tibiale postérieure connectée sont attendus en 2022. L’urologue pourra suivre à distance la compliance des patients au traitement, avec un accès au calendrier mictionnel plus exhaustif et de qualité, car plus agréable à remplir par les patients. Selon une étude de Jean-Nicolas Cornu de 2016, seulement 6 % d’entre eux tiennent correctement leur calendrier mictionnel. De quoi faire mieux donc…

Crédit photo : © William Perugini