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Les prochaines JEAU (journées d’échange et d’auto évaluation en urologie) auront lieu à Marseille les 6 et 7 octobre 2023, sponsorisées par le laboratoire Pierre Fabre.
Il s’agit de la 30e édition de ce congrès très convivial, basé sur des QCM et des cas cliniques, sur 2 demi-journées, avec un panel de spécialistes accessibles pour répondre aux questions des participants.
Des sujets variés d’urologie, pas de piège sur les questions, mais des messages actualisés qui serviront à la pratique quotidienne.
Les QCM sont comptabilisés (de façon anonyme! Pas de risque d’être ridiculisé si on ne connaît pas la réponse).
Les 2 meilleurs participants gagnent leur place pour le prochain congrès de l’EAU (prise en charge complète par Pierre Fabre)
Une bonne façon de réviser et de se mettre à jour sur l’urologie !

La définition de la cystite récidivante varie selon les sociétés savantes. Cependant, dès lors qu’une patiente présente des épisodes infectieux à répétition, sur la base de trois à quatre par an, il est possible de parler de cystite récidivante. Le mécanisme à l’origine de l’épisode infectieux sera recherché et traité. La prise en charge s’articule autour de la mise en exergue des symptômes, d’un bilan urologique minimal, d’une éventuelle antibiothérapie et de conseils d’hygiéno-diététique.

Définition des symptômes

La première étape de la prise en charge consiste à comprendre le contexte de vie de la patiente : ses antécédents, ses facteurs de risques, sa profession… Pour s’assurer d’un diagnostic juste, le spécialiste engage sa patiente à bien spécifier la symptomatologie. La présence de brulures urétrales per-mictionnelles associées à un cortège de signes évocateurs comme la pollakiurie, l’urgenturie, l’hématurie, la pyurie, la pesanteur pelvienne, la douleur et l’inconfort sont en faveur d’un diagnostic d’infection urinaire d’origine bactérienne. Le tout, élément fondamental, dans un contexte aigu. Car, par définition, une infection urinaire est un événement aigu. Dès lors que les symptômes apparaissent de façon chronique et persistante, la pathologie d’ordre infectieux peut être écartée. En présence d’une vessie pathologique, la symptomatologie est identique, mais les symptômes s’imbriquent différemment. Dans le cas d’une hyperactivité vésicale, l’urgenturie et la pollakiurie sont les deux principaux signes ressentis ; dans la cystite bactérienne, ce sont les brulures urétrales per-mictionnelles et dans le syndrome douloureux vésical chronique, l’élément évocateur est la douleur. Ce panel de possibilités justifie de la nécessité comprendre les symptômes de la patiente et la manières dont ils s’articulent entre eux. Ce, afin d’éviter de porter trop facilement le diagnostic d’infection urinaire récidivante d’origine bactérienne et de traiter la patiente à tort par antibiothérapie pour un symptôme qui ne répondrait pas efficacement au traitement. Une symptomatologie chronique est assez peu en faveur d’un événement infectieux. L’éventuelle présence de fièvre doit être signalée ; la notion de fièvre étant en faveur d’une infection du haut appareil urinaire. Dans le cas d’une infection urinaire fébrile, le niveau de gravité diffère et avec lui la prise en charge. La cystite et la pyélonéphrite récidivantes ont chacune leur thérapeutique distincte.

Le bilan diagnostique initial

Catalogue mictionnel, débitmétrie, résidu post-mictionnel et examen clinique constituent le bilan initial minimal à réaliser. Le catalogue mictionnel est indispensable, car il met en évidence la présence d’une éventuelle pathologie fonctionnelle de l’arbre urinaire, notamment si les volumes urinés sur 24 heures sont insuffisants par manque d’hydratation. A contrario, il peut y avoir des volumes suffisants mais associés à une hyposensibilité vésicale pouvant être source de forte répression vésicale ou des intervalles mictionnels prolongés et ainsi augmenter le risque infectieux. Le catalogue mictionnel contribue à déceler ces pathologies et met en évidence le fonctionnement vésical de la patiente. La débitmétrie permet de voir si l’on est en présence d’une évacuation des urines physiologiques et la mesure du résidu post mictionnel détermine si la vidange vésicale se fait de manière complète. Enfin, l’examen clinique est indispensable pour rechercher une pathologie plutôt d’ordre anatomique (obstacle à l’écoulement des urines, éventuel prolapsus sévère, possible sténose du méat urétral…). L’ensemble des pathologies anatomiques du bas appareil urinaire sont de potentielles sources d’infection. Une fois ces examens réalisés, le bilan diagnostic initial est complet. La cystoscopie sera uniquement recommandée en cas de suspicion d’une autre pathologie (tumeur de vessie, hyperactivité vésicale secondaire…).

La prise en charge

La prescription dépend des résultats du bilan. En traitant la cause, le problème d’infection urinaire - symptôme d’un dysfonctionnement fonctionnel ou anatomique de l’arbre urinaire - sera également solutionné. Il est généralement question de désordres fonctionnels assez simples à prendre en charge pour les urologues, notamment en proposant une rééducation mictionnelle à l’aide du catalogue mictionnel. Si les explorations n’ont pas permis de mettre en évidence la cause, que la cause ne peut être traitée, que la patiente n’est pas opérable, ou en cas d’échec dans la prise en charge, il existe malgré tout plusieurs possibilités thérapeutiques. En premier lieu l’antibioprophylaxie au long cours, mais dont l’indication devrait rester exceptionnelle. La recommandation repose sur la prescription de Fosfomycine trométamol (monuril) sur la base d’un sachet par semaine avec une réévaluation de la patiente tous les six mois. S’il s’agit de cystites post-coïtal, le traitement doit être pris au décours du rapport sexuel sans excéder une prise par semaine. Le triméthoprime seul (dont le nom commercial est le Delprim) est désormais autorisé. Il s’agit de la forme solitaire du Bactrim (sans la partie sulfamidée) qui peut être utilisée en dose quotidienne pour éviter les infections urinaires. La Nitrofurantoïne a été bannie dans cette indication en France alors qu’elle est encore utilisée par nos collègues anglosaxons. L’indication de l’antibioprophylaxie doit être réévaluée tous les six mois ou régulièrement car les facteurs favorisant l’infection sont susceptibles d’évoluer.

L’importance des règles hygiéno-diététiques

Dans la cystite récidivante, l’instauration de règles hygiéno-diététiques est proposée d’emblée alors même qu’il n’existe aucune preuve formelle de leur efficacité. Il faut adapter le discours à chaque patiente et en cela, le catalogue mictionnel est indispensable aussi bien à but diagnostique que thérapeutique. Les mesures habituellement proposées comme le fait de s’essuyer d’avant en arrière, de porter des sous-vêtements en coton plutôt que synthétiques… sont des conseils de bon sens mais il n’existe pas à l’heure actuelle de littérature confirmant ces assertions. Ces mesures, en outre, sont parfois culpabilisantes pour les patientes alors même qu’elles ne régleront pas la problématique. La seule consigne ayant prouvé son efficacité est celle d’augmenter ses apports hydriques en absorbant 1,5 L d’eau supplémentaire par rapport à la quantité d’eau consommée habituellement. L‘augmentation de l’apport hydrique limite les infections urinaires mais ne règle que rarement la cause sauf hypodiurèse majeure. Proposer d’uriner plus fréquemment ou recommander aux femmes sujettes aux cystites post-coïtal l’éviction des spermicides sont des conseils toujours utiles. Parmi les alternatives à l’antibiothérapie, l’utilisation d’une œstrogénothérapie locale chez les patientes post ménopausées peut s’avérer efficace. Les recherches se poursuivent sur l’utilisation de la vaccination par souches bactériennes. Certains types de vaccins, que les anglo-saxons appellent plutôt « immunoactive prophylaxis », sont déjà sur le marché dans certains pays. Le principe repose sur la stimulation répétée du système immunitaire par des souches bactériennes souvent rencontrées dans le cadre de cystites. Les essais contrôlés et randomisés ont démontré l’efficacité de cette stratégie thérapeutique qui n’est pas encore disponible en France. D’autres options thérapeutiques plus anecdotiques ont été étudiées comme le D-mannose qui réduirait le taux d’infections urinaires. Les instillations d’acide hyaluronique ou de glycosaminoglycane n’ont à leur tour pas encore démontré parfaitement leur efficacité dans des essais de haut niveau de preuve, tout comme la compétition bactérienne, la transplantation de microbiote fécal ou la phagothérapie dont l’efficacité restent à étayer.

Vanessa Avrillon avec le Dr Maxime Vallée, Maître de conférences des Universités, Praticien Hospitalier, Service de chirurgie urologique et de transplantations rénales, CHU de Poitiers.

07-02-2023

Crédit photo : AdobeStock_236423874

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Le succès d’une installation en libéral est étroitement lié au respect des différentes étapes administratives nécessaires à l’ouverture d’un cabinet. Réussir son installation contribue à garantir sur le long terme, une qualité de vie professionnelle et personnelle. Attention aux erreurs à ne pas commettre, susceptibles de mettre en péril le bon déroulé d’une carrière.

Un médecin bien installé est un médecin heureux. De son installation vont dépendre ses revenus bien sûr, mais également sa qualité de vie professionnelle et personnelle. Satisfait et heureux dans son exercice, il offrira à ses patients des soins de qualité et assurera la continuité de leur suivi. Façonner son installation, c’est travailler sur un bonheur professionnel durable, quand une mauvaise installation se paie toute au long d’une carrière.

Gérer un cabinet comme une entreprise

Dans de nombreux domaines professionnels, lorsqu’il crée une entreprise, son instigateur élabore un business plan. En s’installant en libéral, l’urologue va constituer une société qui, chaque année, générera entre 250 000 et 600 000 € de chiffre d’affaires. Et ce, pendant plus de 30 ans. À l’échelle d’une carrière, cela équivaut en moyenne à un chiffre d’affaires de 8 à 10 millions d’euros. Il est donc risqué de faire fi d’un raisonnement basé sur la gestion entrepreneuriale. Il est indispensable de rencontrer des confrères déjà installés pour comprendre les enjeux d’une installation réussie. Une fois compris et choisi son futur professionnel il faut, compte tenu de la complexité administrative de l’installation, le soutien d’experts spécialisé dans l’accompagnement des professionnels de santé (avocat, expert-comptable…) pour verrouiller juridiquement de bonnes conditions d’exercice futur.

Choisir son équipe et recueillir le consentement familial

La première étape d’une installation réussie passe par le choix raisonné du lieu d’exercice et de l’équipe avec laquelle le médecin compte exercer. Que celle-ci soit hospitalière ou libérale, elle est au cœur de la réflexion sur l’installation. Une fois le projet déterminé, il devra être validé au sein de la cellule familiale et satisfaire notamment le conjoint. Trop d’installations se font indépendamment du projet familial. Or, l’accord du ou de la conjointe conditionne la réussite de l’installation. La structure juridique de la famille sera également étudiée afin de la protéger et de protéger l’entreprise. Si le couple n’est pas marié et qu’il envisage le mariage par exemple, c’est le régime de la séparation de biens qui est fortement conseillé.

Choisir son mode d’exercice

En individuel ou en groupe, du mode d’exercice découle le type de société qui sera créée (SEL, SCM, SCP, SELAS etc.). S’il s’agit d’un groupe, le choix portera sur une société d’exercice avec mise en commun de tous les revenus (partage d’honoraires) comme la Société Civile Professionnel (SCP) ou la Société d’Exercice Libéral (SEL). L’autre option étant la mise en commun des moyens humain et matériel de la société et non de ses revenus avec la création d’une Société Civile de Moyens (SCM). À charge pour la société de salarier les secrétaires, les aides opératoires, de payer le loyer du cabinet médical ainsi que toutes les charge de celui-ci. On évitera les sociétés de fait qui posent des problèmes de transmission et de succession car ce ne sont pas des personnes morales.

Étude approfondie des contrats

Si le médecin entre dans une société d’exercice, l’analyse des contrats d’installation par des avocats, un expert-comptable, un confrère maîtrisant ces questions ou un conseiller ordinal est primordiale. En se faisant accompagner par des professionnels avertis, le chirurgien diminue les risques et s’assure que ses intérêts sont correctement protégés. L’étude attentive des contrats permet de vérifier la façon dont le médecin est lié à ses associés, l’existence d’éventuelles clauses de non réinstallation trop strictes ou la présence de droits d’entrée trop élevés. Une fois signés, les contrats ne sont plus modifiables. Au contrat liant le médecin à la société d’exercice s’ajoute un deuxième contrat liant le chirurgien à l’établissement de santé et qui devra également être scruté. Le type de contrat, le taux de redevance, les clauses de rupture, la liberté de réinstallation, le nombre de plages opératoires, l’organisation de la continuité et de la permanence des soins : chaque point sera étudié dans le détail.

Les démarches administratives

Parmi les étapes administratives importantes, notons celle de contacter le Conseil de l’Ordre du département d’installation pour une inscription à son tableau. Celui-ci n’organisant qu’une seule assemblée générale par mois, il faut anticiper l’enregistrement à l’Ordre car il conditionne la suite des démarches. Cette inscription déclenche une déclaration à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du département. L’ouverture d’un compte bancaire professionnel spécifique servira à l’encaissement de la totalité des honoraires libéraux. Les RIB sont nécessaires pour l’immatriculation auprès de l’URSSAF et de la caisse de retraite. La CPAM en fera également la demande pour transférer au médecin ses tiers payants. Le RIB familial ne doit jamais être communiqué et les comptes personnels et professionnels seront bien distincts. Le choix précoce d’un expert-comptable permet de se faire accompagner dans ses démarches. Étant donné l’emploi du temps chargé du médecin il est conseillé de mensualiser ses prélèvements obligatoires (URSSAF, CARMF, CPAM…) pour éviter des pénalités de retard de paiement.

Choix du secteur

Une fois l’inscription au CDOM validée, le compte bancaire professionnel ouvert, le RIB obtenu, le médecin prend rendez-vous avec la caisse primaire d’assurance maladie qui déclenche l’acquisition du numéro RPPS et lui délivre sa carte RPPS qui lui permettra de travailler. L’assurance maladie va demander à connaître le secteur d’exercice. Anciens assistants, anciens chefs de clinique, anciens PH, anciens médecins militaires, anciens assistants des facultés catholiques de médecine doivent impérativement choisir le secteur 2 et ne surtout pas faire d’erreur. En effet, à l’exception des PH avec secteur libéral statutaire, le choix de secteur d’exercice est non modifiable pendant 30 ans. La consultation de médecin spécialiste urologue était à 22,30€ en 1992 elle est passée à 23 € en 2000 et n’a pas évolué depuis cette date. Les honoraires d’un médecin de secteur 2 ne sont pas plafonnés à 30 € comme le médecin de secteur 1. Il est donc impératif d’opter pour le secteur 2 avec éventuellement le choix de l’option OPTAM-CO.

Cette option, dont la reconduction est incertaine, est un secteur conventionnel permettant aujourd’hui de s’installer en secteur 2 tout en bénéficiant des avantages du secteur 1 avec des tarifs opposables de remboursement majorés pour les patients de 20 % et le remboursement des mutuelles à condition que le spécialiste s’engage à ne plus faire évoluer son dépassement.

Il est important de choisir le Secteur 2 puis de choisir ou non, en fonction de ses associés, l’option OPTAM-CO, réversible toute l’année avec un préavis de 30 jours.

Gérer minutieusement les entrées et sorties d’argent

Les frais de fonctionnement de l’entreprise chirurgicale urologique se situent entre 4 500 et 7 000 € par mois selon la structure du cabinet (secrétariats, loyer, aide-opératoire, matériels, informatique…), auxquels s’ajoute le paiement de la redevance à un établissement privé. Son taux peut atteindre 10, 15 et parfois même 20 % du chiffre d’affaires du chirurgien. La redevance doit pouvoir se justifier par des frais réels, une bonne redevance se situe entre 3 et 5 % TTC hors loyer et aide-opératoire qui doivent faire l’objet de contrats séparés. Se surajoutent ensuite 25 à 30 % de charges sociales (assurance maladie, caisse de retraite, assurance prévoyance, URSSAF…) puis l’impôts sur le revenu… Il restera au médecin environ 30-35 % de son chiffre d’affaires comme pouvoir d’achat. Si le praticien a un remboursement d’emprunt d’installation élevé, son reste à vivre sera réduit à peau de chagrin.
Ainsi pouvoir d’achat = Chiffre d’affaires – frais de cabinet – charges sociales – impôts sur le revenu – emprunt d’installation.
Ex : CA 350 000 – Frais 70 000 – charges sociales 60 000 – ISR 80 000 – Prêt installation 40 000 = 100 000 € soit 8 000 €/mois.
Enfin, les URSSAF, l’assurance maladie et la caisse de retraite ne prélevant pas de cotisations la première année, le solde (avant impôt sur le revenu) sur le compte du chirurgien sera de 70 % l’année de création du cabinet. Il devra soigneusement éviter de consommer les sommes perçues sans estimer les prélèvements à venir, qui interviendront 12-18 mois après la création de la société. L’expert-comptable peut payer de façon anticipée, ou provisionner les sommes dues.

Quels régimes d’assurances ?

1 - L’assurance maladie et l’assurance complémentaire
Le praticien doit choisir le régime d’assurance maladie auquel il souhaite cotiser. Le régime conseillé est celui de sécurité sociale des indépendants (SSI) pour les médecins de secteur II car les cotisations sont moins élevées. Lorsqu’il cotise à l’assurance maladie, le médecin libéral n’est pas couvert pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. En cas de problème comme un arrêt maladie par exemple, il devra assumer toutes les dépenses de santé. Pour pallier cette situation, l’assurance maladie propose au praticien de cotiser en tant que libéral à une assurance complémentaire accidents du travail maladie professionnelle (AT-MP). Le montant de l’assurance proposée par la sécurité sociale est calculé sur la base d’un pourcentage du bénéfice du praticien. Des produits d’assurance existent sur le marché et sont moins onéreux (moins de 300 € par an).

2 - L’assurance en responsabilité civile
La souscription à l’assurance responsabilité civile professionnelle est obligatoire. Sans RCP, le médecin risque une amende pouvant aller jusqu’à 45 000 € et une période d’interdiction d’exercer. Il existe environ 5 à 7 opérateurs spécialisés dans la RCP. Tous les assureurs du marché ont les mêmes obligations professionnelles et offrent les mêmes garanties : un plafond à 8 millions d’euros par sinistre et à 15 millions d’euros par an. Les variables portent sur la relation avec l’assureur.

3 - La prévoyance perte d’exploitation
En cas de maladie, d’invalidité, de handicap ou de décès, les revenus de l’activité libérale peuvent s’effondrer. Ce risque doit être anticipé en contractant une assurance prévoyance qui protégera le médecin lui-même mais aussi ses ayants-droits. Cette assurance est facultative dans les textes mais obligatoire dans les faits. Il convient de se renseigner auprès de plusieurs acteurs mais de choisir un assureur spécialisé dans la prévoyance médicale. Cette assurance indemnisera par exemple l’arrêt de travail non sur la base des critères de la sécurité sociale mais sur la base de critères adaptés à l’activité du chirurgien, spécifiques à l’exercice médical. Une blessure à un pouce par exemple peut correspondre à 9 % d’invalidité pour la sécurité sociale mais à 100 % d’invalidité pour un chirurgien.
Le contrat de prévoyance doit comprendre trois notions impératives :

La couverture assurantielle sur une durée d’un an des frais professionnels en cas d’accident ou d’arrêt maladie. Si après une année d’arrêt le médecin ne peut pas reprendre son activité, il passera en invalidité. Cette perte d’exploitation doit être financée pour éviter de mettre en difficultés ses associés ou sa propre famille.
La maladie, l’accident, l’invalidité doivent être couverts. Certains contrats excluant des sports comme le ski hors-piste, le parapente, la plongée sous-marine ou l’ensemble des sports rattachés au vol, il est impératif de vérifier les exclusions du contrat et de s’assurer que les sports pratiqués par le médecin soient pris en compte.
Une cotisation en cas de décès pour que la famille du médecin et/ou ses ayants-droits aient suffisamment de ressources pour vivre s’il décède.

4 - La mutuelle
La mutuelle est facultative mais il est conseillé de prendre un contrat de base couvrant les frais d’hospitalisation. Inutile de prendre une mutuelle trop chère. Les cotisations peuvent être déductibles en frais professionnels (Loi Madelin).

5 - Les sociétés d’exercice (SEL, SCP, SCM) doivent être également assurées. Si les sociétés ont été créées par les collègues, il est opportun de vérifier qu’elles sont correctement assurées. Ne pas oublier d’assurer le local professionnel.

6 - La retraite
Afin de préparer sa retraite, le jeune installé peut contracter une assurance complémentaire. La meilleure façon de préparer sa retraite étant d’être propriétaire de son local professionnel qui, contrairement à la patientèle sera vendu à l’arrêt de l’exercice.

Affichage des informations obligatoires et communication

L’affichage en salle d’attente de l’ensemble des informations relatives aux tarifs, aux devis, à la continuité des soins, à la RGPD est obligatoire. Il est complété par l’affichage des recommandations du syndicat et de l’AFU en rapport avec l’examen clinique et l’éventualité d’un toucher rectal.
Reste au spécialiste à visser sa plaque, choisir un numéro de téléphone facile à retenir et un programme informatique simple avec des sauvegardes extérieures (Cloud) permettant de se connecter, si nécessaire depuis l’extérieur si le spécialiste n’est pas à son du cabinet. Le médecin ira ensuite se présenter auprès des correspondants locaux (médecins traitants et généralistes) et s’inscrira sur l’annuaire officiel des pages jaunes (et aucun autre !).
Avec l’accord du conseil départemental de l’ordre des médecins, il est possible de passer une annonce dans la presse en privilégiant un média avec un large tirage. Idéalement, l’annonce doit paraître un dimanche, jour où l’édition est la plus lue.
Le praticien peut se créer un site internet avec un seul et unique but : d’informer de façon objective sur sa spécialité. Le site ne doit contenir aucune information subjective. Il existe sur le site du Conseil National de l’Ordre un guide très bien rédigé qui permet de créer un site internet dans les règles de l’art.

Point de vigilance

Le médecin qui s’installe veille à se méfier de toutes les sociétés qui le contactent pour faire de la défiscalisation ou des placements. Toute proposition doit être refusée en bloc.

Bonne installation !

Vanessa Avrillon, Dr Didier Legeais, Vice-président du conseil de l’ordre des médecins de l’Isère, vice-président du syndicat des médecins de l’Isère, président du syndicat national des chirurgiens urologues français (SNCUF), membre du CA de l’AFU et du CNPU, membre de l’académie de chirurgie, directeur d’un cabinet d’assurance.

Crédit photo : AdobeStock_393558205

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Chers Confrères,

Une situation de fortes tensions d’approvisionnements voire de ruptures est observée depuis décembre 2022 pour les pistolets à biopsie utilisés pour des biopsies de tissus mous et notamment dans le diagnostic des cancers de la prostate.

Les points d’information de l'ANSM à ce sujet sont disponibles à l’adresse suivante :

Cette situation touche tous les fabricants de dispositifs non seulement en France mais aussi au niveau mondial.

Face à cette pénurie de dispositifs, afin de pouvoir garantir l’accès au diagnostic aux patients et minimiser l’impact de cette situation sur le terrain, l’ANSM, en collaboration avec l’AFU (Association Française d’Urologie), préconise aux établissements de prendre les mesures suivantes :

lorsque les pistolets à biopsie sont indiqués pour la réalisation de toute biopsie des tissus mous, et en tenant compte des alternatives disponibles pour les autres spécialités médicales, réserver l’utilisation de ces pistolets au seul diagnostic du cancer de la prostate ;

limiter l’utilisation à un pistolet par patient ;

rationaliser et adapter les commandes aux besoins, en évitant les commandes de précaution.

La situation devrait s’améliorer en mai 2023 selon les informations transmises par les fabricants

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