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Depuis les restrictions concernant les prothèses de prolapsus par voie vaginale par la FDA en 2019, puis par l’HAS en février 2020, nos instances règlementent progressivement les usages des matériaux prothétiques en pelvi-périnéologie.

 

Ainsi est paru, au journal officiel, le 23 octobre 2020 l’arrêté (annexe 1), réglementant la pose des bandelettes sous urétrales pour le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Puis, plus récemment, le 22 septembre 2021, l’arrêté (annexe 2) réglementant la pose d’implants de suspension destinés au traitement du prolapsus des organes pelviens chez la femme par voie haute (promontofixation) est à appliquer pour nous tous, chirurgiens urologues, gynécologues, et digestifs dès maintenant.

 

Cette évolution s’inscrit dans la ligne des recommandations de l’HAS sur la prise en charge thérapeutique des prolapsus génitaux de la femme dont la note de synthèse est parue en juin 2021 (annexe 3A, annexe 3B, annexe 3C, annexe 3D), suite à un travail pluridisciplinaire (Loic Le Normand -uro-, Xavier Fritel -gynéco-, Anne Cecile Pizzoferrato -gynéco-, Caroline Thuillier -uro-, Aurélien Vénara -chirurgien digestif-)  avec un large comité de relecture (chirurgiens des 3 spécialités concernées, médecins généralistes, kiné, sages-femmes, association de patients…).

 

Comme pour les indications de cure d’incontinence, toutes les décisions de cures de prolapsus prothétiques par voie haute (promontofixation par voie coelioscopique recommandée sauf contre-indication) doivent être prises en concertation par une équipe pluridisciplinaire de pelvi périnéologie. Celle-ci doit comprendre, au minimum, un médecin spécialisé en urologie, un médecin spécialisé en gynécologie-obstétrique, et si besoin un médecin ou un masseur kinésithérapeute spécialiste de la réadaptation des troubles de la statique pelvienne. En cas de troubles recto-anaux invalidants, un médecin spécialisé en gastro-entérologie ou un chirurgien digestif doit être présent. L’établissement de santé est autorisé à pratiquer cette activité de soins par son ARS territoriale s’il est capable d’assurer l’ensemble de la prise en charge (évaluation, bilan, respect des recommandations, acte chirurgical par des chirurgiens formés et habitués à la pose d’implants de suspension, suivi post-implantation).

 

La patiente doit être dument informée, notamment des différents traitements conservateurs possibles, du risque de récidive, et recevoir les conclusions de la concertation pluridisciplinaire. Elle doit disposer d’un délai de réflexion suffisant, sans que celui-ci soit précisément défini.

 

Concernant le péri-opératoire : la patiente doit recevoir un document permettant l’identification de l’implant, le lieu, la date d’implantation et le nom du chirurgien ayant réalisé l’intervention.

 

Pour le post-opératoire, une consultation de contrôle systématique est à programmer à 1 mois postopératoire. Une consultation à 1 an au minimum est ensuite à prévoir. Cette dernière peut être faite par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste.

Enfin, pour les explantations et les complications graves post-implantation, elles doivent être prises en charge par des centres et des chirurgiens formés et habitués à ces prises en charges complexes impérativement pluridisciplinaires.

 

Le CUROPF, travaille actuellement pour nous proposer une fiche standardisée (comme pour les cures d’incontinence : annexe 4) qui nous permettra d’être exhaustif lors de nos réunions de concertation pluridisciplinaires.

 

Nous rappelons, que les fiches AFU « intervention/info patient »  disponibles sur le site de l’association française d’urologie sont un élément d’information important, qui peut être tracé dans le dossier.

Dr Caroline Thuillier pour le CUROPF : CThuillier1@chu-grenoble.fr

Crédit photo : Pixabay

[post_title] => Une RCP et une traçabilité stricte imposée pour toutes les cures de prolapsus prothétiques [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => une-rcp-et-une-tracabilite-stricte-imposee-pour-toutes-les-cures-de-prolapsus-prothetiques [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2022-04-25 17:23:15 [post_modified_gmt] => 2022-04-25 15:23:15 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/?p=85270 [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [1] => WP_Post Object ( [ID] => 84648 [post_author] => 6350 [post_date] => 2021-11-23 09:41:06 [post_date_gmt] => 2021-11-23 08:41:06 [post_content] => Retrouvez ici l'ensemble des recommandations des cancers urologiques.   [post_title] => Recommandations des cancers urologiques [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => recommandations-des-cancers-urologiques [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-12-08 16:55:15 [post_modified_gmt] => 2021-12-08 15:55:15 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/?p=84648 [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [2] => WP_Post Object ( [ID] => 84093 [post_author] => 6350 [post_date] => 2021-11-20 12:39:01 [post_date_gmt] => 2021-11-20 11:39:01 [post_content] =>

Si certaines urgences en urologie sont bien connues des urologues, d’autres parce que rares restent méconnues. Pour la première fois, le rapport du congrès fait le point sur différentes pratiques.

Le rapport du congrès 2021 aborde en neuf chapitres les avancées dans les urgences urologiques courantes que sont la rétention urinaire aiguë, sous l’angle du parcours de soins, et la colique néphrétique notamment chez la femme et l’enfant. Il traite aussi des urgences urologiques plus rares et méconnues de bon nombre d’urologues : la traumatologie de guerre et d’attentat, avec la notion de triage des patients, de chirurgie écourtée et de damage control ; les urgences rares que tout urologue peut être amené à traiter comme la gangrène de Fournier ou encore la pyélonéphrite emphysémateuse. Sont aussi détaillés les traumatismes du rein. L’enjeu en traumatologie est de savoir trier les pathologies dans un contexte polytraumatique selon le risque de décompensation : lésion du rein, saignement de la rate…

Pour faire face à toute urgence urologique, un maître-mot ressort de l’ouvrage : la coopération. « Les urologues doivent s’organiser afin d’avoir des astreintes communes efficaces pour assurer la permanence des soins. Ils doivent également pouvoir disposer d’un plateau technique pour référer les urgences les plus graves, avec des parcours de soins bien rodés », indique Jean-Alexandre Long, co-auteur du rapport avec Romain Boissier et Pierre-Henri Savoie.

L’épidémiologie des urgences urologiques

Le rapport présente l’épidémiologie des urgences urologiques à partir du réseau OSCOUR® de Santé Publique France. « Ce réseau de surveillance des urgences en France permet de dresser un état des lieux dans chaque domaine d’urgence », indique Romain Boissier. Cela permet d’avoir une carte de France des urgences urologiques. De 2014 à 2019, elles ont représenté 4,2 % de la totalité des passages aux urgences, soit en moyenne 591 000 passages par an. 25 % ont abouti à une hospitalisation. Les urgences infectieuses ont représenté 35 % de ces passages. La colique néphrétique, la rétention urinaire aiguë et l’hématurie font partie des dix situations les plus fréquentes des services d’accueil des urgences (SAU) sur cette période. « Ce travail nous a permis d’avoir des temps de passage aux urgences, de plus de quatre heures par exemple pour rétention aiguë d’urine. »

Le rapport renseigne également sur la typologie des patients et la fréquence des hospitalisations : deux tiers d’hommes et un tiers de femmes sont reçus dans les SAU pour une colique néphrétique avec près d’un tiers de ces urgences qui mène à une hospitalisation ; les rétentions aiguës d’urine qui touchent environ 75 % des hommes ont un taux d’hospitalisation plus faible d’environ 25 %. « Cela montre que les urgentistes français suivent les recommandations », souligne Romain Boissier.

La traumatologie pénétrante

Un article du rapport est consacré à la chirurgie d’hémostase, liée à des attaques terroristes. « Suite aux attentats de 2015 à Paris, les urologues ont été sensibilisés à la possibilité d’être confrontés à des urgences de ce type. Les blessés ont souvent été adressés aux établissements les plus proches et non dans les trauma centers », indique Pierre-Henri Savoie. Les urologues peuvent alors être amenés à coordonner les soins sur ces blessés. « Contrairement à ce que l’on pense, mieux vaut être expérimenté pour trier les patients en fonction des durées opératoires », fait-il remarquer. Il souligne l’importance d’avoir quelques compétences de chirurgie de sauvetage, pour permettre au patient d’être pris en charge en réanimation avec des paramètres physiologiques stabilisés avant d’envisager une chirurgie de réparation. Une prise en charge en trois phases dénommée damage control et bien connue des médecins militaires. « Le but n’est pas de faire le traitement idéal mais de stabiliser le patient », résume Pierre-Henri Savoie.

Pierre Derrouch

Crédit photo : © Spotmatik

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Les solutions médicamenteuses pour le traitement des cancers de prostate, du rein et de la vessie ne doivent pas être négligées par les urologues. Ils sont chirurgiens tout autant que médecins. Une double compétence à valoriser. Dit autrement, les urologues sont aussi prescripteurs.

La première partie du cours, est consacrée aux hormonothérapies de nouvelle génération (HTNG) pour les cancers de la prostate à tous les stades : métastatique hormono-sensible et métastatique ou non métastatique résistant à la castration. L’objectif est de présenter aux urologues les nouvelles molécules pour qu’ils les intègrent dans leur arsenal thérapeutique ainsi que les recommandations relatives aux indications de ces nouveaux traitements. « Les urologues ne doivent pas délaisser ces traitements en pensant qu’ils sont réservés à des patients métastatiques tardifs. Ils sont prescrits de plus en plus tôt », indique Yann Neuzillet. Il revient sur les séquences, les résistances croisées et la place de la chimiothérapie avec ces nouvelles hormonothérapies. Géraldine Pignot présente dans le détail les modalités de prescription et de suivi d’un traitement par hormonothérapie de nouvelle génération. Quel examen faut-il faire avant le traitement ? Faut-il assurer une surveillance clinique pendant ? Que faut-il doser et mesurer pendant le suivi afin que tout se passe bien et que le patient reçoive son traitement le plus longtemps possible ?

Arrivée des immunothérapies

La seconde partie du cours est dédiée aux immunothérapies, avec les indications dans les cancers du rein et de la vessie. « Le traitement médical du cancer du rein repose sur des associations de molécules », rappelle Yann Neuzillet. Ces associations sont de plusieurs ordres : deux immunothérapies, une immunothérapie et un inhibiteur de tyrosine kinase, selon les recommandations. Sont rappelées les séquences des traitements. Même approche pour le cancer de la vessie, avec prescription d’une immunothérapie de plus en plus précoce en présence de métastases, en complément d’une chimiothérapie quand le patient répond. À défaut, l’immunothérapie est prescrite en deuxième ligne. Il reprécise les modalités de prescriptions et de suivi de ces nouveaux traitements.

Les urologues peuvent prescrire ces nouvelles molécules, sans difficulté. « Il faut démystifier cette prescription », conclut Yann Neuzillet.

Pierre Derrouch

Une place à préserver • Dans le cancer de la prostate la place du traitement médical ne cesse d’augmenter. Les combinaisons de l’hormonothérapie avec la chimiothérapie et les HNTG sont prescrites à des stades très avancés de la maladie. Des études démontrent maintenant l’intérêt des HNTG à des stades plus précoces, pour des patients d’emblée métastatiques ou qui récidivent avec des métastases. « Tous les urologues sont concernés par ces situations, souligne Yann Neuzillet. Ces indications se discutent chaque semaine en réunion de concertation pluridisciplinaire ». Ne pas prescrire ces molécules faute d’en connaître les indications conduit « à perdre la main sur ces patients, et donc la spécificité médico-chirurgicale qui fait la richesse de l’urologie ». • Le cancer du rein a été la premier pour lequel le traitement médical per os à transformer le pronostic, avec d’abord inhibiteurs de tyrosine kinase. Ils peuvent facilement être prescrits par les urologues car ne nécessitent pas d’hospitalisation de jour comme pour la chimiothérapie. « Peu d’urologues ont développé une expertise dans ce domaine, les TKI n’étant prescrit que dans le cancer du rein métastatique». • Aujourd’hui, les immunothérapies arrivent sans la vessie. L’essai en cours Alban compare la BCG-thérapie seule ou avec une immunothérapie, au stade non-infiltrant. « Si l’association s’avère efficace, et que les urologues ne savent la prescrire, les patients se retrouveront partagés entre deux sites, soient des problèmes d’organisation ». Ce qui bénéficie au cancer de la vessie bénéficie au cancer du rein.

Crédit photo : © spaxiax

 

 

 

 

 

 

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Depuis une vingtaine d’années, les anticholinergiques constituent le traitement de première ligne de l’hyperactivité vésicale (HAV). De nouvelles options thérapeutiques rebattent les cartes.

Finis les anticholinergiques pour traiter l’hyperactivité vésicale ? Non, mais les urologues disposent désormais d’alternatives sérieuses, dont la stimulation neuro-tibiale postérieure. « Utilisée depuis longtemps pour les douleurs pelvi-périnéales, cette technique est de plus en plus employée pour traiter le syndrome d’hyperactivité vésicale », indique Xavier Biardeau. À l’aide de deux électrodes collées sur la cheville et reliées à un boîtier, et d’une télécommande, le patient peut réaliser lui-même à domicile des séances quotidiennes de vingt minutes. Des versions sans fil ou miniaturisées, dotées du marquage CE, commencent à arriver. Longtemps positionnée en deuxième ligne, derrière les anticholinergiques, la stimulation neuro-tibiale postérieure est désormais prescrite en première ligne. Elle peut même se substituer aux atropiniques et à leur lot d’effets secondaires : sécheresses buccale et/ou oculaire, aggravation ou apparition d’une constipation, altération cognitive chez les sujets âgés… Potentiellement gênants, ces effets conduisent à l’arrêt du traitement chez 50 % des patients, selon la littérature, et ce malgré les bons résultats fonctionnels. Si, sur ce terrain, la stimulation neuro-tibiale postérieure sans effets secondaires marque des points, la compliance à moyen et long terme des patients à la thérapie reste à évaluer. Qu’en est-il de son efficacité ? « Elle semble comparable à celle du traitement médicamenteux, mais des études manquent encore pour l’affirmer scientifiquement ». C’est donc sûrement loin d’en être terminé des anticholinergiques… D’ailleurs, « beaucoup d’urologues continuent à les prescrire en première intention », observe Xavier Biardeau.

Les anticholinergiques toujours là, mais pas que…

Pour Benoît Peyronnet, les deux approches seraient plutôt complémentaires. Si la stimulation neuro-tibiale postérieure remporte des suffrages de plus en plus larges, l’important est « de sélectionner au mieux les traitements de première, deuxième voire de troisième intention, en fonction des attentes des patients, de leur comorbidité et des caractéristiques des symptômes. »

Les anticholinergiques gardent un intérêt pour des patients neurologiques, des patients avec des antécédents de radiothérapie ou encore de jeunes patients dont l’incontinence urinaire est liée à leur hyperactivité vésicale. « Nous nous dirigeons vers une prise en charge de plus en plus personnalisée de la HAV », souligne-t-il, d’autant que d’autres traitements de première intention sont apparus dans la pratique des urologues. « C’est le cas du mirabegron, de l’oestrogénothérapie locale pour des femmes ménopausées ou encore du tadalafil chez l’homme pour ne citer qu’eux », précise Benoît Peyronnet. Une palette de solutions thérapeutiques qui s’enrichit au profit des patients. « Il faut aussi, poursuit-il, déterminer les causes de symptômes d’hyperactivité vésicale qui n’étaient pas forcément recherchées jusque-là, pour réaliser un traitement spécifique plus efficace que les autres traitements disponibles. » Et de citer le prolapsus génito-urinaire ou encore le syndrome métabolique. Une table ronde à suivre de toute urgence…

Pierre Derrouch

La stimulation bientôt connectée Des dispositifs de stimulation neuro-tibiale postérieure connectée sont attendus en 2022. L’urologue pourra suivre à distance la compliance des patients au traitement, avec un accès au calendrier mictionnel plus exhaustif et de qualité, car plus agréable à remplir par les patients. Selon une étude de Jean-Nicolas Cornu de 2016, seulement 6 % d’entre eux tiennent correctement leur calendrier mictionnel. De quoi faire mieux donc…

Crédit photo : © William Perugini

 

 

 

 

 

[post_title] => Traitement de l’HAV, la stimulation du nerf tibial postérieur passe la seconde… [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => traitement-de-lhav-la-stimulation-du-nerf-tibial-posterieur-passe-la-seconde [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2022-04-25 17:49:08 [post_modified_gmt] => 2022-04-25 15:49:08 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/?p=84086 [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [5] => WP_Post Object ( [ID] => 84081 [post_author] => 6350 [post_date] => 2021-11-20 12:20:15 [post_date_gmt] => 2021-11-20 11:20:15 [post_content] =>

Les recommandations du comité de cancérologie de l’AFU sur la prise en charge des effets indésirables de la BCG-thérapie pour le traitement des tumeurs de la vessie ont presque 10 ans. Faut-il les actualiser ? L’amélioration des connaissances sur les antibiothérapies à BCG semble inviter au repositionnement des stratégies en infectiologie.

La BCG-thérapie pour le traitement des tumeurs vésicales est aussi efficace qu’elle peut se révéler toxique, avec son lot d’effets indésirables plus ou moins graves. Selon la littérature, seuls 16 % des patients tolèrent le schéma thérapeutique complet préconisé par Laam : 6 doses d’induction puis 3 doses à 3 mois, à 6 mois, à 1 an et tous les 6 mois jusqu’à 36 mois. Réduire la durée de la cure ou les doses pour essayer d’améliorer la tolérance conduit à une baisse d’efficacité du traitement. Seule approche possible pour contrôler la toxicité, prendre en charge le plus précocement possible les effets indésirables. Quels sont ces effets ?

Les principales complications

Deux grands types de complications existent. Les premières, locales, prennent la forme d’une infection urinaire à BCG avec syndrome irritatif de la vessie, d’une pollakiurie, d’une infection des testicules, de la présence de sang dans les urines, de brûlures à la miction… Fréquentes, elles n’ont pas de caractère de gravité. Les secondes sont d’ordre systémique. Plus rares mais plus graves pour certaines, elles se traduisent par de la fièvre, de l’arthrite, une ulcération des organes géniaux externes, une prostatite aigüe… voire par l’atteinte d’autres organes : les poumons avec miliaire tuberculeuse, le foie, les os, les reins, le cœur, etc.  « Très graves mais peu fréquentes, ces atteintes d’organes mettent en jeu le pronostic vital et imposent l’arrêt définitif du traitement », souligne Fabien Saint. « Trois hypothèses physiopathologiques peuvent expliquer ces complications, poursuit-il  : une dissémination du BCG, une hypersensibilité locale, la réactivation de mycobactéries dormantes ».

Des effets indésirables difficiles à éviter

Comment prévenir les effets indésirables d’une BCG-thérapie ? Yann Neuzillet rappelle les situations incompatibles avec la cure, notamment la présence d’une cystite active ou une immunosuppression. Concernant la prévention des effets indésirables peu sévères, l’étude de Marc Colombel préconise la dispensation de fluoroquinolones per-os 6 heures puis 18 heures après l’instillation de BCG. Si ce protocole atténue les effets indésirables, « il ne réduit pas leur inconfort, ce qui amène souvent les patients à demander l’arrêt de la cure », souligne Yann Neuzillet. Autre obstacle, l’efficacité des fluroquinolones est contrebalancée par une sélection des germes résistants (staphylocoque doré multirésistant…).

Que faire face à ces complications ? « Concernant les infections locales, il faut discuter de la suspension temporaire des instillations de BCG », indique Fabien Saint. Pour les complications les plus graves, il attire l’attention sur la typicité des symptômes : de la fièvre et une altération rapide de l’état général. « Il faut savoir penser aux effets d’une BCG-thérapie, même à distance d’une instillation », préconise-t-il. Une réponse thérapeutique rapide est indispensable.

Pierre Derrouch

Pénurie du BCG, l’AFU en première ligne Début 2021, le principal fournisseur de BCG pour la France a annoncé l’arrêt de chaînes de production d’un sous-traitant pour des travaux d’amélioration. Pour anticiper une pénurie transitoire, « un contingentement des approvisionnements basé sur les recommandations de l’AFU et validé par l’ANSM, complété par le recours à une souche danoise ensuite, a permis de répondre aux attentes des patients », rapporte Yann Neuzillet. De quoi couvrir les besoins mensuels de BCG en France évalués à 9 500 doses en moyenne.

Crédit photo : © Shidlovski

 

 

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Le cancer du rein fait partie des cancers les plus mortels et se situe en 3ème position du cancer de l'appareil urinaire le plus fréquent après le cancer de la prostate et les tumeurs urothéliales. Chaque année près de 15 000 cas sont diagnostiqués et ce chiffre tend à augmenter grâce à l'amélioration des techniques d'imagerie. Toutefois, pour mieux prévenir le cancer du rein, il est important de mieux connaitre les facteurs de risques.

Des facteurs de risques modifiables 

Le cancer du rein touche davantage les hommes que les femmes et apparait en moyenne à l'âge de 70 ans pour les femmes et 3 ans plus tôt pour les hommes.¹ 

Il existe de nombreux facteurs de risques connus pour favoriser le cancer du rein. C'est notamment le cas du tabac, de l'hypertension artérielle ou encore de l'obésité. Certaines maladies peuvent également multiplier le risque de cancer du rein comme l'insuffisance rénale chronique. Aussi, la consommation fréquente de certains médicaments tels que les antalgiques, comme l'aspirine, le paracétamol ou encore l'ibuprofène, pourrait entrainer un risque plus élevé de cancer du rein. Des études plus poussées doivent être menées pour confirmer ce risque mais des précautions d'emploi semblent dans tous les cas nécessaires, comme d'ailleurs pour tout usage de médicaments.

Dans un autre registre, depuis quelques années, les scientifiques suspectent qu'une exposition prolongée aux radiations ionisantes pourraient entrainer un risque important de cancer du rein. L'exposition à d'autres agents dans le cadre d'activités professionnelles comme le trichloroéthylène, un solvant utilisé pour le dégraissage dans l'industrie ou bien encore le cadmium, utilisé en métallurgie et l'arsenic sont de potentiels facteurs de risques. ^2,3,4

Des facteurs de risques génétiques

Plus rarement, il est possible de souffrir d'un cancer du rein lié à des formes familiales. C'est le cas pour 5% des cancers du rein. La forme héréditaire la plus fréquente est le syndrome de Von Hippel-Lindau (VHL) et concerne environ 200 familles en France. Afin de prévenir la survenue d'un cancer héréditaire, il est utile de bénéficier d'une consultation dite d'oncogénétique. Il s'agit d'une consultation qui permet d'évaluer le risque d'une prédisposition génétique en fonction notamment de son histoire familiale et de son âge. Si une mutation génétique est découverte, cela permet de mettre en place un meilleur suivi médical pour les patients et les membres à risque de sa famille. 
Les facteurs de risque modifiables sont faciles à prévenir comme l'arrêt du tabac, l'adoption d'une alimentation saine et peu salée, ou bien encore une consommation raisonnable de médicaments antalgiques en respectant les dosages prescrits par son médecin traitant. Adopter de bonnes habitudes de vie permet de prévenir aussi d'autres cancers et maladies chroniques. Les facteurs de risques génétiques quant à eux, peuvent être pris en charge le plus tôt possible grâce à l'aide d'une consultation d'oncogénétique.

Sources :

1. https://www.urofrance.org/base-bibliographique/cancer-sporadique-du-rein-chez-les-patients-de-moins-de-45-ans#:~:text=Le%20cancer%20du%20rein%20est,chez%20la%20femme%20%5B1%5D.
2. Buhagen M, Grønskag A, Ragde SF, Hilt B. Association Between Kidney Cancer and Occupational Exposure to Trichloroethylene. J Occup Environ Med. 2016;58(9):957-959. doi:10.1097/JOM.0000000000000838
3. Hsueh Y-M, Lin Y-C, Huang Y-L, et al. Effect of plasma selenium, red blood cell cadmium, total urinary arsenic levels, and eGFR on renal cell carcinoma. Sci Total Environ. 2021;750:141547. doi:10.1016/j.scitotenv.2020.141547
4. Abdul KSM, Jayasinghe SS, Chandana EPS, Jayasumana C, De Silva PMCS. Arsenic and human health effects: A review. Environ Toxicol Pharmacol. 2015;40(3):828-846. doi:10.1016/j.etap.2015.09.016
    

[post_title] => Mieux connaître les facteurs de risques du cancer du rein [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => mieux-connaitre-les-facteurs-de-risques-du-cancer-du-rein [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-05-07 00:00:00 [post_modified_gmt] => 2021-05-06 22:00:00 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2021/05/07/mieux-connaitre-les-facteurs-de-risques-du-cancer-du-rein/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [8] => WP_Post Object ( [ID] => 79052 [post_author] => 1 [post_date] => 2021-05-06 00:00:00 [post_date_gmt] => 2021-05-05 22:00:00 [post_content] =>

 

 

 

 

Chers collègues,

Le mois de Mai est traditionnellement celui des mouvements sociaux et week-end prolongés par de multiples ponts. Avec l'Association Française d'Urologie et l'association de patients Les Zuros – Cancer Vessie France, nous allons faire de ce joli mois de Mai le mois de la mobilisation contre le cancer de la vessie.

Dans sa nouvelle mandature, le conseil d'administration de l'AFU redouble d'efforts pour réduire la mortalité liée aux cancers urologiques. Le cancer de la vessie demeure le plus mortel d'entre eux, souvent parce que diagnostiqué tardivement.

L'hématurie est LE symptôme d'alarme qui nous oriente vers la recherche d'un cancer vésical. Vous, vous le savez, mais les patients, eux, l'ignorent. L'enquête menée par l'alliance Merck-Pfizer auprès du grand public a révélé la nécessité d'informer les patients pour diagnostiquer au plus tôt et traiter au mieux les cancers de la vessie.

Ainsi, tout au long de ce mois, il va y avoir du buzz dans la presse et sur les réseaux sociaux pour mieux faire connaitre le cancer de la vessie. Nous tous, urologues membres de l'AFU, sommes impliqués dans ce grand évènement. 

Pr Yann Neuzillet
Responsable du CCAFU VESSIE et secrétaire général adjoint de l'AFU

 

 

 

 

 

[post_title] => Cancer de la vessie : un cancer trop souvent oublié, aux facteurs de risques minimisés ! [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => cancer-de-la-vessie-un-cancer-trop-souvent-oublie-aux-facteurs-de-risques-minimises [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-05-06 00:00:00 [post_modified_gmt] => 2021-05-05 22:00:00 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2021/05/06/cancer-de-la-vessie-un-cancer-trop-souvent-oublie-aux-facteurs-de-risques-minimises/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [9] => WP_Post Object ( [ID] => 78866 [post_author] => 1 [post_date] => 2021-04-23 00:00:00 [post_date_gmt] => 2021-04-22 22:00:00 [post_content] =>

La résistance des bactéries aux antibiotiques est un enjeu majeur de la médecine pour les générations à venir. Les enterobactéries productrices de bétalactamases à spectre étendu sont de ces bactéries, et les urologues ont de plus en plus affaires à elles. Décryptage avec le Pr Franck Bruyère, responsable du comité d'infectiologie de l'AFU.

Les bactéries productrices de BLSE en urologie

Depuis plusieurs années en urologie, on constate une augmentation progressive des bactéries productrices de BLSE c'est à dire de bétalactamases à spectre étendu. Ces bétalactamases sont des enzymes qui confèrent à la bactérie la capacité de survivre à certains antibiotiques jusqu'alors efficaces, les bétalactamines. Il s'agit donc d'un mécanisme de défense que la bactérie développe en réponse à une agression, ainsi cette augmentation de cas de bactérie productrice de BLSE est liée principalement à la consommation antibiotique.
En effet, « plus on prescrit de bétalactamines plus on a en réponse un mécanisme de résistance avec une production de bétalactamases » nous explique Pr Franck Bruyère. Cette résistance peut être retrouvée chez des bactéries bien connues en urologie que sont les entérobactéries et notamment Escherichia coli, une bactérie présente dans la flore intestinale et responsable d'infections urinaires. La proportion de ces bactéries productrices de BLSE augmente progressivement depuis des années « sans être pour le moment alarmant » précise Pr Franck Bruyère.
La présence ou la suspicion d'une BLSE impose cependant l'utilisation d'autres antibiotiques ce qui risque d'entrainer l'apparition de nouveaux mécanismes de défense et de nouvelles résistances à ces antibiotiques. Cependant « de nouveaux antibiotiques sont en cours de développement dans ce cadre » nous rassure Pr Franck Bruyère.

Quel impact pour le patient ?

Premièrement, la présence de BLSE n'est pas à risque d'infection plus grave. En effet, « on pense que plus les germes sont résistants moins ils sont virulents, la problématique réside essentiellement dans le manque de traitement disponible efficace sur ces souches » précise Pr Franck Bruyère.
Lors des premiers jours le traitement de l'infection est dit probabiliste, c'est à dire que l'on prescrit le médicament qui a le plus de chance d'être efficace contre la bactérie que l'on suspecte. En effet l'identification de la bactérie et des antibiotiques efficaces pour l'éradiquer peut prendre 48 à 72h. Ainsi la suspicion de BLSE doit faire modifier le traitement probabiliste au profit de molécules reconnues plus efficaces sur ces souches. Il convient donc pour le médecin de rechercher les facteurs de risques d'infection par BLSE :

• la prise d'un antibiotique dans les 6 derniers mois
• un voyage dans les 6 derniers mois en zone d'endémie
• la présence connue d'une bactérie productrice de BLSE récemment
• une hospitalisation dans les 3 mois précédents
• une vie en établissement de long séjour 

En cas de présence d'un de ces critères, une modification de la prescription d'antibiotique devra être envisagée.
 

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Lumière sur la maladie de Mondor de la verge (ou thrombose superficielle de verge), une pathologie encore largement méconnue avec le Dr Antoine Faix, ancien Responsable du Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU.

Une affection méconnue

La maladie de Mondor de la verge est une affection relativement rare bien que « l'on ne dispose que de peu de chiffres et très peu de publications sur le sujet » nous explique le Dr Antoine Faix.
Elle consiste initialement en une phlébite, c'est à dire un caillot dans une veine superficielle au niveau du thorax ou de l'abdomen. Elle a classiquement été décrite chez la femme qui allaite ou après un traitement par radiothérapie dans la région où se produit le caillot ou souvent sans cause connue.
Cette pathologie peut être retrouvée dans d'autres endroits du corps humain, notamment au niveau de la verge. Elle touche alors une petite veine superficielle se situant sur le dessus de la verge qui va s'obstruer, c'est la thrombose. Elle est principalement responsable de douleur, pouvant rendre douloureux voire difficiles les rapports sexuels notamment.
« La plupart du temps, il s'agit d'homme jeune ayant eu une activité sexuelle intense » nous explique Antoine Faix. Le mécanisme exact n'est pas connu mais il semblerait qu'une compression empêchant le bon retour veineux notamment à la base de verge puisse favoriser la survenue de ces thromboses superficielles de verge, notamment en cas d'utilisation de cock-ring (un anneau se plaçant à la base de la verge en vue de renforcer et de prolonger une érection).

Un diagnostic clinique

Le diagnostic est avant tout clinique et l'urologue recherchera lors de l'examen clinique une veine indurée et douloureuse à la palpation de la verge. Une échographie doppler (permettant de voir les vaisseaux) de verge peut être proposée pour affirmer le diagnostic mais n'est pas indispensable en cas de signes cliniques évocateurs concordant avec des facteurs de risque évidents.
La plupart du temps les symptômes disparaissent tout seuls en 4 à 8 semaines mais parfois ils peuvent perdurer plusieurs mois. En cas de persistance ou si aucun facteurs de risque n'est retrouvé à l'interrogatoire, l'urologue s'assurera de l'absence d'une autre pathologie associée ou sous-jacente. « On pourra rechercher une anomalie de la fluidité sanguine, une compression veineuse, une IST (infection sexuellement transmissible) ou une maladie de Lapeyronie (courbure de verge) » nous indique le Pr Faix. Cette recherche nécessite alors la réalisation d'une prise de sang, d'une échographie du bas ventre et des organes génitaux et surtout d'un interrogatoire exhaustif.

Un traitement empirique

Bien qu'il n'y ait pas de recommandations scientifiques actuellement, son traitement reste le plus souvent simple avec des médicaments par voie orale. Dans les premières semaines un traitement des symptômes douloureux par des anti-inflammatoires et des antalgiques peut être proposé, associé à des massages quotidiens de la veine dorsale de la verge pour faciliter la résorption du caillot.
En cas de persistance passé un délai de 4 à 8 semaine des traitements pour fluidifier le sang, peuvent être introduits et ce pour une durée de 4 à 8 semaines.
Exceptionnellement une intervention chirurgicale consistant à retirer la veine bouchée peut être indiquée en cas de persistance, malgré les traitements, de symptômes douloureux invalidants.
 

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L'incontinence urinaire (IU) touche des milliers de femmes en France de tous âges confondus avec des répercussions défavorables sur la qualité de vie entrainant un véritable enjeu de santé publique. Pour le Pr Jean-François Hermieu (Hôpital Bichat, AP-HP), membre du comité d'urologie et de périnéologie de la femme), l'amélioration des solutions thérapeutiques contribuera à lever progressivement le tabou. C'est un des rôles essentiels des professionnels de santé et des sociétés savantes.

L'incontinence urinaire : un tabou pour le patient et pour le médecin

L'incontinence urinaire correspond à une perte involontaire d'urine par l'urètre. 
Les fuites peuvent être à l'effort et liées le plus souvent à une faiblesse des muscles du plancher pelvien (périnée) qui font suite à une grossesse, à un accouchement avec facteur de risque ou de simple relâchement musculaire lié au vieillissement. Elles surviennent en cas d'effort physique, d'un épisode de toux ou d'un simple rire.
Elles peuvent également être liées à des envies pressantes et trop urgentes sans possibilité de se retenir. Il s'agit dans ce cas d'incontinence par urgenturies dont le mécanisme est lié à une hyperactivié du muscle vésical. 
Ce mécanisme de fuites par urgenturies touche aussi bien les hommes que les femmes et constitue une pathologie plus gênante que le diabète en qualité de vie. 
Vécue comme un handicap humiliant, l'incontinence urinaire a pour conséquences le repli sur soi et l'isolement social ^{[1, 2]}.

« Le tabou lié à l'incontinence connaît une évolution favorable depuis quelques années au travers de la presse féminine, de la presse santé et de la télévision. Les personnes commencent à voir que ce n'est pas une fatalité », explique le Pr Hermieu. Néanmoins, le recours au soin ne dépasse pas 30 % parmi les incontinents. Le niveau de gêne liée à l'incontinence est très marqué, voire plus prononcé que celle ressentie pour les infections sexuellement transmissibles, les troubles de l'érection ou la sexualité. Un fait marquant, note le Pr Jean-François Hermieu, est « la surévaluation faite par les médecins du tabou ressenti par les patients. L'IU est plus évaluée comme un tabou par les généralistes que par les patients eux-mêmes ».
Ainsi, le tabou serait plus important chez les médecins généralistes qui hésitent à faire des investigations plus longues par manque de temps médical dans un quotidien déjà très chargé. De plus, le cursus des études de médecine comporte très peu d'enseignements sur cette thématique, et peu de familiarité avec ces symptômes.
En revanche, les patients sont plus enclins à aborder cette pathologie avec leur gynécologue mais son approche sera plus orientée vers l'incontinence d'effort qu'à celle par urgenturie. D'une manière générale, lorsque le sujet est abordé avec le médecin, les patients se déclarent généralement satisfaits des réponses fournies et plus à l'aise. Il semble donc que libérer la parole soulage l'ensemble des parties prenantes, pour le bien de toutes et tous.

Modalités de prise en charge thérapeutique

L'urologue a une place centrale, en tant que spécialiste de l'appareil urinaire, dans la prise en charge diagnostique, l'évaluation, la prise en charge (par rééducation, ou médicale et parfois chirurgicale) et le suivi des différents types d'incontinence. L'examen clinique uro-gynécologique est un élément clef. D'autres examens complémentaires peuvent être réalisés à la demande ou par l'urologue (comme le bilan urodynamique par exemple.

Aujourd'hui, la prise en charge de l'incontinence urinaire d'effort féminine est très efficace et se fait grâce à la rééducation périnéale et si besoin grâce aux bandelettes sous-urétrales. Des mesures d'hygiène de vie comme la perte de poids permettent également d'améliorer les symptomes. 

En revanche, « pour les symptômes d'urgenturie avec ou sans incontinence urinaire, les traitements sont plus complexes et d'efficacité variable » précise le Pr Hermieu. Les médicaments peuvent être responsable d'effets secondaires (comme la constipation ou la sécheresse buccale) qui limitent leur observance. 
En cas d'hyperactivité vésicale, le Pr Hermieu rappelle que « cela peut être le signe d'une maladie plus sévère ». Il faut s'assurer de la cause avant de conclure à un traitement et éliminer un diagnostic comme une tumeur vésicale, une sclérose en plaques ou d'un prolapsus génital.

D'autres techniques sont possibles dans les formes sévères comme la stimulation du nerf tibial postérieur par l'intermédiaire d'électrodes collées au niveau de la cheville avec une efficacité démontrée sans les effets secondaires des médicaments. L'appareil est pris en charge par les organismes sociaux en location puis à l'achat. Enfin des traitements chirurgicaux comme l'injection de botox à l'intérieur de la vessie permettent de traiter les symptômes résistants au traitement médicamenteux. La neuromodulation sacrée (appareil posé au bloc opératoire permettant de stimuler les racines nerveuses sacrés) est également une option surtout en cas d'incontinence fécale associée. 

Références

[1]     Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD, Leblanc K, Zhou SZ, Hunt TL. Costs of urinary incontinence and overactive bladder in the United States: A comparative study. Urology 2004;63:461–5.
[2]     Johannesson M, O'Conor R, Kobelt-Nguyen G, Mattiasson A. Willingness to pay for reduced incontinence symptoms. Br J Urol 1997;80:557–62.

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L'imagerie médicale est une discipline utilisée aussi bien à des fins diagnostiques qu'à des fins thérapeutiques et dont les techniques évoluent constamment afin d'améliorer la prise en charge globale des cancers et notamment du cancer de la prostate. Le Dr Mathieu Gauthé, médecin nucléaire à l'hôpital Tenon, nous fait un point sur ces avancées et nous confie également quelques points de vigilance.

Vers un diagnostic plus performant

Ces dernières années, les techniques de médecine nucléaire ont beaucoup évolué pour améliorer la prise en charge du cancer de la prostate. C'est notamment le cas de l'imagerie dite aux ligands du PSMA qui est une nouveauté. Le but de cette technique est de cartographier les métastases, d'évaluer leur localisation et leur nombre afin de proposer des solutions thérapeutiques ciblées, plus adaptées, à la situation du patient. Cette technique d'imagerie est à ce jour, la plus précise possible et permet d'éviter de passer à côté d'un mauvais diagnostic.

Gagner de l'espérance de vie et une meilleure qualité de vie

L'un des buts ultimes de la médecine nucléaire et particulièrement de la thérapie vectorisée est in fine d'améliorer la qualité de vie des patients atteints de cancer de la prostate et d'augmenter leur espérance de vie. Le Dr Mathieu Gauthé nous explique que le principe de la thérapie vectorisée est d'avoir une cible cellulaire précise afin de détruire les cellules cancéreuses en évitant le plus possible de toucher aux tissus sains. Il nous précise cependant que la thérapie vectorisée concerne pour le moment, uniquement les personnes ayant des métastases et pour lesquelles les traitements classiques n'ont pas fonctionné. Il s'agit donc d'une option thérapeutique supplémentaire pour les équipes médicales et non d'une prise en charge systématique pour tous les patients atteints de cancer de la prostate.

La thérapie vectorisée en pratique

En pratique, les médecins nucléaires avant d'identifier le meilleur traitement anticancéreux, effectuent d'abord une imagerie TEP aux ligands du PSMA. Lorsque cette imagerie est positive, le traitement vectorisé est délivré de manière ciblée sur les cellules cancéreuses grâce à ces mêmes ligands. Dans le jargon médical, on appelle cela la RIV ou radiothérapie interne vectorisée. C'est une technique efficace avec a priori, une meilleure tolérance par les patients. 

Encore un peu de patience

Le Dr Gauthé nous confie qu'actuellement plusieurs études sont en cours et semblent démontrer que l'utilisation de la thérapie vectorisée pour les cas de cancers de la prostate résistants peut être intéressant. En revanche, on ne connait pas encore les résultats définitifs de ces études. Cela signifie qu'il n'y a, à ce jour, pas encore d'autorisation de mise sur le marché (AMM) en France. L'AMM est une obligation incontournable avant la mise à disposition d'un médicament. S'il n'y a pas cette autorisation, de fait, il n'y a pas encore de prix fixé pour ces nouveaux médicaments radiopharmaceutiques. Ils sont donc actuellement utilisés sous des conditions règlementaires très strictes, par exemple dans le cadre d'une autorisation temporaire d'utilisation nominative ou ATU. Ce cas de figure est envisageable uniquement si le patient concerné ne peut être inclus dans un essai thérapeutique et lorsque toutes les options habituelles avec AMM ont été utilisées comme l'imagerie TEP à la fluorocholine ou à la fluciclovine. Le Dr Gauthé nous précise à ce sujet l'importance de ne pas oublier ce qui existe déjà et qui fonctionne très bien pour certains patients. 

Un avenir prometteur 

L'arrivée de nouvelles techniques de médecine nucléaire comme celle des ligands du PSMA sont très prometteuses dans la prise en charge du cancer de la prostate, aussi bien sur le plan diagnostic que thérapeutique et participeront sans doute dans un avenir proche, l'amélioration de la qualité de vie des patients atteints de cancer et résistants aux traitements habituels. Cependant, Dr Gauthé nous rappelle qu'il reste encore des réponses à apporter sur plusieurs points et notamment sur l'intérêt médico-économique de ces médicaments radiopharmaceutiques.

[post_title] => Médecine nucléaire, les dernières nouveautés de prise en charge du cancer de la prostate [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => medecine-nucleaire-les-dernieres-nouveautes-de-prise-en-charge-du-cancer-de-la-prostate [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-02 00:00:00 [post_modified_gmt] => 2021-04-01 22:00:00 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2021/04/02/medecine-nucleaire-les-dernieres-nouveautes-de-prise-en-charge-du-cancer-de-la-prostate/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) ) [post_count] => 13 [current_post] => -1 [before_loop] => 1 [in_the_loop] => [post] => WP_Post Object ( [ID] => 85270 [post_author] => 6350 [post_date] => 2021-12-08 15:14:13 [post_date_gmt] => 2021-12-08 14:14:13 [post_content] =>

Depuis les restrictions concernant les prothèses de prolapsus par voie vaginale par la FDA en 2019, puis par l’HAS en février 2020, nos instances règlementent progressivement les usages des matériaux prothétiques en pelvi-périnéologie.

 

Ainsi est paru, au journal officiel, le 23 octobre 2020 l’arrêté (annexe 1), réglementant la pose des bandelettes sous urétrales pour le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Puis, plus récemment, le 22 septembre 2021, l’arrêté (annexe 2) réglementant la pose d’implants de suspension destinés au traitement du prolapsus des organes pelviens chez la femme par voie haute (promontofixation) est à appliquer pour nous tous, chirurgiens urologues, gynécologues, et digestifs dès maintenant.

 

Cette évolution s’inscrit dans la ligne des recommandations de l’HAS sur la prise en charge thérapeutique des prolapsus génitaux de la femme dont la note de synthèse est parue en juin 2021 (annexe 3A, annexe 3B, annexe 3C, annexe 3D), suite à un travail pluridisciplinaire (Loic Le Normand -uro-, Xavier Fritel -gynéco-, Anne Cecile Pizzoferrato -gynéco-, Caroline Thuillier -uro-, Aurélien Vénara -chirurgien digestif-)  avec un large comité de relecture (chirurgiens des 3 spécialités concernées, médecins généralistes, kiné, sages-femmes, association de patients…).

 

Comme pour les indications de cure d’incontinence, toutes les décisions de cures de prolapsus prothétiques par voie haute (promontofixation par voie coelioscopique recommandée sauf contre-indication) doivent être prises en concertation par une équipe pluridisciplinaire de pelvi périnéologie. Celle-ci doit comprendre, au minimum, un médecin spécialisé en urologie, un médecin spécialisé en gynécologie-obstétrique, et si besoin un médecin ou un masseur kinésithérapeute spécialiste de la réadaptation des troubles de la statique pelvienne. En cas de troubles recto-anaux invalidants, un médecin spécialisé en gastro-entérologie ou un chirurgien digestif doit être présent. L’établissement de santé est autorisé à pratiquer cette activité de soins par son ARS territoriale s’il est capable d’assurer l’ensemble de la prise en charge (évaluation, bilan, respect des recommandations, acte chirurgical par des chirurgiens formés et habitués à la pose d’implants de suspension, suivi post-implantation).

 

La patiente doit être dument informée, notamment des différents traitements conservateurs possibles, du risque de récidive, et recevoir les conclusions de la concertation pluridisciplinaire. Elle doit disposer d’un délai de réflexion suffisant, sans que celui-ci soit précisément défini.

 

Concernant le péri-opératoire : la patiente doit recevoir un document permettant l’identification de l’implant, le lieu, la date d’implantation et le nom du chirurgien ayant réalisé l’intervention.

 

Pour le post-opératoire, une consultation de contrôle systématique est à programmer à 1 mois postopératoire. Une consultation à 1 an au minimum est ensuite à prévoir. Cette dernière peut être faite par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste.

Enfin, pour les explantations et les complications graves post-implantation, elles doivent être prises en charge par des centres et des chirurgiens formés et habitués à ces prises en charges complexes impérativement pluridisciplinaires.

 

Le CUROPF, travaille actuellement pour nous proposer une fiche standardisée (comme pour les cures d’incontinence : annexe 4) qui nous permettra d’être exhaustif lors de nos réunions de concertation pluridisciplinaires.

 

Nous rappelons, que les fiches AFU « intervention/info patient »  disponibles sur le site de l’association française d’urologie sont un élément d’information important, qui peut être tracé dans le dossier.

Dr Caroline Thuillier pour le CUROPF : CThuillier1@chu-grenoble.fr

Crédit photo : Pixabay

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