La définition de la cystite récidivante varie selon les sociétés savantes. Cependant, dès lors qu’une patiente présente des épisodes infectieux à répétition, sur la base de trois à quatre par an, il est possible de parler de cystite récidivante. Le mécanisme à l’origine de l’épisode infectieux sera recherché et traité. La prise en charge s’articule autour de la mise en exergue des symptômes, d’un bilan urologique minimal, d’une éventuelle antibiothérapie et de conseils d’hygiéno-diététique.
Définition des symptômes
La première étape de la prise en charge consiste à comprendre le contexte de vie de la patiente : ses antécédents, ses facteurs de risques, sa profession… Pour s’assurer d’un diagnostic juste, le spécialiste engage sa patiente à bien spécifier la symptomatologie. La présence de brulures urétrales per-mictionnelles associées à un cortège de signes évocateurs comme la pollakiurie, l’urgenturie, l’hématurie, la pyurie, la pesanteur pelvienne, la douleur et l’inconfort sont en faveur d’un diagnostic d’infection urinaire d’origine bactérienne. Le tout, élément fondamental, dans un contexte aigu. Car, par définition, une infection urinaire est un événement aigu. Dès lors que les symptômes apparaissent de façon chronique et persistante, la pathologie d’ordre infectieux peut être écartée. En présence d’une vessie pathologique, la symptomatologie est identique, mais les symptômes s’imbriquent différemment. Dans le cas d’une hyperactivité vésicale, l’urgenturie et la pollakiurie sont les deux principaux signes ressentis ; dans la cystite bactérienne, ce sont les brulures urétrales per-mictionnelles et dans le syndrome douloureux vésical chronique, l’élément évocateur est la douleur. Ce panel de possibilités justifie de la nécessité comprendre les symptômes de la patiente et la manières dont ils s’articulent entre eux. Ce, afin d’éviter de porter trop facilement le diagnostic d’infection urinaire récidivante d’origine bactérienne et de traiter la patiente à tort par antibiothérapie pour un symptôme qui ne répondrait pas efficacement au traitement. Une symptomatologie chronique est assez peu en faveur d’un événement infectieux. L’éventuelle présence de fièvre doit être signalée ; la notion de fièvre étant en faveur d’une infection du haut appareil urinaire. Dans le cas d’une infection urinaire fébrile, le niveau de gravité diffère et avec lui la prise en charge. La cystite et la pyélonéphrite récidivantes ont chacune leur thérapeutique distincte.
Le bilan diagnostique initial
Catalogue mictionnel, débitmétrie, résidu post-mictionnel et examen clinique constituent le bilan initial minimal à réaliser. Le catalogue mictionnel est indispensable, car il met en évidence la présence d’une éventuelle pathologie fonctionnelle de l’arbre urinaire, notamment si les volumes urinés sur 24 heures sont insuffisants par manque d’hydratation. A contrario, il peut y avoir des volumes suffisants mais associés à une hyposensibilité vésicale pouvant être source de forte répression vésicale ou des intervalles mictionnels prolongés et ainsi augmenter le risque infectieux. Le catalogue mictionnel contribue à déceler ces pathologies et met en évidence le fonctionnement vésical de la patiente. La débitmétrie permet de voir si l’on est en présence d’une évacuation des urines physiologiques et la mesure du résidu post mictionnel détermine si la vidange vésicale se fait de manière complète. Enfin, l’examen clinique est indispensable pour rechercher une pathologie plutôt d’ordre anatomique (obstacle à l’écoulement des urines, éventuel prolapsus sévère, possible sténose du méat urétral…). L’ensemble des pathologies anatomiques du bas appareil urinaire sont de potentielles sources d’infection. Une fois ces examens réalisés, le bilan diagnostic initial est complet. La cystoscopie sera uniquement recommandée en cas de suspicion d’une autre pathologie (tumeur de vessie, hyperactivité vésicale secondaire…).
La prise en charge
La prescription dépend des résultats du bilan. En traitant la cause, le problème d’infection urinaire - symptôme d’un dysfonctionnement fonctionnel ou anatomique de l’arbre urinaire - sera également solutionné. Il est généralement question de désordres fonctionnels assez simples à prendre en charge pour les urologues, notamment en proposant une rééducation mictionnelle à l’aide du catalogue mictionnel. Si les explorations n’ont pas permis de mettre en évidence la cause, que la cause ne peut être traitée, que la patiente n’est pas opérable, ou en cas d’échec dans la prise en charge, il existe malgré tout plusieurs possibilités thérapeutiques. En premier lieu l’antibioprophylaxie au long cours, mais dont l’indication devrait rester exceptionnelle. La recommandation repose sur la prescription de Fosfomycine trométamol (monuril) sur la base d’un sachet par semaine avec une réévaluation de la patiente tous les six mois. S’il s’agit de cystites post-coïtal, le traitement doit être pris au décours du rapport sexuel sans excéder une prise par semaine. Le triméthoprime seul (dont le nom commercial est le Delprim) est désormais autorisé. Il s’agit de la forme solitaire du Bactrim (sans la partie sulfamidée) qui peut être utilisée en dose quotidienne pour éviter les infections urinaires. La Nitrofurantoïne a été bannie dans cette indication en France alors qu’elle est encore utilisée par nos collègues anglosaxons. L’indication de l’antibioprophylaxie doit être réévaluée tous les six mois ou régulièrement car les facteurs favorisant l’infection sont susceptibles d’évoluer.
L’importance des règles hygiéno-diététiques
Dans la cystite récidivante, l’instauration de règles hygiéno-diététiques est proposée d’emblée alors même qu’il n’existe aucune preuve formelle de leur efficacité. Il faut adapter le discours à chaque patiente et en cela, le catalogue mictionnel est indispensable aussi bien à but diagnostique que thérapeutique. Les mesures habituellement proposées comme le fait de s’essuyer d’avant en arrière, de porter des sous-vêtements en coton plutôt que synthétiques… sont des conseils de bon sens mais il n’existe pas à l’heure actuelle de littérature confirmant ces assertions. Ces mesures, en outre, sont parfois culpabilisantes pour les patientes alors même qu’elles ne régleront pas la problématique. La seule consigne ayant prouvé son efficacité est celle d’augmenter ses apports hydriques en absorbant 1,5 L d’eau supplémentaire par rapport à la quantité d’eau consommée habituellement. L‘augmentation de l’apport hydrique limite les infections urinaires mais ne règle que rarement la cause sauf hypodiurèse majeure. Proposer d’uriner plus fréquemment ou recommander aux femmes sujettes aux cystites post-coïtal l’éviction des spermicides sont des conseils toujours utiles. Parmi les alternatives à l’antibiothérapie, l’utilisation d’une œstrogénothérapie locale chez les patientes post ménopausées peut s’avérer efficace. Les recherches se poursuivent sur l’utilisation de la vaccination par souches bactériennes. Certains types de vaccins, que les anglo-saxons appellent plutôt « immunoactive prophylaxis », sont déjà sur le marché dans certains pays. Le principe repose sur la stimulation répétée du système immunitaire par des souches bactériennes souvent rencontrées dans le cadre de cystites. Les essais contrôlés et randomisés ont démontré l’efficacité de cette stratégie thérapeutique qui n’est pas encore disponible en France. D’autres options thérapeutiques plus anecdotiques ont été étudiées comme le D-mannose qui réduirait le taux d’infections urinaires. Les instillations d’acide hyaluronique ou de glycosaminoglycane n’ont à leur tour pas encore démontré parfaitement leur efficacité dans des essais de haut niveau de preuve, tout comme la compétition bactérienne, la transplantation de microbiote fécal ou la phagothérapie dont l’efficacité restent à étayer.
Vanessa Avrillon avec le Dr Maxime Vallée, Maître de conférences des Universités, Praticien Hospitalier, Service de chirurgie urologique et de transplantations rénales, CHU de Poitiers.
Une situation de fortes tensions d’approvisionnements voire de ruptures est observée depuis décembre 2022 pour les pistolets à biopsie utilisés pour des biopsies de tissus mous et notamment dans le diagnostic des cancers de la prostate.
Les points d’information de l'ANSM à ce sujet sont disponibles à l’adresse suivante :
Cette situation touche tous les fabricants de dispositifs non seulement en France mais aussi au niveau mondial.
Face à cette pénurie de dispositifs, afin de pouvoir garantir l’accès au diagnostic aux patients et minimiser l’impact de cette situation sur le terrain, l’ANSM, en collaboration avec l’AFU (Association Française d’Urologie), préconise aux établissements de prendre les mesures suivantes :
lorsque les pistolets à biopsie sont indiqués pour la réalisation de toute biopsie des tissus mous, et en tenant compte des alternatives disponibles pour les autres spécialités médicales, réserver l’utilisation de ces pistolets au seul diagnostic du cancer de la prostate ;
limiter l’utilisation à un pistolet par patient ;
rationaliser et adapter les commandes aux besoins, en évitant les commandes de précaution.
La situation devrait s’améliorer en mai 2023 selon les informations transmises par les fabricants
L’AFU organise pour la première année, une journée portes ouvertes dédiée à tous les patients, hommes et femmes et à leurs accompagnants. Une occasion privilégiée de rencontrer les associations de patients et des médecins experts dans toutes les aires thérapeutiques de l’urologie. Parlez-en à vos patients !
L’objectif : sensibiliser le plus grand nombre et lutter contre les tabous qui trop souvent encore poussent les hommes à ne pas s’occuper de leur santé, surtout urologique.
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L'AFU soutien Octobre Rose pour promouvoir le diagnostic des cancers précoces.
Cancers du sein et de la prostate peuvent être provoqués par les mêmes gênes héréditaires.
Un dépistage pourrait vous être proposé, parlez-en.
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Rendez-vous samedi 3 juin 2023
Cher(e)s Collègues, Le Ventoux 2 est lancé !
Cette année encore, l’AFU s’engage pour sensibiliser le grand public à la santé de l’homme par le sport et à lutter contre le cancer de la prostate. Le samedi 3 juin 2023, avec un groupe plus important que l’année dernière, 500 cyclistes composés, entre autres, d’urologues, patients et cyclistes s’élanceront vers cette ascension mythique en compagnie de Bernard Hinault. Une campagne de sensibilisation sur l’importance du sport pour une bonne santé et sa place au moment de la maladie, et un appel au don en faveur de la recherche seront présentés.
Toute ascension est validée aussi bien à vélo musculaire, qu'à vélo électrique ou semi électrique ! Les loueurs de Bédoin louent tout type de vélo.
Nous vous attendons tous pour participer à cet évènement important de notre association en faveur de la recherche et pour les soins de nos patients.
Les inscriptions sont réservées aux membres de l’AFU et association de patients jusqu’au 15 mars puis seront ouvertes au grand public.
Le départ se fera à 09h30 le samedi 03 juin depuis le Village Vacances de Bédoin
Retour sur la campagne « Roulons contre le cancer de la prostate »
La volonté de notre association est de promouvoir via l’évènement du Ventoux la place du sport dans la santé et l’importance de promouvoir une sensibilisation au cancer de la prostate. Cette seconde édition a été un franc succès avec 450 personnes réunies, la présence de Bernard Hinault, plus grand champion cycliste français, les partenaires au rendez-vous, les retombées presse et des réseaux sociaux, une équipe d’encadrement exceptionnelle du Club de la Pomme et un temps favorable malgré les quelques gouttes de pluie rafraichissantes à l’arrivée ! Rajoutons que cet évènement sort des frontières par la présence des sociétés européenne et belge d’urologie. A l’ASCO, un petit groupe d’urologues et d’oncologues a aussi fait son « Ventoux » dans les rues de Chicago par l’initiative de Benjamin Pradère avec les maillots de l’AFU !
Les partenaires avaient répondu rapidement et favorablement et nous tenions à les remercier de leur engagement vers la communication grand public : Pierre Fabre Médicament, Bayer, Astellas, Janssen, Ferring et Besins Healtcare. Les associations de patients étaient aussi présentes avec l’ANAMACAP et CERHOM.
Notre association qui se veut se baser sur des preuves scientifiques, peut aisément rappeler que le sport et l’activité physique font partie de la prise en charge des patients atteints de cancer de la prostate : l’INCA avait publié dès 2017 un rapport sur les bénéfices de l’activité physique pendant et après le cancer, le niveau de preuves est suffisant pour que l’Activité Physique Adaptée à visée thérapeutique (APA) fasse aujourd’hui partie des traitements non médicamenteux du cancer (réduction des effets indésirables des chimiothérapies, lutte contre la fatigue, prévention de la dépression, réduction du risque de récidive…). Il a été clairement démontré que la pratique d’une activité sportive à tous les stades du cancer de la prostate a un impact positif : ralentir l’évolution de la maladie et surtout améliorer la qualité de vie des patients en limitant les effets secondaires des traitements. Dans le cancer métastatique traité par hormonothérapie, qui peut s’accompagner d’un syndrome métabolique, une ostéoporose, une sarcopénie, un risque cardiovasculaire, une fatigue ou une dépression, il est établi que l’activité physique régulière aide à lutter contre chacun de ces risques. L’APA est donc recommandée. Pour les cancers localisés, il est rapporté dans une publication de 2011 qui a suivi une population de 3 000 patients que l’activité physique régulière diminue d’un tiers environ tant la mortalité globale que la mortalité spécifique (cette diminution étant corrélée avec la fréquence et l’intensité de l’activité). Plus récemment une étude portant sur une cinquantaine de patients en surveillance active pour un cancer localisé a observé que les patients soumis à 12 semaines d’activité physique assez intense (1 heure, 3 fois par semaine) voyaient leur valeur de PSA discrètement diminuer.
Sans vouloir être une course ou une compétition, le rendez-vous du Ventoux que nous souhaitons annuel a pour but de rassembler les acteurs du monde médical avec les patients, les passionnés du vélo et toute personne qui souhaite participer avec Bernard Hinault qui restera notre ambassadeur. L’objectif de la prochaine édition qui aura lieu le 7 septembre 2024 sera d’inscrire cet évènement dans l’agenda des sportifs, de continuer à accroitre le nombre de participants, de dépasser les frontières par la présence d’urologues étrangers, et d’élargir la communication vers les media.
Voir la vidéo du Ventoux 2
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Voir les photos du Ventoux 2
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Pour la prise en charge des prolapsus des organes pelviens, le pessaire est un bon outil à proposer systématiquement à nos patientes symptomatiques.
Il évolue régulièrement, avec pour certains, notamment les cubes, une autonomie dans sa gestion simple à acquérir après une courte éducation thérapeutique.
Solution d’attente avant la chirurgie, particulièrement pour des patientes jeunes actives ; ou solution pérenne sur le plus long terme, bien utilisé, il est en général plébiscité.
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Chères et Chers confrères,
Les problématiques de tensions d’approvisionnement en BCG-Medac apparues le lundi 28 novembre ont été résolues grâce aux efforts conjoints du laboratoire MEDAC, de l'ANSM et de l'AFU. C'est à dire bien sûr des urologues et de leurs pharmaciens. La gestion de cette pénurie a été exemplaire puisqu’aucun patient n’a eu à subir un manque ou de retard de délivrance de BCG pour le traitement de son cancer de la vessie.
À partir de ce lundi 9 janvier 2023, nous pouvons à nouveau prescrire et instiller le BCG-Medac pour les patients qui doivent débuter un traitement d’induction ou d’entretien par BCG.
Pour les patients en cours de traitement d’induction par du SII-ONCO-BCG, le laboratoire tient à disposition de nos pharmacies un stock permettant de terminer la série de respectivement 6 instillations sans changer de souche de BCG, tel que cela a été préconisé par l’AFU auprès de l’ANSM.
Le sport, ou plutôt l’activité physique a bien des vertus pour la prise en charge de nos patients atteints de cancer. Mais sur quelles bases scientifiques s’appuient-ont aujourd’hui pour expliquer par exemple le bénéfice sur la survie ?
Quelles sont les données concernant le cancer de la prostate alors que le bénéfice est bien établi pour d’autres cancers tels que le sein ou le colon ?
Doit-on encourager l’activité physique, quand et comment ?
Devons-nous la prescrire et à qui ? Est-elle prise en charge et remboursée ?
Nous avons réuni, lors d'un webinaire dédié à la thématique, des intervenants spécialistes du sujet, d’horizons différents qui ont apporté leur éclairage singulier sur ce sujet encore mal connu des urologues.
Prostate, sein, ovaire : ces cancers ont parfois une origine génétique. Dans le cancer de prostate par exemple, l’hérédité a un fort impact. Le dépistage et l’enquête génétique des patients à risques peuvent sauver des vies. Les urologues doivent-ils les proposer à leurs patients ?
Selon le Dr Guillaume Ploussard, responsable du sous-comité prostate du comité de cancérologie de l’AFU, la réponse est nuancée. « La découverte d’un cancer du sein, de l’ovaire ou de la prostate dans une famille ne donne pas systématiquement lieu à une étude génétique sur les membres de cette même famille. Des critères précis conditionnent la nécessité de déclencher une enquête pour déceler une éventuelle anomalie du gène BRCA ». Le gène BRCA 1 expose au risque de développer un cancer du sein et de la prostate. Le BRCA 2 est associé au cancer du sein et de l’ovaire chez la femme et au cancer de la prostate dans une forme très agressive chez l’homme. Le risque de développer un cancer de prostate est de 1,3 fois supérieur si le patient est BRCA 1 et de 2,6 fois supérieur s’il est BRCA 2.
Ce qui doit alerter
Chez la femme, la survenue d’un cancer du sein bilatéral avant 40 ans impose la recherche de mutation du gène BRCA. Chez l’homme, c’est un cancer de prostate apparu précocement, avant 50 ans et sous une forme d’emblée agressive avec métastases qui doit alerter. Outre l’âge de survenue du cancer, d’autres critères justifient l’enquête génétique comme la présence de cancers associés (pancréas, sein, prostate et ovaire) chez le patient lui-même ou chez des membres de sa famille auxquels il est apparenté de premier ou second degré. Lorsque les critères sont réunis, « les sénologues vont systématiquement proposer l’enquête génétique aux femmes pour un dépistage très précoce de cancer de l’ovaire ou du sein, mais plus rarement aux hommes », fait remarquer le Pr Pierre Mongiat-Artus, membre honoraire du Comité de Cancérologie de l’AFU et responsable du comité d’éthique et de déontologie. « La présence d’un cancer du sein ou de l’ovaire dans une famille doit donner lieu à une enquête génétique chez les hommes également, car un cancer de prostate peut être développé », ajoute le spécialiste.
Le rôle de l’urologue
Lorsque la recherche de mutation du gène BRCA chez une femme s’avère positive et que la femme est porteuse de l’un des deux gènes, il y a donc une indication à faire tester les hommes de la famille. « S’il y a eu des cancers du sein sans recherche de mutation et que l’histoire familiale est importante avec plusieurs cas de cancers dans l’arbre généalogique, une attention particulière devra se poser sur les hommes et une recherche de mutation sera conseillée. Car, le risque de développer un cancer est élevé », explique le Dr Ploussard. Concrètement, soit la mutation est prouvée dans la famille et l’on va étudier cette même mutation chez son patient, soit la forme héréditaire est plausible et justifie également la recherche d’une anomalie de l’un des deux gènes BRCA. À charge donc pour les urologues d’interroger systématiquement leurs patients sur l’histoire familiale. Si des cancers de prostate, ovaire, sein ou pancréas existent chez plusieurs apparentés du premier degré et a fortiori dans le cas de cancers de prostate précoces ou de cancers du sein bilatéraux et précoces, l’urologue déclenche une consultation d’oncogénétique. Réalisée par un onco-généticien, l’enquête oncogénétique comprend un examen avec recherche sur les lymphocytes sanguins. Il est à noter tout de même que 30 % des patients mutés n’ont pas d’antécédents familiaux et que certaines familles comptent parfois trop peu de membres pour qu’il puisse y avoir une histoire familiale. Une extrême vigilance s’impose donc aux spécialistes.
Des Recommandations récentes
Le gène BRCA 2 représente 3 à 5 % des cancers de prostate diagnostiqués, soit environ 2 500 patients par an. Au vu de ces chiffres, depuis deux ans, les Recommandations insistent sur l’importance de proposer aux patients une enquête génétique. Alors que l’on dénombre en France 50 000 nouveaux cas de cancer de prostate chaque année, il serait inenvisageable d’adresser l’ensemble des patients en consultation d’oncogénétique. Ce, d’autant que l’enquête peut s’avérer longue en raison du manque de spécialistes. Une récente étude de l’INCa fait état d’un minimum de 6 mois d’attente (pouvant aller jusqu’à 1 an dans certaines régions) pour obtenir un rendez-vous avec un onco-généticien, auxquels il faut ajouter 6 mois supplémentaires nécessaires à la récupération du résultat de la prise de sang. Si les urologues sont habilités à prescrire le test génétique à la condition de fournir une information pertinente à leurs patients, ils respectent globalement la filière des onco-généticiens.
L’accompagnement du patient
Lorsqu’une mutation du gène BRCA est mise en exergue, l’onco-généticien propose au patient de contacter les membres de la famille et de tester aussi bien les hommes que les femmes.
Quant au patient porteur d’une mutation du gène BRCA et en particulier s’il est BRCA 2, il est réadressé à son urologue qui met en place un programme de dépistage annuel dès 40 ans avec dosage de PSA, toucher rectal et souvent IRM prostatique. « Concernant les IRM, leur fréquence n’est pas encore clairement déterminée en France alors que le PSA s’avère parfois trompeur », remarque le Dr Ploussard. « Dans les pays scandinaves, les dépistages systématiques avec IRM annuelles sont déjà instaurés pour les hommes avec mutations ». Lorsque la maladie survient chez les patients BRCA 2, même si elle n’apparait pas comme étant très agressive au moment du diagnostic, la surveillance active peut être déconseillée. « Ce sont souvent des patients que l’on traite précocement car on connaît le risque d’agressivité de la maladie. Ils peuvent maintenant bénéficier à un stade avancé de traitements ciblés avec des molécules adaptées et très efficaces ». Un argument en faveur de l’enquête génétique qui va permettre au patient d’être traité rapidement sur la base d’une thérapeutique spécifique.
Vanessa Avrillon
11-10-2022
Crédit photo : AdobeStock_390566015
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À compter du mardi 15 février, il n'est plus nécessaire de documenter le score CCAFU lors de votre prescription de BCG.
L'ANSM annonce en effet la remise à disposition du BCG MEDAC en poudre et solvant pour suspension pour administration intra-vésicale.
La définition de la cystite récidivante varie selon les sociétés savantes. Cependant, dès lors qu’une patiente présente des épisodes infectieux à répétition, sur la base de trois à quatre par an, il est possible de parler de cystite récidivante. Le mécanisme à l’origine de l’épisode infectieux sera recherché et traité. La prise en charge s’articule autour de la mise en exergue des symptômes, d’un bilan urologique minimal, d’une éventuelle antibiothérapie et de conseils d’hygiéno-diététique.
Définition des symptômes
La première étape de la prise en charge consiste à comprendre le contexte de vie de la patiente : ses antécédents, ses facteurs de risques, sa profession… Pour s’assurer d’un diagnostic juste, le spécialiste engage sa patiente à bien spécifier la symptomatologie. La présence de brulures urétrales per-mictionnelles associées à un cortège de signes évocateurs comme la pollakiurie, l’urgenturie, l’hématurie, la pyurie, la pesanteur pelvienne, la douleur et l’inconfort sont en faveur d’un diagnostic d’infection urinaire d’origine bactérienne. Le tout, élément fondamental, dans un contexte aigu. Car, par définition, une infection urinaire est un événement aigu. Dès lors que les symptômes apparaissent de façon chronique et persistante, la pathologie d’ordre infectieux peut être écartée. En présence d’une vessie pathologique, la symptomatologie est identique, mais les symptômes s’imbriquent différemment. Dans le cas d’une hyperactivité vésicale, l’urgenturie et la pollakiurie sont les deux principaux signes ressentis ; dans la cystite bactérienne, ce sont les brulures urétrales per-mictionnelles et dans le syndrome douloureux vésical chronique, l’élément évocateur est la douleur. Ce panel de possibilités justifie de la nécessité comprendre les symptômes de la patiente et la manières dont ils s’articulent entre eux. Ce, afin d’éviter de porter trop facilement le diagnostic d’infection urinaire récidivante d’origine bactérienne et de traiter la patiente à tort par antibiothérapie pour un symptôme qui ne répondrait pas efficacement au traitement. Une symptomatologie chronique est assez peu en faveur d’un événement infectieux. L’éventuelle présence de fièvre doit être signalée ; la notion de fièvre étant en faveur d’une infection du haut appareil urinaire. Dans le cas d’une infection urinaire fébrile, le niveau de gravité diffère et avec lui la prise en charge. La cystite et la pyélonéphrite récidivantes ont chacune leur thérapeutique distincte.
Le bilan diagnostique initial
Catalogue mictionnel, débitmétrie, résidu post-mictionnel et examen clinique constituent le bilan initial minimal à réaliser. Le catalogue mictionnel est indispensable, car il met en évidence la présence d’une éventuelle pathologie fonctionnelle de l’arbre urinaire, notamment si les volumes urinés sur 24 heures sont insuffisants par manque d’hydratation. A contrario, il peut y avoir des volumes suffisants mais associés à une hyposensibilité vésicale pouvant être source de forte répression vésicale ou des intervalles mictionnels prolongés et ainsi augmenter le risque infectieux. Le catalogue mictionnel contribue à déceler ces pathologies et met en évidence le fonctionnement vésical de la patiente. La débitmétrie permet de voir si l’on est en présence d’une évacuation des urines physiologiques et la mesure du résidu post mictionnel détermine si la vidange vésicale se fait de manière complète. Enfin, l’examen clinique est indispensable pour rechercher une pathologie plutôt d’ordre anatomique (obstacle à l’écoulement des urines, éventuel prolapsus sévère, possible sténose du méat urétral…). L’ensemble des pathologies anatomiques du bas appareil urinaire sont de potentielles sources d’infection. Une fois ces examens réalisés, le bilan diagnostic initial est complet. La cystoscopie sera uniquement recommandée en cas de suspicion d’une autre pathologie (tumeur de vessie, hyperactivité vésicale secondaire…).
La prise en charge
La prescription dépend des résultats du bilan. En traitant la cause, le problème d’infection urinaire - symptôme d’un dysfonctionnement fonctionnel ou anatomique de l’arbre urinaire - sera également solutionné. Il est généralement question de désordres fonctionnels assez simples à prendre en charge pour les urologues, notamment en proposant une rééducation mictionnelle à l’aide du catalogue mictionnel. Si les explorations n’ont pas permis de mettre en évidence la cause, que la cause ne peut être traitée, que la patiente n’est pas opérable, ou en cas d’échec dans la prise en charge, il existe malgré tout plusieurs possibilités thérapeutiques. En premier lieu l’antibioprophylaxie au long cours, mais dont l’indication devrait rester exceptionnelle. La recommandation repose sur la prescription de Fosfomycine trométamol (monuril) sur la base d’un sachet par semaine avec une réévaluation de la patiente tous les six mois. S’il s’agit de cystites post-coïtal, le traitement doit être pris au décours du rapport sexuel sans excéder une prise par semaine. Le triméthoprime seul (dont le nom commercial est le Delprim) est désormais autorisé. Il s’agit de la forme solitaire du Bactrim (sans la partie sulfamidée) qui peut être utilisée en dose quotidienne pour éviter les infections urinaires. La Nitrofurantoïne a été bannie dans cette indication en France alors qu’elle est encore utilisée par nos collègues anglosaxons. L’indication de l’antibioprophylaxie doit être réévaluée tous les six mois ou régulièrement car les facteurs favorisant l’infection sont susceptibles d’évoluer.
L’importance des règles hygiéno-diététiques
Dans la cystite récidivante, l’instauration de règles hygiéno-diététiques est proposée d’emblée alors même qu’il n’existe aucune preuve formelle de leur efficacité. Il faut adapter le discours à chaque patiente et en cela, le catalogue mictionnel est indispensable aussi bien à but diagnostique que thérapeutique. Les mesures habituellement proposées comme le fait de s’essuyer d’avant en arrière, de porter des sous-vêtements en coton plutôt que synthétiques… sont des conseils de bon sens mais il n’existe pas à l’heure actuelle de littérature confirmant ces assertions. Ces mesures, en outre, sont parfois culpabilisantes pour les patientes alors même qu’elles ne régleront pas la problématique. La seule consigne ayant prouvé son efficacité est celle d’augmenter ses apports hydriques en absorbant 1,5 L d’eau supplémentaire par rapport à la quantité d’eau consommée habituellement. L‘augmentation de l’apport hydrique limite les infections urinaires mais ne règle que rarement la cause sauf hypodiurèse majeure. Proposer d’uriner plus fréquemment ou recommander aux femmes sujettes aux cystites post-coïtal l’éviction des spermicides sont des conseils toujours utiles. Parmi les alternatives à l’antibiothérapie, l’utilisation d’une œstrogénothérapie locale chez les patientes post ménopausées peut s’avérer efficace. Les recherches se poursuivent sur l’utilisation de la vaccination par souches bactériennes. Certains types de vaccins, que les anglo-saxons appellent plutôt « immunoactive prophylaxis », sont déjà sur le marché dans certains pays. Le principe repose sur la stimulation répétée du système immunitaire par des souches bactériennes souvent rencontrées dans le cadre de cystites. Les essais contrôlés et randomisés ont démontré l’efficacité de cette stratégie thérapeutique qui n’est pas encore disponible en France. D’autres options thérapeutiques plus anecdotiques ont été étudiées comme le D-mannose qui réduirait le taux d’infections urinaires. Les instillations d’acide hyaluronique ou de glycosaminoglycane n’ont à leur tour pas encore démontré parfaitement leur efficacité dans des essais de haut niveau de preuve, tout comme la compétition bactérienne, la transplantation de microbiote fécal ou la phagothérapie dont l’efficacité restent à étayer.
Vanessa Avrillon avec le Dr Maxime Vallée, Maître de conférences des Universités, Praticien Hospitalier, Service de chirurgie urologique et de transplantations rénales, CHU de Poitiers.
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