Fig. 7.1.  Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.

•  L’hypophyse est sous le contrôle de l’hypothalamus:

–     sécrétion pulsatile de GnRH ;

–     rétrocontrôle négatif de la testostérone sur la LH et de l’inhibine B sur la FSH et de la GnRH.

• L’avancée en âge est responsable d’une diminution de la capacité de stéroïdogenèse des testicules (diminution du nombre de cellules de Leydig), d’une altération du fonctionnement de l’hypothalamus (réduction de l’amplitude des pulses de GnRH) et d’une baisse de la concentration des récepteurs des androgènes.

B. Différentes fractions de la testostérone

Il existe trois types de testostérone :

• une partie de la testostérone est fixée à la SHBG, protéine de transport dédiée qui représente les deux tiers de la testostérone totale ;
• une autre partie de la testostérone est liée à l’albumine et représente 38 % de la testostérone totale. Il s’agit de la fraction biologiquement inactive mais plus facilement mobilisable que celle liée à la SHBG ;
• la testostérone libre (soit 2 % de la testostérone totale) qui est en réalité la forme véritablement active.

 Concernant les dosages biologiques :

la testostérone totale : elle correspond au dosage le plus accessible en pratique courante. B Elle va doser en réalité les trois fractions de la testostérone. Elle ne reflète pas la fraction réellement active. La valeur du dosage dépend des variations de la SHBG A et la norme est établie entre 3,5 et 10 ng/ml (12-35 nmol/l) ;

• la testostérone libre : elle correspond à la fraction biologiquement active de la testostérone. B Son calcul permet d’évaluer au mieux l’imprégnation androgénique de l’individu car la méthode de dosage est inutilisable en routine ;
•  la testostérone biodisponible : elle permet d’apprécier l’androgénicité du sujet. B Elle échappe aux fluctuations de la SHBG ;
• l’index de testostérone libre : il est obtenu en divisant la testostérone totale par la SHBG.

Testostérone biodisponible = testostérone libre + testostérone liée à l’albumine.

II. Définition et physiopathologie

A. Définition

Le terme d’andropause est inadéquat car il n’insiste pas sur le caractère progressif et aléatoire. Il faut lui préférer celui de syndrome de déficit en testostérone lié à l’âge (SDT).

Il y a peu de similitude avec la ménopause. En effet, le SDT est inconstant et d’apparition progressive. B Son incidence est d’environ 12 nouveaux cas/10 000/an, sa prévalence de 6 % entre 30 et 80 ans et augmente avec l’âge (5 % à 50 ans, 10 % à 60 ans, 15 % à 70 ans, 26 % à 80 ans).

La définition 2002 de l’International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM) est :

• syndrome biochimique ;
• associé à l’avancée en âge ;
• caractérisé par une diminution des androgènes dans le sérum avec ou sans diminution de la sensibilité aux androgènes ;
• altération de la qualité de vie et impact sur la fonction de plusieurs organes.
  
  

B. Physiopathologie du déficit en testostérone lié à l’âge

L’avancée en âge est responsable d’une diminution de la capacité de stéroïdogenèse des testicules (diminution du nombre de cellules de Leydig), d’une altération du fonctionnement de l’hypothalamus (réduction de l’amplitude des pulses de GnRH), de l’augmentation de la SHBG (et donc de la diminution de la forme libre de la testostérone) et d’une baisse de la concentration en récepteurs des androgènes. Une diminution du taux de testostérone est permanente avec l’avancée en âge, elle est d’environ 1 % par an. La diminution, au-dessous des seuils normaux, de la testostéronémie peut entraîner une réduction de la fertilité masculine, des dysfonctionnements sexuels, une diminution de la formation musculaire et une déminéralisation osseuse, des troubles du métabolisme des graisses et des troubles cognitifs.

III. Symptômes et signes cliniques

A. Symptômes

1. Troubles de la sexualité

La diminution des érections nocturnes ou matinales est un signe d’appel essentiel et précoce.

 Au cours du SDT, la dysfonction érectile est d’origine organique. L’érection est généralement plus longue à obtenir malgré des stimuli toujours plus importants. La détumescence est également plus rapide et la phase réfractaire s’allonge.  

Une baisse de la libido doit être recherchée à l’interrogatoire, ainsi qu’une réduction de la fréquence des rapports sexuels.

Une altération de la qualité de l’orgasme est parfois associée à ces troubles. Enfin, le patient peut signaler une réduction du volume et une faiblesse de l’expulsion du sperme.

2. Troubles vasomoteurs

 Ils sont caractérisés par des bouffées de chaleur, une sudation excessive, des troubles du sommeil et une fatigabilité secondaire.

3. Troubles neuropsychologiques

Ce sont des troubles à évoquer en présence de : perte de mémoire, troubles de l’attention,

diminution manifeste des capacités d’orientation dans l’espace, irritabilité, asthénie, anorexie, baisse de l’élan vital ou humeur dépressive. Tous ces symptômes sont aspécifiques, de développement insidieux et doivent retenir l’attention du clinicien.

4. Score ADAM

L’évaluation objective des symptômes se fait à l’aide du score ADAM (tableau 7.1). Un autre questionnaire est validé : le score AMS (Ageing Males’Symptoms).

Tableau 7.1. Questionnaire ADAM (androgen deficiency in aging male).

B. Signes cliniques

Ils sont non spécifiques du SDT.

La diminution de la masse musculaire correspond à la sarcopénie et peut être sévère (jusqu’à 40 %) et s’accompagne d’une faiblesse musculaire. Les autres signes à rechercher sont : une obésité abdominale (associée à une augmentation de la graisse viscérale), une diminution de la pilosité (diminution de la fréquence des rasages), une atrophie cutanée, une gynécomastie, une diminution de la densité minérale osseuse, une ostéopénie, une ostéoporose, une atrophie testiculaire, un syndrome métabolique (obésité abdominale, hypertension artérielle, dyslipidémie) (fig. 7.2).