I. Introduction et définition

II. Pathogénie

III.  Diagnostic

Situations de départ

Douleur pelvienne

Masse pelvienne

Prolapsus

Prescrire des antalgiques

Évaluation et prise en charge de la douleur chronique

Hiérarchisation des connaissances

Item 40 – Algies pelviennes chez la femme^[1]

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Connaître la définition de la douleur pelvienne aiguë (DPA) et chronique (DPC)	–
	Étiologies	Connaître les étiologies des DPA	Connaître les quatre principales causes de DPA
	Physiopathologie	Connaître la physiopathologie des DPA et des DPC	–
	Diagnostic positif	Connaître les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique utiles au diagnostic des DPA	–
	Examens complémentaires	Connaître les examens complémentaires biologiques	–
	Identifier une urgence	Connaître les urgences chirurgicales devant une DPA	–
	Définition	Savoir distinguer les douleurs chroniques des douleurs aiguës	–
	Définition	Connaître les principales étiologies des DPC*	Cyclique ou non cyclique
	Examens complémentaires	Connaître les indications des examens d’imagerie devant une algie pelvienne chez la femme*	Examens d’imagerie : indication des différents examens et lésions retrouvées à l’échographie

Item 41 – Endométriose (extrait)

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Connaître la définition des dysménorrhées, de l’endométriose et de l’adénomyose*	Savoir distinguer les dysménorrhées primaires et secondaires
	Épidémiologie	Connaître l’épidémiologie de l’endométriose, de l’adénomyose	–
	Physiopathologie	Connaître la physiopathologie de l’endométriose	–
	Diagnostic positif	Savoir diagnostiquer une endométriose*	Connaître les circonstances de découverte, les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique utiles au diagnostic de douleurs pelviennes chroniques
	Diagnostic positif	Connaître les conséquences de l’endométriose*	Syndrome douloureux et infertilité liée à l’endométriose
	Examens complémentaires	Connaître les indications et l’objectif de l’imagerie de l’endométriose	Examens d’imagerie : indication des différents examens et lésions retrouvées à l’échographie
	Prise en charge	Connaître les principes de la stratégie de prise en charge d’une endométriose	–

I.Introduction et définition

 Le syndrome de la douleur vésicale (SDV) fait partie des syndromes douloureux pelviens de la femme au même titre que le syndrome de la douleur urétrale, de la douleur vulvaire (ancienne vulvodynie), de la douleur vestibulaire (ancienne vestibulodynie). Le terme ancien de « cystite interstitielle » n’a plus lieu d’être utilisé.

Sa définition consensuelle actuelle est :

• une douleur pelvienne, une pression ou un inconfort ;
• perçus comme étant en relation avec la vessie ;
• accompagnés par au moins un des symptômes urinaires tels que la pollakiurie ou une envie mictionnelle permanente ;
• évoluant depuis plus de 6 mois (chronique) ;
• en l’absence d’infection urinaire ou d’autre cause identifiable.

Cette définition ne prend pas en compte le degré d’altération de la qualité de vie : il s’agit d’une pathologie bénigne mais très invalidante.

II. Pathogénie

Malgré de très nombreuses publications scientifiques sur le sujet, l’étiologie reste imprécise principalement du fait de l’absence d’un bon modèle d’étude animal (l’animal utilise sa fonction urinaire le plus souvent comme marqueur de son territoire et ne s’exprime pas sur ce qu’il ressent).

 Plusieurs théories coexistent sans s’éliminer :

• la théorie épithéliale reste prédominante : un déficit épithélial et notamment des glycosaminoglycanes (protéines de surface) expliquerait une perméabilité anormale de la paroi aux substances contenues dans l’urine, qui seraient source d’inflammation chronique de cette paroi ; et une dysfonction de l’adaptation pariétale aux variations de volume intravésical (douleur au remplissage) ;
• la théorie mastocytaire : pour des raisons encore non clairement démontrées les cellules mastocytaires de la paroi vésicale seraient activées ;
• la dérégulation sensitive associant une sensibilisation spinale centrale et/ou une hyperinnervation sensorielle ;
• un syndrome fonctionnel somatique.

III. Diagnostic

Un certain nombre de caractéristiques cliniques permettent de faire aisément le diagnostic :

• il s’agit d’un diagnostic d’élimination ;
• il s’agit le plus souvent de femmes (10 femmes pour 1 homme) ;
• le besoin mictionnel est permanent expliquant la pollakiurie, il peut y avoir ou non une notion d’urgenturie ;
• localisation : les douleurs sont sus-pubiennes mais elles peuvent être vaginales ou urétrales. Dans des cas plus rares, la douleur est remplacée par une sensation de pression, d’inconfort ou de gêne. Ces douleurs n’ont pas un caractère mécanique ;
• la miction soulage la douleur, l’inconfort ou la gêne mais souvent très temporairement. C’est le signe majeur pour différencier le syndrome de la douleur vésicale de la cystite bactérienne aiguë qui provoque le plus souvent des brûlures mictionnelles ;
•  un facteur déclenchant est souvent retrouvé : épisode unique ou multiple de cystite bactérienne, intervention chirurgicale pelvienne, traumatisme pelvien mais aussi traumatisme psychologique ;
• l’examen clinique est le plus souvent normal en dehors d’une allodynie cutanée ou muqueuse, notamment au niveau de la paroi vaginale antérieure expliquant la dyspareunie fréquente associée ;
• des facteurs alimentaires déclenchant ou aggravant les symptômes sont décrits par un tiers des patients. Les aliments acides sont à écarter ;
• l’inefficacité des traitements classiques à visée vésicale, antibiotiques, anti-inflammatoires, antalgiques et anticholinergiques.

La méconnaissance, le désintérêt, voire le déni, de cette pathologie par la quasi-totalité du corps médical, les urologues ne faisant pas exception, expliquent une errance diagnostique et une longue durée d’évolution des symptômes.

Dans 30 % des cas, on retrouve en association une autre pathologie douloureuse (autres syndromes douloureux évoqués en introduction, endométriose, fibromyalgie, douleurs myofasciales, syndrome du côlon irritable, sensibilisation pelvienne) ou maladies chroniques (syndrome de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, syndrome d’apnées du sommeil, dépression, syndrome de fatigue chronique, etc.).

A. Outils d’aide au diagnostic

• Le catalogue mictionnel est indispensable pour apprécier la pollakiurie, le volume mictionnel (constant ou variable).
• Des scores de symptômes à l’aide de questionnaires spécifiques du syndrome de la douleur vésicale : ICSI, ICPI établis par O’Leary et Sant ; WICI et PUF.
• Système UPOINT (établi par Nickel) pour classer les patients selon leur phénotype clinique.
• Score de convergence PP pour évaluer la sensibilisation pelvienne

B. Explorations complémentaires 

1. ECBU

L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est indispensable pour éliminer une cystite bactérienne : stérile mais il est courant d’avoir une leucocyturie augmentée, voire une hématurie microscopique.

 Il n’y a pas d’examens complémentaires biologiques qui permettent d’affirmer le diagnostic.

2. Autres examens complémentaires

• La cystoscopie sous anesthésie locale :

–     montre une muqueuse vésicale normale le plus souvent, ou la présence de signes d’inflammation non spécifiques, sauf ulcérations spécifiques appelées ulcères de Hunner (décrits en 1915), qui doivent être réséqués ;

–     met en évidence une hypersensibilité vésicale au remplissage reproduisant les symptômes désagréables à l’origine de la pollakiurie ;

–     élimine d’autres pathologies vésicales (tumeurs, calculs, etc.) ;

–     permet la cytologie urinaire qu’il est important de réaliser de façon systématique.

• La cystoscopie sous anesthésie générale ou rachianesthésie permet de :

–     vérifier l’absence des lésions de Hunner pour lesquelles doit être faite une résection ou une fulguration,

–     mesurer la capacité vésicale anatomique ;

–     éliminer un carcinome in situ : biopsie ;

–     et, en cas d’échec de la 1re ligne thérapeutique :

–     réaliser un test thérapeutique d’hydrodistension vésicale.  La vessie est remplie à capacité à 60-80 cm d’eau puis maintenue remplie de 2 à 5 minutes. La capacité vésicale sous anesthésie peut ou non être réduite (volume inférieur est à 400 ml). Après vidange de la vessie, on peut observer des glomérulations ou pétéchies caractéristiques.
Cette hydrodistension vésicale apporte chez certaines patientes un soulagement temporaire.

• Le bilan urodynamique, utile pour le bilan d’évaluation et pour le diagnostic, mais parfois non réalisable/interprétable à cause de la douleur :

–     met en évidence :

–                                 un volume diminué de remplissage vésical déclenchant les besoins mictionnels = hypersensibilité vésicale,

–                                 une capacité cystométrique maximale réduite ;

–     écarte une hyperactivité détrusorienne.

Plusieurs études ont montré des corrélations entre les paramètres urodynamiques et la sévérité des symptômes, la présence d’ulcères de Hunner, l’intensité des glomérulations, la capacité vésicale sous anesthésie.

• L’imagerie : échographie, scanner ou IRM :

–     ne permet pas de poser le diagnostic du SDV ;

–     mais permet d’écarter d’autres pathologies abdominopelviennes susceptibles de provoquer des douleurs accompagnées de signes vésicaux (endométriose, tumeurs abdominales ou pelviennes diverses).

1. Diagnostics différentiels

 Le bilan réalisé ci-dessus doit permettre d’écarter :

• la cystite bactérienne où l’ECBU sera positif ;
• les douleurs pelviennes à type de névralgies de caractère mécanique et non rythmées par le cycle remplissage-vidange de la vessie ;
• l’endométriose (IRM ou cœlioscopie) ;
• les douleurs projetées d’origine rachidienne par dérangement intervertébral mineur de la charnière thoracolombaire (syndrome de Maigne) ;
• le syndrome d’hyperactivité vésicale, qui associe pollakiurie, urgenturie et souvent fuites urinaires. Le bilan urodynamique révélera souvent les contractions involontaires du détrusor. Les traitements anticholinergiques, lorsqu’ils sont tolérés, soulagent au moins en partie les symptômes ;
• B Le syndrome de la douleur urétrale avec une douleur exclusivement urétrale sans forcément de pollakiurie. Sa prise en charge s’apparente à celle du SDV quand des douleurs vésicales rythmées par les mictions lui sont associées ;
• les vulvodynies et les vestibulodynies. Les douleurs sont vulvaires ou vestibulaires et non rythmées par le cycle vésical (remplissage-miction).

Résumé

Rang	Descriptif
	Définition du syndrome de la douleur vésicale : douleur pelvienne, pression, ou inconfort chronique (évoluant depuis plus de 6 mois) perçus comme étant en relation avec la vessie et accompagnés par au moins un des symptômes urinaires tels que la pollakiurie ou une envie mictionnelle permanente. C’est un diagnostic d’exclusion
	Physiopathologie : perméabilité urothéliale anormale par déficit en glycosaminoglycanes ; activation des cellules mastocytaires ; dérégulation sensitive ; syndrome fonctionnel somatique
	Aucun examen biologique ne permet d’affirmer le diagnostic
	Diagnostic positif : connaître les éléments cliniques positifs qui permettent de poser le diagnostic
	Diagnostic positif : aucun examen d’imagerie pour diagnostic mais elle permet d’éliminer les diagnostics différentiels : apport de l’IRM
	Diagnostic positif : connaître les facteurs déclenchants
	Diagnostic positif : connaître l’errance diagnostique
	Diagnostic positif : connaître les autres pathologies douloureuses souvent associées
	Diagnostic positif : connaître l’aide apportée par le catalogue mictionnel
	Diagnostic positif : connaître l’aide apportée par les questionnaires spécifiques
	Examens complémentaires essentiels : ECBU, cystoscopie sous AG avec hydrodistension vésicale, bilan urodynamique
	Diagnostics différentiels essentiels : cystite bactérienne, névralgie pelvienne, hyperactivité vésicale, syndrome de Maigne
	Diagnostics différentiels : syndrome de la douleur urétrale, vulvaire ou vestibulaire
	Traitement : savoir que les traitements ne sont que symptomatiques et qu’il n’y a pas de critères de guérison

AG : anesthésie générale ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; IRM : imagerie par résonance magnétique.

^[1] Au sein des douleurs pelviennes de la femme, seul le syndrome de douleur vésicale est traité dans ce chapitre.

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