Fig. 4.1. Différents types de myomes.

Source : schéma repris de Munro MG, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet 2011 : 113(1) : 3-13. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2. Présentation clinique

Le fibrome utérin se manifeste le plus souvent par des ménorragies (règles augmentées en durée et abondance) qui sont le signe révélateur et le plus pathognomonique. Ces hémorragies sont parfois directement en rapport avec le fibrome s’il est sous-muqueux, mais résultent aussi des modifications de la cavité utérine qui est agrandie par les myomes interstitiels altérant la contractilité du myomètre. Parfois, l’hyperplasie endométriale est associée dans un contexte d’insuffisance lutéale et majore les saignements.

Des métrorragies peuvent être associées, on parle alors de ménométrorragies.

Des dysménorrhées peuvent également exister. Elles peuvent être liées à un fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel.

La patiente peut percevoir une pesanteur pelvienne, avec parfois des symptômes en relation avec une compression des organes de voisinage (syndrome d’hyperactivité vésicale, constipation), une perception d’une masse abdominale d’apparition progressive et parfois des douleurs pelviennes liées à des complications ou troubles vasculaires associés.

3. Complications

Le fibrome utérin peut être le siège de complications :

•     hémorragiques : un fibrome sous-muqueux peut être responsable d’une hémorragie plus importante, notamment en présence d’un dispositif intra-utérin, pouvant entraîner une anémie microcytaire hyposidérémique. Les autres types de fibromes (sous-séreux ou interstitiels) sont moins pourvoyeurs de saignements hémorragiques ;

•     douloureuses : la nécrobiose aseptique est la principale cause de douleurs en cas de fibrome et est secondaire à une ischémie de celui-ci. Elle se caractérise par des douleurs pelviennes intenses, une fièvre entre 38 et 39 °C, parfois des métrorragies de sang noirâtre.

L’examen clinique peut retrouver une augmentation du fibrome, avec une douleur à la palpation. L’échographie retrouve classiquement une image en cocarde avec une hyperéchogénicité centrale. Plus rarement, il peut s’agit d’un fibrome sous-séreux pédiculé ou de l’accouchement par le col d’un fibrome pédiculé sous-muqueux avec des coliques expulsives ;

•     mécaniques. Il s’agit essentiellement de complications à type de compression :

–     vésicale (rétention d’urines),

–     rectale (« faux besoins »),

–     veineuse pelvienne, pouvant entraîner thrombose ou œdèmes des membres inférieurs, plus rarement des phlébites,

–     nerveuse responsable de sciatalgie, à la face postérieure de la cuisse, ou névralgie obturatrice, à la face interne de la cuisse,

–     urétérale : responsable d’une urétéro-hydro-néphrose, voire de coliques néphrétiques ou de pyélonéphrites ;

•     malignes (transformations). Le lien myome-sarcome est incertain et aucune filiation à ce jour n’a été démontrée ;

•     gravidiques. Les complications sont multiples pendant la grossesse, souvent peu importantes et à faible retentissement une fois la grossesse installée. Ce sont :

–     la stérilité et les avortements spontanés à répétition, notamment en cas de fibrome sous-muqueux,

–     la nécrobiose, avec menace d’accouchement prématuré et risque de prématurité,

–     la localisation prævia gênant un accouchement par voie basse,

–     la présentation dystocique en cas de fibrome volumineux (interstitiel),

–     la dystocie dynamique ou l’hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétraction utérine.

D. Kyste ovarien

1. Épidémiologie

Les kystes fonctionnels de l’ovaire constituent la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale. Ils correspondent à des kystes folliculaires ou à des kystes lutéiniques (du corps jaune) dont la régression est le plus souvent spontanée. Les kystes organiques sont le plus souvent bénins.

Vingt pour cent des tumeurs ovariennes sont malignes ou borderline et le risque de cancer augmente avec l’âge.

2. Présentation clinique

Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire.

Les signes d’appel principaux sont :

•     des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur ;

•     des métrorragies ;

•     une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression. Selon l’étiologie, il est possible de retrouver certains symptômes évocateurs comme l’association à des dysménorrhées et dyspareunies pour l’endométriome.

Mais dans plus de 50 % des cas, le kyste de l’ovaire est latent et est découvert lors d’un examen clinique ou d’une échographie réalisée pour une autre raison. Parfois, le kyste de l’ovaire est découvert à l’occasion d’une complication.

3. Complications des kystes ovariens

Torsion

Elle survient surtout pour les kystes lourds (dermoïdes, mucineux), ou les kystes munis d’un pédicule très fin (kyste du paraovaire).

Le tableau clinique est caractéristique :

•     une douleur pelvienne aiguë : il s’agit d’un coup de tonnerre dans un ciel serein. La douleur abdominopelvienne débute brutalement d’une seconde à l’autre et ne cède pas, allant en s’amplifiant. Elle est associée à des vomissements et à des nausées. Souvent, des épisodes de subtorsion ont précédé l’accident aigu ;

•     l’examen abdominal retrouve un tableau de défense abdominopelvienne généralisée ;

•     l’examen gynécologique note un cul-de-sac extrêmement douloureux. Il n’y a pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire évoquer une occlusion ;

•     l’échographie montre une image latéro-utérine. Le Doppler peut montrer l’arrêt de la vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulopelviens mais c’est un signe inconstant ;

•     une intervention est nécessaire en urgence pour détordre l’ovaire ou l’annexe et retirer le kyste.

Hémorragie intrakystique

Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels.

Elle se caractérise par :

•     l’apparition d’un syndrome douloureux pelvien à début rapide ;

•     l’examen clinique trouve une défense dans l’une des deux fosses iliaques. L’un des culs-de-sac est comblé et douloureux ;

•     l’échographie met en évidence un kyste à contenu très finement échogène si l’examen est réalisé tôt après l’accident ou hétérogène si l’examen est réalisé plus tard. Il est fréquent d’observer un épanchement péritonéal associé.

Ici encore, le traitement chirurgical peut s’imposer soit afin de confirmer le diagnostic et d’éliminer une torsion, soit afin d’arrêter l’hémorragie et de traiter le kyste.

Souvent, si l’hémorragie est intrakystique, elle est modeste et une simple surveillance suffit.

Rupture du kyste de l’ovaire

Elle complique souvent l’hémorragie et/ou la torsion. Le tableau est globalement superposable à celui de l’hémorragie.

L’échographie peut orienter le diagnostic en montrant un épanchement péritonéal peu abondant si c’est juste le kyste qui est rompu, ou plus abondant s’il y a un hémopéritoine associé. L’intervention est souvent évitable devant une amélioration progressive sans déglobulisation ; elle nécessite parfois une surveillance de 24 heures ; en cas de doute sur un hémopéritoine, la cœlioscopie confirme le diagnostic et permet le traitement.

Infection génitale haute compliquée (abcès ovarien)

Elle est soit secondaire à un tableau de pelvipéritonite d’origine génitale, soit secondaire à une ponction ovarienne échoguidée pour traitement d’un kyste ou prélèvement ovocytaire.

Son tableau est caractéristique avec : hyperthermie, contractures pelviennes voire douleurs abdominales diffuses, hyperleucocytose. Ici encore, l’intervention s’impose afin de confirmer le diagnostic, de réaliser la toilette péritonéale et le drainage de l’abcès. L’abcès ovarien contrairement à l’abcès tubaire est très rare.

Compression d’organes pelviens

Les compressions d’organes pelviens (vésicale, rectale, veineuse, urétérale) sont rares.

Complications obstétricales

Un gros kyste enclavé dans le cul-de-sac de Douglas peut être responsable d’un obstacle prævia gênant la descente de la tête fœtale. Dans ce cas, on peut être amené à réaliser une césarienne.

Au début de la grossesse, on peut mettre en évidence un kyste ovarien ; les complications sont plus fréquentes pendant la grossesse. La conduite à tenir est spécifique pendant la grossesse (abstention jusqu’à 16 SA pour éliminer les kystes fonctionnels les plus fréquents ; le plus souvent, surveillance mais parfois exploration chirurgicale cœlioscopique au début du 2e trimestre en cas de persistance de tumeur de grande taille, de suspicion de tumeur maligne ou de symptômes).

E. Diagnostic d’une tuméfaction pelvienne chez la femme

1. Interrogatoire

L’interrogatoire précise :

•     les antécédents :

–     salpingite, leucorrhées fréquentes,

–     contraception par stérilet qui oriente vers une étiologie infectieuse,

–     endométriose,

–     régularité des cycles et date des dernières règles ;

•     la nature des douleurs pelviennes associées :

–     uni- ou bilatérales,

–     cycliques (place dans le cycle) ou non cycliques (permanentes ou intermittentes),

–     intensité ;

•     les hémorragies génitales :

–     ménorragies,

–     métrorragies ;

•     les troubles digestifs :

–     troubles du transit,

–     rectorragies ;

•     les troubles urinaires.

2. Examen clinique

Toucher vaginal

Le toucher vaginal est le temps essentiel de l’examen clinique car il permet d’orienter le diagnostic même s’il est souvent peu contributif en raison de la douleur. Le toucher est bimanuel avec la main abdominale pour voir la mobilisation de la masse. Son but est d’objectiver la masse et de déterminer si elle est dépendante ou non de l’utérus.

Utérus globalement augmenté de volume

Un utérus globalement augmenté de volume correspond le plus souvent à un ou à des fibromes interstitiels ou sous-séreux (dimensions en centimètres, régularité des contours ou existence de voussures qui déforment ses contours).

Il faut cependant savoir reconnaître un utérus gravide augmenté de volume et mou dans un contexte de retard de règles.

De même, il ne faut pas se laisser abuser par un globe vésical et toujours examiner les patientes après les avoir fait uriner.

Masse latéro-utérine

Elle peut être dépendante ou non de l’utérus.

Elle est dépendante de l’utérus (ex. : fibrome utérin) :

•     car elle est en continuité avec lui, non séparée de lui par un sillon et elle transmet ainsi à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa ;

•     le toucher vaginal précise sa taille approximative et la régularité de ses contours si la patiente est mince ;

•     elle correspond le plus souvent à un fibrome sous-séreux sessile dont les contours sont réguliers (mais il peut s’agir d’une autre pathologie adhérente à l’utérus, cancer de l’ovaire, endométriose, bloc adhérentiel infectieux ; dans ce cas, cette masse est plus volontiers irrégulière).

Elle est indépendante de l’utérus (ex. : kyste de l’ovaire) :

•     car elle est séparée de lui par un sillon et qu’elle ne transmet pas à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa ;

•     le toucher vaginal précise là encore sa taille et ses caractéristiques :

–     soit régulière et mobile orientant vers un kyste de l’ovaire ou un fibrome pédiculé,

–     soit irrégulière et fixée orientant vers un cancer de l’ovaire, une endométriose ou une infection.

Masse du cul-de-sac de Douglas

Elle est :

•     soit fixée et aux contours mal limités orientant vers un cancer de l’ovaire, une endométriose, voire un cancer digestif ;

•     soit régulière, plus ou moins mobile, correspondant à une lésion bénigne prolabée dans le cul-de-sac ; là encore, il ne faut pas la confondre avec un fécalome, un cæcum dilaté ou un rectosigmoïde plein et, au moindre doute, il faut réexaminer la patiente après un lavement.

Examen abdominal

L’examen abdominal :

•     palpe parfois le pôle supérieur de la tuméfaction quand elle est de grande taille et en précise alors la régularité des contours ;

•     recherche une ascite ;

•     recherche une hépatomégalie.

Ascite et hépatomégalie, associées à une tuméfaction irrégulière, orientent vers un cancer de l’ovaire.

Toucher rectal

En cas de rectorragies et de tumeur fixée dans le cul-de-sac de Douglas, le toucher rectal recherche une tumeur rectale.

3. Examens complémentaires

L’échographie pelvienne par voie transpariétale et par voie transvaginale est l’examen complémentaire à demander en premier. Elle permet de préciser la structure de la tumeur, solide, liquide ou hétérogène, de la mesurer et de la localiser.

Tumeurs utérines

Tuméfactions solides

Les tuméfactions solides correspondent le plus souvent à des fibromes utérins et l’échographie en précise la taille, le nombre et la localisation par rapport à l’utérus, établissant une cartographie de l’utérus et permettant de donner la classification FIGO (cf. fig. 4.1). L’IRM est l’examen de seconde intention lorsque l’échographie est insuffisante, ou devant toute masse de plus de 10 cm ou tous fibromes en nombre supérieur à 5 et devant toutes masses complexes ou indéterminées par échographie.

Tuméfactions hétérogènes, mixtes ou multiloculaires solides

Une masse utérine évoquera parfois une dégénérescence du myome après nécrose ou après traitement, c’est souvent la nécrobiose ; une partie du myome se liquéfie et devient kystique. Il peut aussi s’agir d’un sarcome, plus rarement d’un adénomyome – forme localisée d’une endométriose utérine.

Tuméfactions ovariennes

Tuméfactions solides

Les tumeurs solides de l’ovaire sont par définition suspectes. Mais ce ne sont pas toujours des tumeurs malignes. Elles justifient une imagerie par résonance magnétique (IRM). Ce sont les fibromes ovariens et les fibrothécomes. Ils sont néanmoins rarement très volumineux. Certaines tumeurs malignes sont solides à l’échographie, c’est souvent le cas des métastases. Certaines tumeurs séreuses sont aussi solides.

Tuméfactions hétérogènes, mixtes ou multiloculaires solides

Les tumeurs mi-solides mi-liquides à l’échographie sont souvent suspectes. La zone solide est souvent signe de tumeur maligne. Quelques tumeurs bénignes peuvent néanmoins avoir cette forme. Le kyste dermoïde de l’ovaire donne fréquemment un aspect hétérogène à l’échographie avec des zones internes hyperéchogènes de forme arrondie.

L’IRM permettra de faire le différentiel ; elle est recommandée après l’échographie.

Tuméfactions liquidiennes

Les tuméfactions liquidiennes entraînent moins de difficultés diagnostiques. Elles sont uniloculaires ou multiloculaires liquides. L’échographie permet le diagnostic différentiel avec :

•     le kyste sous-tubaire ou vestigial : image liquidienne distincte de l’ovaire, mobilisable indépendamment de lui ;

•     l’hydrosalpinx : image liquidienne allongée à paroi épaisse avec souvent des cloisons tronquées distinctes de l’ovaire.

Ce sont les kystes fonctionnels persistants ou des tumeurs bénignes de l’ovaire, cystadénome séreux ou mucineux et endométriome.

En cas d’image anéchogène sphérique ou de kyste uniloculaire liquide siégeant dans un ovaire, l’échographie recherche des critères de bénignité :

•     image uniloculaire ;

•     ou image pluriloculaire mais avec une cloison très fine (< 3 mm) ;

•     absence d’écho interne (végétations) ;

•     bords bien définis ;

•     vascularisation périphérique, régulière, avec index de résistance > 0,50 ;

•     kyste de moins de 7 cm ;

•     absence d’ascite.

Si tous les critères de bénignité sont réunis, il faut :

•     contrôler par une nouvelle échographie à trois mois qu’il ne s’agit pas d’un kyste fonctionnel. Dans ce cadre, il n’y a aucune indication à un blocage ovarien ;

•     si au bout de 3 mois le kyste n’a pas disparu, c’est qu’il est probablement organique et mérite surveillance ou ablation percœlioscopique.

Si tous les critères de bénignité ne sont pas réunis, il faut pratiquer une IRM ou une cœlioscopie.

II. Prolapsus génitaux de la femme

A. Définitions et diagnostics différentiels

1. Définitions des éléments du pelvis et du périnée

Le pelvis est un compartiment de la cavité abdominale situé entre le détroit supérieur (ligne entre le bord supérieur du pubis et le promontoire) et le plancher pelvien musculaire principalement représenté par le muscle levator ani (fig. 4.2).

Le périnée est situé au-dessous du pelvis (sous le plan du muscle levator ani). Il contient l’orifice vulvaire, l’orifice anal et les fosses ischiorectales.

Chez la femme, le pelvis contient d’avant en arrière le bas appareil urinaire (urètre, vessie, portion terminale des uretères), l’appareil génital (ovaires, trompes, utérus et vagin) et une partie de l’appareil digestif (rectum, canal anal ; il n’est pas rare que la boucle sigmoïdienne descende dans le pelvis de même que le cæcum et l’appendice).

Le plancher pelvien est défini comme l’ensemble des structures musculo-aponévrotiques fermant en bas le petit bassin (ou pelvis).

Les troubles de la statique pelvienne et le prolapsus apparaissent lorsque l’équilibre anatomique et mécanique entre pression abdominale et force de résistance périnéale est rompu. Cette diminution de résistance du plancher pelvien résulte d’une altération du tissu de soutien conjonctif et musculaire, des lésions de dénervation liées à l’âge, aux grossesses, aux accouchements et à des facteurs génétiques.