I.     Pour comprendre

II.    Exploration clinique de l’homme infertile

III    Spermogramme

IV.  Autres tests de l’évaluation de l’homme infertile

V.   Principaux tableaux clinicobiologiques d’infertilité masculine

Situations de départ

Difficulté à procréer
Troubles sexuels et troubles de l’érection

Hiérarchisation des connaissances

Vignette clinique

Vous accueillez votre dernier patient de la journée : Monsieur X., 35 ans, et sa femme, âgée de 32 ans, consultent pour une infertilité primaire persistante depuis 13 mois malgré des rapports sexuels réguliers.

Aucune anomalie n’est signalée lors de l’interrogatoire, et le patient ne présente ni symptômes urogénitaux ni dysfonctions sexuelles. Aucun antécédent médical significatif n’est mentionné, et aucun facteur de risque professionnel n’est identifié chez ce patient ingénieur dans l’aéronautique. Le couple est adressé par la gynécologue de madame, qui n’a observé aucun problème chez cette jeune femme présentant une excellente réserve ovarienne à son âge.

Lors de l’examen, aucune anomalie n’a été mise en évidence. Les organes génitaux externes sont normaux, avec un volume testiculaire dans la normale, les épididymes sont légèrement turgescents, et vous palpez très facilement les canaux déférents. Aucune douleur à la palpation des testicules. Vous prenez le temps d’examiner le patient debout : vous palpez une varicocèle gauche lors de la manœuvre de Valsalva (grade I). Pas de gynécomastie.

En concluant la consultation, vous expliquez au patient qu’il serait judicieux de réaliser un spermogramme pour évaluer la qualité du sperme, un bilan biologique, ainsi qu’une échographie des voies urinaires et testiculaires. Vous recommandez de consulter un praticien spécialisé pour garantir une interprétation précise des résultats. À votre surprise, le patient révèle qu’il a déjà effectué une échographie il y a une quinzaine d’années, lorsqu’il était cloué au lit pendant trois jours en raison de fortes douleurs testiculaires. Vous notez cette information, précédemment omise lors de l’interrogatoire, dans le dossier du patient…

Vous revoyez le patient 1 mois plus tard, avec les résultats des examens demandés.

Spermogramme.

Le bilan biologique est rassurant, la testostéronémie totale, la FSH et l’inhibine sont dans les normes.

Finalement, vous lisez le compte rendu de votre confrère radiologue.

• Absence d’anomalie du haut appareil…
• On note des séquelles d’épididymite, caractérisées par une dilatation des épididymes et des canaux déférents, qui sont visualisés dans leur totalité.
• Les testicules sont de volume physiologiques (18 ml pour de droit, 19,5 ml pour le gauche).
• L’échographie endorectale, effectuée en complément pour rechercher une éventuelle obstruction distale, ne retrouve pas de signes de sténose des canaux éjaculateurs. Il n’y a aucun argument pour une absence congénitale bilatérale des canaux déférents (ABCD).

Vous réalisez de principe une spermoculture, qui ne retrouve pas d’infection active.

Après discussion du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d’andrologie, l’indication de prélèvement épididymaire avec préservation de paillettes est validée.

L’intervention permet l’obtention de 14 paillettes, puis l’obtention de deux grossesses pour ce couple.

I. Pour comprendre

A. Définitions

La fertilité est la capacité de procréer. La fécondité est l’état d’avoir eu un ou plusieurs événements reproductifs, notamment naissance(s) d’enfant(s). La fécondabilité est la probabilité de concevoir lors d’un cycle d’exposition à la grossesse.

Par opposition, l’infertilité est la perte de la capacité de procréer (concept d’aptitude). L’infécondité est l’incapacité d’un couple sexuellement actif sans contraception d’obtenir une grossesse en un an (concept de résultat). L’infécondité peut être primaire (jamais de grossesse préalable) ou secondaire (déjà une ou plusieurs grossesses antérieures à la consultation). Enfin, la stérilité est l’impossibilité définitive de procréer.

B. Épidémiologie

Pour un couple fertile âgé de 25 ans, la probabilité mensuelle d’obtenir naturellement une grossesse (fécondabilité) est de 25 %. De ce fait, le délai nécessaire pour concevoir qui correspond à 1 de fécondabilité est de 4 mois dans cette population. Après un an de tentatives sans contraception, 20 % des couples restent sans enfant.

La fertilité baisse avec l’âge :

•     chez la femme : le risque de ne pas parvenir à avoir un enfant (sans aide médicale) augmente au fur et à mesure de l’avancée en âge. À 25 ans, il est de l’ordre de 5 %. Il atteint 10 % à 30 ans, 20 % à 35 ans et 50 % à 40 ans ;

•     l’âge paternel est également associé à une diminution de la fertilité spontanée, mais il n’y a pas cependant de seuil précis concernant l’âge du père.

Environ 15 % des couples rencontrent des difficultés liées à l’infécondité (soit environ 60 000 nouveaux cas/an).

On estime que 20 % des infécondités de couple sont d’origine masculine stricte, 20 % d’origine féminine stricte et 40 % d’origine mixte. Par conséquent, chacun des partenaires du couple présentant une infécondité doit être exploré cliniquement (avec interrogatoire complet et examen clinique) et bénéficier d’un bilan complémentaire. D’une manière générale, l’évaluation du partenaire masculin est indispensable dans la démarche étiologique et thérapeutique du couple ayant une infécondité et chez l’homme ayant un facteur de risque d’hypofertilité. Elle doit suivre une démarche systématique et structurée dont nous allons rappeler les étapes initiales (bilan initial de l’homme infertile).

II. Exploration clinique de l’homme infertile

A. Interrogatoire

1. Histoire reproductive et sexuelle

•     Fécondité antérieure du couple et des deux partenaires (infertilité primaire/secondaire), durée de l’infécondité et caractère primaire ou secondaire de l’infécondité.

•     Histoire sexuelle, incluant les infections sexuellement transmises, fréquence des coïts et leur calendrier.

2. Antécédents personnels

•     Cryptorchidie et autres pathologies du développement.

•     Pathologies chroniques, pathologies de système (diabète, obésité, pathologies génétiques…).

•     Chirurgies inguinales ou scrotales (cryptorchidie, orchidectomie, hydrocèle, biopsie testiculaire, orchidopexie pour torsion du cordon spermatique, hernie inguinale).

•     Traumatisme sévère du bassin, des organes génitaux externes ou du périnée.

•     Infections urogénitales (orchiépididymites dans un contexte d’infection sexuellement transmissible [IST], orchite ourlienne, urétrite, prostatite, infections urinaires, tuberculose génitale).

•     Taille, poids, IMC, périmètre abdominal.

•     Âge des deux partenaires.

3. Habitudes de vie et facteurs de risque professionnels

•     Consommation tabagique et de cannabis : ces deux substances entraînent une diminution de la concentration, de la mobilité, et de la vitalité des spermatozoïdes, du pourcentage de formes normales, de la capacité de fécondation du spermatozoïde et une diminution significative des chances de succès en aide médicale à la procréation (AMP) ; autres substances stupéfiantes.

•     Consommation de boissons alcoolisées : en quantifiant la consommation (nombre de verres par jour) et en précisant son mode (occasionnel ou régulier).

•     Exposition (professionnelle ou non) à des facteurs potentiellement délétères pour la spermatogenèse (chaleur, exposition aux perturbateurs endocriniens, consommation de stéroïdes anabolisants, radiations ionisantes, stress).

4. Antécédents familiaux

•     Enquête familiale avec constitution éventuellement de l’arbre généalogique.

•     Recherche chez les apparentés :

–     d’hypofertilité ;

–     de cryptorchidie et d’un cancer du testicule ;

–     de pathologies génétiques (mucoviscidose) ;

–     de consanguinité.

5. Traitements

Il faut rechercher les traitements pouvant avoir potentiellement un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse ou perturber l’axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles. Devant tout traitement, il convient de vérifier les résumés des caractéristiques des produits, et se référer au site du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT ; www.lecrat.fr) :

•     chimiothérapie et radiothérapie ;

•     psychotropes et anticonvulsivants ;

•     stéroïdes ;

•     α-bloquants, inhibiteurs de la 5α-réductase.

6. Recherche de symptômes

On recherchera systématiquement les symptômes présents ou passés suivants :

•     douleurs au niveau de l’appareil urogénital orientant le plus souvent vers une origine infectieuse ou une varicocèle ;

•     signes digestifs ou respiratoires pouvant orienter vers une mucoviscidose ;

•     dysfonctions sexuelles (troubles du désir, de l’érection, de l’éjaculation, etc.).

B. Examen physique

Tout homme infertile ou ayant un facteur de risque d’infertilité masculine doit faire l’objet d’un examen clinique avant toute décision thérapeutique (médicament, chirurgie, AMP).

L’examen clinique doit comporter :

•     un examen général avec évaluation des caractères sexuels secondaires (morphotype, pilosité, taille, distribution des graisses, indice de masse corporelle) ;

•     un examen mammaire à la recherche d’une gynécomastie ;

•     un examen du pénis, avec localisation du méat urétral (hypospadias) ;

•     un examen bilatéral et comparatif des testicules, épididymes et déférents :

–     la palpation des testicules : mensuration, estimation de la consistance et recherche systématique d’un nodule testiculaire,

–     la présence et la consistance des déférents et épididymes (recherche des signes obstructifs de la voie génitale). Le diagnostic d’absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) est suspecté par l’examen physique et établi par l’échographie scrotale et pelvienne,

–     la recherche d’une varicocèle clinique réalisée en position debout, et en manœuvre de Valsalva. Il est important de donner le grade de la varicocèle de chaque côté (classification en grade des varicocèles, tableau 2.1) ;

•     le toucher rectal n’est pas systématique. Il est recommandé en cas d’antécédent infectieux, d’hypospermie, d’anomalie du plasma séminal, de suspicion de déficit androgénique, ou si l’âge du patient justifie la recherche d’un cancer de la prostate.

Tableau 2.1.  Grades cliniques de la varicocèle spermatique.

III. Spermogramme

La réalisation d’un spermogramme est systématique chez tout homme ayant un questionnement vis-à-vis de sa fertilité. Le recueil a lieu par masturbation au laboratoire (et non au domicile), après 2 à 7 jours d’abstinence sexuelle.

Les paramètres spermatiques évalués sont :

•     des paramètres macroscopiques du plasma séminal : volume, pH, viscosité ;

•     des paramètres microscopiques : concentration et numération totale des spermatozoïdes dans l’éjaculat, mobilité, vitalité et morphologie des spermatozoïdes. Si tous les paramètres du spermogramme sont dans les limites de la normale, un seul spermogramme est suffisant. En cas d’anomalie au premier spermogramme, il est nécessaire de contrôler les conditions d’examen et de réaliser un deuxième spermogramme (au mieux à 3 mois d’intervalle).

La 6e édition du manuel de laboratoire pour l’examen du sperme humain de l’Organisation mondiale pour la santé (OMS, 2021) a publié de nouvelles valeurs de référence des paramètres du spermogramme (tableau 2.2) et la nomenclature des anomalies du spermogramme (tableau 2.3).

Tableau 2.2. Normes OMS (2021) et anomalies.

OMS : Organisation mondiale de la santé.

Tableau 2.3. B Nomenclature des anomalies du spermogramme.

Retenir

L’évaluation minimale complète de chaque homme infertile doit inclure un interrogatoire systématisé et un examen physique, et au moins deux spermogrammes en cas d’anomalies. Les résultats de ce premier bilan étant connus, le praticien pourra avoir recours à un complément d’examens à visée diagnostique, pronostique et/ou d’orientation thérapeutique.

IV. Autres tests de l’évaluation de l’homme infertile

A. Échographie scrotale

•     Permet de :

–     rechercher un nodule testiculaire (cancer du testicule) ;

–     préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie < 15 ml ; atrophie < 6 ml) ;

–     rechercher une pathologie obstructive ou une varicocèle.

B. Bilan hormonal

L’évaluation minimale de l’homme infertile comporte un dosage sérique de l’hormone folliculostimulante (FSH ; exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine). Une élévation de la FSH témoigne d’une altération de la spermatogenèse, mais inversement le fait que la FSH soit dans les limites de la normale n’exclut pas une spermatogenèse altérée.

C. Autres examens

Trois examens génétiques sont de pratique courante chez l’homme infertile :

•     le caryotype ;

•     la recherche des microdélétions du chromosome Y ;

•     l’analyse des mutations du gène CFTR.

1. Caryotype

Les anomalies chromosomiques sont présentes chez 7 % des hommes infertiles. Le syndrome de Klinefelter (XXY) représente environ deux tiers des anomalies chromosomiques observées chez l’homme infertile (surtout en cas d’azoospermie).

Les indications de prescription d’un caryotype dans le cadre de l’exploration de l’homme infertile sont :

•     une azoospermie non obstructive (17 % d’anomalies du caryotype) ;

•     une oligospermie inférieure à 10 millions de spz/ml (incidence 10 fois plus élevée que la population générale, soit 10 % si la numération de spermatozoïdes est < 5 millions/ml, et 4 % entre 5-10 millions/ml) ;

•     en cas d’histoire familiale d’avortement à répétition, de malformations, de retards mentaux, un caryotype devrait être réalisé quelle que soit la concentration de spermatozoïdes, voire en cas d’infertilité inexpliquée.

2. Microdélétions du chromosome Y

Les microdélétions du chromosome Y sont retrouvées chez environ 2 % des hommes avec une azoospermie.

Elles doivent être recherchées en cas d’azoospermie sécrétoire et d’oligospermie sévère (< 1 M/ml).

3. Mutations du gène CFTR (ou ABCC7)

La recherche de mutations du gène CFTR doit être proposée chez les hommes ayant une absence bilatérale des canaux déférents (ABCD), que l’on pourra mettre en évidence par une échographie endorectale, et/ou des symptômes de mucoviscidose. Si une mutation est découverte chez l’homme, la recherche doit également être demandée chez la partenaire.

Un conseil génétique doit être proposé chaque fois qu’une anomalie génétique est détectée ou suspectée chez l’homme ou sa partenaire.

V. Principaux tableaux clinicobiologiques d’infertilité masculine

A. Azoospermies obstructives (excrétoires)

L’azoospermie obstructive est la conséquence d’un obstacle bilatéral chez un homme ayant par ailleurs une spermatogenèse normale.

La présentation clinique associe : des volumes testiculaires normaux, un taux de FSH normal, souvent une dilatation épididymaire bilatérale, des anomalies (absence, nodule, dilatation) au niveau des voies séminales. L’examen clinique et l’échographie précisent le site de l’obstruction.

Les principales étiologies sont :

•     l’absence bilatérale des canaux déférents et des vésicules séminales : elle doit faire rechercher systématiquement une mutation du gène CFTR ;

•     l’obstruction bilatérale des voies séminales (épididymes, canaux déférents ou canaux éjaculateurs) : les causes peuvent être infectieuses, chirurgicales ou (rarement) traumatiques.

B. Azoospermies non obstructives (sécrétoires)

Elles sont définies par une atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules. La suite des investigations dépend du taux de FSH :

•     si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter un hypogonadisme hypogonadotrope (lié à une atteinte hypothalamique ou hypophysaire) avec azoospermie sécrétoire d’origine centrale. Il s’agit d’une pathologie rare. Les signes cliniques d’hypogonadisme sont au premier plan et les patients consultent plus souvent pour un retard de puberté ou des dysfonctions sexuelles que pour infertilité. Les principales étiologies sont le syndrome de Kallmann-de Morsier ou les tumeurs hypophysaires ;

•     si le taux de FSH est élevé, il faut suspecter une origine testiculaire (azoospermie sécrétoire périphérique). Il s’agit d’une pathologie fréquente (environ 60 % des cas d’azoospermie). Il est fondamental de rechercher tous les antécédents du patient (notamment de cryptorchidie, d’orchite, de cancer). L’examen doit rechercher une tumeur testiculaire, une atrophie testiculaire, et une varicocèle. Un caryotype à la recherche notamment d’un syndrome de Klinefelter (47, XXY) et une recherche des microdélétions du chromosome Y doivent être réalisés.

C. Oligo-asthéno-térato-spermies

Ce groupe est de loin le plus fréquemment rencontré chez l’homme consultant pour infécondité de couple. Il s’agit d’un groupe assez hétérogène associant des anomalies quantitatives et qualitatives (diminution de la mobilité et/ou de la vitalité et/ou du pourcentage de formes normales des spermatozoïdes).

Les principales étiologies à rechercher en cas d’oligo-asthéno-térato-spermie (OATS) ou d’azoospermie sécrétoire sont :

•     varicocèle ;

•     infectieuses ;

•     cryptorchidie ;

•     mode de vie (tabac, cannabis) ;

•     profession (contact avec les pesticides, toxiques) ;

•     génétiques (anomalies du caryotype ou microdélétion du chromosome Y [AZFc]) ;

•     idiopathiques (aucune cause n’est retrouvée dans environ 40 % des cas).

Huyghe E, Boitrelle F, Methorst C, et al. Recommandations de l’AFU et de la SALF concernant l’évaluation de l’homme infertile. Prog Urol 2021 ; 31(3) : 131-44.

Huyghe E, Methorst C, Faix A. Rapport du 117e congrès de l’AFU – La fertilité masculine. Prog Urol 2023 ; 33(13) : 587-732.

Résumé

L’infécondité est définie par l’incapacité pour un couple d’obtenir une grossesse au terme d’un an de rapports sexuels réguliers sans moyen contraceptif.

Au cours de la première consultation, l’évaluation de la fertilité masculine nécessite :

•  un interrogatoire avec recherche des facteurs de risque d’infertilité masculine ;
•   un examen physique avec évaluation de l’imprégnation androgénique et examen des organes génitaux externes.

L’examen complémentaire de première intention est le spermogramme :

• si le 1er spermogramme est normal, il n’est pas nécessaire d’en demander un 2e ;
•   en cas d’anomalie, toujours prescrire un 2e spermogramme, si possible à 3 mois d’intervalle (durée d’un cycle de spermatogenèse : 74 jours).

Deux autres examens sont recommandés dans le bilan de base de l’homme infertile :

•   l’échographie scrotale ;
•   le bilan hormonal comportant au minimum : la FSH et la testostérone.

Deux examens génétiques sont prescrits avant de débuter l’aide médicale à la procréation (AMP) chez les hommes ayant une azoospermie ou une oligo-asthéno-térato-spermie (OATS) d’origine sécrétoire :

•  le caryotype ;
•  la recherche des microdélétions du chromosome Y.

Les principaux tableaux observés chez les hommes consultant pour une infécondité sont :

•  l’azoospermie obstructive (excrétoire) ;
• l’azoospermie non obstructive (sécrétoire), qui peut être (rarement) d’origine centrale, ou (le plus souvent) périphérique ;
•  l’OATS.

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