Fig. 6.2. Physiopathologie des dysfonctions sexuelles féminines.

III. Dysfonctions sexuelles

A. Recherche d’une dysfonction sexuelle à l’interrogatoire

 La mise en œuvre d’une santé sexuelle doit disposer d’une compréhension globale de la sexualité, qui doit être explorée lors de l’interrogatoire. Le/la praticien(ne) doit ainsi s’intéresser à quatre grandes composantes de la sexualité.

1.Les relations sexuelles – Le couple

Le lieu d’expression de la sexualité, qu’il soit au sein d’un couple ou exprimé dans d’autres types de relations, peut être sujet à de nombreux dysfonctionnements (conjugopathies, perte de sécurité affective) pouvant limiter l’épanouissement de la sexualité.

2.L’intégrité physiologique

Certaines altérations anatomiques ou fonctionnelles peuvent restreindre la séquence d’événements physiologiques à l’origine de la réponse sexuelle, et doivent être recherchées à l’interrogatoire (cf. Causes organiques de dysfonctions sexuelles, tableau 6.1).

3.L’intégrité psychologique

De même, une séquence d’événements psychologiques et émotionnels est nécessaire au déroulement d’une réponse sexuelle satisfaisante. Les atteintes psychologiques pouvant altérer la réponse sexuelle sont multiples (traumatisme, abus sexuel, non-respect du consentement, difficultés liées à un projet de procréation, image de soi, stress professionnel, etc.) et doivent également être recherchées.

4.L’environnement

La sexualité s’inscrit dans un environnement qui peut être influencé par des facteurs sociaux, économiques, politiques, culturels, juridiques, historiques, religieux et spirituels. Des normes ou des contraintes en lien avec cet environnement peuvent exercer une influence importante sur la sexualité. L’interrogatoire doit ainsi permettre de bien comprendre l’environnement dans lequel s’exerce la sexualité.

B. Étiologies d’une dysfonction sexuelle (tableau 6.1)

Tableau 6.1. Étiologies des dysfonctions sexuelles. 

C. Sémiologie des principales dysfonctions sexuelles

1.Troubles du désir (hommes et femmes)

Expression d’une plainte associée à la diminution ou une absence, persistante ou répétée, de désir, de pensées sexuelles/érotiques ou de fantasmes. Les motivations pour atteindre une excitation sexuelle sont rares ou absentes. Le manque d’intérêt sexuel est présent au-delà d’une diminution normale au cours de la vie ou des relations. 

Il existe plusieurs limites au diagnostic de trouble du désir, notamment sociales (pathologisation d’un faible désir sexuel ou de l’asexualité), scientifiques (définition imprécise des critères diagnostiques de souffrance associée ou de durée du trouble), et relationnelles (la baisse du désir est un diagnostic individuel d’un trouble relationnel, le désir étant toujours diminué par rapport à celui du/de la ou des partenaires.

2.Troubles de l’excitation (hommes et femmes)

Expression d’une plainte associée à l’incapacité, persistante ou répété, à atteindre ou maintenir jusqu’à l’acte sexuel une réponse sexuelle adéquate. Le trouble de l’excitation peut être psychique, physique, ou combiné :

• trouble subjectif de l’excitation (excitation psychique): absence ou diminution marquée du sentiment d’excitation sexuelle, à la suite de tout type de stimulation sexuelle. Il n’est pas forcément associé à un trouble de l’excitation physique (une réponse physique de type érection ou lubrification vaginale peut survenir) ;
• trouble génital de l’excitation (excitation physique): absence ou altération de l’excitation sexuelle génitale. Une réponse sexuelle psychique peut néanmoins survenir à partir de stimulations sexuelles non génitales.

–     Chez la femme, il se caractérise par une faible tumescence de la vulve et du clitoris et par un défaut de lubrification vaginale.

–     Chez l’homme, il se caractérise par une insuffisance érectile (cf. Item 126, chapitre 9).

3.Troubles de l’orgasme (hommes et femmes)

Expression d’une plainte associée à l’absence, la survenue retardée, ou la diminution marquée de l’orgasme ou des sensations orgasmiques, malgré une excitation sexuelle élevée et ce quel que soit le type de stimulation.

Cette définition souligne le critère diagnostique d’excitation sexuelle adéquate, pour différencier un trouble de l’orgasme avec un trouble du désir.

4.Troubles de l’éjaculation (hommes)

• Éjaculation retardée: elle est définie par l’absence, la survenue retardée, ou la diminution marquée de la fréquence de l’éjaculation, éprouvées dans toutes ou presque toutes les occasions d’activité sexuelle.
• Éjaculation prématurée (EP), définie par :

–     une perception subjective persistante et récurrente de perte de contrôle du mécanisme d’éjaculation en présence de stimuli érotiques appropriés ;

–     une détresse subjective, liée à l’EP, induite chez le patient et une insatisfaction sexuelle ou une anorgasmie liée à l’EP chez la/le partenaire ;

–     un temps de latence éjaculatoire court, qu’il soit perçu subjectivement par le patient et la/le partenaire, ou objectivement mesuré comme étant inférieur à 180 secondes (généralement).

• Éjaculation rétrograde ou anéjaculation: caractérisée par l’absence d’éjaculation avec orgasme conservé. L’origine est souvent organique (cf. tableau 6.1) mais peut être psychogène.
• Hypospermie: définie par un volume de sperme < 1,5 ml à l’éjaculation.
• Éjaculation douloureuse: caractérisée par la survenue de douleur lors de l’éjaculation, elle peut être la conséquence d’une prostatite aiguë ou chronique.
• Hémospermie : symptôme le plus souvent bénin, il faut toutefois éliminer un cancer de la prostate chez l’homme vieillissant. Elle est fréquemment observée dans les suites de biopsies de la prostate à visée diagnostique.

5. Troubles sexuels douloureux (femmes)

• Dyspareunie: douleurs persistantes ou récurrentes lors d’une tentative de pénétration vaginale ou d’un rapport sexuel vaginal avec un pénis. Les dyspareunies peuvent se présenter comme des douleurs vaginales et/ou pelviennes superficielles ou profondes.
• Vaginisme: difficultés persistantes ou récurrentes à permettre l’entrée vaginale d’un pénis, d’un doigt et/ou de tout objet, malgré le souhait exprimé par la femme. Il y a souvent un évitement (phobique), une contraction involontaire des muscles pelviens et une anticipation/peur/expérience de la douleur.
• Vulvodynie: inconfort vulvaire chronique, souvent décrit par des sensations de brûlures douloureuses, sans lésions objectives ou atteinte neurologique associées.

IV. Prise en charge

La prise en charge d’une dysfonction sexuelle est globale, en s’intégrant notamment dans un modèle biopsychosocial.

L’évaluation clinique initiale doit se faire en un lieu et temps dédiés, selon une attitude d’écoute, positive, sans jugement. Elle doit permettre :

• d’appréhender les différentes composantes et influences de la sexualité ;
• de déterminer si la dysfonction sexuelle est primaire (de tout temps) ou secondaire (acquise), généralisée ou situationnelle (survenant alors selon certains types de stimulations, de situations, de partenaires) et de déterminer sa sévérité, selon l’intensité de la souffrance associée ;
• de réaliser un examen clinique ciblé du patient ;
• de définir le plus précisément possible la dysfonction sexuelle et un objectif thérapeutique en lien avec la demande de l’individu(e) ou du couple.

La prise en charge est ensuite adaptée spécifiquement aux dysfonctions sexuelles et objectifs thérapeutiques identifiés. Ses modalités vont faire appel à :

• un travail d’autonomisation de la personne sur sa sexualité, soutenu par une information et une éducation sexuelle (éducation sur l’anatomie, enseignement de techniques appropriées de stimulation/masturbation) ;
• la prise en charge des causes organiques en lien avec les professionnels concernés (urologue, gynécologue, psychologue, endocrinologue, andrologue, sexologue, kinésithérapeutes, etc.) et dans le cadre d’une approche multidisciplinaire ;
• la recherche et la prise en charge des éventuels troubles associés (troubles mictionnels par exemple) ;
• une approche psychosexologique pouvant mettre en jeu :

–     psychothérapie de soutien,

–     approche cognitivocomportementale (prise de conscience comportementale, sensorielle et émotionnelle),

–     prise en charge relationnelle (thérapie de couple) ;

• un apport médicamenteux ou chirurgical si besoin ;
• la mise en place d’un suivi pouvant inclure le/la partenaire.

Résumé

Rang	Intitulé	Descriptif
	Connaître les définitions : genres, sexualités et société. Enjeux de reconnaissance et médicalisation	Le sexe biologique recouvre un ensemble de composantes : chromosomique, gonadique, périnéale, hormonale, somatique La représentation sociale (un rôle, des comportements) associée au sexe biologique constitue le genre La sexualité désigne communément le fait d’« avoir » ou « faire » du sexe. Elle englobe le sexe, les identités et les rôles liés au genre, l’orientation sexuelle, l’érotisme, le plaisir, l’intimité et la reproduction. Elle est influencée par l’interaction de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux, économiques, politiques, culturels, juridiques, historiques, religieux et spirituels Une sexualité est considérée « normale » non pas en fonction des activités dont elle est constituée, mais lorsque la réponse sexuelle satisfait celui ou celle qui la vit, sans porter préjudice aux partenaires, à l’entourage ou à la société
	Connaître les quatre phases du rapport sexuel	Modèle linéaire de Masters et Johnson théorise le cycle sexuel en quatre phases : – désir/excitation – plateau – orgasme – résolution Ce modèle est théorique (donc avec certaines limites) et ne prend pas en compte les paramètres psychologiques
	Connaître la sémiologie des principales dysfonctions sexuelles masculines et féminines	Troubles du désir (hommes et femmes) Persistance d’une diminution ou absence de désir, de pensées sexuelles/érotiques ou de fantasmes. Les motivations pour atteindre une excitation sexuelle sont rares ou absentes Troubles de l’excitation (hommes et femmes) • Trouble subjectif de l’excitation (excitation psychique) : persistance d’une absence ou diminution marquée du sentiment d’excitation sexuelle, à la suite de tout type de stimulation sexuelle • Trouble génital de l’excitation (excitation physique) : persistance d’une absence ou altération de l’excitation sexuelle génitale – Chez la femme : faible tumescence de la vulve et du clitoris et un défaut de lubrification vaginale – Chez l’homme : insuffisance érectile (cf. Item 126, chapitre 9) Troubles de l’orgasme (hommes et femmes) Persistance d’une absence, survenue retardée, ou diminution de l’orgasme ou des sensations orgasmiques, malgré une excitation sexuelle élevée et ce quel que soit le type de stimulation Troubles de l’éjaculation (hommes) • Éjaculation retardée : absence, survenue retardée, ou diminution marquée de la fréquence de l’éjaculation, éprouvées dans toutes ou presque toutes les occasions d’activité sexuelle • Éjaculation prématurée (EP), définie par : – une perte de contrôle du mécanisme d’éjaculation en présence de stimuli érotiques appropriés – une détresse subjective – un temps de latence éjaculatoire court • Éjaculation rétrograde ou anéjaculation : absence d’éjaculation avec orgasme conservé
		• Hypospermie : volume de sperme < 1,5 ml à l’éjaculation • Éjaculation douloureuse : survenue de douleurs lors de l’éjaculation, elle peut être la conséquence d’une prostatite aiguë ou chronique • Hémospermie : symptôme le plus souvent bénin, il faut toutefois éliminer un cancer de la prostate chez l’homme vieillissant Troubles sexuels douloureux (femmes) • Dyspareunie : douleur persistante lors d’une tentative de pénétration vaginale • Vaginisme : difficultés persistantes à permettre l’entrée vaginale d’un pénis, d’un doigt et/ou de tout objet, malgré le souhait exprimé par la femme. Il y a souvent un évitement, une contraction involontaire des muscles pelviens et une anticipation/peur/expérience de la douleur • Vulvodynie : inconfort vulvaire chronique, souvent décrit par des sensations de brûlures douloureuses, sans lésions objectives ou atteinte neurologique associées
	Connaître les éléments de l’interrogatoire permettant d’identifier les troubles de la sexualité	L’interrogatoire va explorer les quatre grandes composantes de la sexualité : – les relations sexuelles/le couple Le lieu d’expression de la sexualité, qu’il soit au sein d’un couple ou exprimé dans d’autres types de relations, peut être sujet à de nombreux dysfonctionnements (conjugopathies, perte de sécurité affective) pouvant limiter l’épanouissement de la sexualité – l’intégrité physiologique Recherche des causes organiques de dysfonctions sexuelles (cf. tableau 6.1) – l’intégrité psychologique Recherche d’atteintes psychologiques pouvant altérer la réponse sexuelle (traumatisme, abus sexuel, non-respect du consentement, difficultés liées à un projet de procréation, image de soi, stress professionnel, etc.) – l’environnement Des normes ou des contraintes en lien avec l’environnement (social, économique, politique, culturel, juridique, historique, religieux et spirituel) peuvent exercer une influence importante sur la sexualité
	Connaître les quatre composantes impliquées dans la sexualité
	Connaître les causes organiques des dysfonctions sexuelles masculines et féminines	Causes neurologiques : centrales (sclérose en plaques [SEP], lésion médullaire) et périphériques (diabète) Causes hormonales : hypogonadisme, dysthyroïdie, andropause, ménopause Causes cardiovasculaires : syndrome métabolique Causes fonctionnelles : troubles vésicosphinctériens ; troubles anorectaux Maladie chronique : cancer, antécédent de chirurgie lourde Iatrogénie médicamenteuse : psychotropes, tramadol, antihypertenseurs d’action centrale, inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS), alpha-bloquants, hormonothérapie (antiandrogènes, anti-aromatases) Iatrogénie chirurgicale/ionisante : prostatectomie totale, traitement chirurgical d’un adénome prostatique, interventions rétropéritonéales, radiothérapie pelvienne Intoxication : éthylique, stupéfiants
	Connaître les autres étiologies des principales dysfonctions sexuelles	Causes liées au soi : dépression, trouble de l’anxiété sociale, stress, altération de l’image de soi Causes relationnelles : contexte relationnel défavorable, difficultés de communication, précarité affective Autres : faible niveau d’éducation sexuelle, expérience sexuelle traumatisante
	Savoir orienter la prise en charge d’un couple présentant des troubles de la sexualité	Prise en charge globale, modèle biopsychosocial Évaluation clinique initiale permet : – d’appréhender les différentes composantes et influences de la sexualité – de réaliser un examen clinique ciblé du patient – de définir le plus précisément possible la dysfonction sexuelle et un objectif thérapeutique en lien avec la demande de l’individu(e) ou du couple Modalités de la prise en charge : – information et éducation sexuelle – recherche et prise en charge des causes organiques – recherche et prise en charge de troubles associés (troubles mictionnels par exemple) – approche psychosexologique (psychothérapie de soutien, approche cognitivocomportementale) – apport médicamenteux ou chirurgical si besoin – suivi

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