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CHAPITRE 9 Item 126 – Troubles de l’érection

I. Connaître la définition des différents types de dysfonction érectile et leurs étiologies

II. Connaître les structures anatomiques et les mécanismes de l’érection

III. Savoir faire le bilan clinique d’une dysfonction érectile

IV. Savoir diagnostiquer une maladie de Lapeyronie

V. Savoir identifier un priapisme

VI. Connaître le bilan de première intention d’une dysfonction érectile

Situation clinique de départ

Troubles sexuels et troubles de l’érection

Hiérarchisation des connaissances

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Connaître la définition des différents types de dysfonction érectile et leurs étiologies	Organique. Psychogène. Mixte, iatrogène
	Épidémiologie	Connaître les structures anatomiques et les mécanismes de l’érection	–
	Diagnostic positif	Savoir faire le bilan clinique d’une dysfonction érectile	Caractérisation. Sévérité. Retentissement. Couple. Facteurs favorisants
	Diagnostic positif	Savoir diagnostiquer une maladie de Lapeyronie	–
	Identifier une urgence	Savoir identifier un priapisme	–
	Étiologies	Connaître les causes du priapisme	Priapisme à bas débit. Priapisme à haut débit
	Examens complémentaires	Connaître le bilan de première intention d’une dysfonction érectile	–

Vignette clinique

Monsieur T., 60 ans, consulte pour dysfonction érectile depuis 1 an. La consultation est menée méthodiquement selon plusieurs objectifs médicaux et évolue au fil des constats cliniques.

Le 1er temps consiste à rechercher les facteurs de risque cardiovasculaire. Plusieurs sont ici identifiés : tabagisme, surpoids, HTA non traitée, notion de « prédiabète » il y a quelques années à la médecine du travail mais non explorée.

> Une demande d’avis cardiologique sera rédigée pour dépistage d’une coronaropathie, avec une ordonnance de bilan glucidolipidique, HbA1c. Il sera expliqué à M. T. que la dysfonction érectile peut être un symptôme « sentinelle » de pathologies artérielles. Des conseils personnalisés pour améliorer l’hygiène diététique seront donnés. Un soutien tabacologique sera proposé et vivement conseillé.

Le 2e temps consiste à caractériser la dysfonction érectile. À l’interrogatoire M. T. décrit sa dysfonction érectile comme progressive sur 1 an, sans changement particulier dans sa vie de couple, personnelle ou professionnelle. Il ne paraît pas particulièrement déprimé bien qu’il se dise affecté par cette dysfonction érectile. La question des érections nocturnes ou matinales lui est posée : il n’en a remarqué aucune. A-t-il encore l’envie d’avoir des rapports ? « Oui, sinon je ne consulterais pas Docteur ».

> Il est conclu à une dysfonction érectile secondaire et d’origine organique.

Le 3e temps évalue la sévérité de la dysfonction érectile. Il répond qu’il y a 6 mois, le pénis durcissait encore un peu et que désormais il grossit mais reste à moitié mou. Aucune pénétration n’a été possible depuis 1 an.

> Une dysfonction érectile sévère est évoquée. L’auto-questionnaire IIEF (International Index of Erectile Function) lui sera remis pour être rempli et rendu à la prochaine consultation.

L’origine vasculaire étant prioritairement évoquée, le 4e temps en recherche des signes cliniques, ou des hypothèses différentielles. La tension artérielle est à 170/110 mmHg, l’IMC à 34. Un souffle fémoral gauche est entendu, en aval duquel tous les pouls sont diminués ou abolis. Un déficit sensitif des quatre extrémités est constaté. L’examen génito-urinaire est sans particularité, notamment le toucher rectal.

> Une AOMI et une neuropathie diabétique sont évoquées. Une origine mixte vasculaire et diabétique est donc désormais évoquée pour cette dysfonction érectile organique. Un Doppler artériel sera ajouté au bilan déjà envisagé.

Un mois plus tard, vous revoyez M. T. avec de nombreux résultats : l’avis cardiologique est alarmiste avec l’indication à une coronarographie dans les meilleurs délais en raison d’une épreuve d’effort positive. À l’écho-Doppler, il y a une sténose à 70 % de l’artère fémorale gauche, sans indication chirurgicale car asymptomatique. Des traitements antiagrégant plaquettaire, anticholestérolique et antihypertenseur ont déjà été instaurés. Une hospitalisation de jour en diabétologie est prévue pour bilan et éducation thérapeutique car l’hémoglobine glyquée est à 9 %. Ces nouvelles sont mal vécues par M. T. qui n’a pas eu le courage de voir le tabacologue. Certes il vous reconnaît de la clairvoyance le mois dernier mais il vous demande surtout beaucoup de soutien désormais. Le score IIEF est à 9.

Conclusion : dans cette vignette clinique, la dysfonction érectile a révélé plusieurs comorbidités. La prise en charge sera multidisciplinaire, le médecin traitant en étant le chef d’orchestre. L’accompagnement empathique sera déterminant pour nouer une relation de confiance et de bienveillance afin d’atteindre et surtout tenir des objectifs médicaux à long terme. La prescription de traitements IPDE5 sera concertée avec le cardiologue ultérieurement, seulement en l’absence de dérivés nitrés et sinon des injections locales (intra-urétrales ou intracaverneuses) de prostaglandines pourront être demandées à l’urologue correspondant.

I. Connaître la définition des différents types de dysfonction érectile et leurs étiologies

A. Définition

La dysfonction érectile (DE) est définie par l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois.

B. Épidémiologie

Un homme sur trois a des troubles de l’érection après 40 ans. L’âge est un facteur de risque indépendant de DE. On estime que 70 % des couples ont une sexualité active à 70 ans.

La DE est un symptôme sentinelle des maladies cardiovasculaires et notamment de coronaropathie. En effet, en cas de facteurs de risque cardiovasculaire multiples, l’athérosclérose touche l’ensemble des artères, mais les artères caverneuses sont généralement obstruées avant les coronaires. Une majorité de patients ayant eu un infarctus du myocarde avait préalablement des troubles érectiles. La prévalence de la DE augmente en cas d’HTA, de diabète, de dyslipidémie ou d’obésité.

C. Types de dysfonction érectile

Deux grandes orientations étiologiques se dégagent généralement de l’interrogatoire : une origine organique ou une origine psychogène (tableau 9.1).

L’origine psychogène, qui désigne les causes psychiatriques, psychologiques, socioaffectives et réactionnelles (événements de vie positifs ou négatifs) ou situationnelles (anxiété de performance).

L’origine organique concerne l’atteinte d’organes ou de tissus impliqués dans l’érection. Elle regroupe les causes neurologiques, vasculaires, hormonales, caverneuses, iatrogènes. Elle affecte en général les érections nocturnes. Une origine hormonale associe une baisse de la libido à la dysfonction érectile.

Un tableau mixte est fréquent et nécessite d’exclure toute cause organique traitable ainsi que de prendre en compte les facteurs psychologiques et situationnels associés.

Tableau 9.1. Orientation étiologique vers une cause organique ou psychogène de la DE.

Origine organique prédominante

Origine psychogène prédominante

Début progressif

Disparition des érections nocturnes

Conservation de la libido (sauf si hypogonadisme)

Éjaculation verge molle

Partenaire stable

Absence de facteur déclenchant

Étiologie organique évidente

Examen clinique anormal

Personnalité stable et humeur normale

Examens complémentaires anormaux

Apparition brutale

Conservation des érections nocturnes

Diminution de la libido (secondaire)

Absence d’éjaculation

Conflits conjugaux

Facteur déclenchant

Dépression

Examen clinique normal

Anxiété, troubles de l’humeur

Examens complémentaires normaux

Il faut aussi faire préciser au patient :

le caractère primaire (c’est-à-dire depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (c’est-à-dire après une période d’érections normales) ;
le caractère inaugural ou réactionnel à un autre trouble sexuel ;
le caractère brutal (facteur déclenchant ?) ou progressif de la DE ;
le caractère permanent ou situationnel (en fonction du partenaire ?).

Il faut demander au patient si persistent des érections nocturnes et/ou matinales spontanées.

D. Recherche de pathologies ou facteurs aggravant la dysfonction érectile

Les causes les plus fréquemment identifiées sont le diabète et l’athérosclérose :

en cas de diabète, il faut vérifier l’équilibre glycémique, rechercher des complications diabétiques et explorer les autres facteurs de risque cardiovasculaire;
en cas de pathologie athéromateuse, on recherchera : une artériopathie des membres inférieurs, une cardiopathie ischémique, un anévrisme de l’aorte abdominale ou un antécédent d’accident vasculaire cérébral.

Les nombreux autres états, antécédents, facteurs favorisants ou pathologies à rechercher sont (fig. 9.1) :

abdominopelviens : antécédents chirurgicaux, irradiation, traumatisme ;
neurologiques : neurodégénératifs, vasculaires, épileptiques, médullaires ;
endocrinologiques : déficit androgénique lié à l’âge, dysthyroïdie, maladie d’Addison ;
hématologiques : drépanocytose, thalassémie, hémochromatose ;
troubles du sommeil : syndrome d’apnées du sommeil, insomnie ;
médicamenteux : antidépresseurs, neuroleptiques, β-bloquants non sélectifs, antialdostérone, thiazidiques, inhibiteurs de la 5α-réductase, antiandrogènes ;
addictifs : alcool, drogues ;
psychiatriques : dépression, psychoses.

Il faut aussi être capable d’identifier une anxiété de performance sexuelle et tracer des événements de vie négatifs (chômage, décès, infertilité, divorce) ou positifs (naissance, promotion, nouvelle rencontre) dans les 6 mois avant l’apparition des troubles.

Fig. 9.1. Étiologies de la dysfonction érectile : représentation synthétique.

II. Connaître les structures anatomiques et les mécanismes de l’érection

A. Anatomie de l’érection

1. Corps érectiles (fig. 9.2)

L’érection désigne l’état de rigidité des corps caverneux du pénis. Les corps caverneux sont deux structures cylindriques adjacentes et séparées par un septum perméable. Telles des « éponges vasculaires actives », ils sont organisés en travées conjonctives et élastiques soutenant des cellules musculaires lisses. Ces travées délimitent des alvéoles tapissées par des cellules endothéliales : les espaces sinusoïdes.

Fig. 9.2. Anatomie du pénis.

Autour des corps caverneux, l’albuginée est une membrane peu extensible et résistante, qui joue un rôle essentiel dans les mécanismes veino-occlusifs qui permettent la rigidité du pénis.

Dessin de Carole Fumat.

2. Vascularisation

Les artères caverneuses sont des branches des artères pudendales internes provenant de l’artère iliaque interne. Le drainage veineux est assuré par un réseau profond qui draine les espaces sinusoïdes et qui conflue vers la veine dorsale profonde puis vers le plexus veineux de Santorini et les veines pudendales qui se terminent dans les veines iliaques internes.

3. Voies nerveuses

Les nerfs caverneux sont des rameaux terminaux du plexus hypogastrique inférieur. Ils cheminent sur les côtés du rectum et de la prostate, sous la symphyse pubienne et gagnent le hile du pénis.

À l’état flaccide, l’influx sympathique provenant de la moelle thoracolombaire maintient le muscle lisse contracté, ce qui limite l’ouverture des espaces sinusoïdes. À l’état rigide, l’influx parasympathique provenant de la moelle sacrée aboutit à une libération de monoxyde d’azote et permet la relaxation musculaire lisse et l’ouverture des espaces sinusoïdes.

Le système somatique assure la transmission de la sensibilité du gland et de la peau par le nerf dorsal du pénis puis le nerf pudendal, permettant le déclenchement d’érections dites « réflexes ». Il assure également la motricité de muscles périnéaux.

L’érection résulte donc d’une balance entre deux influx autonomes antagonistes (rigidité/flaccidité) ainsi que d’une composante somatique. L’ensemble est également sous contrôle supramédullaire puisque l’hypothalamus module ces équilibres et que le cortex limbique (associé au plaisir) intègre les stimulations cérébrales en fonction de l’état psychologique.

4. Muscles périnéaux

La contraction volontaire des muscles ischiocaverneux permet d’accroître la pression dans les corps caverneux. Les contractions rythmées du muscle bulbospongieux sont impliquées dans l’expulsion du sperme lors de l’éjaculation.

B. Physiologie de l’érection

La relaxation musculaire lisse permet l’ouverture des espaces sinusoïdes (fig. 9.3).

Le mécanisme veino-occlusif est représenté par la compression des veines sous-albuginéales.

Fig. 9.3. Relaxation musculaire lisse permettant l’ouverture des espaces sinusoïdes et la vasodilatation artérielle.
Dessins de Carole Fumat.

On distingue trois types d’érections :

réflexe, survenant suite à une stimulation locale, sensitive génitale ;
psychogène, en réponse à une stimulation cérébrale : visuelle, auditive, fantasmatique, etc. ;
nocturne, accompagnant les phases de sommeil paradoxal.

Les mécanismes aboutissant aux érections sont communs quel que soit le type d’érection. Les nerfs caverneux, branches du plexus pelvien libèrent du monoxyde d’azote (NO) à leur terminaison. Le NO entraîne alors une complexe cascade moléculaire impliquant notamment la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) et aboutissant à la relaxation des cellules musculaires lisses des corps caverneux. Cette relaxation ouvre les espaces sinusoïdes qui se gorgent de sang artériel, ce qui comprime les veines sous-albuginéales et s’oppose au retour veineux par un mécanisme veino-occlusif passif. Les cellules endothéliales qui tapissent la surface des espaces sinusoïdes sont étirées par ce remplissage et secrètent du NO qui participe au maintien de l’érection. En cas de dysfonction endothéliale (diabète, hypertension artérielle [HTA], dyslipidémie, tabac), c’est le NO endothélial qui fait défaut et altère la qualité de l’érection.

Le nerf dorsal du pénis transmet vers la moelle sacrée (S2, S3, S4) les informations sensitives issues du pénis. Les érections réflexes disparaîtront en cas de lésions bilatérales de ces nerfs, lors d’une fracture complexe du bassin par exemple.

C. Conséquences sur la prise en charge

Des précédentes connaissances anatomophysiologiques découlent de grands principes de prise en charge. En 1re intention :

information : explications physiopathologiques personnalisées, déculpabilisation ;
soutien psychologique : écoute, réassurance et lutte contre l’anxiété de performance ;
hygiène de vie : sevrage tabagique, lutte contre la sédentarité, le surpoids et les addictions ;
avis cardiovasculaire : dépistage de l’athérosclérose et d’une coronaropathie ;
traitements oraux : inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5, contre-indiqués si prise de dérivés nitrés).

En 2e intention, l’administration locale de prostaglandines permet la relaxation des cellules musculaires lisses : par injections intra-urétrales (IIU), ou intracaverneuses (IIC).

III. Savoir faire le bilan clinique d’une dysfonction érectile

A. Diagnostic positif

Le diagnostic se pose à l’interrogatoire. Il faut poser des questions simples comme : « Avez-vous un problème d’érection (ou manque de rigidité) pendant les rapports ? »

Les patients abordent rarement le sujet spontanément mais sont prêts à répondre aux questions du médecin.

La question doit être posée par le médecin généraliste car il s’agit d’un facteur de gravité chez les patients ayant des maladies cardiovasculaires. Le risque de mourir d’un événement cardiovasculaire est deux fois supérieur chez un diabétique ou un hypertendu souffrant de DE par exemple.

La DE est également parfois un symptôme sentinelle ; la présence d’une DE isolée peut être la première expression d’une maladie cardiovasculaire sous-jacente. Étant donné le diamètre des artères coronaires, la vascularisation myocardique serait atteinte secondairement par rapport à la vascularisation pénienne (fig. 9.4).

Fig. 9.4. Hypothèse du diamètre artériel : un lien macrovasculaire entre dysfonction érectile et coronaropathie.

B. Diagnostics différentiels des autres troubles sexuels

Il faut évoquer les diagnostics différentiels systématiquement à l’interrogatoire avec des questions simples portant sur :

des troubles du désir, de la libido ;
des troubles de l’éjaculation; notamment, l’éjaculation précoce. Une éjaculation précoce secondaire peut apparaître suite aux troubles érectiles liés à l’anxiété de performance, mais une éjaculation précoce primaire peut également amener les patients à consulter uniquement lors de la survenue d’une dysfonction érectile ;
des troubles de l’orgasme ;
des douleurs lors des rapports ;
un dysfonctionnement dans le couple.

Des anomalies morphologiques, telles qu’une courbure de la verge gênant la pénétration (maladie de Lapeyronie), doivent être recherchées. Parfois, le patient peut avoir l’impression que la taille de sa verge est insuffisante.

Il existe une association fréquente entre la DE et d’autres troubles sexuels. La complexité de la prise en charge peut nécessiter un avis spécialisé.

C. Caractérisation de la dysfonction érectile

Cf. § I.C. Types de dysfonction érectile.

D. Sévérité de la dysfonction érectile

Le délai entre l’apparition des troubles et la consultation doit être précisé. Plus la durée est longue, plus la prise en charge sera difficile.

La capacité érectile résiduelle qui correspond à une tumescence sans rigidité suffisante pour une pénétration doit être mentionnée. La capacité érectile résiduelle est un facteur de bon pronostic.

Une évaluation simple peut se faire par le score d’érection (erection hardness score) allant de 0 à 4 ; ce score permet d’évaluer la rigidité de l’érection.

Absence d’érection.
Votre pénis est plus gros mais mou.
Votre pénis durcit, mais pas assez pour permettre une pénétration.
Votre pénis est dur pour la pénétration mais pas complètement dur.
Votre pénis est complètement dur.

Une évaluation par l’auto-questionnaire IIEF (International Index of Erectile Function) (fig. 9.5), version courte, qui permet de classer la DE en fonction du score obtenu, est recommandée. Elle permet de faire une évaluation simplifiée en grades de sévérité.

DE sévère : score de 5 à 10.
DE modérée : score de 11 à 15.
DE modérée à légère : score de 16 à 21.
DE légère : score de 22 à 25.
DE normale : score de 26 à 30.

Il faut aussi évoquer la possibilité d’érections provoquées (masturbation) et s’enquérir de la persistance des érections nocturnes et/ou matinales spontanées.

Fig. 9.5. International index of erectile function (traduction française).

Source : Rosen R.C., Riley A., Wagner G., Osterhol I.H., Kirkpatrick J., Mishra A., The International Index of Erectile Function (IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology, 49, 822, 1997. Traduction française par Urofrance.

E. Évaluation du retentissement de la dysfonction érectile

L’impact sur la qualité de vie n’est pas obligatoirement proportionnel à la sévérité de la DE.

Il faut comprendre les raisons qui ont poussé le patient à consulter : une rencontre récente ? Une demande de la partenaire ?

Il faut évaluer le contexte affectif actuel du patient et du couple.

Il faut se faire une idée du retentissement sur vie familiale ou professionnelle.

F. État relationnel

Il faut apprécier les difficultés de couple ou l’éventuelle absence de partenaire, voire l’existence de relations extraconjugales.

Il faut obtenir des renseignements sur la/le partenaire : son âge, sa motivation sexuelle, l’existence de troubles de la sexualité, le statut hormonal (ménopause), les antécédents gynécologiques, les antécédents chirurgicaux abdominopelviens ou sénologiques et le mode de contraception utilisé.

G. Recherche de pathologies ou facteurs influençant ou aggravant la dysfonction érectile

Cf. § I.D. Recherche de pathologies ou facteurs aggravant la dysfonction érectile.

H. Examen clinique

1. Examen urogénital

L’examen des organes génitaux externes est un préalable indispensable en appréciant la taille et la consistance des testicules et en examinant le pénis (plaques de maladie de Lapeyronie, courbure congénitale, épispadias, hypospadias, fibrose du corps caverneux [séquelle de priapisme], pénis enfoui).

Le toucher rectal à la recherche d’une hypertrophie prostatique ou d’un cancer de la prostate est effectué après 50 ans, ou à partir de 45 ans en cas d’antécédents familiaux.

D’un point de vue général, il faut rechercher une gynécomastie et apprécier la pilosité du patient.

2. Examen cardiovasculaire

Il est indispensable avec la prise de la tension artérielle, des pouls périphériques, une auscultation cardiaque à la recherche d’un souffle et la mesure du périmètre abdominal.

3. Examen neurologique

Il comporte un examen des réflexes ostéotendineux et cutanéoplantaires, une exploration de la sensibilité des membres inférieurs et la recherche d’une anesthésie en selle.

IV. Savoir diagnostiquer une maladie de Lapeyronie

Maladie décrite par Lapeyronie, chirurgien de Louis XV (induratio penis plastica), c’est une affection bénigne observée chez 3 à 9 % des hommes. La prévalence est plus élevée chez les diabétiques (10 %) et après prostatectomie radicale (15 %) mais l’étiologie reste inconnue. Elle concerne principalement les hommes âgés de plus de 50 ans.

Elle correspond à une fibrose localisée de l’albuginée formant une plaque.

Elle est à l’origine d’une courbure de la verge en érection (fig. 9.6). Le diagnostic est clinique et repose sur l’interrogatoire, la palpation des plaques fibreuses et la mesure de l’angle sur des photographies en érection.

Deux phases se succèdent au cours de l’histoire naturelle de la maladie :

phase inflammatoire (plaque de novo et douleurs) ;
phase cicatricielle (stabilisation de la déformation, disparition des douleurs).

Le retentissement fonctionnel sur la vie sexuelle (dysfonction érectile, gêne ou douleur à la pénétration) et le retentissement psychologique doivent être évalués.

V. Savoir identifier un priapisme

A. Définition

Érection prolongée, involontaire, de plus de 4 heures, en général douloureuse, en dehors d’une stimulation sexuelle.

C’est une urgence thérapeutique car le pronostic fonctionnel est engagé. L’objectif est de préserver la fonction érectile masculine.

Sur le plan physiopathologique, on distingue le priapisme :

ischémique, ou à bas débit, veino-occlusif : c’est le plus fréquent et urgent. Que ce soit par dysfonction musculaire lisse caverneuse ou par hyperviscosité sanguine, une stase veineuse fait obstacle au flux artériel et induit une hypoxie caverneuse. Typiquement, les corps caverneux sont rigides et douloureux, tandis que le corps spongieux (donc le gland) est flaccide ;
non ischémique, ou à haut débit, artériel : rare, en général consécutif à un traumatisme direct (chute à califourchon) responsable d’une fistule artériocaverneuse. Typiquement l’érection est incomplète, molle mais non douloureuse car non hypoxiante : l’urgence est relative ;
récidivant ou intermittent : il s’agit en fait d’épisodes d’érection prolongée de moins de 3 heures qui peuvent parfois évoluer vers un priapisme ischémique, typiquement chez le drépanocytaire.

Après 4 heures de priapisme ischémique apparaissent une hypoxie, une acidose, une glucopénie, puis une nécrose des cellules musculaires lisses des corps caverneux (fig. 9.7). Cette nécrose évolue vers une fibrose qui induit dysfonction érectile et perte de longueur. L’irréversibilité des lésions dépend de la durée du priapisme, de son étiologie mais également de la fonction érectile préexistante.

Chez le patient drépanocytaire, il s’agit d’un équivalent de crise drépanocytaire à considérer comme une urgence hématologique.

Fig. 9.7. Chronologie des conséquences du priapisme.

B. Diagnostic

Il s’agit en priorité de différencier le mécanisme (ischémique ou non ischémique), puis d’identifier des causes et d’évaluer la fonction érectile préalable.

1. Examen clinique

Tumescence douloureuse.
Durée de l’érection.
Évaluation de la fonction érectile préexistante.
Antécédent de priapisme.
Utilisation de thérapies érectogènes (IIC, IPDE5, etc.).
Antécédents d’hémoglobinopathies.
Rechercher un traumatisme.

2. Gaz du sang caverneux

L’analyse des gaz du sang caverneux permet de faire la distinction entre priapisme ischémique et non ischémique (tableau 9.2). Elle révèle l’apparition d’une hypoxie et d’une acidose dès 6 heures.

Tableau 9.2. A Interprétation des gaz du sang des corps caverneux.

	pO2	pCO2	pH
Ischémique	< 30 mmHg	> 60 mmHg	< 7,25
Non ischémique	> 50 mmHg	< 40 mmHg	> 7,35
pCO2 : pression partielle en dioxyde de carbone ; pO2 : pression partielle d’oxygène ; pH : potentiel hydrogène.

C. Connaître les causes du priapisme

Les causes peuvent être :

iatrogènes : injections intracaverneuses (IIC) +++, psychotropes, anesthésiques ;
hématologiques : drépanocytose (probabilité d’avoir un priapisme en cas de drépanocytose : 30 à 40 %), leucémie myéloïde chronique, trouble de la coagulation ;
tumorales : tumeur caverneuse (primitive ou métastatique), compression extrinsèque (tumeurs pelviennes) ;
neurologiques : lésions médullaires, tumeurs cérébrales, épilepsie ;
traumatiques : sur le pénis ou le périnée ;
toxiques : cocaïne, intoxication alcoolique aiguë ;
idiopathique.

VI. Connaître le bilan de première intention d’une dysfonction érectile

En première intention devant toute dysfonction érectile, il faut effectuer :

une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée en cas de patient diabétique connu ;
un bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides ;
une testostéronémie totale et biodisponible chez les hommes de plus de 50 ans en cas de symptômes évocateurs de déficit en testostérone (asthénie, baisse de la libido, atrophie testiculaire, sueurs anormales, gynécomastie) ;
en l’absence de bilan biologique récent, dans les cinq dernières années, demander : NFS, créatininémie, ionogramme et un bilan hépatique;
le PSA total est dosé en fonction des symptômes et de l’examen prostatique et dès lors qu’une androgénothérapie est envisagée (contre-indication en cas de cancer de la prostate).

Un bilan minimum initial est recommandé avec interrogatoire et examen physique et dosage d’une glycémie à jeun et un bilan lipidique.

En cas de déficit androgénique, un dosage des gonadotrophines doit être réalisé, ainsi qu’un dosage de prolactine en cas de déficit hypophysaire.

Un dosage de la TSH sérique peut être prescrit s’il existe des signes évocateurs (hypo- ou hyperthyroïdie).

L’apparition récente d’une dysfonction érectile chez un patient ayant des comorbidités et facteurs de risque cardiovasculaire nécessite un avis cardiologique.

L’importance de la composante psychologique doit être évaluée (anxiété de performance).

Pour en savoir plus

Giuliano F, Droupy S. Dysfonction érectile. Prog Urol 2013 ; 23 : 629-37.

Droupy S, Giuliano F. Priapismes. Prog Urol 2013 ; 23 : 638-46.

Ferretti L, Faix A, Droupy S. La maladie de Lapeyronie. Prog Urol 2013 ; 23 : 674-84.

Rapports AFU 2012. Médecine sexuelle. Prog Urol 2013 ; 23 : 541-837.

https://www.em-consulte.com/revue/PUROL/23/9/table-des-matieres/

Résumé

Rang	Descriptif
	Définition : – incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois – on distingue : DE psychogène, DE organique ou DE mixte. La DE d’origine organique inclut les causes artérielles, neurogéniques, hormonales et iatrogènes médicamenteuses. La plupart du temps le mécanisme est mixte ; il est en effet assez rare de ne pas avoir de répercussions psychologiques en cas de DE organique, c’est ce qu’on appelle « l’anxiété de performance » et qui aggrave le trouble
	Épidémiologie : – un homme sur trois après 40 ans – symptôme sentinelle des maladies cardiovasculaires (coronaropathie)
	Savoir faire le bilan clinique d’une dysfonction érectile Caractérisation de la dysfonction érectile Il faut faire préciser au patient : – le caractère primaire (c’est-à-dire depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (c’est-à-dire après une période d’érections normales) – le caractère inaugural ou réactionnel à un trouble sexuel – le caractère brutal (facteur déclenchant ?) ou progressif de la DE – le caractère permanent ou situationnel (en fonction du/de la partenaire ?) – différencier une DE d’origine organique d’une DE d’origine psychogène – évaluation de la sévérité (autoquestionnaire IIEF, délai d’apparition, capacité érectile résiduelle, impact sur la qualité de vie) – rechercher des causes (multifactoriel : diabète, athérome, psychologique, endocrinologique, etc.) Examen physique : urogénital, cardiovasculaire, neurologique
	Connaître le bilan de première intention d’une dysfonction érectile : – une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée en cas de patient diabétique connu – un bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides – une testostéronémie totale et biodisponible chez les hommes de plus de 50 ans en cas de symptômes évocateurs de déficit en testostérone – en l’absence de bilan biologique récent, dans les 5 dernières années, demander : NFS, créatininémie, ionogramme et un bilan hépatique
	Savoir diagnostiquer une maladie de Lapeyronie C’est une affection bénigne observée chez 3 à 9 % des hommes. La prévalence est plus élevée chez les diabétiques (10 %) et après prostatectomie radicale (15 %) mais l’étiologie reste inconnue. Elle correspond à une fibrose localisée de l’albuginée formant une plaque. Elle est à l’origine d’une courbure de la verge en érection Mesure de l’angle de courbure de la verge en érection Deux phases se succèdent au cours de l’histoire naturelle de la maladie : – phase inflammatoire (plaque de novo et douleurs) – phase cicatricielle (stabilisation)
	Savoir identifier un priapisme Urgence thérapeutique car le pronostic fonctionnel est engagé L’objectif est de préserver la fonction érectile masculine Érection prolongée, involontaire, de plus de 4 heures, en général douloureuse, en dehors d’une stimulation sexuelle
	Connaître les causes du priapisme Sur le plan physiopathologique, on distingue le priapisme : – ischémique, ou à bas débit, veino-occlusif : c’est le plus fréquent et douloureux. La situation comparable à un syndrome des loges avec dans un premier temps un blocage du retour veineux par impossibilité du muscle lisse caverneux de se contracter puis, secondairement, du flux artériel. C’est une urgence thérapeutique – non ischémique, ou à haut débit, artériel : rare, en général consécutif à un traumatisme direct (chute à califourchon) responsable d’une fistule artériocaverneuse, typiquement non douloureux, partiel (gland mou), sans hypoxie, donc l’urgence est relative – récidivant ou intermittent : il s’agit en fait d’épisodes d’érections prolongées de moins de 3 heures qui peuvent parfois évoluer vers un priapisme ischémique, typiquement chez le drépanocytaire
DE : dysfonction érectile ; HDL : lipoprotéine de haute densité (high-density lipoprotein) ; IIEF : international index of erectile function ; NFS : numération-formule sanguine.

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