Fig. 20.2. Sonde urinaire double courant (A), sonde urinaire simple courant (B), cathéter sus-pubien (C).

A. Sondage urinaire à demeure (sondage vésical)

Le sondage vésical est le mode drainage le plus fréquemment utilisé. C’est une méthode simple. Il existe néanmoins un risque de lésion urétrale lors de sa pose pouvant évoluer secondairement vers une sténose urétrale.

1. Modalités de mise en place d’une sonde urinaire

• Sonder dans des strictes conditions d’asepsie et de stérilité.
• Utiliser du gel lubrifiant en seringue.
• Maintenir un système clos : interdiction de déconnecter la sonde vésicale du système de drainage.
• Utiliser des sondes à double courant si une irrigation est nécessaire (en cas d’hématurie macroscopique).
• Instaurer un drainage vésical déclive en permanence pour éviter toute stase urinaire.
• Prélever de manière rigoureusement aseptique les urines pour un examen cytobactériologique.
• Éviter les sondes de petit calibre en première intention, (utiliser une sonde Charrière 18-20 chez les hommes susceptibles d’avoir une HBP et une sonde Charrière 14-16 chez les femmes).
• Utiliser de l’eau pour préparation injectable pour gonfler le ballonnet de la sonde urinaire. Ne pas utiliser de sérum physiologique pour gonfler le ballonnet : le chlorure de sodium peut cristalliser et empêcher le dégonflage du ballonnet par la suite ; ballon gonflé à 8-10 ml habituellement.
• Toujours recalotter le malade en fin de geste (risque de paraphimosis).

2. Contre-indications du sondage vésical

• B Sténose urétrale.
• Traumatisme de l’urètre, notamment en cas de polytraumatisme (fracture du bassin associée à une urétrorragie).
• Prostatite aiguë (contre-indication relative, possibilité de sondage si le patient est apyrétique et après mise en route d’une antibiothérapie).
• Présence d’un sphincter urinaire artificiel (contre-indication relative) : sondage vésical uniquement en cas de contre-indication absolue au cathéter sus-pubien. Nécessité de désactivation préalable du sphincter et de mettre une sonde de petit calibre (Charrière 14) avec un risque majoré d’érosion de la manchette urétrale du sphincter.

B. Cathétérisme sus-pubien

Le cathéter sus-pubien constitue une excellente méthode de drainage des urines, dont les avantages sont les suivants :

• pas de risque de fausse route urétrale ;
• épreuve de clampage possible pour juger de la reprise mictionnelle ;
• moins de complications locales au long cours ;
• bon système de drainage à moyen terme.

1. Modalités de mise en place d’un cathéter sus-pubien

• Indication en cas d’échec ou de contre-indication au sondage vésical.
• Toujours s’assurer de l’existence d’un globe vésical avant de mettre en place un cathéter sus-pubien. En l’absence de globe, il y a un risque élevé de perforation d’une anse intestinale.
• C’est un acte médical.
• Informer le patient, lui expliquer le principe du soin et son utilité, le rassurer.
• Strictes conditions d’asepsie et de stérilité.
• Repérage du point de ponction qui est situé à l’intersection de deux lignes : la ligne médiane de l’abdomen et la ligne horizontale située à deux travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne.
• Sous anesthésie locale (lidocaïne 1 %).
• Incision cutanée.
• Introduction du trocart dans le globe vésical.
• Mise en place du cathéter sus-pubien dans la vessie par la lumière du trocart.
• Ablation du trocart et fixation du cathéter à la peau.

2. Contre-indications du cathéter sus-pubien

• Absence de globe vésical (contre-indication absolue).
• Pontage vasculaire extra-anatomique en région sus-pubienne (fémoro-fémoral croisé) (contre-indication absolue).
• Antécédents de cancer de la vessie (risque d’essaimage du cancer dans la paroi) (contre-indication absolue).
• Hématurie macroscopique (risque de cancer de vessie méconnu et risque d’obstruction du cathéter par des caillots).
• Troubles de l’hémostase, patients sous anticoagulant.
• Cicatrices de laparotomie (contre-indication relative, il faut s’assurer avec une échographie qu’il n’y ait pas d’anse digestive intercalée entre la vessie et la paroi).

C. Épreuve d’ablation de sonde

Quelques jours après l’épisode de rétention, sera organisée une épreuve d’ablation de sonde vésicale (ou de clampage de cathéter), sous réserve que la cause ait été diagnostiquée et traitée. Pour majorer les chances de reprise des mictions chez l’homme, un traitement α-bloquant sera mis en place et ce d’autant plus qu’une hypertrophie prostatique est impliquée dans le mécanisme de la rétention. Lors de cette épreuve d’ablation de sonde, une mesure du résidu post-mictionnel sera réalisée et un avis spécialisé sera habituellement demandé.

D. Éléments de gravité – Formes compliquées

En cas de rétention aiguë d’urine associée à un élément de gravité, la prise en charge du patient nécessite une hospitalisation.

Les éléments de gravité en cas de rétention aiguë d’urine sont les suivants.

1. Fièvre

Une prostatite sera recherchée (BU/ECBU). Une hospitalisation et une antibiothérapie probabiliste puis adaptée sont nécessaires.

2. Insuffisance rénale aiguë

La rétention aiguë d’urine peut avoir un retentissement sur le haut appareil urinaire par l’augmentation de la pression intravésicale et du reflux des urines vers celui-ci. On peut observer alors une dilatation bilatérale des voies excrétrices supérieures à l’imagerie et une augmentation de la créatininémie.

L’insuffisance rénale régresse rapidement après drainage vésical. La dilatation des cavités pyélocalicielles peut persister pendant quelques semaines.

3. Hématurie

En cas d’hématurie préexistante ou associée à une rétention aiguë d’urine, un sondage vésical et des lavages par une sonde double courant seront réalisés.

4. Syndrome de levée d’obstacle

Le syndrome de levée d’obstacle (SLO) peut survenir après dérivation des urines. Il est favorisé par une insuffisance rénale aiguë obstructive due à la rétention aiguë d’urine. Du fait de l’augmentation de pression dans les cavités rénales, les reins vont surcompenser afin de maintenir une diurèse. Après dérivation des urines, cette surcompensation va persister quelque temps induisant une polyurie avec risque de déshydratation. La diurèse doit donc être surveillée toutes les heures après dérivation des urines. La polyurie peut parfois être majeure avec un volume supérieur à un litre par heure ; la déshydratation consécutive peut engager le pronostic vital du patient. Une réhydratation parentérale en adaptant les entrées aux sorties doit être mise en place en cas de polyurie liée à un SLO.

5. Hématurie a vacuo

En cas de vidange vésicale trop rapide, il peut survenir une hématurie macroscopique, appelée hématurie a vacuo. Cette hématurie est favorisée en cas de troubles de l’hémostase ou de traitements anticoagulants. Il est conseillé de réaliser une vidange vésicale progressive.

6. Vessie claquée

La distension détrusorienne peut aboutir à un claquage musculaire du détrusor : la vessie perd alors ses capacités contractiles. C’est la raison pour laquelle il peut être nécessaire d’attendre quelques jours à quelques semaines avant de tenter d’enlever une sonde à demeure.

Les altérations de la paroi vésicale peuvent aboutir au développement de diverticules vésicaux. Ces altérations peuvent favoriser des récidives de rétention aiguë d’urine ou le développement de rétention chronique d’urine.

IV. Étiologies

Les rétentions aiguës d’urine peuvent avoir des causes :

• mécaniques : liées à une obstruction prostatique chez l’homme (hypertrophie bénigne de la prostate, prostatite aiguë, cancer de la prostate), une sténose urétrale, un traumatisme de l’urètre, une hématurie macroscopique caillottante, un calcul de vessie, un prolapsus génital (chez la femme) ;
• fonctionnelles : réflexes par pathologie anorectale (fécalome, hémorroïdes), causes neurologiques centrales, causes neurologiques périphériques, cystite aiguë (chez la femme) ;
• iatrogènes et médicamenteuses.

A. Hypertrophie bénigne de la prostate

L’incidence annuelle de la rétention aiguë d’urine dans les populations de patients présentant une HBP symptomatique a été évaluée entre 0,4 et 6 %.

L’âge et la sévérité des symptômes apparaissent comme des facteurs augmentant le risque de rétention aiguë d’urine.

L’ablation de la sonde peut être tentée après 48 heures de traitement par α-bloquant (si le patient n’était pas déjà traité). En l’absence de facteur de risque lors de l’épisode de rétention, le risque de récidive se situe aux alentours de 50 %.

Une intervention chirurgicale sera discutée d’emblée en cas d’HBP compliquée ou sévère ou en cas d’échec de désondage.

B. Prostatite aiguë

La prostatite aiguë est une infection urinaire parenchymateuse de la prostate. Elle peut être favorisée par l’HBP chez l’homme de plus de 50 ans ou par une infection sexuellement transmissible (IST) chez l’homme jeune. Dans tous les cas, il faut dériver les urines, préférentiellement par un cathéter sus-pubien et instaurer une antibiothérapie adaptée à l’ECBU pendant 14 jours.

 L’utilisation d’un α-bloquant peut être proposée pour permettre la résolution de l’épisode de rétention. Le traitement par α25-bloquant peut être prolongé dans le cadre de la prise en charge d’une HBP.

C. Cancer de la prostate

Le cancer de la prostate ne provoque une rétention aiguë d’urine qu’en cas de stade localement avancé (stade T3 ou T4). Le toucher rectal révèle alors une prostate « pierreuse » et une infiltration locale voire un envahissement pelvien.

D. Causes neurologiques

1. Centrales

• Sclérose en plaques.
• Compression/lésion médullaire.
• Lésions congénitales de la moelle (ex. : spina bifida).
• Syndrome parkinsonien.
• Lésion cérébrale (accident vasculaire cérébral, trauma crânien, tumeur cérébrale).

2. Périphériques

• Neuropathie périphérique (diabétique, alcoolique, autres).
• Chirurgies lourdes d’exentération pelvienne (tumeur de lésions étendues du rectum, de l’utérus, chirurgie d’endométriose pelvienne profonde).
• Syndrome de la queue-de-cheval.

E. Causes médicamenteuses

1. Anticholinergiques

De nombreuses spécialités pharmaceutiques ont des effets anticholinergiques directs ou secondaires :

• collyre mydriatique : atropine, cyclopentolate, tropicamide, etc. ;
• anticholinergiques utilisés en urologie pour traiter l’instabilité vésicale : oxybutynine, toltérodine, trospium ;
• neuroleptiques, en particulier les phénothiazines : halopéridol, zuclopenthixol, chlorpromazine, etc. ;
• antidépresseurs tricycliques imipraminiques (première génération) ;
• certains antiparkinsoniens : bipéridène, trihexyphénidyle, tropatépine ;
• antalgiques d’usage courant : néfopam ;
• bronchodilatateurs bêtamimétiques à action secondaire anticholinergique ou associés à un anticholinergique ;
• antihistaminiques utilisés comme antitussifs, comme sédatifs (hydroxyzine), comme antiallergiques ou encore dans la prévention du mal des transports.

Ces produits exposent à un risque élevé de rétention surtout si on les prescrit chez un patient ayant déjà une rétention chronique avec un résidu post-mictionnel supérieur à 100 ml.

2. Morphiniques

• Au cours des rachianesthésies et des anesthésies péridurales (le plus souvent).
• Forte dose par voie orale, sous-cutanée ou intraveineuse (analgésie, ou toxicomanie).

3. Autres traitements (moins fréquents)

• Les sympathomimétiques : phénylpropanolamine, pseudoéphédrine, phényléphrine, éphédrine (vasoconstricteurs nasaux).
• Les β-2-mimétiques : salbutamol, terbutaline.
• Les inhibiteurs calciques.

F. Sténose de l’urètre

• L’étiologie des sténoses de l’urètre peut être :

–     post-traumatique ;

–     iatrogène (compliquant un sondage urétral traumatique ou une chirurgie endoscopique urologique) ;

–     post-infectieuse (urétrite sur IST).

• La dérivation des urines doit se faire par cathéter sus-pubien. Le sondage urétral risque d’aggraver les lésions.
• Le bilan lésionnel devra comporter une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) permettant de déterminer la localisation et la longueur de la sténose.

G. Traumatisme de l’urètre

Le contexte est souvent celui d’un polytraumatisme avec lésion du bassin associée à une urétrorragie. Il est contre-indiqué de tenter un sondage urétral. Un cathéter sus-pubien devra être mis en place d’emblée. La prise en charge du traumatisme de l’urètre est souvent différée. Une UCRM sera réalisée au préalable.

H. Caillotage vésical

•  Nécessite la pose d’une sonde vésicale double courant de gros calibre (22 ou 24 Ch) pour réaliser un lavage vésical continu jusqu’à éclaircissement des urines.
• Un décaillotage peut être nécessaire, soit au lit du malade, soit au bloc opératoire par voie endoscopique en cas de caillotage majeur.
• Un bilan étiologique d’hématurie macroscopique devra être effectué à l’arrêt du saignement.

I. Autres causes de rétention aiguë d’urine

• Prolapsus génital chez la femme : réduire le prolapsus.
• Fécalome : à évacuer.
• Phimosis serré : en cas d’impossibilité de mettre une sonde vésicale, il faut recourir à un cathéter sus-pubien et réaliser une posthectomie (circoncision) dans un second temps.

Pour en savoir plus

Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB, et al. Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’association française d’urologie. Bilan initial, suivi et traitement des troubles mictionnels en rapport avec hyperplasie bénigne de prostate : recommandations du CTMH de l’AFU. Prog Urol 2012 ; 22 : 977-88.

www.urofrance.org/base-bibliographique/bilan-initial-suivi-et-traitement-des-troubles-mictionnels-enrapport-avec

Gratzke C, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU Guidelines on the assessment of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol 2015 ; 67 : 1099-1109.

https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Management-of-non-neurogenic-male-LUTS-2016-1.pdf

Résumé

Rang	Descriptif
	Définition de la rétention aiguë d’urine : impossibilité totale et brutale d’uriner malgré la réplétion vésicale. S’accompagne d’une envie pressante et douloureuse d’uriner
	Physiopathologie de la rétention aiguë d’urine Peut donc résulter : – d’un obstacle sous-vésical (le plus souvent) – d’une altération de la commande neurologique – d’un défaut de contraction vésicale (plus rarement)
	Principales causes de rétention aiguë d’urine : hypertrophie bénigne de la prostate, prostatite aiguë, cancer de la prostate, vessie neurologique, iatrogénie médicamenteuse, sténose de l’urètre, caillotage vésical sur hématurie macroscopique, prolapsus génital chez la femme, fécalome, phimosis serré
	Éléments cliniques de la rétention aiguë d’urine : douleur abdominale sus-pubienne intense, envie pressante et douloureuse d’uriner, globe vésical (masse sus-pubienne douloureuse, à convexité supérieure, mate à la percussion)
	Présentations cliniques atypiques de rétention aiguë d’urine : – personnes âgées : confusion, désorientation temporospatiale, agitation, anxiété, dyspnée ; systématiquement rechercher un fécalome – patients diabétiques : hypoesthésie vésicale avec rétention indolore – patients blessés médullaires : rétention urinaire indolore avec hyperréflexie autonome – patients sous anesthésie : rétention urinaire indolore
	Signes cliniques distinguant la rétention aiguë d’urine de l’anurie : – absence de sécrétion d’urine par les reins – vessie vide. Pas de globe vésical, pas d’envie d’uriner, pas de douleur pelvienne associée – insuffisance rénale aiguë associée
	Bilan initial d’une rétention d’urine : – aucun examen complémentaire en urgence avant le drainage – échographie abdominale ou « BladderScan® » en cas de doute diagnostique
	Indications et examens biologiques de première intention : – ECBU après drainage, créatinémie, ionogramme sanguin – jamais de dosage de PSA en urgence
	Indications et les examens d’imagerie de première intention : – échographie abdominale ou « BladderScan® » en cas de doute diagnostique – échographie du haut appareil à la recherche d’une dilatation urétéropyélocalicielle et également des signes de pyélonéphrite
	Éléments de gravité en cas de rétention aiguë d’urine : – fièvre – insuffisance rénale aiguë – hématurie – syndrome de levée d’obstacle – hématurie a vacuo – vessie claquée et rétention chronique d’urine
	Indications respectives du sondage vésical et du cathétérisme sus-pubien : – indication d’un sondage urétral si cathéter sus-pubien contre-indiqué : en cas d’absence de globe, d’anticoagulation efficace, de cancer de vessie, de pontage croisé – indication d’un cathéter sus-pubien si sondage urétral contre-indiqué : en cas de traumatisme de l’urètre, de sténose de l’urètre, de prostatite aiguë ou de sphincter artificiel urinaire
	Prise en charge en urgence de la rétention aiguë d’urine : – urgence thérapeutique – elle se traite par la vidange vésicale : – par les voies naturelles : sonde vésicale – par voie percutanée : cathéter sus-pubien Systématiquement : – relever le volume contenu dans la vessie au moment de la rétention – surveiller la diurèse horaire – prévenir le syndrome de levée d’obstacle et l’hématurie a vacuo
ECBU : examen cytobactériologique des urines ; PSA : prostate-specific antigen.

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