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La lithotritie extracorporelle (LEC), du grec : lithos « pierre » et du latin : terere « broyer », est une technique parmi d'autres de traitement des calculs rénaux ou de l'uretère (conduit qui transporte les urines du rein jusqu'à la vessie) par des ondes de choc qui vont casser le calcul.

La lithotritie extracorporelle, une méthode bien connue

Cette technique a été introduite en France dans les années 80 et a progressivement évolué avec l'amélioration du matériel. Familièrement appelée « la baignoire », car sur les premiers modèles les patients étaient immergés dans l'eau pour permettre la bonne diffusion des ondes de choc, elle se déroule maintenant via le contact avec une bulle en sillicone accolée au contact du patient.
Ce traitement présente comme avantages d'être moins invasif que d'autres traitements endoscopiques (car pas d'introduction de matériel) et de pouvoir se réaliser avec une asthésie plus légère. L'intervention se déroule en chirurgie ambulatoire comme les autres techniques utilisées. 
Il est associé à un faible risque de complications (principalement l'infection urinaire à 5%1 et l'hématome rénal à 1%2) mais reste malgré tout une intervention qui se déroule souvent au bloc opératoire et sous contrôle du chirurgien.
Une analyse d'urine est demandée avant la réalisation et les traitements anticoagulants doivent être arretés après avis spécialisé afin de diminuer le risque d'hématome.
Il s'agit d'un traitement efficace qui permet le traitement complet de la lithiase dans 60 à 70% des cas3 pour les calculs rénaux mais peut nécessiter plusieurs séances pour parvenir à ce résultat. 

Le Dr Gauthier Raynal, membre du comité lithiase au sein de l'AFU, nous explique qu'avec l'évolution des techniques chirurgicales endoscopiques (le chirurgien passe par les voies naturelles sans réaliser d'incision), l'intérêt et la place de la lithotritie extracorporelle dans la prise en charge des calculs urinaires ont récemment été rediscutés. Selon lui le manque d'attractivité récent peut venir de l'absence d'évolution des appareils depuis 15 à 20 ans. 
Mais « les choses sont en train de bouger avec de prochaines améliorations attendues, notamment pour améliorer le centrage et le repérage », améliorations devenues indispensables pour éviter que cette technique ne soit complètement délaissée. 
Enfin selon le Dr Jean-Romain Gautier, membre du comité lithiase au sein de l'AFU, « la LEC n'aura un avenir qu'à condition que les fabricants améliorent leurs machines pour permettre surtout le repérage et le traitement des calculs de l'uretère »

Un autre traitement chirurgical possible pour le traitement des calculs : l'urétéroscopie 

Il s'agit d'une technique endoscopique qui passe par les voies naturelles (en remontant du méat urinaire vers la vessie puis l'uretère jusqu'au rein) en se servant d'un appareil miniaturisé avec une caméra afin de visualiser directement puis traiter le calcul. Les innovations et notamment la miniaturisation du matériel utilisé pour cette chirurgie ont permis une amélioration des résultats avec des taux de réussite de 60 à 70% au premier traitement. Le Dr Gautier temporise : « les techniques endoscopiques ne sont pas dénuées de risques ». En effet elles s'accompagnent d'un risque plus élevé de complications par rapport à la LEC4.

La lithotritie reste cependant un traitement qui peut être proposé en première intention pour des patients sélectionnés sur des critères précis (taille du calcul, densité du calcul, localisation). Le Dr Raynal précise en effet que les indications ont été redéfinies récemment afin d'identifier les situations où elle est le plus adaptée et celles où elle ne doit pas être utilisée.5
Actuellement elle peut être proposée en alternative à la chirurgie endoscopique pour les calculs rénaux ou urétéraux si le patient ne présente pas de contre-indication comme la grossesse, l'obésité sévère, des troubles de la coagulation non contrôlés ou autre.
Le patient peut choisir l'une ou l'autre technique après discussion avec son urologue sur les risques de chaque option et les bénéfices attendus. En cas d'échec de la lithotritie extracorporelle, un traitement chirurgical par endoscopie pourra toujours être proposé en seconde intention.


Sources

  1.  E. Lechevallier, O. Traxer, C. Saussine : Lithotritie extracorporelle des calculs du haut appareil urinaire. Prog Urol 2008 ; 18 : 878-885
  2.  Dhar NB, Thornton J, Karafa MT et al. : A multivariate analysis of risk factors associated with subcapsular hematoma formation following electromagnetic shock wave lithotripsy.
    J Urol 2004 ; 172 : 2271-4 
  3. Obek C, Onal B, Kantay K et al. : The Efficacy of ESWL for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi. J Urol 2001 ; 166 : 2081-5 
  4. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol. 2013 Feb;189(2):580-4. Doi : 10.1016/j.juro.2012.08.197.
  5. Türk C, et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016 Mar;69(3):475-82. Doi : 10.1016/j.eururo.2015.07.041.
     
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La cystite interstitielle, désormais renommée « syndrome de la vessie douloureuse » est rare, bien que probablement largement sous diagnostiquée. En effet le retard au diagnostic en France a été estimé à plus de 7,5 ans1 du fait d'une mauvaise connaissance de cette maladie multifactorielle pour laquelle un délai de plus de 6 mois est souvent nécessaire pour poser le diagnostic.
Elle toucherait principalement les femmes (90% des cas, mais de plus en plus d'hommes sont diagnostiqués) et peut se déclarer à tout âge avec un diagnostic le plus souvent porté entre 40 et 59 ans2

Elle se caractérise par des symptômes très variables d'un cas à l'autre associant : des douleurs parfois intenses du bas-ventre, plus rarement dans les organes génitaux ou de l'urètre (canal par lequel s'évacuent les urines vers l'extérieur depuis la vessie) et des envies fréquentes d'uriner (jusqu'a? 60 fois par jour), le jour comme la nuit. 
Ces symptômes peuvent survenir par « crises » (quelques minutes à plusieurs heures) entrecoupées de périodes d'accalmie plus ou moins longues avec une évolution fluctuante des symptômes dans le temps. 
Elle peut constituer un véritable handicap social, empêchant des personnes de sortir de chez elles, menant parfois à des états de dépression et d'isolement3

Des thérapeutiques limitées…

Typiquement, le fait d'uriner peut soulager partiellement ou complètement les douleurs qui reviennent après quelques minutes ou plus, lorsque la vessie se remplit de nouveau. 
A l'heure actuelle, on ne dispose pas de traitement qui permette de guérir complètement cette affection dite chronique. Il s'agit avant tout d'une prise en charge multimodale associant urologue, algologue, psychologue.
Des mesures hygiéno-diététiques avec éviction des boissons gazeuses, du café par exemple mais surtout une recherche personnalisée des aliments aggravant les symptômes. Des techniques de neurostimulation percutanée (TENS) peuvent également être proposée, notamment lorsque les symptômes sont prédominants la nuit.
Des traitements médicamenteux symptomatiques comme les antalgiques, les antispasmodiques ou des anti-inflammatoires sont disponibles pour soulager les douleurs ou limiter la fréquence des envies d'uriner. Cependant leur efficacité est rarement suffisante et leur effet est peu durable dans le temps. 
Les anticonvulsivants utilisés pour traiter les douleurs chroniques ou les médicaments antidépresseurs comme l'amitriptyline (Élavil®) sont également souvent utilisés et permettent de soulager la douleur chez environ deux tiers des personnes atteintes de cystite interstitielle.
Enfin des produits permettent d'atténuer les effets de l'inflammation de la paroi vésicale par la réalisation d'instillations intra vésicales.

…Et une seule spécifique, pourtant déremboursée

Le seul médicament par voie orale spécifiquement indiqué pour soulager la douleur provoquée par une cystite interstitielle est le pentosan sodique. Son mécanisme d'action exact n'est pas connu. Il agirait par un effet local dans la vessie par liaison des glycosaminoglycanes a? la muqueuse vésicale et par un effet anti-inflammatoire4. Cette molécule a été déremboursée depuis le 1 février 2020 par l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) et ne figure plus sur la liste des médicaments rétrocédables (c'est à dire pouvant être délivrés par les pharmacies hospitalières. Ce déremboursement (et par voie de conséquence retrait du marché) prive les médecins d'une arme thérapeutique importante, qui était efficace pour certain(e)s patient(e)s. 
Cette décision de l'ANSM a été prise sans concertation avec les référents dans le domaine et a suscité l'incompréhension du corps médical et des associations de patients. Le pentosan sodique est le seul médicament a? avoir une AMM dans cette indication en Europe5 et son retrait représente une amputation dans l'arsenal thérapeutique de la prise en charge de cette pathologie complexe. Face a? cette situation, l'AFU (Association Française d'Urologie) a décidé d'intervenir et en a appelé a? Monsieur Olivier Ve?ran, Ministre des Solidarités et de la Sante?, afin que des solutions soient proposées aux patients actuellement en échec des traitements symptomatiques, jusqu'alors soulagés par le pentosan sodique.
 

Sources

  1. P. Mourcade. La cystite interstitielle : clinique, diagnostic et réponse au traitement par cimétidine. EMC-Gynécologie 2012;7(1):1-7 

  2. L. Sibert. Épidémiologie et aspects économiques des douleurs pelvipérinéales chroniques. Progrès en Urologie Volume 20, n° 12 pages 872-885.

  3. Hepner KA, Suicidal ideation among patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis Urology. 2012 Aug;80(2):280-5.

  4. HAS. Commission de transparence, Avis 31 janvier 2018

  5. Recommendations de l'EAU : https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/#5
     

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Lorsque l'épidémie du nouveau coronavirus débute en France, priorité est donnée par les établissements de santé aux prises en charge cancérologiques. Des patients sujets à un problème d'urologie fonctionnelle choisissent alors de ne pas consulter tout de suite. Or, la prise en charge de certaines de ces pathologies ne peut pas attendre la fin de la crise du Covid-19. C'est pourquoi les trois comités d'urologie fonctionnelle de l'AFU ont établi un guide à l'attention des urologues, pour assurer un suivi aux patients en période d'épidémie, suivi qui ne se limite pas à la phase de confinement.

En urologie fonctionnelle (incontinence et dysfonctionnements urinaires, prolapsus pelviens, troubles sexuels, vessie neurologique…), certaines situations cliniques sont à haut risque de complication en cas de retard de prise en charge. Le Dr Véronique Phé, urologue au CHU de La Pitié-Salpêtrière à Paris et responsable du comité  de neuro-urologie de l'AFU, le rappelle : « Les patients peuvent présenter des pathologies handicapantes, pouvant se détériorer s'ils elles ne sont pas prises en charge sous prétexte qu'il ne s'agit pas de cancer ».

Quatre niveaux de priorité de prise en charge
Le comité de neuro-urologie, le comité d'urologie et de périnéologie de la femme (CUROPF) et le comité des troubles mictionnels de l'homme (CTMH) de l'AFU ont donc déterminés quatre niveaux de priorité pour les pathologies d'urologie fonctionnelle : actes chirurgicaux et/ou instrumentaux devant être maintenus durant l'épidémie de COVID-19 ; actes à reprogrammer sans délai (1 à 8 semaines) ; actes à reprogrammer sans urgence (8 à 16 semaines) et actes pouvant être différés de plusieurs mois (délai > 16 semaines). De toutes les façons, les patients doivent continuer à consulter à l'apparition d'un trouble d'urologie fonctionnelle. « Ils ne doivent pas se sentir oubliés parce que les établissements ont eu pour consigne de déprogrammer les interventions », souligne le Dr Véronique Phé.

La téléconsultation pour limiter les risques de contamination

Les trois comités préconisent un premier échange par téléconsultation à l'aide d'une application sécurisée de visioconférence, pour réduire les déplacements et les risques de contamination au SRAS-Cov-2. Après prise de rendez-vous par le patient, l'urologue lui envoie un lien par mail ou SMS afin qu'il puisse se connecter à l'application. L'échange peut également se faire par téléphone si le patient ne dispose pas de moyens de connexion.
La téléconsultation permet de poser un diagnostic, de préparer l'organisation des examens dès qu'ils seront possibles ou encore de prévoir une date si une indication opératoire est posée. « Les patients apprécient d'être contactés par leur urologue. Ils sont satisfaits de savoir qu'ils sont pris en charge, même s'ils n'ont pas un cancer. La programmation ultérieure d'une intervention sans attendre la fin de la crise sanitaire les rassure également », relève le Dr Véronique Phé.
Au terme de cet échange à distance, l'urologue peut décider - si cela s'impose - de recevoir le patient à son cabinet. Les rendez-vous sont régulés par flux pour éviter les contacts entre patients. Les structures sont adaptées pour les accueillir, avec des plexiglas à l'accueil, le respect des distances de sécurité, une prise en charge à l'heure et un nombre de patients réduits par tranche horaire.

La téléconsultation comme alternative future

Les indications des trois comités d'urologie fonctionnelle sont valables pour la période postérieure au confinement, tant que l'état d'urgence sanitaire est en vigueur. En outre, le système de téléconsultation qui a pris son essor à l'occasion de cette crise devrait à l'avenir apporter une alternative aux patients éloignés des centres de prise en charge. « Sans doute pourrons-nous prescrire à distance les examens pour éviter des déplacements inutiles aux patients et leur permettre de venir à la consultation avec les résultats », indique le Dr Véronique Phé. La téléconsultation pourra aussi être utilisée pour des pathologies nécessitant un suivi annuel. La crise du nouveau coronavirus aura certainement contribué à « démocratiser » cet outil de communication à distance qui complète sans s'y substituer l'examen clinique au cabinet d'urologie.

Pierre Derrouch

 

Les situations d'urgence en urologie fonctionnelle

Voici la liste des interventions de niveau A établie par les trois comités d'urologie fonctionnelle de l'AFU et qui ne peuvent pas être différées :

  • 2ème temps de test de neuromodulation en cours,
  • injections vésicales de toxine botulique A pour neuro-vessie non équilibrée,
  • cystectomie-Bricker pour fistule urinaire dans une escarre périnéale ou neuro-vessie non équilibrée avec insuffisance rénale récente,
  • fistules vésico-entérales ou uro-osseuses.

« Quelle que soit la pathologie, chaque indication est revue par une équipe multidisciplinaire, en fonction des disponibilités du bloc opératoire, du personnel ou encore des lits d'hospitalisation », précise le Dr Véronique Phé.
 

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C'est une préoccupation importante de la communauté médicale et des urologues en particulier : des patients, par crainte d'être exposés au nouveau coronavirus, évitent les soins. Certaines situations ne peuvent pourtant pas attendre, au risque de générer des complications et compromettre le pronostic. L'Association française d'urologie, référente pour la spécialité, vient de publier des recommandations pour la prise en charge des calculs urinaires durant la crise du Covid-19.

Certains calculs urinaires ne souffrent d'aucun retard de prise en charge, mais d'autres peuvent être surveillés. Raison pour laquelle le Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie (CLAFU) a émis des recommandations pour garantir aux patients des soins adaptés pendant cette crise du Covid-19, tout en évitant de saturer davantage les services d'urgence et de réanimation. En effet, « 1 à 2 % des motifs de consultation aux urgences sont liés aux calculs urinaires », rappelle le CLAFU. Une priorisation des traitements permet de conjuguer pratiques urologiques et impératifs sanitaires liés au Covid-19. Ainsi, une colique néphrétique qui se manifeste par une douleur subite et aiguë irradiant en général la zone lombaire jusqu'au pelvis nécessite souvent de se rendre directement dans un service d'accueil d'urgence (SAE). C'est le cas par exemple des coliques néphrétiques « compliquées » dont la prise en charge est urgente, c'est-à-dire accompagnées de fièvre, ne répondant pas au traitement médical ou survenant sur un terrain à risque, comme lorsqu'on a qu'un seul rein par exemple. « Mais, des situations cliniques ne présentent pas le même degré d'urgence et peuvent être gérées différemment », indique le Dr Christophe Almeras, urologue à la clinique de la Croix du Sud, près de Toulouse et responsable du CLAFU. Pour les patients qui bénéficient déjà d'un suivi urologique, si des douleurs apparaissent, il convient de contacter son urologue pour une évaluation de la stratégie de prise en charge.

Des consultations adaptées et réorganisées

Selon les symptômes déclarés par le patient à la prise de rendez-vous, l'urologue pourra estimer nécessaire de l'examiner à son cabinet. Pour mémoire, les consultations dans les cabinets ont été réorganisées pour réduire les contacts. Les plages de rendez-vous sont espacées et les gestes barrière sont appliqués rigoureusement dont le port du masque par l'urologue durant la consultation. En l'absence de critère d'urgence, une programmation de soins sera proposée et un traitement de la douleur mis en place. La téléconsultation permettra ensuite d'assurer à distance le suivi de l'évolution du patient et de parer à toute complication. La prise en charge lithiasique s'appuyant sur les examens d'imagerie et de biologie, il sera alors demandé au patient dont le suivi est effectué en téléconsultation de les envoyer à son urologue. En effet, si le compte-rendu d'une échographie peut suffire, les images d'un scanner doivent être vues par le médecin. « Or, les images d'un scanner réalisé dans un autre établissement ne nous sont pas forcément accessibles par voie électronique », explique le Dr Christophe Almeras. Autre élément indispensable dans le suivi, le bilan métabolique pour la prévention et limiter le risque de récidive, à transmettre également à son urologue.

Pierre Derrouch
 

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Chers collègues,

La prise en charge des patients d'urologie est actuellement bouleverse?e par l'e?pide?mie de COVID-19. L'essentiel des ressources humaines et mate?rielles des e?tablissements de sante? franc?ais a été rede?ploye? vers la prise en charge des patients infecte?s. Les activite?s de consultation, de traitements me?dicaux et plus encore chirurgicaux en e?tablissements de sante? sont re?duites du fait des proce?dures de confinement de la population et de l'e?pargne des plateaux techniques chirurgicaux.

Les mesures mises en œuvre visent aussi a? e?viter que des patients d'urologie soient contamine?s par le COVID-19 au cours des soins. 

Ainsi, les prises en charge a? domicile sont encourage?es chaque fois que possible (consultations te?le?phoniques, te?le?me?decine, traitement me?dical), et les chirurgies  pour situations urgentes et/ou à risque vital ou fonctionnel sont priorisées. 

A ce titre, la Santé Sexuelle est reconnue par l'OMS comme un déterminant important de la qualité de vie, de même que la reproduction. De ce fait, les reports d'interventions qui pourraient résulter des arbitrages liés à l'épidémie de COVID-19 risquent d'impacter négativement la santé physique, mentale et relationnelle de ces patients.

Le Comite? d'Andrologie et de Médecine Sexuelle vous propose ainsi une hiérarchisation des actes permettant d'identifier les situations justifiant un maintien des actes dans le contexte de l'épidémie COVID19 (et aux décours) et faciliter la reprogrammation en sortie de crise de ceux moins urgents qui auront  été annulés. 

 

 

Bien amicalement

Le Comité d'andrologie et de médecine sexuelle
 

[post_title] => Recommandations du Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU durant la crise sanitaire lie?e au COVID-19 [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => recommandations-du-comite-dandrologie-et-de-medecine-sexuelle-de-lafu-durant-la-crise-sanitaire-liee-au-covid-19 [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:40:52 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:40:52 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2020/05/02/recommandations-du-comite-dandrologie-et-de-medecine-sexuelle-de-lafu-durant-la-crise-sanitaire-liee-au-covid-19/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [5] => WP_Post Object ( [ID] => 20480 [post_author] => 1 [post_date] => 2020-04-28 00:00:00 [post_date_gmt] => 2020-04-27 22:00:00 [post_content] =>

Vous souffrez d'une maladie chronique et la crise sanitaire vous inquiète, cette application est susceptible de vous intéresser. Créée en collaboration avec des médecins spécialistes, ChroniCoach aide ses utilisateurs à privilégier les aliments bénéfiques et à éviter ou limiter ceux qui pourraient avoir un impact négatif sur leur pathologie.

On le sait malheureusement, les patients atteints d'affections chroniques sont plus vulnérables que d'autres à l'égard de l'épidémie de Covid-19. Conserver une alimentation équilibrée peut s'avérer très efficace pour maintenir une bonne immunité face au Coronavirus. Pour l'heure, ChroniCoach cible principalement trois pathologies : l'hypertension, le cancer du sein et les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique). L'application, dont le message véhiculé est « Mieux manger pour mieux se soigner », offrira très bientôt sa gamme de conseils aux patients atteints d'autres affections : diabète de type 2, NASH ou stéatohépatite non alcoolique, obésité, endométriose, syndrome de l'intestin irritable... Les fonctionnalités de ChroniCoach permettent de scanner un produit au supermarché ou d'en rechercher un dans la base de données et de savoir immédiatement s'il est bénéfique par rapport à la pathologie dont souffre le patient. Il est également possible de dénicher des recettes en adéquation avec les différentes affections chroniques et qui peuvent préserver ou concourir à développer l'immunité du patient. En renseignant ses repas sur l'application, l'utilisateur bénéficie, s'il le souhaite, de conseils prodigués par un nutritionniste qui adaptera les menus aux recommandations médicales pour chaque pathologie. Du côté des intolérances alimentaires (gluten, lactose…), pas d'inquiétude, ChroniCoach en tient compte. Le contenu - supervisé par un comité scientifique composé de spécialistes hospitaliers en oncologie, hépato-gastro-entérologie, endocrinologie cardio-vasculaire, gynécologie et nutrition -, s'appuie sur des études scientifiques. 200 000 aliments ont été passés en revue pour finaliser cette application téléchargeable gratuitement sur l'App store ou Google Play.

ChroniCoach est hébergé par OVH doté d'un agrément ministériel données de santé. https://www.chronicoach.fr/

[post_title] => ChroniCoach, une Appli pour mieux manger [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => chronicoach-une-appli-pour-mieux-manger [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-05-28 17:08:20 [post_modified_gmt] => 2021-05-28 15:08:20 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2020/04/28/chronicoach-une-appli-pour-mieux-manger/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [6] => WP_Post Object ( [ID] => 20481 [post_author] => 1 [post_date] => 2020-04-23 00:00:00 [post_date_gmt] => 2020-04-22 22:00:00 [post_content] =>

Cher(e)s collègues,

Confrontés à une crise d'une très grande ampleur liée à la pandémie à coronavirus COVID-19 responsable d'une saturation selon les régions des urgences et des places en réanimation, le Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie (CLAFU) a élaboré pour la première fois les recommandations de prise en charge des calculs urinaires durant cette crise sanitaire. 

Ces recommandations ont pour but, tout en répondant au contexte de crise (limiter la fréquentation des urgences, comme l'occupation de lits de réanimation), de vous aider aux mieux à organiser la prise en charge des patients souffrant de calculs urinaires dont les complications peuvent être sévères soit en raison de leur survenue sur un terrain fragilisé, soit en raison d'un sepsis.

Le challenge était donc d'élaborer dans l'urgence des recommandations simples et pratiques (3 niveaux : geste en urgence, geste à programmer dans les 2-3 semaines ou geste à différer avec surveillance), accompagnées d'avis d'experts abordant le positionnement des différents traitements médicaux comme chirurgicaux.
  
Christophe ALMERAS et les membres du CLAFU
 

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[post_title] => Recommandations du Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie pour la prise en charge des calculs urinaires durant la crise sanitaire liée à la pandémie à COVID-19 [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => recommandations-du-comite-lithiase-de-lassociation-francaise-durologie-pour-la-prise-en-charge-des-calculs-urinaires-durant-la-crise-sanitaire-liee-a-la-pandemie-a-covid-19 [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:40:53 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:40:53 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2020/04/23/recommandations-du-comite-lithiase-de-lassociation-francaise-durologie-pour-la-prise-en-charge-des-calculs-urinaires-durant-la-crise-sanitaire-liee-a-la-pandemie-a-covid-19/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [7] => WP_Post Object ( [ID] => 20482 [post_author] => 1 [post_date] => 2020-04-21 00:00:00 [post_date_gmt] => 2020-04-20 22:00:00 [post_content] =>

Cher(e)s collègues

L'épidémie de COVID-19 perturbe profondément l'organisation des soins urologiques en France. Les réductions d'accès aux consultations, aux soins externes et à la chirurgie nous forcent à prioriser certains types de soins et à en reporter d'autres. Nous craignons toutes et tous les conséquences des retards de prise en charge pour nos patients.

Pour L'AFU, le comité de neuro-urologie, le CUROPF et le CTMH réunis vous proposent des recommandations pour l'activité d'urologie fonctionnelle en période d'épidémie COVID-19

Ces recommandations ont pour but de vous aider à organiser vos activités au cours des mois à venir. Elles se veulent être un guide dont vous modulerez l'application en fonction de l'évolution de l'épidémie et des moyens dont vous disposerez.

En vous basant sur les 4 niveaux de criticité attribués aux principales situations cliniques de l'urologie fonctionnelle, nous espérons vous aider à informer les patients, planifier vos activités, justifier et tracer vos décisions de maintien ou de report et leur délai, discuter avec vos collègues des autres spécialités et enfin argumenter auprès de vos directions voire de vos tutelles locales (ARS). 

Veronique Phé, Jean Nicolas Cornu, Xavier Gamé, Grégoire Robert et Gilles Karsenty 

 

 

   
download recommendations for fonctional urology



 

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À Bordeaux, des chercheurs ont étudié les données nationales dont disposent les pouvoirs publics sur le cancer de la prostate métastatique et résistant à la castration pour en définir les principales caractéristiques et la meilleure prise en charge.

Le cancer de la prostate re?sistant a? la castration (CPRC) est de?fini par une progression de la maladie malgré un traitement hormonal (suppression androgénique). Supervisée par des urologues, la plateforme de recherche en pharmaco-épidémiologie Bordeaux PharmacoEpi (BPE) a réalisé une étude sur le cancer de la prostate métastatique et résistant à la castration (mCRPC) intitulée CAMERRA (1)

Le repérage numérique des patients atteints de mCPRC en France 

Alors qu'aucune donnée épidémiologique n'était disponible jusqu'alors, les premiers résultats de l'étude ont permis d'extrapoler à la population française des hommes de plus de 40 ans en 2014 une prévalence des cancers de la prostate, quels qu'ils soient, de 488 618 personnes. Pour les formes métastatiques, cette prévalence était de 36590, pour les formes résistantes à la castration, de 24096 et pour les cancers associant ces deux caractéristiques (mCRPC), de 16423.
Pour Nicolas Thurin, pharmaco-épidémiologiste à Bordeaux PharmacoEpi et chercheur de l'étude, « il était primordial de déterminer le nombre de patients concernés par la maladie pour évaluer, entre autres, l'efficacité de leur prise en charge dans un second temps ». L'efficacité des thérapeutiques prescrites et réalisées effectivement pour les personnes atteintes de mCRPC est en cours d'analyse pour des résultats attendus cette année. Cela permettrait de repérer les options thérapeutiques les plus pertinentes.

Un algorithme fiable et performant a été développé

Afin de réaliser l'étude CAMERRA, l'équipe Bordeaux PharmacoEpi a développé pendant 3 ans un algorithme performant, spécifique et fiable avec l'aide d'experts scientifiques, permettant de repérer les patients mCRPC dans la base du Système national des données de santé (SNDS) qui couvre l'ensemble de la population française. « À partir des informations fournies par l'assurance maladie, les actes médicaux assurés partout en France, les diagnostics hospitaliers et les consultations médicales réalisées en ville et à l'hôpital, notre algorithme peut identifier et extraire les données épidémiologiques et thérapeutiques qui concernent les patients mCRPC », précise Nicolas Thurin. 
Ce repérage, qui a pour objectif de suivre la prévalence et l'incidence de la maladie entre autres, permettra également aux chercheurs de faire une description précise des patients atteints de mCRPC (âge, comorbidités, complications…) et d'identifier leurs traitements, dans un second temps, à partir des informations du SNDS. « En caractérisant les traitements utilisés pour soigner les patients et en comparant leur efficacité, nous espérons aider les médecins à déterminer les stratégies thérapeutiques qui fonctionnent vraiment », indique Nicolas Thurin. « Les conclusions de notre étude pourraient amener potentiellement les recommandations actuelles à évoluer ».

 


Références
(1)    Thurin N et al. Épidémiologie du cancer de la prostate résistant à la castration et métastatique : données françaises à partir du SNDS. Progrès en Urologie. Volume 29, Issue 13, November 2019, Page 699. https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.08.139.
 

[post_title] => Cancer de la prostate : un algorithme pour vérifier l'efficacité de sa prise en charge [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => cancer-de-la-prostate-un-algorithme-pour-verifier-lefficacite-de-sa-prise-en-charge [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:40:54 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:40:54 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2020/04/08/cancer-de-la-prostate-un-algorithme-pour-verifier-lefficacite-de-sa-prise-en-charge/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [9] => WP_Post Object ( [ID] => 20484 [post_author] => 1 [post_date] => 2020-04-06 00:00:00 [post_date_gmt] => 2020-04-05 22:00:00 [post_content] =>

Depuis plusieurs années, la France comme d'autres pays à travers le monde est confrontée à une pénurie de traitements pour les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle. L'AFU travaille en étroite collaboration avec l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l'ANSM, pour assurer l'approvisionnement de ces traitements dans les établissements de santé.

En décembre 2019, l'AFU et l'ANSM alertaient sur la pénurie en France de mitomycine C (MMC), une substance antinéoplasique et antibiotique utilisée comme traitement adjuvant des tumeurs de la vessie non infiltrant le muscle (TVNIM) à risque intermédiaire. Simultanément, le signal d'alarme était à nouveau actionné pour le BCG (Bacille de Calmette et Guerin), une préparation immunologique cultivée sur de la bile bovine et utilisée depuis 1976 en instillation intra-vésicale pour les TVNIM à haut risque, soit les formes les plus agressives.
Ces situations ne sont pas nouvelles et font l'objet de la part de l'AFU d'une vigilance permanente, en lien étroit avec l'ANSM. Des mesures ont déjà été prises au dernier trimestre 2019 pour prioriser l'attribution du traitement selon un score défini par le Comité de cancérologie de l'AFU. « L'AFU, société savante référente en urologie, joue son rôle de conseil scientifique pour assurer une bonne utilisation du BCG quand il se raréfie », indique le Pr Yann Neuzillet, secrétaire général adjoint de l'AFU. Par ailleurs, un suivi bi-hebdomadaire des commandes par mail et téléphone a été organisé par l'ANSM et l'AFU avec le laboratoire Medac qui produit le BCG. Après retour à la normale de l'approvisionnement, et compte tenu du contexte de crise du COVID-19, l'ANSM a décidé fin mars 2020 de lever ce contingentement en concertation avec l'AFU et le laboratoire.
Mais, comment en est-on arrivé à ces situations de tension ?

Chronique de pénuries… chroniques

Il faut remonter à 2012 pour observer les premiers déboires du BCG utilisé dans le traitement des TVNIM à haut risque. Sur décision des autorités américaines et canadiennes, le laboratoire Sanofi cesse sa production d'Immucyst® dans son usine de Toronto, au Canada, pour des problèmes de qualité. Il se voit dans l'obligation de moderniser son usine et de réduire la masse salariale au contact du produit, source de contamination. C'était à ce moment la seule BCG thérapie bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) en France.
Une alternative est trouvée, avec OncoTICE® commercialisé par les laboratoires Merck Sharp and Dohme (MSD) mais sans AMM pérenne sur notre territoire. Medac, firme allemande concurrente, est appelée à la rescousse. Elle dispose d'un produit, le BCG Medac®, qui obtient rapidement une AMM pour la France. Mais, le laboratoire peine à tenir la cadence. Ses chaînes de production ne sont pas dimensionnées pour absorber les besoins des établissements de santé français.
MSD continue à produire tandis que Sanofi - qui avait fini par relancer la fabrication d'Immucyst® -  abandonne définitivement ce marché en juillet 2019, pour cause de rentabilité du produit jugée trop faible. Le laboratoire qui vendait ses produits quasiment  à prix coûtant n'a pas su par ailleurs tenir la qualité de la production. Près de la moitié n'était pas commercialisable.
Cette même année 2019, en avril, Medac doit faire face à un accident de production qui occasionne la rupture de stock en octobre dernier. « Il faut compter six mois entre une mise en production d'un médicament destinée au monde entier et sa distribution », explique le Pr Yann Neuzillet.  Et, pour corser le tout, en février 2020 MSD décide à son tour de se retirer du marché français.
D'une situation de pénurie totale en 2012, on est progressivement passé à une pénurie chronique relative. « La situation reste précaire, si venait à se produire un nouvel incident sur les chaînes de Medac ou lors d'une livraison », ajoute-t-il. Les médicaments sont en effet acheminés par camion depuis l'Allemagne. Et un camion représente un mois de produits pour toute la France.
Qu'en est-il de la mitomycine C, commercialisée en France par Kyowa Kirin Pharma ? Elle n'échappe pas aux pénuries cycliques. La dernière en date est liée à un rappel de lot le 11 octobre 2019 par l'ANSM, suite à un problème de qualité. Pour pallier ces défaillances, l'AFU et l'ANSM ont validé l'épirubicine comme alternative de traitement.
De son côté, l'AFU poursuit son travail scientifique et médical, « en soutenant la recherche pour développer des alternatives au BCG ou permettre une réduction de la quantité de BCG à utiliser pour chaque patient, par association aux nouvelles immunothérapie selon protocole ALBAN 1».

De l'importance de ne pas différer une instillation

Ces contingences industrielles se doublent-elles d'une hausse des besoins thérapeutiques ? « En temps ordinaire, il n'y a pas de variation épidémiologique majeure des TVNIM justifiant un traitement par BCG. La croissance de TVNIM liée au vieillissement de la population française et au tabagisme chez les femmes n'excède pas 1% par an », indique le Pr Yann Neuzillet. Mieux, la crise du COVID-19 génère même une forte baisse des demandes de BCG. Mais, ce n'est pas une bonne nouvelle du tout. « Les patients préfèrent reporter les instillations. Ils redoutent de venir à l'hôpital et d'être contaminés par le nouveau coronavirus », constate le secrétaire général adjoint de l'AFU. Or, ce retard peut être préjudiciable pour ces patients, avec le risque de récidives dans quelques mois qui auraient pu être évitées (lire l'article sur les recommandations du CCAFU sur la prise en charge des cancers urogénitaux masculins pendant la crise).

COVID-19, d'autres pénuries possibles

La prise en charge de nombreux patients atteints du COVID-19 conduit les établissements à augmenter sensiblement la consommation de médicaments et dispositifs médicaux. Parmi ces derniers figurent les masques jetables de type FFP2 (pour Filtering Facepiece Particule, soit littéralement pièce faciale filtrant les particules), utilisés par les personnels soignants. Cette pénurie de masques reconnaissables à leur élastique bleu est en voie de résolution avec les récentes commandes massives passées par l'État. Faut-il aussi craindre des manques des médicaments liés à la pandémie en cours ? Avant même le début de la crise, mi-février, l'Académie nationale de pharmacie expliquait que « l'épidémie de coronavirus, en Chine, pourrait faire peser une grave menace sur la santé publique en France et en Europe, dans la mesure où 80 % des principes actifs pharmaceutiques utilisés en Europe sont fabriqués hors de l'espace économique européen, dont une grande partie en Asie ». Le 3 mars, le gouvernement indien interdisait l'exportation de certains principes actifs qualifiés de stratégiques (antiviraux, anti-infectieux, antibactérien notamment). Le 31 mars, neuf hôpitaux européens l'Alliance européenne des hôpitaux universitaires, dont l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris alertaient leur gouvernement respectif sur le risque de pénurie pour les soins intensifs. Autant de voyants tirant sur le rouge. 
L'urologie est-elle impactée ? Le Pr Yann Neuzillet se veut rassurant : « Pour les médicaments que nous utilisons en urologie, ce n'est pas tant la Chine que le blocage global de l'économie qui risque de créer des tensions d'approvisionnement en abiratérone et en enzalutamide utilisé pour le traitement des cancers de la prostate. » À ce stade, l'agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé qui gère les ruptures et risques de rupture de stock de médicaments d'intérêt thérapeutique majeur ne mentionne pas de pénurie pour ces traitements, pas plus que l'AMA, l'agence européenne du médicament.
 

Le protocole Alban, pour AtezoLizumab in Non-Muscle Invasive Bladder CANcer, repose sur l'administration d'atezolizumab, un anticorps anti-PD-L1, en première ligne dans les TVNIM

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Chers Collègues, 
Chers Amis,

Dans les conditions sanitaires actuelles, avec l'incertitude du lever du confinement et de la reprise d'activité, le Bureau de l'Association Française d'Urologie et le comité d'organisation des JOUM ont décidé d'annuler l'édition 2020.

Après avoir réfléchi sur l'opportunité de différer les JOUM après l'été, mais devant un calendrier qui s'annonce très chargé pour la deuxième partie de l'année, nous avons décidé de reporter les JOUM les 18 et 19 juin 2021 à Toulouse.

Nous nous faisions une joie d'accueillir les JOUM cette année, mais cela n'est que partie remise.

Ces journées s'annonçaient riches scientifiquement. Elles le seront d'autant plus l'année prochaine et au-delà du côté scientifique, ce sera l'occasion de tous nous retrouver dans une situation beaucoup plus favorable. 

Nous vous souhaitons bon courage pour continuer à affronter cette période terrible.

Très amicalement à tous,

Michel SOULIE
Xavier GAME
 

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Dans le contexte de crise sanitaire que connaît notre pays, des patients peuvent craindre d'être infectés par le nouveau coronavirus en venant à l'hôpital ou la clinique. Si certaines consultations peuvent être différées, des soins en cours doivent être maintenus. Des urgences doivent également être assurées. Afin de permettre la continuité des soins dans de bonnes conditions de sécurité pour les patients et les urologues, le comité de cancérologie de l'AFU a élaboré des protocoles adaptés à la pandémie de Covid-19. Ils concernent le traitement des cancers de l'appareil urogénital masculin.

Des  recommandations sur la prise en charge des cancers de l'appareil urogénital en période d'épidémie au Coronavirus Covid-19 ont été diffusées sur le site professionnel de l'AFU, le 25 mars 2020. Émanant du CCAFU, l'instance dédiée à la cancérologie de la société savante de référence en urologie, ces recommandations ont été élaborées pour aider les urologues mais aussi les radiothérapeutes et oncologues médicaux dans leur prise de décision. Sont concernés par ces mesures les cancers de la prostate, du rein, de la vessie, du testicule et du pénis. « Elles fournissent aux praticiens un argumentaire aussi scientifique que possible compte tenu de cette situation inédite qui offre peu de références », explique le Pr Yann Neuzillet, secrétaire général adjoint de l'AFU. Elles apportent également une réponse médicale aux interrogations des patients tentés d'annuler une consultation voire un examen nécessaire (fibroscopie, biopsie de prostate…) par crainte d'être contaminés par le nouveau coronavirus en se rendant à l'hôpital ou la clinique. Le risque zéro n'existe pas mais tout est mis en œuvre pour contenir ce risque au maximum. La téléconsultation via une plateforme sécurisée ou par appel téléphonique (comme le permet désormais un décret paru le 10 mars au Journal officiel) constituent deux moyens de préserver les patients et médecins d'une contamination. « Ces solutions évitent également de rompre les mesures de confinement pour des rendez-vous médicaux non essentiels », ajoute le Pr Yann Neuzillet. 

Réduire les risques de contamination tout en assurant des soins indispensables
Mais, certains cancers urogénitaux masculins nécessitent de ne pas interrompre le suivi dans l'établissement de prise en charge. Il s'agit des « cancers ayant le pronostic le plus sévère et ceux pour lesquels il n'y a pas d'alternative thérapeutique à la prise en charge urologique hospitalière » :

  • les tumeurs de vessie non infiltrant le muscle à haut risque et leur suivi,
  • les tumeurs de vessie infiltrant le muscle localisées inéligibles à un traitement trimodal et nécessitant donc une cystostomie totale,
  • les cancers du rein localement avancés ou avec thrombus cave,
  • les cancers de prostate à haut risque pour lesquels une radio-hormonothérapie n'est pas possible,
  • les biopsies de prostate pour les cancers métastatiques requérant un traitement hormonal urgent,
  • les cancers du testicule,
  • les cancers du pénis à risque ganglionnaire (? T1G2).

Les mesures spécifiques décidées par le CCAFU visent à protéger les patients autant que les urologues et leurs collaborateurs. Pour assurer une continuité indispensable des soins, les consultations sont adaptées. Des parcours patients sont organisés dans l'hôpital afin de réduire au strict minimum le côtoiement d'autres personnes et faciliter le respect des gestes barrière. 
Toutes les recommandations élaborées par le CCAFU à l'attention des urologues sont destinées à limiter les pertes de chance des patients par évitement des soins, dans un contexte où le système de soins doit adapter son organisation pour prendre en charge les patients infectés par le nouveau coronavirus. « Il y a moins de risque à se rendre à l'hôpital ou dans une clinique où le personnel est formé et vigilant qu'au supermarché », conclut le Pr Yann Neuzillet.

Votre médecin se protège pour vous protéger

Outre la contamination par gouttelettes (mains et postillons) largement médiatisée et pour laquelle sont appliqués les gestes barrière (masque et lavage des mains par gel hydroalcoolique), d'autres voies de contamination au nouveau coronavirus sont possibles lors de soins. « La contamination sanguine existe, mais comme avec les virus de l'hépatite, du VIH… Les précautions sont prises depuis longtemps », indique le Pr Yann Neuzillet. Le nouveau coronavirus est-il présent dans les urines ou les selles ? On ne le trouve pas dans les urines. « En revanche, il est présent dans les selles, d'où des précautions nécessaires en cas de gestes périnéaux comme le port d'un masque FFP2 par les soignants », souligne-t-il.
 

[post_title] => Covid-19 - Les urologues adaptent la prise en charge des cancers de l'appareil urogénital masculin pour assurer la continuité des soins [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => covid-19-les-urologues-adaptent-la-prise-en-charge-des-cancers-de-lappareil-urogenital-masculin-pour-assurer-la-continuite-des-soins [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:40:56 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:40:56 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2020/04/03/covid-19-les-urologues-adaptent-la-prise-en-charge-des-cancers-de-lappareil-urogenital-masculin-pour-assurer-la-continuite-des-soins/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [12] => WP_Post Object ( [ID] => 20487 [post_author] => 1 [post_date] => 2020-04-01 00:00:00 [post_date_gmt] => 2020-03-31 22:00:00 [post_content] =>

Retrouvez grâce à l'équipe des rapporteurs l'essentiel du congrès ASCO GU sur le rein, la vessie, la prostate et les OGE.

Carcinomes rénaux

Cancer des organes génitaux externes

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La lithotritie extracorporelle (LEC), du grec : lithos « pierre » et du latin : terere « broyer », est une technique parmi d'autres de traitement des calculs rénaux ou de l'uretère (conduit qui transporte les urines du rein jusqu'à la vessie) par des ondes de choc qui vont casser le calcul.

La lithotritie extracorporelle, une méthode bien connue

Cette technique a été introduite en France dans les années 80 et a progressivement évolué avec l'amélioration du matériel. Familièrement appelée « la baignoire », car sur les premiers modèles les patients étaient immergés dans l'eau pour permettre la bonne diffusion des ondes de choc, elle se déroule maintenant via le contact avec une bulle en sillicone accolée au contact du patient.
Ce traitement présente comme avantages d'être moins invasif que d'autres traitements endoscopiques (car pas d'introduction de matériel) et de pouvoir se réaliser avec une asthésie plus légère. L'intervention se déroule en chirurgie ambulatoire comme les autres techniques utilisées. 
Il est associé à un faible risque de complications (principalement l'infection urinaire à 5%1 et l'hématome rénal à 1%2) mais reste malgré tout une intervention qui se déroule souvent au bloc opératoire et sous contrôle du chirurgien.
Une analyse d'urine est demandée avant la réalisation et les traitements anticoagulants doivent être arretés après avis spécialisé afin de diminuer le risque d'hématome.
Il s'agit d'un traitement efficace qui permet le traitement complet de la lithiase dans 60 à 70% des cas3 pour les calculs rénaux mais peut nécessiter plusieurs séances pour parvenir à ce résultat. 

Le Dr Gauthier Raynal, membre du comité lithiase au sein de l'AFU, nous explique qu'avec l'évolution des techniques chirurgicales endoscopiques (le chirurgien passe par les voies naturelles sans réaliser d'incision), l'intérêt et la place de la lithotritie extracorporelle dans la prise en charge des calculs urinaires ont récemment été rediscutés. Selon lui le manque d'attractivité récent peut venir de l'absence d'évolution des appareils depuis 15 à 20 ans. 
Mais « les choses sont en train de bouger avec de prochaines améliorations attendues, notamment pour améliorer le centrage et le repérage », améliorations devenues indispensables pour éviter que cette technique ne soit complètement délaissée. 
Enfin selon le Dr Jean-Romain Gautier, membre du comité lithiase au sein de l'AFU, « la LEC n'aura un avenir qu'à condition que les fabricants améliorent leurs machines pour permettre surtout le repérage et le traitement des calculs de l'uretère »

Un autre traitement chirurgical possible pour le traitement des calculs : l'urétéroscopie 

Il s'agit d'une technique endoscopique qui passe par les voies naturelles (en remontant du méat urinaire vers la vessie puis l'uretère jusqu'au rein) en se servant d'un appareil miniaturisé avec une caméra afin de visualiser directement puis traiter le calcul. Les innovations et notamment la miniaturisation du matériel utilisé pour cette chirurgie ont permis une amélioration des résultats avec des taux de réussite de 60 à 70% au premier traitement. Le Dr Gautier temporise : « les techniques endoscopiques ne sont pas dénuées de risques ». En effet elles s'accompagnent d'un risque plus élevé de complications par rapport à la LEC4.

La lithotritie reste cependant un traitement qui peut être proposé en première intention pour des patients sélectionnés sur des critères précis (taille du calcul, densité du calcul, localisation). Le Dr Raynal précise en effet que les indications ont été redéfinies récemment afin d'identifier les situations où elle est le plus adaptée et celles où elle ne doit pas être utilisée.5
Actuellement elle peut être proposée en alternative à la chirurgie endoscopique pour les calculs rénaux ou urétéraux si le patient ne présente pas de contre-indication comme la grossesse, l'obésité sévère, des troubles de la coagulation non contrôlés ou autre.
Le patient peut choisir l'une ou l'autre technique après discussion avec son urologue sur les risques de chaque option et les bénéfices attendus. En cas d'échec de la lithotritie extracorporelle, un traitement chirurgical par endoscopie pourra toujours être proposé en seconde intention.


Sources

  1.  E. Lechevallier, O. Traxer, C. Saussine : Lithotritie extracorporelle des calculs du haut appareil urinaire. Prog Urol 2008 ; 18 : 878-885
  2.  Dhar NB, Thornton J, Karafa MT et al. : A multivariate analysis of risk factors associated with subcapsular hematoma formation following electromagnetic shock wave lithotripsy.
    J Urol 2004 ; 172 : 2271-4 
  3. Obek C, Onal B, Kantay K et al. : The Efficacy of ESWL for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi. J Urol 2001 ; 166 : 2081-5 
  4. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol. 2013 Feb;189(2):580-4. Doi : 10.1016/j.juro.2012.08.197.
  5. Türk C, et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016 Mar;69(3):475-82. Doi : 10.1016/j.eururo.2015.07.041.
     
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