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L'objectif : continuer le travail entamé de manière individuelle et accentuer les efforts pour diminuer les risques liés aux interventions. L'accréditation des médecins est un processus volontaire de gestion des risques médicaux en établissement de santé. Elle permet d'identifier et de réduire les risques associés aux soins, et contribue à améliorer la sécurité des patients. Elle fait partie des dispositifs mis en œuvre par la Haute autorité de Santé (HAS) afin de réduire le nombre d'évènements indésirables associés aux soins (EIAS) et d'en limiter les conséquences, au bénéfice de la sécurité du patient, en améliorant la qualité des pratiques professionnelles. L'accréditation pour et par qui ? L'accréditation concerne les médecins exerçant une spécialité ou une activité dite « à risques » en établissement de santé, à savoir les spécialités de gynécologie-obstétrique, d'anesthésie-réanimation, les spécialités interventionnelles et, bien entendu, la chirurgie. Elle repose sur des programmes de spécialité, élaborés avec des organismes professionnels agréés par l'HAS pour l'accréditation (OA-Accréditation), dont l'AFU fait partie. Ces organismes élaborent le programme et évaluent l'engagement des médecins dans le dispositif d'accréditation. Maintenant, et après dix ans de formation individuelle et d'évaluation des risques, l'HAS souhaite mettre l'accent sur les bonnes pratiques collectives. C'est ainsi que l'AFU, comme d'autres sociétés savantes, a décidé d'actualiser son référentiel pour inclure l'accréditation en équipe. L'Organisme agréé accréditation AFU (OA-AFU) a donc défini un cahier des charges de pratiques et de signalement en se basant sur les retours d'expérience. L'équipe de soins au cœur de la diminution des risques « L'équipe de soins apparaît aujourd'hui comme la pierre angulaire de la construction de la sécurité à l'hôpital », estime la HAS. 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Un site grand public pour tout savoir sur le don d'organe

La greffe et le don d'organes sont encadrés par la loi de bioéthique du 6 août 2004. L'Agence de la biomédecine, établissement public d'État rattaché au ministère des Solidarités et de la Santé et qui a la responsabilité de faire appliquer cette loi, propose un site internet spécifique : www.dondorganes.fr.

Si les dons d'organes progressent, la sensibilisation citoyenne doit être maintenue. Depuis sa création, l'Agence de biomédecine organise régulièrement des campagnes de communication nationales pour augmenter le nombre des donneurs et lever certaines interrogations autour du don, avec de bons résultats. De 2012 à 2016, le nombre de greffes d'organes en France a augmenté de 17 %. Quant aux greffes de rein à partir de donneur vivant, 576 ont pu être réalisées en 2016, soit près de 16 % des greffes rénales.

Un site pour s'informer

Ces campagnes sont relayées par le site www.dondorganes.fr qui répond aux questions du public sur la greffe et le don d'organe. Des informations pratiques sur le fonctionnement de ces greffes et dons d'organe (avec notamment des vidéos didactiques, accessibles également depuis la chaîne Youtube de l'agence) et des renseignements à caractère légal y sont délivrés. On y apprend ainsi qu'en France toute personne est considérée donneuse d'organes et de tissus, sauf à avoir exprimé de son vivant son refus de donner, en témoignant de son opposition à ses proches ou en s'inscrivant sur le registre national des refus. Depuis le 1er janvier 2017, les demandes d'inscriptions sur ce registre peuvent se faire en ligne sur le site www.registrenationaldesrefus.fr.

Autre précision : la loi interdit toute rémunération en contrepartie d'un don d'organe ou de tissu qui en outre doit resté anonyme. Rappelons également que l'activité de dons et prélèvements est très encadrée. Depuis le 1er décembre 2016, l'Agence de la biomédecine est chargée d'assurer la mise en œuvre des dispositifs nationaux de biovigilance, c'est-à-dire de surveillance des incidents et effets indésirables survenus lors du prélèvement, de la préparation et de l'utilisation à des fins thérapeutiques des éléments et des produits du corps humain, dont les organes.

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Cancer de la prostate métastatique d'emblée : Modifications des standards de traitement

Les résultats de nouveaux essais thérapeutiques, rapportés à l'Asco 2017 (American Society of Clinical Oncology), ont démontré les bénéfices indubitables d'une hormonothérapie de deuxième génération dans le cancer de la prostate métastatique d'emblée. L'AFU met à jour ses recommandations pour consacrer une place de choix à ce traitement.

Les résultats d'une grande étude clinique sont venus bousculer la prise en charge du cancer de la prostate métastatique. Les patients atteints d'un cancer métastatique de la prostate étaient classiquement traités par hormonothérapie conventionnelle afin d'inhiber la fabrication de la testostérone par les testicules. Présentés à l'Asco 2017, les résultats des essais Latitude et Stampede montrent que l'ajout au traitement de référence d'une hormonothérapie de nouvelle génération, l'abiratérone (Zytiga®), qui empêche la production d'hormones androgènes par les glandes surrénales et les cellules cancéreuses elles-mêmes, améliore considérablement le pronostic des patients (survie globale et survie sans progression de la maladie) et l'ensemble des complications liées à la maladie.

Nouveau standard en première ligne

Ces résultats ont conduit la Commission européenne à étendre les critères d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l'abiratérone. La nouvelle a été annoncée par son fabricant, le laboratoire Janssen, le 20 novembre 2017. Déjà utilisée dans la maladie résistante à la castration, la molécule est maintenant homologuée dans le cancer de la prostate « hormonosensible à haut risque nouvellement diagnostiqué chez l'homme adulte », en combinaison avec la privation androgénique.
« Nous avons désormais l'AMM mais pas encore le prix : il va falloir attendre la négociation du remboursement pour pouvoir prescrire dans cette indication », précise le Pr Pierre Mongiat-Artus, secrétaire général adjoint de l'AFU.
Prenant acte de ces nouvelles données, le Comité de Cancérologie de l'AFU (CCAFU) met à jour ses recommandations. « L'abiratérone remonte en première ligne quand le cancer de la prostate est diagnostiqué d'emblée avec des métastases et que la situation est considérée à haut risque », explique le Pr Mongiat-Artus. Les données militent en faveur d'un bénéfice large de l'abiratérone en première ligne.

La chimiothérapie toujours d'actualités

A l'heure actuelle plusieurs études évaluant la place de la chimiothérapie, dont le docétaxel, dans le cancer de la prostate sont également en cours. Il sera donc important de déterminer les places respectives de l'abiratérone et du docétaxel pour les patients éligibles à la chimiothérapie.
« Le bénéfice en survie semble similaire pour les deux traitements », indique le Pr Mongiat-Artus. Si la balance bénéfices-risques semble plutôt en faveur de l'hormonothérapie, bien tolérée, il sera impossible de trancher concrètement en faveur d'une thérapie sans une étude de comparaison.

En tout état de cause, l'AFU invite la communauté des urologues à s'emparer de cette nouvelle indication pour leurs patients et de continuer à travailler en collaboration étroite avec les oncologues médicaux.

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La transplantation rénale au cœur du trafic d'organe et de la prise en charge des réfugiés

Si on peut se passer d'un rein, sa vente n'en est pas moins illégale en Europe. Cependant, les situations géopolitiques actuelles incitent au contournement des règles bioéthiques en place. Sur les 75 000 greffes annuelles dans le monde, 10 à 15 000 sont issues d'un trafic. Les problématiques de l'accès à la transplantation et du trafic d'organes restent indissociables des mouvements de réfugiés de guerre dont le nombre ne cesse d'accroitre.

En France chaque année, 200 patients sur liste meurent faute de greffe. Les besoins de greffons, les disparités socio-économiques et les impasses du système d'accès à la greffe peuvent inciter le crime organisé, et ce malgré des lois éthiques en place dans de nombreux pays. Un sujet qui a fait l'objet d'une session thématique du comité de transplantation et d'insuffisance rénale chronique de l'AFU, lors du Congrès Français d'Urologie 2017.

Une disparité socio-économique à l'origine des trafics d'organes

Les aspects géopolitiques, notamment les vagues migratoires et les problèmes de trans-nationalités, exercent une pression sur cette problématique éthique, fragile de nature. Les coûts et le profit de la transplantation attirent le crime organisé. Il peut prendre plusieurs formes, des plus violentes avec des prélèvements contre la volonté des personnes, à des formes plus subtiles comme le contournement du libre arbitre ou des détournements de soins d'urgence.

D'après le dernier rapport des Nations Unies, le trafic d'organe représenterait 1% des cas de trafic humains, la 2e source de profits du crime organisé. « Malheureusement, en pratique, il n'y a que peu de preuves explicites de trafic, et donc très peu de poursuites judiciaires qui aboutissent. » a expliqué Olivier Bastien de l'Agence de la biomédecine. « Pour lutter contre ce trafic, il faut maintenir une cohérence internationale. Diminuer les disparités et les inégalités, et favoriser l'accès au développement des programmes de transplantation permettraient de diminuer ce risque de déviance. »

Le suivi exhaustif et fiable des différentes filières du don d'organe, tant en amont dès la constitution du dossier des patients, au tout début de la prise en charge, qu'en aval, reste une des clés pour limiter les trafics. Une vigilance particulière envers les techniques de contournement des filières d'urgence est essentielle.

Un trafic qui profite aux plus riches

L'OMS le souligne, ce sont les pauvres qui vendent aux riches. L'Asie du Sud est devenue le centre du tourisme médical. Chaque année, plus de 2 000 indiens vendent leurs organes aux plus offrants, souvent étrangers et ce mouvement risque d'être amplifié par l'accroissement du nombre de réfugiés qui sont prêts à tout pour survivre.

En Iran, les reins font l'objet d'un commerce. Le gouvernement paie un forfait de 900 à 1200 dollars, complété d'une assurance santé d'1 an et d'un paiement du donneur par le receveur de 2300 à 4500 dollars. Plus de 30 000 greffes ont ainsi été réalisées. Est-ce si absurde sachant qu'un rein sur deux permet une vie normale et que le risque de l'opération est du même ordre que la liposuccion ?

Selon le Pr Delaigue, Professeur d'économie de Lille 1, ce montage n'évite cependant pas le trafic, et certains tentent même d'acheter des reins dans des pays encore plus pauvres à moindres couts. « Donner une somme relativement large d'argent, soulage et déculpabilise la conscience des riches. Mais l'argent est généralement dépensé dans des frivolités, et les conditions de vie des donneurs ne s'améliorent pas pour autant », a complété le Dr Julien Branchereau, urologue. « Ils le regrettent pour la plupart. Après un don de reins, 80% des patients iraniens ont une qualité de vie décrite comme très inconfortable, 75% ont encore des douleurs après 1 an et 76% déconseilleraient l'opération totalement. »

 

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Malgré cela, les options thérapeutiques sont en pleine évolution. Le Pr Grégoire Robert, Responsable du comité des troubles mictionnels de l'homme, nous aide à faire le point. L'hypertrophie bénigne de la prostate se caractérise par une augmentation de la taille de la prostate qui peut comprimer l'urètre tout en faisant pression sur la vessie. Divers problèmes urinaires peuvent en résulter. Presque tous les hommes sont sujets à l'hypertrophie bénigne de la prostate, en vieillissant. En effet, plus de 50 % des hommes âgés de 60 ans en sont atteints ; un chiffre qui s'élève à 90 % pour les plus de 80 ans. Cependant, tous n'en souffrent pas : environ 1 homme atteint sur 2 en est incommodé. « Si les traitements médicamenteux peuvent améliorer les symptômes dans les phases précoces, dès qu'ils deviennent trop gênants, il faut avoir recours à une prise en charge chirurgicale classique ou parfois à des techniques alternatives. » rappelle le Pr Grégoire Robert. Les techniques chirurgicales évoluent et changent Les techniques chirurgicales ne cessent d'évoluer. La chirurgie ouverte a presque entièrement été remplacée par des techniques endoscopiques par laser, moins invasives. L'utilisation du laser permet de réduire la durée moyenne de séjour des patients à l'hôpital, ainsi que le taux de complications et le risque hémorragique. Grâce à ces évolutions, la morbidité des traitements chirurgicaux a considérablement diminué. Cependant, certains effets secondaires sexuels persistent inévitablement - troubles de l'éjaculation, troubles de l'orgasme et parfois même dysfonction érectile. Des techniques chirurgicales modifiées peuvent alors être proposées pour limiter ces risques. Mais l'indication et les résultats fonctionnels de ces techniques restent à valider. « Une chirurgie partielle peut être utile pour certains patients qui redoutent les conséquences sexuelles d'une intervention plus complète mais uniquement après les avoir correctement informé des incertitudes qui persistent sur ce type de prise en charge en particulier vis-à-vis des résultats fonctionnels sur le long terme. Cela ne concerne bien évidemment pas tous les patients. » modère Grégoire Robert. Sur quelles autres techniques peut-on compter ? La liste des techniques alternatives à la chirurgie qui ont été proposées comme des solutions miracles avant d'être abandonnées est très longue. Actuellement, seule la pose d'implants UroLift® intra-prostatiques a été officiellement validée, par les sociétés savantes internationales et par l'HAS en 2017. » précise Grégoire Robert.  La pose d'UroLift® est associée à une amélioration des symptômes chez plus de 80 % des patients après un an de suivi. 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La télémédecine en urologie, c'est pour bientôt ?

Certaines disciplines médicales commencent à adopter la télémédecine. En urologie, les pratiques sont encore très confidentielles, mais il sera peut-être bientôt possible de consulter son spécialiste depuis chez soi.

La télémédecine ressemble à la rumeur : on en parle beaucoup, mais on la voit peu. Une situation qui pourrait changer. La porte s'ouvre doucement, sous l'impulsion de pouvoirs publics qui y voient une solution à la désertification médicale. De nouvelles législations font leur apparition pour la faciliter.

Mais pour l'urologie, il y a encore du chemin à faire. « En France, l'essentiel de l'activité de la télémédecine concerne la cardiologie, avec le suivi des maladies cardiovasculaires, et la dermatologie », explique le Dr Adnan El Bakri, urologue à Reims et président du conseil national de la e-santé (CNeS). « En urologie, nous sommes pour l'instant très en retard, mais le champ de développement est très large », assure-t-il.

Une relation à distance

À commencer par la télé-expertise. A la différence d'une consultation, il s'agit d'un médecin qui demande un avis spécialisé à distance pour une situation clinique qu'il prend en charge. Le recours à cet outil aurait tout son sens dans des domaines où la compétence est concentrée dans seulement quelques centres experts, comme c'est le cas pour la neuro-urologie. Plutôt que de faire déplacer les patients pour une consultation à l'autre bout de la France, le spécialiste local pourrait directement avoir recours aux conseils d'un expert, explique le médecin.

Plus contraignante, la téléconsultation aurait néanmoins tout son sens dans le suivi des maladies chroniques. « Dans l'hyperplasie bénigne de la prostate, par exemple, je pourrais tout à fait faire la première consultation avec le patient, puis les consultations de suivi à distance », estime Adnan El Bakri. Il suffirait pour cela de numériser les questionnaires comme l'IPSS, et de disposer des résultats biologiques au format numérique. Les patients économiseraient ainsi de nombreux déplacements.

Les pouvoirs publics investissent

Des initiatives se dessinent également en téléchirugie. Le robot permet la télémanipulation : les chirurgiens ont montré que l'intervention à distance était possible… depuis 2001. Une patiente avait alors été opérée à Strasbourg, depuis l'autre côté de l'Atlantique. « À mon avis, ça ne se fait pas vraiment aujourd'hui parce que le robot est encore réservé à certains centres », note Adnan El Bakri, avant de préciser que la baisse attendue des coûts des robots pourrait en aider le développement.

Dans un contexte de démographie médicale en berne, les pouvoirs publics souhaitent miser sur la télémédecine. Mais pour le Dr El Bakri, ce sont avant tout les initiatives locales qui ont vocation à faire de ce champ, encore très prospectif, une réalité. « Il y a de l'argent pour ça », ajoute-t-il, rappelant que le gouvernement prévoit d'investir cinq milliards d'euros dans l'innovation en santé.

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La polykystose rénale autosomique dominante est la première cause de maladie génétique rénale pouvant aboutir à une insuffisance rénale chronique (1, 2). Elle atteint en France environ 1 personne sur 1000 (3). Cette pathologie est due à une mutation de deux gènes codant pour des polycystines (PKD-1 et PKD-2) qui régulent le développement des tubules rénaux et de la vascularisation rénale (1). Elle entraîne la formation de multiples kystes rénaux, parfois très volumineux, et peut être responsable de possibles complications urologiques (hématurie, surinfection des kystes, lombalgies, lithiases…) bien connues des urologues.

En France, cette maladie représente le troisième motif de transplantation rénale avec environ 15% des patients inscrits sur liste d'attente (4). Mais, en raison des kystes, le volume des reins natifs peut être un réel obstacle par manque de place à la réalisation d'une transplantation rénale imposant alors une néphrectomie pré-transplantation. L'évaluation de l'espace nécessaire se fait au scanner et une néphrectomie première est à envisager si le rein natif descend sous la ligne joignant les deux crêtes iliaques. Le choix du côté de la néphrectomie dépend du caractère symptomatique des reins natifs, du site prévisionnel de la transplantation rénale et des antécédents du patient. Elle est classiquement effectuée en amont de la transplantation rénale.

L'embolisation des reins polykystiques a récemment été décrite comme une alternative efficace à cette chirurgie. Cornelis et al. ont rapporté une réduction moyenne du volume des reins embolisés de 42 à 54% à 6 mois avec une levée de contre-indication à la transplantation rénale à 3 mois chez 36% des patients (5). L'embolisation est une intervention mini-invasive, sous anesthésie locale, à faible morbidité avec un risque faible de transfusion sanguine mais peut nécessiter une néphrectomie seconde en cas d'échec.

De là est né un PHRC qui va débuter en 2018 dans 22 centres nationaux de transplantation rénale : un essai randomisé de non infériorité de l'embolisation des reins polykystiques vis-à-vis de la chirurgie qui permet, elle, dans 100% des cas la transplantation seconde. Chacun des deux bras devra inclure 78 patients.

Seront éligibles les patients dialysés porteurs d'une polykystose rénale et contre-indiqués pour une transplantation rénale en raison du volume trop important de leurs reins natifs. Les patients seront suivis pendant 6 mois après traitement. Les objectifs secondaires s'attacheront à évaluer les complications de chacun des deux traitements, la douleur post-procédure ou la durée moyenne de séjour.

Changerons-nous de prise en charge pour ces patients ?
Résultats attendus pour 2020…

  1. Grantham JJ. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Ann Transplant 2009;14/86-90.
  2. Kanaan N, Devuyst O, Pirson T. Renal transplantation in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2014;10:455-65.
  3. Cornec-Le Gall E, Audrezet M-P, Chen J-M, Hourmant M, Morein M-P, Perrichot E, et al. Type of PKD& mutation influences renal outcome in ADPKD. J Am Soc Nephrol 2013;24:1006-13.
  4. Agence de la biomédecine. Rapport annuel medical et scientifique; 2015.
  5. Cornelis F, Couzi L, Le Bras Y, Hubrecht R, Dodré E, Geneviève M, et al. Embolization of polycystic kidneys as an alternative to nephrectomy before renal transplantation : a pilot study : kidney embolization in PKRD before graft. Am J Transplant 2010;10:2363-9.
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Calculs rénaux, leur analyse permet d'éviter la récidive

L'urétéroscopie souple et la lithotritie extracorporelle sont aujourd'hui les traitements de référence pour les calculs rénaux. Mais, ces techniques ne permettent pas d'étudier les causes et facteurs d'apparition de ces calculs. Une préoccupation qui était au cœur des débats du 111ème congrès de l'AFU qui s'est déroulé du 15 au 18 novembre 2017.

L'urétéroscopie souple, la lithotritie extracorporelle et la chirurgie percutanée sont les trois techniques employées pour détruire les calculs rénaux. La dernière, plutôt réservée aux calculs supérieurs à 2 cm, est de plus en plus marginalisée grâce à une détection précoce des gros calculs rénaux. Les deux premières assurent donc une grande partie des 50 000 traitements de calculs rénaux en France.
Si leur efficacité est avérée, elles présentent toutefois un inconvénient : la destruction du calcul ne permet plus d'en faire l'analyse morphologique complète. Celle-ci est pourtant nécessaire pour comprendre l'origine de la maladie lithiasique (on parle de bilan étiologique) et éviter les récidives. Ce bilan contribue également à repérer une néphrocalcinose (excès de dépôt calcaire dans les reins) ou une maladie rare. Scanner, images endoscopiques de calculs et analyse biologique guident cette démarche étiologique.

En savoir plus...

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Et si différents traitements existent, leur choix doit être fait selon des recommandations précises, afin de limiter le risque de complications. Les indications doivent être bien posées et les techniques chirurgicales adaptées. Le CFU, édition 2017, a été l'occasion de faire le point avec le comité d'urologie et de périnéologie de la femme (Curopf). Le prolapsus, communément appelé "descente d'organes" est un trouble fréquent chez les femmes, en particulier en seconde partie de vie. Il traduit le vieillissement des tissus de soutien, le relâchement du vagin et l'affaissement des organes pelviens (utérus mais aussi vessie, urètre, rectum) qui descendent parfois jusque dans le conduit vaginal. On estime qu'une femme sur deux en souffrira, tout spécialement à partir de la cinquantaine. Néanmoins, tous les prolapsus n'entraînent pas de symptômes, loin s'en faut. Seule une minorité d'entre eux – ceux qui handicapent les femmes – doivent être traités. La chirurgie trans-abdominale, une référence Si la rééducation est efficace pour lutter contre certains symptômes associés au prolapsus, comme l'incontinence urinaire, son impact reste modeste pour les prolapsus symptomatiques. La chirurgie est proposée en première ligne de traitement, soit par voie trans-abdominale, soit par voie trans-vaginale. La promontofixation par voie trans-abdominale reste le traitement de référence dans le prolapsus du dôme vaginal. Elle est habituellement réalisée sous coeliochirurgie. « On implante une prothèse entre le vagin et la vessie et / ou entre le vagin et le rectum. Puis on fixe cette prothèse en haut et en arrière, au "promontoire", sur le ligament en avant de l'os rachidien. Ainsi les parois antérieures et postérieures du vagin sont-elles maintenues en position anatomique », expliquait le Pr Jean-Nicolas Cornu, coordonnateur du Curopf de l'AFU. Il peut y avoir des complications spécifiques (douleurs, hématomes, érosions, infections...) comme pour toute chirurgie, mais depuis plus de 15 ans qu'elle est pratiquée, cette intervention reste globalement satisfaisante. Est-ce que la voie vaginale est obsolète ? La voie vaginale est une technique plus classique et ancienne qui consiste à ouvrir le vagin le long du prolapsus et réaliser une réparation avec des fils. Le chirurgien dissèque les tissus, replie et recoud. « Il n'y a pas d'implantation de matériel contrairement à la technique précédente. Le résultat est le plus souvent satisfaisant, mais le prolapsus tend à récidiver », précise le Pr Cornu. Des implants en polypropylène peuvent réduire les risques et améliorer la technique chirurgicale, au prix d'introduire un corps étranger qui peut générer des complications. Celles-ci, principalement des douleurs, des rétractions et des érosions vaginales, mais aussi des infections et des saignements, peuvent avoir des conséquences importantes sur la vie des patientes. Faut-il donc continuer à utiliser cette technique qui semble plus contraignante ? La réponse est oui. Ces dispositifs, bien qu'imparfaits, ont leur place dans l'arsenal thérapeutique, notamment pour les femmes en rechute après une intervention ou celles chez qui la chirurgie classique risque de ne pas être durable. « Dans des mains entraînées et avec des indications solides, ces plaques en polypropylène restent une arme potentiellement intéressante. Il est donc important que ces dispositifs ne disparaissent pas du marché », précise le Pr Cornu. Reste à les améliorer pour réduire le taux de complications. On évite donc de poser ces dispositifs en première ligne. Mais, lorsque la voie vaginale est choisie par le chirurgien, l'AFU recommande donc que la pose de prothèse soit réservée aux cas compliqués, pour lesquels ces prothèses représentent un vrai bénéfice potentiel. Il s'agit des femmes qui ont déjà été opérées et ont récidivé et de celles pour qui, d'emblée, la couture simple a peu de chances de tenir. « Le dialogue avec les patientes, et une discussion du rapport bénéfice/risque sont la pierre angulaire d'une bonne décision », rappellait le Pr Cornu. Ces recommandations ont été publiées en 2016 dans la revue nationale de l'AFU. 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Mais, du fait de difficultés d'approvisionnement, des recommandations temporaires de restriction dans les tumeurs de vessie non infiltrantes étaient en place. Avec le retour à une situation normale, le Pr Morgan Rouprêt insiste sur la nécessité du respect des recommandations d'origine. Le BCG ou bacille de Calmette et Guérin, est connu du grand public comme le vaccin préventif de la tuberculose, mais il a une autre utilité : stimuler le système immunitaire pour vaincre le cancer de la vessie et diminuer les risques de récidive. En effet, les bactéries - peu virulentes - présentes dans le vaccin vont stimuler des réactions immunitaires permettant la destruction de cellules cancéreuses. C'est ce qu'on appelle l'immunothérapie. Le succès de cette « BCG thérapie » repose sur de simples instillations répétées de BCG. Le taux de survie des patients est de 70%. Une reprise des approvisionnements longuement attendue Depuis plus de trois ans, le marché français subissait une pénurie de BCG. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (l'ANSM) et l'Association française d'urologie avaient donc publié une stratégie d'épargne du BCG, qui visait à restreindre la BCG thérapie au traitement d'induction des tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM) à risque élevé de récidive et de progression, c'est-à-dire les plus difficiles à combattre par d'autres méthodes. « L'état de pénurie dans lequel nous étions, a contraint l'AFU à édicter des recommandations de restrictions qui étaient des recommandations de crises », rappelle le Pr Morgan Rouprêt (AP-HP), responsable du sous-comité « vessie » au Comité de cancérologie de l'AFU. Mais, depuis peu, l'industrie pharmaceutique garantit à nouveau une production et une distribution suffisantes. En effet, selon l'ANSM, les deux produit à base de BCG disposant d'une autorisation de mise sur le marché (ImmuCyst et BCGMedac) sont de nouveau disponibles en quantité adéquates, ainsi que l'OncoTICE, autorisée à l'importation depuis le mois dernier. « La production conjointe par ces trois industriels permet de penser qu'il y a suffisamment de doses disponibles pour revenir aux recommandations d'usage de l'AFU », estime le Pr Morgan Rouprêt. Une situation qui reste malgré tout instable Malgré le réapprovisionnement du marché français, le risque d'une nouvelle situation de crise n'est pas à exclure dans les années à venir. « Nous sommes sur un marché mondial, où comparativement à d'autres molécules, la BCG thérapie correspond à un volume de prescription et un gain économique trop faible au regard du coût de la production des souches bactériennes », regrette l'urologue parisien. Certaines alternatives thérapeutiques ont été proposées et sont en cours d'évaluation, telles que la mitomycine C chauffée ou les immunothérapies PD1/anti-PDL1. Mais le BCG demeure le « traitement de référence pour les TVNIM de haut risque », souligne Morgan Rouprêt, « compte tenu du faible niveau de preuve scientifique disponible dans la littérature pour les autres traitements ». 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Cancer du testicule : la surveillance surpasse-t-elle le traitement ?

Une nouvelle étude semble affirmer que la surveillance simple des tumeurs germinales testiculaires de stade IS est aussi efficace qu'un traitement au regard de la survie globale des patients. Cependant, les faiblesses méthodologiques de cette étude ne permettent pas de conseiller un changement des pratiques pour une surveillance normalisée. La chimiothérapie reste le traitement de référence en cas de tumeur IS confirmée.

Le cancer du testicule est une tumeur rare puisqu'il ne concerne que 1 à 1,5% seulement des cancers de l'homme, tous âges confondus. Il s'agit toutefois de la tumeur la plus fréquente chez l'homme jeune, entre 20 et 35 ans. La plupart des tumeurs du testicule sont issues des cellules dites "germinales", celles qui aboutissent à la formation des spermatozoïdes. On en distingue 2 types, séminomateux (30-40 %) et non-séminomateux (TGNS), qui ont des traitements, pronostics et fréquences différents, les tumeurs séminomateuses étant particulièrement sensibles à la radiothérapie.

Le cancer du testicule est le plus souvent curable. La surveillance des tumeurs germinales testiculaires de stade I (séminomes ou TGNS) est une option répandue et valide pour la prise en charge de ces cancers. Une étude américaine publiée en 2015 (1) l'a confirmé. En effet, sur 2483 patients, le taux de survie globale à 5 ans était supérieur à 99 %, et les taux de récidive étaient de 19 % (TGNS) et 13 % (séminomes).

Les tumeurs de stade IS constitue un sous-groupe particulier défini par un stade I avec un scanner thoraco-abdominopelvien normal mais des marqueurs en augmentation après l'orchidectomie. Le faible niveau de preuve disponible pour ces stades a conduit l'AFU, comme l'EAU (l'association européenne d'urologie), à considérer ces tumeurs certes de bon pronostic comme métastatiques, et donc à proposer une chimiothérapie aux patients.

Surveillance ou chimiothérapie : une survie équivalente…

Une nouvelle étude (2) sur 1362 patients atteints de tumeurs germinales de stade IS a retrouvé que la survie globale (> 95 % à 5 ans) après chirurgie, selon la mise en place d'une surveillance ou d'un traitement, est quasiment identique (98-99 %), que ce soit dans le sous-groupe des séminomes ou dans celui des TGNS. Ce qui justifierait donc l'usage de la surveillance des stades IS, déjà en progression ces dernières années aux Etats Unis où 53 % des TGNS IS font l'objet d'une surveillance.

Il n'est pourtant pas dit que cette étude, de loin la plus importante en termes d'effectifs, réussisse à peser sur les pratiques de l'autre côté de l'Atlantique.

…Mais des informations incomplètes font faiblir les données

En effet, si l'étude démontre une survie identique entre surveillance et traitement, elle n'indique pas le nombre de rechutes.
De plus, les auteurs ne précisent pas les critères retenus pour caractériser le stade IS, d'autant qu'aucune relecture de scanner ne vient conforter la classification. De plus, la définition du traitement adjuvant à la chirurgie, se limite à « radiothérapie ou chimiothérapie » sans précision. Or, cette question est cruciale pour déterminer l'efficacité et les effets secondaires du traitement proposé.

Trouver le juste milieu

On ne peut donc pas tirer de conclusions définitives. Cependant, on peut retenir l'importance d'envisager l'évolution potentielle de la maladie avant de proposer les options thérapeutiques, avec le souci d'éviter des résistances à la rechute.
Ainsi, si une tumeur de stade IS peut être diagnostiquée, la chimiothérapie sera considérée en premier lieu. Mais en cas de doute, une surveillance rapprochée peut être envisagée, avec mise en route d'un traitement dès qu'une éventuelle évolution tumorale est confirmée.

Sources :

  1. Kollmannsberger et al., Patterns of relapse in patients with clinical stage I testicular cancer managed with active surveillance, Journal of Clinical Oncology, 2015.
  2. Kamran et al., Contemporary treatment patterns and outcomes for clinical stage IS testicular cancer, European Urology, sous presse.
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Il existe depuis 2006 un décret définissant « l'accréditation des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé ». Ce socle réglementaire précise la notion d'équipe médicale comme les médecins d'une même spécialité exerçant en établissement de santé.

Les fondamentaux de l'accréditation sont retrouvés dans l'approche en équipe puisque les médecins de l'équipe mettront en œuvre un programme annuel défini par leur spécialité comportant un volet évaluatif par le repérage, l'analyse et la déclaration d'événements indésirables et un volet cognitif consistant à la mise en œuvre de recommandations et la réalisation d'activités favorisant le développement d'un socle de connaissances partagées.

Le programme OA AFU de l'accréditation en équipe comporte annuellement la déclaration d'un EIAS (évenement indésirable associé aux soins) par membre de l'équipe, le suivi et l'évaluation de deux recommandations, la participation à une activité de formation et une activité d'évaluation de pratique obligatoire spécifique d' équipe.

L'équipe réalise chaque année une évaluation de sa réponse aux exigences du programme définit par l'organisme agréé. Cette évaluation, examinée par un expert de l'organisme agréé, permet de porter une appréciation externe sur le fonctionnement de l'équipe et sur l'implication individuelle de chaque médecin. Au vu de cette appréciation, la HAS délivre une attestation de réalisation de la démarche d'accréditation en équipe ainsi qu'un certificat individuel d'accréditation aux médecins.

Ce certificat permet d'obtenir pour les libéraux le remboursement partiel de sa prime de Responsabilité Civile Professionnelle et pour les hospitaliers fait partie des critères d'obtention de la part complémentaire variable.

Si vous êtes intéressés, déterminer dans votre équipe un référent. Celui-ci contactera les Gestionnaires de l'OA AFU (secretariat@urorisq.org) qui aiderons à la mise en route de l'accréditation en équipe.

Stéphane Bart, Bertrand Pogu
Gestionnaires OA AFU

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Fertilité masculine : l'urologue en première ligne

Aujourd'hui en France, près de 10% des couples souffrent d'infertilité. Alors que le passage chez la gynécologue est quasi automatique, il l'est beaucoup moins chez l'urologue. Il est pourtant le référent naturel de l'homme sur la fertilité et a un rôle clé à jouer. Le Pr Éric Huyghe, du comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU, revient sur l'importance d'investir ce pan de la spécialité.

Les chiffres inquiètent. En un peu plus de 40 ans, la qualité du sperme des hommes occidentaux a diminué de moitié, ce qui concerne tant la concentration des spermatozoïdes, que leur quantité totale. « On observe également une hausse des cancers du testicule, et des malformations testiculaires ou génitales », complète le Pr Éric Huyghe (CHU Toulouse), membre du comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU.

Les perturbateurs endocriniens en cause

Pour beaucoup de chercheurs, ces troubles sont notamment dus à une exposition croissante à des perturbateurs endocriniens, ces substances omniprésentes dans notre environnement, capables d'interférer avec notre système hormonal.

« Il y a au moins 30 000 produits potentiellement actifs, et 3000 très suspects, mais une centaine seulement ont été étudiés, et une dizaine ont été retirés », explique l'andrologue toulousain. La toxicité de ces substances, actives à très faibles doses et avec des effets synergiques, est souvent difficile à définir.

Le gynécologue ne doit pas être le seul interlocuteur du couple infertile

Dans ce contexte de baisse de fertilité masculine, les consultations se multiplient : un couple sur 10 a recours à l'aide médicale à la procréation (AMP). Si les gynécologues sont souvent consultés en première option, le problème est purement masculin dans 30% des cas. Dans ce cas, l'urologue, spécialiste de la fertilité masculine a un rôle majeur à jouer. « Parfois le gynécologue prescrit un spermogramme, [ qui analyse les différentes caractéristiques du sperme], et si tout est normal, l'homme ne sera pas orienté vers un urologue », déplore Éric Huyghe.

Pourtant, le spermogramme est loin de suffire. « Ce n'est pas parce qu'on a un spermogramme normal qu'on ne peut pas améliorer sa fertilité », rappelle le spécialiste toulousain. Il précise également que l'analyse de la fragmentation d'ADN, qui permet d'identifier des cassures de l'ADN des spermatozoïdes, est aussi un indicateur à ne pas négliger. En effet, en cas de spermatogénèse anormale ou de stress important, une altération de l'ADN des spermatozoïdes peut être observée qui peut avoir des effets négatifs sur le développement embryonnaire.

De plus, 40% des patients atteints d'une infertilité avérée présentent des varicocèles, une dilatation des veines du cordon spermatique qui peut elle aussi être à l'origine de cette fragmentation.

Traiter la varicocèle pour contourner l'infertilité masculine

Traiter la varicocèle peut s'avérer crucial pour restaurer une fertilité masculine. Après des années de doutes, il est désormais incontestable que la cure chirurgicale utilisée en cas de varicocèle, deux fois plus efficace contre les rechutes que l'embolisation, permet d'améliorer la qualité du sperme, en nombre et en mobilité, mais aussi de réduire la fragmentation d'ADN.

Pour Éric Huyghe, la cure chirurgicale a ainsi vocation à demeurer le traitement de référence. Un sujet d'avenir, incontestablement.

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L'objectif : continuer le travail entamé de manière individuelle et accentuer les efforts pour diminuer les risques liés aux interventions. L'accréditation des médecins est un processus volontaire de gestion des risques médicaux en établissement de santé. Elle permet d'identifier et de réduire les risques associés aux soins, et contribue à améliorer la sécurité des patients. Elle fait partie des dispositifs mis en œuvre par la Haute autorité de Santé (HAS) afin de réduire le nombre d'évènements indésirables associés aux soins (EIAS) et d'en limiter les conséquences, au bénéfice de la sécurité du patient, en améliorant la qualité des pratiques professionnelles. L'accréditation pour et par qui ? L'accréditation concerne les médecins exerçant une spécialité ou une activité dite « à risques » en établissement de santé, à savoir les spécialités de gynécologie-obstétrique, d'anesthésie-réanimation, les spécialités interventionnelles et, bien entendu, la chirurgie. Elle repose sur des programmes de spécialité, élaborés avec des organismes professionnels agréés par l'HAS pour l'accréditation (OA-Accréditation), dont l'AFU fait partie. Ces organismes élaborent le programme et évaluent l'engagement des médecins dans le dispositif d'accréditation. Maintenant, et après dix ans de formation individuelle et d'évaluation des risques, l'HAS souhaite mettre l'accent sur les bonnes pratiques collectives. C'est ainsi que l'AFU, comme d'autres sociétés savantes, a décidé d'actualiser son référentiel pour inclure l'accréditation en équipe. L'Organisme agréé accréditation AFU (OA-AFU) a donc défini un cahier des charges de pratiques et de signalement en se basant sur les retours d'expérience. L'équipe de soins au cœur de la diminution des risques « L'équipe de soins apparaît aujourd'hui comme la pierre angulaire de la construction de la sécurité à l'hôpital », estime la HAS. Pour le cahier des charges 2018, l'OA-AFU en profite donc pour proposer aux médecins de s'inscrire par équipe médicale, afin de favoriser un travail sur les risques plus structuré, et plus global. « C'est une nouvelle étape dans la démarche de diminution des risques. L'évolution va dans le sens d'un travail en équipe : on peut imaginer, pour la suite, la création d'équipes pluridisciplinaires et multi-professionnelles », se projette le Dr Stéphane Bart, gestionnaire de l'OA-AFU. « En urologie, elles pourraient par exemple se composer de chirurgiens et d'infirmiers de salle ». 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