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Ciliciam vero, quae Cydno amni exultat, Tarsus nobilitat, urbs perspicabilis hanc condidisse Perseus memoratur, Iovis filius et Danaes, vel certe ex Aethiopia profectus Sandan quidam nomine vir opulentus et nobilis et Anazarbus auctoris vocabulum referens, et Mopsuestia vatis illius domicilium Mopsi, quem a conmilitio Argonautarum cum aureo vellere direpto redirent, errore abstractum delatumque ad Africae litus mors repentina consumpsit, et ex eo cespite punico tecti manes eius heroici dolorum varietati medentur plerumque sospitales.

Haec dum oriens diu perferret, caeli reserato tepore Constantius consulatu suo septies et Caesaris ter egressus Arelate Valentiam petit, in Gundomadum et Vadomarium fratres Alamannorum reges arma moturus, quorum crebris excursibus vastabantur confines limitibus terrae Gallorum.

Hacque adfabilitate confisus cum eadem postridie feceris, ut incognitus haerebis et repentinus, hortatore illo hesterno clientes numerando, qui sis vel unde venias diutius ambigente agnitus vero tandem et adscitus in amicitiam si te salutandi adsiduitati dederis triennio indiscretus et per tot dierum defueris tempus, reverteris ad paria perferenda, nec ubi esses interrogatus et quo tandem miser discesseris, aetatem omnem frustra in stipite conteres summittendo.

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Dépistage du cancer de la prostate. De quoi parle-t-on ?

Pr Thierry Lebret, chef du service d'urologie de l'hôpital Foch Secrétaire général de l'AFU

Le campagne lancée au printemps dernier sous l'égide de la CNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie), de l'INca (Institut National du cancer) et du Collège de la médecine générale (CMG) remettait en cause l'utilité du PSA, et soulignait qu'un dépistage réalisé grâce au PSA entraînait des surtraitements. La situation est plus complexe.

Le cancer de la prostate est la seconde cause de décès par cancer chez l'homme, après le cancer du poumon. La mortalité consécutive aux tumeurs de la prostate est néanmoins en baisse régulière depuis les années 2000 en raison de l'amélioration de sa prise en charge. Cette amélioration est en grande partie une conséquence du dépistage et du recours au PSA. La mortalité par cancer de la prostate est actuellement estimée à un peu moins de 9 000 décès par an.

Diagnostiquer tôt pour guérir

On peut guérir d'un cancer de la prostate. On guérit d'ailleurs un grand nombre de ces tumeurs. La condition sine qua non : avoir diagnostiqué le cancer avant qu'il ait une extension à l'extérieur de l'organe. Chez les patients dont la tumeur est localisée, la survie à 10 ans est de 90 % après chirurgie. Elle est également de plus de 80 % par radiothérapie, curiethérapie ou en cas de traitement par les ondes focalisées (Ablatherm®). Tout le problème est celui des tumeurs qui ont déjà une extension. Dans ce cas, le traitement permet certes de ralentir l'évolution du cancer, mais les métastases finiront tôt ou tard par se développer. D'où l'intérêt de porter un diagnostic le plus tôt possible. Car ce cancer est silencieux tant qu'il est localisé. Lorsque les premiers symptômes se manifestent, il est souvent trop tard.

Dépistage, vraiment ?

Le dépistage est une action de santé publique, qui permet dans une population à risque, de chercher la présence d'une maladie. Le diagnostic précoce permet à tous ceux qui le souhaitent de savoir s'ils ont une tumeur de la prostate et d'agir en conséquence. Le premier est une action collective, en population, le second une action individuelle.

Le PSA, un excellent outil mais à mettre entre de bonnes mains

L'utilité du PSA fait polémique. La récente prise de position de la CNAM, de l'INca et du CMG suggère un recours excessif à cette pratique. Les auteurs affirment que le PSA est insuffisamment fiable. Ils soulignent que de grandes études internationales n'ont pas démontré de bénéfice d'un dépistage du cancer de la prostate en termes de mortalité. Enfin ils mettent en garde contre un risque de surdiagnostic et de surtraitement.

L'AFU réfute ces trois affirmations.

  • Le PSA est un excellent marqueur ; c'est même un des meilleurs marqueurs en cancérologie, tous types de tumeurs confondus. Mais il faut savoir s'en servir. Le PSA brut n'a pas grand intérêt ; en revanche l'étude de sa cinétique apporte des informations importantes. Par ailleurs le PSA n'a de valeur qu'au regard du poids de la glande, qu'un toucher rectal permet d'évaluer de manière beaucoup plus convaincante que l'échographie. Aujourd'hui, 88 % des PSA sont prescrits par un médecin généraliste. La plupart du temps dans le cadre d'un bilan de santé.
  • La remise en cause du dépistage ne tient compte que du PSA et non de l'imagerie. Or celle-ci a fait d'immenses progrès depuis quelques années. Dès qu'un PSA est anormal, les urologues proposent une IRM de diffusion. Cette IRM permet non seulement de voir la tumeur mais également de déterminer son agressivité. La technique consiste à injecter du gadolinium et à observer sa diffusion dans la glande. Le coefficient de diffusion apparent (ADC) permet de connaître précisément le risque d'évolution de la tumeur.
  • Les conclusions des études sur lesquelles se basent la CNAM, l'INca et le CMG sont contestables. Une étude américaine (PLCO, Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening trial) a déterminé que le dépistage n'apportait pas de bénéfice en termes de survie. Or le recrutement des patients a négligé un détail important : la moitié de la cohorte avait eu, avant d'entrer dans l'étude, un PSA rassurant. Il aurait fallu pour que l'étude soit significative, que les patients fussent vierges de tout dépistage préalable.

Inversement, l'étude européenne ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) a montré que le dépistage présentait un net bénéfice en termes de survie. Cette étude a aujourd'hui une quinzaine d'années de recul. Plus le temps passe et plus le bénéfice du dépistage est marqué (risque de décès réduit de 37 % à 14 ans). Certains objectent qu'il ne s'agit pas d'une étude mais de la somme de plusieurs études nationales (Suède, Finlande, Belgique, Pays- Bas, Suisse, Espagne, Italie, et une petite cohorte française). Néanmoins les résultats sont solides. Parmi les études rassemblées dans l'ERSPC, celle de Göteborg, est celle qui a le plus de recul. La différence entre les courbes de survie est marquée (8,3 décès pour 1 000 personnes dans la population témoin versus 3,6 dans la population dépistée).

Notons que les pays qui n'utilisent pas le PSA ont un taux de cancer découvert à l'état métastatique 4 à 8 fois plus important que ceux, qui, comme la France y ont recours !

Enfin une récente publication (Michaliski et alii) qui compare les répercussions du dépistage du cancer du sein et celles du cancer de la prostate montre que le bénéfice en termes de réduction de la mortalité est nettement plus important pour les tumeurs de la prostate que pour les tumeurs mammaires.

Qualité et quantité de vie

La plupart des études se fondent sur les courbes de survie. Et l'on note volontiers qu'eu égard à l'âge moyen auquel apparaît le cancer de la prostate, la majorité des patients mourront d'autre chose que de leur cancer. Il ne paraît donc pas raisonnable de traiter certains patients et de leur faire subir les risques et complications inhérents au traitement de ces tumeurs (incontinence, impuissance…). Toutefois, même pour des patients qui décèderont d'une autre cause que leur cancer, le diagnostic précoce présente un intérêt car il peut permettre de préserver la qualité de vie. Les cancers métastatiques s'accompagnent en effet d'une qualité de vie dramatique (effets secondaires des traitements hormonaux, douleurs parfois intolérables…).

Le droit de savoir

Considérant tous ces éléments, et notamment le fait que le diagnostic précoce ne conduit pas forcément à un traitement agressif mais souvent à une simple surveillance active (tant que la tumeur demeure indolente), l'AFU se prononce clairement en faveur d'un "droit de savoir", pour les patients. Ce droit de savoir se fonde sur :

  • le fait que nous disposons d'outils performants de diagnostic précoce
  • l'efficacité d'une prise en charge à un stade précoce (quand la tumeur est localisée) alors que le traitement des tumeurs qui ont des extensions ne peut que ralentir la progression vers la métastase.
  • la qualité de vie très dégradée des patients métastatiques.

En chiffres

19 000 prostatectomies radicales ont été réalisées en 2015 versus 27 000 en 2005 Plus de 75 % des hommes de 50 à 69 ans ont eu un dosage de PSA (2011)

 

 

 

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Dr Yann Neuzillet, MCU-PH à l'hôpital Foch
Membre de l'AFU, comité de cancérologie (sous-comité vessie)

Avec 12 000 nouveaux cas par an, le cancer de la vessie est un cancer fréquent. L'immunothérapie, qui consiste à "réveiller" le système immunitaire, afin qu'il reconnaisse la tumeur comme un ennemi et entraîne sa destruction, apporte de nombreux espoirs. 

Le système immunitaire en jeu

Les cellules cancéreuses ont des mutations plus ou moins nombreuses. Comme elles portent des protéines de surface anormale, elles sont reconnues par le système immunitaire qui programme leur destruction. Pour se protéger, les cellules cancéreuses ont développé des stratégies ingénieuses.

Le système immunitaire est en effet contrôlé par des mécanismes qui inhibent son action. Cette inhibition est nécessaire pour éviter qu'il s'attaque aux cellules du corps (maladies auto-immunes) ou qu'il s'emballe dans le cadre d'une infection ou d'un processus inflammatoire.

Afin d'échapper à la vigilance des cellules immunitaires, les tumeurs utilisent à leur service ces mécanismes. Elles acquièrent une sorte "d'immunité diplomatique". Autrement dit elles sont reconnues par le système immunitaire, mais celui-ci les laisse agir et se développer en toute impunité.

Les mélanomes, les tumeurs de la vessie et les cancers du poumon non-à-petitescellules sont parmi ceux qui portent le plus de mutations. Cela signifie que ces cellules, très reconnaissables, ont développé pour survivre de multiples stratégies pour contourner la réponse immunitaire. D'où l'intérêt d'utiliser l'immunothérapie pour ces tumeurs. Si on parvient à réveiller le système immunitaire, à le rendre à nouveau efficace, on peut espérer lutter efficacement contre ces cancers.

De l'immunothérapie non spécifique à l'immunothérapie spécifique

Depuis les travaux de Morales en 1976, l'immunothérapie non spécifique est utilisée dans le cancer de la vessie. Des injections régulières de BCG à l'intérieur de la vessie permettent de stimuler l'immunité et donc d'améliorer la lutte contre la tumeur (diminution du risque de l'ordre de 60 %). Mais cela n'est efficace que pour les tumeurs non infiltrantes, c'est-à-dire restant en surface et n'ayant pas encore envahi le muscle vésical. Cette stratégie ne fonctionne pas pour les tumeurs infiltrantes. Elle est également inopérante pour les cancers métastasés. Ces cancers sont de très mauvais pronostic : ils répondent mal aux chimiothérapies en dehors de sels de platine. Encore ces chimiothérapies sont-elles très toxiques, entraînant beaucoup d'effets secondaires pour une efficacité réduite (60% en première ligne, 10 % en seconde ligne). L'espérance de vie d'un patient métastatique est autour de 6 à 9 mois.

Pour ces patients pour qui on dispose de si peu de solutions thérapeutiques, l'immunothérapie spécifique représente un immense espoir. Plusieurs études récentes ont mis en exergue l'intérêt d'anticorps monoclonaux (nivolumab, pembrolizumab et atezolizumab) qui ciblent des mécanismes par lesquels les cellules cancéreuses échappent au système immunitaire. Parmi ces cibles, PD1/PD-L1 (programmed death 1 / programmed death liguand 1). L'étude Rosenberg, publiée dans le Lancet le 7 mai 2016 montre un taux de réponse de 27 % chez les patients qui expriment le plus le PD1/PD-L1, et de 15 % chez ceux qui l'expriment moins. L'expérience conduite sur 315 patients métastatiques (phase II) a été menée dans 70 centres d'Europe et d'Amérique du Nord. Elle a débuté en mai 2014 et a entraîné des rémissions partielles ou complètes (disparition de la tumeur) chez certains patients. Un résultat exceptionnellement encourageant : lorsque le système immunitaire arrive à reprendre le dessus, on peut espérer des rémissions durables.

Pour qui ?

L'étude Rosenberg propose l'atézolizumab en seconde ligne à des patients résistants à la chimiothérapie à base de sels de platine. D'autres essais sont en cours pour des patients métastatiques en première ligne, mais aussi en utilisant ces immunothérapies comme traitement adjuvant après cystectomie ou encore en néoadjuvant. Des essais sont également prévus pour les cancers non-infiltrants le muscle.

La tolérance de ces immunothérapies est bonne. Toutefois, elles sont proscrites chez certains patients, notamment les personnes sujettes à une maladie autoimmune car le traitement, en levant les mécanismes d'inhibition du système immunitaire, risquerait de faire flamber la maladie. Le coût de ces immunothérapies est également un frein. Chaque dose revient actuellement à plusieurs milliers d'euros. Les protocoles en cours durent plusieurs mois, et à raison d'une dose tous les 2 à 3 semaines, leur coût sera conséquent. Il est important de bien sélectionner les patients et de traiter en priorité ceux qui seront les plus répondeurs. Les industriels ont développé des biomarqueurs pour détecter les patients qui expriment la cible.

Le cancer de la vessie en chiffres

25 % des cancers diagnostiqués sont des cancers infiltrants
17 % des cancers non-infiltrants au départ le deviendront
50 % des cancers infiltrants récidivent
10 542 nouveaux cas et 4 671 décès par cancer de la vessie en 20105ème cancer chez l'homme et 7ème chez la femme

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Avec le Dr Antoine Faix, chirurgien urologue, Responsable du Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU (Association Française d'Urologie)

Méconnue, la maladie de Lapeyronie se révèle beaucoup plus fréquente qu'on ne le croyait. Elle peut obérer de façon majeure la sexualité des hommes qui en sont atteints. Le premier traitement de cette maladie devrait être disponible en France à partir d'octobre. Le point sur cette pathologie lors des Journées d'Andrologie et de Médecine Sexuelle organisées par l'AFU la semaine dernière.

Du jour au lendemain…

C'était un matin de 2010, Jean se réveille avec une érection douloureuse. Au fil des mois, la verge se courbe, ce qui rend les relations sexuelles de plus en plus difficiles. Le diagnostic est clair, il s 'agit d'une maladie de Lapeyronie. Cette pathologie, décrite pour la première fois à la fin du XVIIIème siècle par François de Lapeyronie, chirurgien du roi, se caractérise principalement par 3 symptômes : la douleur, les déformations de la verge et les troubles érectiles. La maladie est en général d'apparition progressive mais elle peut aussi se déclarer du jour au lendemain. Les trois symptômes ne sont ni systématiques, ni forcément associés. "La douleur est présente dans 2 cas sur 3 environ précise le Dr Antoine Faix, chirurgien urologue. Ces douleurs sont très variables. Elles peuvent survenir uniquement lors des érections, de temps en temps, ou seulement pendant les rapports. Chez certains hommes la douleur se maintient même lorsque la verge est flaccide". La maladie de Lapeyronie entraîne des répercussions sexuelles sévères pour le patient.

Les mécanismes en cause

L'origine de la maladie est mal connue. Aussi la prévention en est-elle difficile. Mais les mécanismes qui se succèdent depuis l'apparition de la douleur jusqu'à la déformation sont en revanche bien élucidés.
La maladie est une fibrose de l'enveloppe du corps caverneux, probablement consécutiveà des microtraumatismes de la verge survenus lors de rapports sexuels, ou lors d'autresactivités. Au premier stade, c'est souvent la douleur qui prédomine. Sauf exception, cettedouleur disparaît en 6 à 8 mois car au fur et à mesure que la fibrose s'installe, la maladieinflammatoire qui en est la cause, s'éteint. La fibrose amène certaines zones de la verge àperdre leur élasticité, d'où les déformations de cette dernière. "La déformation esthabituellement dorsale, c'est-à-dire que la verge en érection se recourbe vers le ventre. Maiselle peut aussi être latérale, ventrale, ou mixte… voire dans certains cas présenter unétranglement et une forme en sablier. Enfin la déformation peut se manifester uniquementpar un raccourcissement du pénis."

La dysfonction érectile qui accompagne la maladie a plusieurs causes.

  • mécanique : la perte d'élasticité des tissus et la moindre vascularisation des zones
    fibrosées altèrent le système qui bloque naturellement le sang dans la verge lors de
    l'érection.
  • sensorielle et psychologique : la douleur lors des rapports et la courbure du sexe
    entraînent une perte de libido et sont susceptibles de faire naître chez l'homme des
    complexes vis-à-vis de ce pénis tordu.
    Le diabète, l'existence d'une maladie de Dupuytren ou de Ledderhose, sont des facteurs
    favorisants.

La palpation plus efficace que l'imagerie

Le diagnostic de la maladie de Lapeyronie est simple : il repose sur la palpation de la verge. "C'est l'examen le plus fiable et le plus sensible. Même une IRM très pointue peut passer à côté du diagnostic" estime le Dr Faix. Les autres examens (échographie…) ne repèrent pas de manière convaincante la maladie. Conseil : faire des photos de sa verge en érection pour les montrer à l'urologue.

Les pièges

Parfois la déformation se manifeste uniquement par un raccourcissement de la verge. Seule la palpation de celle-ci permet de sentir les plaques fibreuses. Il peut ne pas y avoir de déformation mais seulement des problèmes d'érection. Toute dysfonction érectile doit amener à rechercher une maladie de Lapeyronie.

Une approche additive

La prise en charge sera différente selon le stade auquel la maladie est diagnostiquée, c'est à-dire avant ou après que la déformation ne soit fixée.

Dans la première année, quand la maladie est évolutive aucun traitement médical per os ne semble capable d'arrêter le développement des plaques. Une amélioration légère ou une stabilisation ont pu être observées avec des médicaments comme la Pentoxifylline (vasodilatateur prescrit pour l'artérite des membres inférieurs). Les autres traitements comme la vitamine E n'ont pas prouvé leur efficacité.

De nombreux traitements locaux ont été proposés comme les injections de corticoïdes dans la plaque fibreuse ou celles de verapamil (antagoniste calcique utilisé en cardiologie). Ces traitements peuvent apporter un certain bénéfice en matière de douleur ou pour lutter contre la fibrose mais ils n'ont pas d'AMM pour la maladie de Lapeyronie. Disponible aux Etats-Unis mais assez peu en France, l'interféron est aussi utilisé dans cette indication.

Des tractions de la verge sont également possibles. Le traitement n'est pas très en vogue en France bien que l'on rapporte 60 % d'amélioration. Cette prise en charge, impose de porter pendant 3 heures, sur une durée d'au moins 6 mois, un extenseur pénien. Aucun effet secondaire n'est observé mais le traitement est perçu comme peu confortable. Enfin l'iontophorèse est parfois préconisée : elle consiste à faire passer, au moyen d'un courant électrique à bas ampérage, des substances qui vont diffuser dans la zone fibreuse. L'efficacité semble réduite. Tout comme le recours aux ultrasons, même si cela peut aider à stabiliser la situation et le handicap.

"Compte tenu de l'efficacité modeste de toutes ces approches, la tendance consiste à adopter une stratégie additive, c'est-à-dire à associer plusieurs traitements simultanément". précise l'urologue.

Quand la maladie a terminé son évolution (18 mois à 2 ans) et que la déformation est fixée, le recours à la chirurgie peut s'imposer. Différentes interventions existent selon le type de déformation et les symptômes associés.

Les chiffres

3 à 9 % des hommes seront touchés un jour ou l'autre par une maladie de Lapeyronie. Certaines formes sont tellement minimes que les patients ne s'en aperçoivent pas.

5 à 10 % des personnes souffrant d'une maladie de Lapeyronie sont atteintes par une forme entraînant des déformations ou des gênes importantes.

La moyenne d'âge d'apparition tourne autour de 53-55 ans mais la maladie peut survenir à tout âge, de l'adolescence jusqu'à la fin de vie.

2 / 3 des patients sont améliorés par le Xiapex, nouveau traitement de la maladie de Lapeyronie.

15 à 20 degrés de courbure peuvent être gagnés par ce nouveau traitement.

Enfin un traitement !

A partir d'octobre le XIAPEX devrait être disponible en France. Sorti aux Etats-Unis en décembre 2013, et doté d'une AMM européenne depuis décembre 2015, le XIAPEX est une collagénase, une enzyme capable de casser la structure du collagène. Ce médicament s'injecte directement dans la plaque où il va dissoudre les fibres de collagène. Le XIAPEX sera le premier médicament doté d'une AMM pour la maladie de Lapeyronie, et ce, à tous les stades d'évolution de celle-ci : avant que la courbure soit fixée, ou après. Il est également proposé avec une AMM pour la maladie de Dupuytren. Le traitement se déroule à raison de 2 injections à deux ou trois jours d'intervalle. Selon l'importance de la fibrose on peut réaliser un à 4 cycles à 3 mois d'écart, soit entre 2 et 8 injections au total. Les effets secondaires sont modérés (hématomes et gonflements locaux essentiellement) et transitoires. L'efficacité est dûment documentée. En moyenne les symptômes des deux tiers des patients sont améliorés et la réduction de courbure est de l'ordre de 15 à 20 degrés. Ainsi, pour une partie des patients, le Xiapex permet d'éviter le recours à la chirurgie. Pour les autres, le redressement partiel de la verge autorise une chirurgie plus simple et laisse espérer moins de risques de complications. Le XIAPEX n'est pas remboursé pour l'instant. Outre ce traitement, des recherches sont en cours sur les injections de plasma humain. L'injection de PRP2 enrichi en acide hyaluronique pourrait avoir une efficacité sur la maladie. Un protocole de recherche, piloté par le Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU, va commencer d'ici quelques mois pour valider cette option thérapeutique. L'étude sera menée conjointement avec un centre britannique et un centre canadien.

A propos des JAMS (Journées d'Andrologie et de Médecine Sexuelle)

Réunissant 80 participants, ces rencontres annuelles mettent l'accent sur les actualités en andrologie et médecine sexuelle, et sont organisées à l'initiative de l'AFU. Elles ont eu lieu cette année à Paris les 9 et 10 septembre.

Son témoignage est disponible sur le blog, www.maladie-de-lapeyronie.info

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Ciliciam vero, quae Cydno amni exultat, Tarsus nobilitat, urbs perspicabilis hanc condidisse Perseus memoratur, Iovis filius et Danaes, vel certe ex Aethiopia profectus Sandan quidam nomine vir opulentus et nobilis et Anazarbus auctoris vocabulum referens, et Mopsuestia vatis illius domicilium Mopsi, quem a conmilitio Argonautarum cum aureo vellere direpto redirent, errore abstractum delatumque ad Africae litus mors repentina consumpsit, et ex eo cespite punico tecti manes eius heroici dolorum varietati medentur plerumque sospitales.

Haec dum oriens diu perferret, caeli reserato tepore Constantius consulatu suo septies et Caesaris ter egressus Arelate Valentiam petit, in Gundomadum et Vadomarium fratres Alamannorum reges arma moturus, quorum crebris excursibus vastabantur confines limitibus terrae Gallorum.

Hacque adfabilitate confisus cum eadem postridie feceris, ut incognitus haerebis et repentinus, hortatore illo hesterno clientes numerando, qui sis vel unde venias diutius ambigente agnitus vero tandem et adscitus in amicitiam si te salutandi adsiduitati dederis triennio indiscretus et per tot dierum defueris tempus, reverteris ad paria perferenda, nec ubi esses interrogatus et quo tandem miser discesseris, aetatem omnem frustra in stipite conteres summittendo.

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