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Avec plus de 3 500 professionnels de santé, dont plus de 2 400 médecins et 700 infirmières, l'édition 2016 du Congrès de l'Association Française d'Urologie confirme la place de celui-ci parmi les tout premiers congrès médicaux en France et parmi les leaders internationaux en urologie. Pour la prochaine édition, en novembre 2017, Georges Kouri, son Président souhaite que le congrès soit placé sous le signe du rassemblement : "L'Association Française d'Urologie est un bien commun à tous les urologues quel que soit leur mode d'exercice. Faisons la vivre tous ensemble".

 

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Pour Thierry Lebret, nouveau Président de l'AFU, "Cette mandature qui s'ouvre devant nous s'inscrit tout à la fois dans la continuité et l'innovation. Je souhaite que les 3 ans à venir soient donc ceux de la défense et de l'ouverture. Défense des urologues : de leurs spécificités et de la place de l'urologie, mais une défense ouverte sur des coopérations nouvelles. Ouverture, encore et toujours plus large vers la francophonie pour non seulement faire rayonner l'urologie française, mais également partager et construire avec nos homologues francophones. Et enfin ouverture des missions du bureau vers l'ensemble des membres du CA, pour mettre en place un travail collaboratif".

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Avec le Dr Gaëlle Fiard, Présidente de l'AFUF (Association Française des Urologues en Formation)

De nombreux sports provoquent des pressions répétées sur le périnée. Ils peuvent révéler ou aggraver une incontinence urinaire. Conseils pour continuer à pratiquer votre activité favorite sans souffrir de troubles urinaires.

L'activité sportive intense est susceptible d'entraîner des fuites urinaires chez la femme. C'est connu de longue date chez les athlètes de haut niveau. Certaines pratiques sportives de loisirs peuvent aussi avoir le même effet. C'est le cas en particulier de l'haltérophilie. Les efforts lors des mouvements d'arraché - épaulé - jeté sont d'une telle intensité, que même les périnées les plus solides, ont du mal à y résister. D'autres activités sans être à proprement parler responsables d'incontinence, peuvent aggraver une fragilité périnéale préexistante. Ainsi la zumba, très à la mode actuellement, mais aussi le marathon, le trail, ou encore le trampoline. Tous les sports qui entraînent des efforts répétés, des sauts et des pressions intra-abdominales importantes sont à risque.

Ne pas renoncer

La crainte de souffrir de petites pertes pendant l'effort conduit un certain nombre de femmes à arrêter toute activité sportive et même certains loisirs comme la danse. Une erreur : ce n'est pas le sport qu'il faut arrêter, c'est l'incontinence qu'il faut soigner. Car le sport (à condition de ne pas en abuser) est excellent pour la santé. Il permet en outre de maintenir un poids de forme. Et l'on sait que le surpoids est un facteur d'incontinence, tout comme la constipation que l'activité sportive contribue également à améliorer. Certains sports sont plus bénéfiques que d'autres pour les femmes souffrant d'incontinence : tous les sports doux, sans à-coups, sans sauts, ou encore les sports lents travaillant sur la respiration (Tai chi, yoga…), et les sports en décharge comme la natation.

Gérer les petites fuites

Si l'incontinence est très modérée et ne survient qu'occasionnellement, des "petits moyens" permettent de vivre paisiblement un marathon, une compétition, ou un événement sportif un peu exceptionnel. Des dispositifs intravaginaux peuvent faire l'affaire. Le plus simple, c'est le tampon périodique, qui, le temps d'une épreuve sportive, peut suffire à éviter tout risque. Plus efficaces, les pessaires : ce sont soit des petits cubes utilisés classiquement pour lutter contre un prolapsus, soit des petits bagues, qui appuient sur l'urètre. Ces pessaires entraînent une contraction du périnée, et par effet ventouse, font "remonter" tous les organes. On les trouve en pharmacie ou sur internet. D'autres dispositifs sont destinés à cet usage. Le plus récent, Diveen est une sorte d'anneau souple mis en place comme un tampon.

Prendre le mal à la source

Mais l'idéal reste de résoudre le problème d'incontinence afin de pouvoir continuer de pratiquer sereinement son sport préféré. La rééducation est la première solution à envisager. Au-delà des exercices destinés à prendre conscience de son périnée et à le redynamiser efficacement, ces séances permettent également aux kinésithérapeutes et aux sages-femmes de prodiguer des conseils adaptés en matière de posture, d'activité, de mode de vie… On apprend notamment à basculer le bassin avant de porter une charge, ou encore à muscler ses abdominaux sans altérer le périnée. Il existe de nombreux exercices doux, basés sur la respiration comme la méthode Pilates pour travailler en profondeur les muscles abdominaux. Le simple gainage est également très efficace. Il faut en revanche éviter impérativement les mouvements où l'on coince ses pieds sous un meuble et où on se relève d'un coup. Une autre erreur fréquente : répugner à s'asseoir sur la cuvette des toilettes. Comme le dit un de mes confrères : "je n'ai jamais vu une femme attraper une infection urinaire au contact de la cuvette mais j'en ai vu beaucoup souffrant de troubles mictionnels parce qu'elles refusaient précisément de s'y asseoir." Uriner en position semi-assise implique en effet une contraction de tous les muscles de la partie inférieure du corps pour maintenir la position, y compris du sphincter urétral que l'on cherche précisément à relâcher pour uriner ! Résultat : une miction « en force » pour la vessie, allant jusqu'à une vidange incomplète et les conséquences que cela entraîne : perturbation du besoin, envies fréquentes, cystites...

Fortifier le périnée à domicile

Il est conseillé de poursuivre la tonification du périnée en réalisant chez soi les exercices préconisés par le kiné ou la sage-femme. On peut aussi avoir recours aux boules de Geisha. Ces sex toys sont très efficaces si on les utilise bien. Autre solution : l'électrostimulateur KEAT ; il dispose de plusieurs programmes différents en fonction du type d'incontinence (en vente en pharmacie ou sur internet). Mais Il est très important d'avoir consulté un praticien compétent avant de recourir à ces dispositifs car certaines femmes souffrent d'inversion de commande périnéale" : elles poussent avec les abdos lorsqu'elles croient contracter leur périnée !

Médicaliser si nécessaire

Chez la femme ménopausée, un traitement hormonal local peut se révéler utile pour améliorer la trophicité de la muqueuse vaginale et traiter l'incontinence urinaire associée. Chez les femmes de tous âges la chirurgie est aussi une option. La méthode la plus employée est la pose d'une bandelette sous urétrale (TOT ou TVT). Dans tous les cas de figure, il faut oser consulter, aller voir un spécialiste et ne pas attendre que le symptôme soit si gênant qu'il empêche la pratique sportive. Beaucoup de femmes redoutent que l'urologue préconise d'emblée la chirurgie. Or c'est le contraire : on tente le plus souvent d'abord les petits moyens, la rééducation avant d'envisager une intervention.

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Pr Eric Lechevallier, chirurgien urologue à l'hôpital de la Conception, Marseille, APHM

Membre du Conseil d'administration de l'AFU

 

Le cancer de la vessie entraîne 5 000 décès par an. Cinquième cancer en fréquence, il est d'autant mieux pris en charge qu'il est détecté tôt. Le photodiagnostic permet d'optimiser le diagnostic et de limiter le risque de récidive. L'immunothérapie, actuellement en cours de validation, représente un grand espoir pour les tumeurs les plus agressives.

 

Qui est touché ?

12 000 personnes sont affectées chaque année. Il s'agit majoritairement d'hommes de plus de 60 ans. Cette prévalence masculine s'explique principalement par deux facteurs : le tabagisme et les toxiques professionnels (goudrons, solvants, colorants…). Néanmoins l'engouement des femmes pour la cigarette entraîne une augmentation de ces tumeurs dans la population féminine.

 

 

Quels sont les signes d'appel ?

Le principal c'est le sang dans les urines. L'hématurie peut être invisible à l'œil (microhématurie) et détectée par une bandelette urinaire ou au contraire entraîner une coloration des urines (macrohématurie). Ces signes ne sont pas spécifiques au cancer de la vessie : les calculs urinaires et les infections urinaires sont grandes pourvoyeuses d'hématuries.

Les problèmes mictionnels : envies fréquentes, urgenturies, brûlures urinaires, incapacité d'uriner… sont aussi un signe d'appel. Là encore ils ne sont pas spécifiques puisqu'ils peuvent aussi évoquer des cystites ou des troubles prostatiques.

Des douleurs dans le bas du ventre, ou d'autres signes plus alarmants (perte de poids, fatigue persistante, douleurs osseuses…) marquent la propagation du cancer de la vessie (métastases).

Tout signe urinaire (hématurie, troubles mictionnels) chez un fumeur ou une personne exposée à des toxiques professionnels doit amener à consulter l'urologue pour un bilan. Les examens viseront à déterminer s'il y a une tumeur vésicale (ou plusieurs) et le cas échéant déterminer sa localisation, son agressivité (vitesse d'évolution ou "grade") et si la tumeur est restée superficielle (TVNIM) ou si elle infiltre le muscle (TVIM).

Quels examens réaliser ?

 

- La cytologie et les frottis urinaires permettent de matérialiser une éventuelle micro-hématurie (présence non détectable à l'œil nu de sang dans les urines). Elles visent aussi à révéler la présence de cellules cancéreuses et déterminer leur agressivité. L'examen est performant pour les tumeurs de haut grade mais peu pour les tumeurs de bas grade.

 

- L'imagerie est également utile (échographie vésicale ou scanner). 10 à 20 % des cancers de la vessie s'accompagnent de tumeurs du haut appareil (rein, uretères) que l'imagerie pourra mettre en évidence.

 

- La cystoscopie (endoscopie de la vessie), réalisée sous anesthésie locale, est l'examen de référence. Elle permet de faire le diagnostic. Ensuite la tumeur est enlevée par endoscopie sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie au bloc opératoire. On peut augmenter la sensibilité de l'examen en réalisant un photodiagnostic. Un des problèmes rencontré avec les tumeurs de la vessie réside dans le fait que ces cancers sont souvent multifocaux. Il peut donc y avoir coexistence de tumeurs planes et de tumeurs plus visibles, de tumeurs relativement peu agressives et de tumeurs agressives…  Pour ne pas passer à côté d'une de ces tumeurs on ajoute un produit photophore une heure avant l'examen. Le produit se fixe sur les cellules cancéreuses. L'urologue réalise ensuite l'endoscopie sous lumière bleue en fluorescence. Les cellules cancéreuses éclairées de la sorte renvoient une lumière rouge.

"Avec  la cytoscopie en fluorescence, on peut identifier, prélever et traiter plus de  tumeurs explique le Pr Eric Lechevallier. Alors qu'en réalisant l'examen en lumière blanche on risque de laisser des petits polypes susceptibles d'exprimer une récidive."

La technique du photodiagnostic existe depuis quelques années. Les grands centres la pratiquent. La plupart la réserve à certains patients (tumeurs de haut grade qui récidivent souvent). Quelques centres européens la proposent néanmoins à tous les patients.

 

- Des tests biologiques sont en cours de développement. Réalisés à partir de prélèvements urinaires ils font appel à la biologie moléculaire. Pour l'heure, leur coût demeure important pour un bénéfice modéré.

 

 

En attente de preuves…

 

"Je suis un de ceux qui défendent le photodiagnostic. On a aujourd'hui pu montrer que l'endoscopie avec fluorescence est coût-efficiente car elle augmente le taux de détection de 10 à 20 % et réduit le risque de récidive. Or le cancer de la vessie est non seulement fréquent mais le coût du traitement  des tumeurs et des récidives est élevé. Il reste en revanche à prouver que cette technique réduit le taux de tumeurs infiltrantes. Des études sont en cours" explique le Pr Eric Lechevallier.

 

 

 

                                                                                                                         

 

Quelle évolution ?

 

70 % des diagnostics sont réalisés au stade non infiltrant (TVNIM). C'est-à-dire que la tumeur est encore superficielle (elle n'a pas pénétré le muscle). Superficielle ne veut pas dire pour autant bénigne.

3 situations se retrouvent  :

- La tumeur est unique, c'est un premier épisode isolé, de faible grade. Le risque de récidive est faible.

- La ou les tumeurs sont non infiltrantes mais à haut risque, très agressives. Elles récidivent fréquemment et peuvent évoluer vers un cancer infiltrant.

- Entre les deux extrêmes se trouvent les tumeurs intermédiaires.

 

Le traitement des tumeurs superficielles est variable selon le pronostic.  Si le risque est faible, une simple surveillance endoscopique peut suffire. Les deux autres groupes auront des instillations endovésicales. Du BCG pour les tumeurs à haut risque et de la mitomycine pour les tumeurs à risque intermédiaire. Le traitement réalisé à raison d'une instillation par semaine pendant 6 à 8 semaines, puis une instillation d'entretien tous les trois mois pendant 3 ans, réduit de 50 à 70 % le risque de récidive. Endoscopies et biopsies sont réalisées régulièrement. D'autant plus souvent que la tumeur est plus agressive.

 

 

Diagnostiquer tôt

Plus une tumeur est détectée tôt plus elle a de chances d'être maîtrisée. D'où l'importance de bénéficier de bons moyens diagnostics, comme le photodiagnostic. Pour les TVNIM, la survie à 5 ans est de l'ordre de 90 %.

 

 

30 % des cancers de la vessie sont diagnostiqués au stade où la tumeur est déjà infiltrante (TVIM). C'est un cancer de mauvais pronostic (survie à 10 ans estimée à 47%). Pour ces tumeurs, l'urologue n'a plus le choix de proposer un traitement conservateur, il doit pratiquer le plus souvent une cystectomie totale (ablation de la vessie et des annexes).

"Chez l'homme on enlève habituellement la vessie, la prostate et parfois l'urètre ; chez la femme la vessie, l'utérus, l'urètre, les ovaires et une partie du vagin car ce sont des tissus qui ont la même origine embryologique et le même territoire de drainage" explique le Pr Lechevallier.

Pour certaines tumeurs infiltrantes mais de bon pronostic, il est possible de conserver la vessie, mais ce n'est pas le traitement standard. « Les protocoles thérapeutiques actuels conservant la vessie,  utilisant notamment la radiothérapie, sont  limités à des cas favorables bien sélectionnés de TVIM », ajoute le spécialiste.

Il est possible de reconstruire une vessie à partir de segments de l'intestin (grêle ou côlon). De nombreuses techniques existent. L'intervention est en général proposée aux patients jeunes. Ces vessies artificielles sont de simples réservoirs qui n'ont pas la contractilité d'une vessie normale. Un certain nombre de patients risque donc de devoir se sonder malgré tout à long terme.

Chez la femme, l'urètre est le plus souvent ôté. On ne peut donc pas reconstruire de vessie (sauf si la chirurgie a été conservatrice). L'urologue réalise une stomie urinaire cutanée, avec ou sans poche.

Il existe aujourd'hui un débat pour ajouter à cette prise en charge une chimiothérapie neoadjuvante. Cette chimiothérapie augmente de 5 % la survie à 5 ans.

 

Et demain ?

 

"Aujourd'hui nous avons à peu près le contrôle local de la maladie grâce à la chirurgie et la radiothérapie. Nous gérons en revanche moins bien les risques de récidives des tumeurs infiltrantes et les métastases. L'identification récente de facteurs tissulaires moléculaires permettant de reconnaître les tumeurs chimiosensibles est très prometteuse." Ces marqueurs permettraient d'éviter d'utiliser la chimiothérapie et de provoquer des effets secondaires chez les patients qui n'y sont pas sensibles et en même temps de mieux utiliser la chimiothérapie chez ceux qui sont répondeurs.

Une seconde piste très prometteuse : l'immunothérapie. Les cancers savent se rendre furtifs au système immunitaire. C'est en partie dû à des mécanismes d'inhibition des lymphocytes T. Le principe de l'immunothérapie consiste à "réveiller" le système immunitaire afin qu'il s'attaque au cancer. De nouvelles générations d'inhibiteurs de check-point, permettent de lever l'immunosuppression provoquée par les tumeurs. Deux anticorps en particulier sont très prometteurs pour les formes résistantes aux chimiothérapies et les formes métastatiques, les anti-PD1/PDL1 et CTLA4.

"On fonde beaucoup d'espoir sur ces deux nouvelles approches," confie le Pr Lechevallier. Par exemple, celui de faire des protocoles où l'on pourra se passer de chirurgie agressive. Compte tenu des effets secondaires de cette chirurgie très mutilante, ce serait un progrès majeur.

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Avec le Pr Eric Lechevallier

Chirurgien urologue, Hôpital de la Conception, Marseille, AP-HM

Membre du conseil d'administration de l'AFU (Association Française d'Urologie)

 

Paris, le 05 octobre 2016 • Quand on évoque l'effet cancérogène du tabac, on pense immédiatement aux tumeurs du poumon. Pourtant d'autres cancers sont directement liés au tabagisme. Parmi eux, le cancer de la vessie. Un cancer méconnu bien qu'il soit le 5ème cancer en fréquence avec 5 000 décès par an.

 

Qui est touché ?

12 000 personnes sont affectées chaque année par un cancer de la vessie, majoritairement des hommes de plus de 60 ans (le ratio est d'une femme touchée pour 4 hommes). Une prévalence masculine qui s'explique par 2 facteurs : le tabagisme et l'exposition aux produits toxiques professionnels.
 

Comment le dépister ?

Le principal signe d'appel du cancer de la vessie est le sang dans les urines, appelé hématurie. Visible ou invisible, elle n'est pas spécifique à ce cancer mais doit être un signe évocateur, tout comme les problèmes mictionnels (envies fréquentes, brûlures urinaires, …) ainsi que les douleurs dans le bas du ventre.

 

Le tabac en cause

Fumez-vous ? C'est une des questions que posera l'urologue à un patient souffrant d'hématurie ou d'autres signes évocateurs d'un cancer de la vessie. Car le tabac est le premier facteur de risque du cancer de la vessie, qu'il soit consommé sous forme de cigarette ou sous toute autre forme de combustion (cigare, pipe, chicha…).

De récentes études épidémiologiques confirment que non seulement le tabac est un grand pourvoyeur de tumeurs de la vessie, mais qu'en outre, en raison des additifs ajoutés par l'industrie, ce risque est en augmentation constante. Aujourd'hui on considère qu'un fumeur a 5,5 fois plus de chance d'être victime d'un cancer de la vessie qu'un non fumeur. Et ce d'autant plus qu'il aura commencé à fumer plus jeune, et que sa consommation sera élevée.
 

Nous ne sommes pas égaux !

Les cancers de la vessie surviennent en moyenne vers 60 ans. Néanmoins on observe aussi des cancers chez des personnes jeunes. Ces cancers sont habituellement soit peu agressifs, soit au contraire très agressifs. En effet, la capacité de chacun à se détoxifier des produits de dégradation de la fumée de tabac est plus ou moins grande et dépendante des polymorphismes génétiques, ce qui explique la variabilité individuelle.

Les mécanismes en cause

La fumée de tabac comporte de très nombreux toxiques identifiés comme carcinogènes. Ces toxiques une fois inhalés, se retrouvent dans le sang, sont filtrés par les reins d'où ils sont déversés dans les urines. Au niveau du rein, les toxiques ne font que "passer". Le tabac est donc un facteur de risque secondaire pour le cancer du rein. Dans la vessie en revanche ces polluants sont stockés plus durablement et sont en contact direct avec l'organe.

 

Les femmes doivent  y penser !

« On peut craindre une recrudescence de cancers de la vessie chez les femmes dans la décennie à venir » précise le Pr Lechevallier. Par ailleurs, ce cancer est souvent de plus mauvais pronostic chez la femme que chez l'homme : le taux de survie à 5 ans est de 50 % chez l'homme contre seulement 43 % chez la femme.

Cette fragilité féminine a sans doute plusieurs origines. Il est possible que, pour des raisons hormonales et anatomiques, les femmes soient plus sensibles aux méfaits du tabac. « Les hommes ont une prostate et une vessie plus épaisse qui limiteraient la dissémination du cancer » explique le Pr Lechevallier. Par ailleurs ces cancers féminins sont diagnostiqués plus tardivement. La raison : les femmes sont beaucoup plus souvent victimes de problèmes urinaires et retardent leur consultation. « Chez une femme de 60-70 ans, fumeuse, victime de cystites à répétition avec un ECBU négatif, il faut impérativement penser à un cancer de la vessie » estime le Pr Lechevallier.

 

Médecins généralistes et urologues en première ligne

Aujourd'hui les médecins généralistes ont pris l'habitude d'orienter leurs patients vers l'urologue lorsqu'ils constataient des hématuries. Mais 20 à 30 % des cancers de la vessie se manifestent uniquement pas des signes mictionnels sans présence de sang dans les urines. Pour ces patients, les médecins ont encore trop rarement le réflexe de penser à un cancer de la vessie. « Si c'est un homme âgé, ils pensent à la prostate, si c'est une  femme à une cystite » : un travail de sensibilisation des généralistes et des patients serait donc à mettre en place.

 

Il est (toujours) temps d'arrêter !

Plus on s'arrête précocement de fumer, plus on gagne en espérance de vie. Le sevrage tabagique débuté à 60 ans permet de regagner 3 ans d'espérance de vie. A 50 ans, le gain est de 6 ans, à 40 ans de 9 ans.

« On a toujours intérêt à s'arrêter, même après que le cancer est déclaré, insiste le Pr Eric Lechevallier. Continuer de fumer aggrave le pronostic du cancer, favorise les complications et augmente le risque de récidive ».

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Ciliciam vero, quae Cydno amni exultat, Tarsus nobilitat, urbs perspicabilis hanc condidisse Perseus memoratur, Iovis filius et Danaes, vel certe ex Aethiopia profectus Sandan quidam nomine vir opulentus et nobilis et Anazarbus auctoris vocabulum referens, et Mopsuestia vatis illius domicilium Mopsi, quem a conmilitio Argonautarum cum aureo vellere direpto redirent, errore abstractum delatumque ad Africae litus mors repentina consumpsit, et ex eo cespite punico tecti manes eius heroici dolorum varietati medentur plerumque sospitales.

Haec dum oriens diu perferret, caeli reserato tepore Constantius consulatu suo septies et Caesaris ter egressus Arelate Valentiam petit, in Gundomadum et Vadomarium fratres Alamannorum reges arma moturus, quorum crebris excursibus vastabantur confines limitibus terrae Gallorum.

Hacque adfabilitate confisus cum eadem postridie feceris, ut incognitus haerebis et repentinus, hortatore illo hesterno clientes numerando, qui sis vel unde venias diutius ambigente agnitus vero tandem et adscitus in amicitiam si te salutandi adsiduitati dederis triennio indiscretus et per tot dierum defueris tempus, reverteris ad paria perferenda, nec ubi esses interrogatus et quo tandem miser discesseris, aetatem omnem frustra in stipite conteres summittendo.

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Dépistage du cancer de la prostate. De quoi parle-t-on ?

Pr Thierry Lebret, chef du service d'urologie de l'hôpital Foch Secrétaire général de l'AFU

Le campagne lancée au printemps dernier sous l'égide de la CNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie), de l'INca (Institut National du cancer) et du Collège de la médecine générale (CMG) remettait en cause l'utilité du PSA, et soulignait qu'un dépistage réalisé grâce au PSA entraînait des surtraitements. La situation est plus complexe.

Le cancer de la prostate est la seconde cause de décès par cancer chez l'homme, après le cancer du poumon. La mortalité consécutive aux tumeurs de la prostate est néanmoins en baisse régulière depuis les années 2000 en raison de l'amélioration de sa prise en charge. Cette amélioration est en grande partie une conséquence du dépistage et du recours au PSA. La mortalité par cancer de la prostate est actuellement estimée à un peu moins de 9 000 décès par an.

Diagnostiquer tôt pour guérir

On peut guérir d'un cancer de la prostate. On guérit d'ailleurs un grand nombre de ces tumeurs. La condition sine qua non : avoir diagnostiqué le cancer avant qu'il ait une extension à l'extérieur de l'organe. Chez les patients dont la tumeur est localisée, la survie à 10 ans est de 90 % après chirurgie. Elle est également de plus de 80 % par radiothérapie, curiethérapie ou en cas de traitement par les ondes focalisées (Ablatherm®). Tout le problème est celui des tumeurs qui ont déjà une extension. Dans ce cas, le traitement permet certes de ralentir l'évolution du cancer, mais les métastases finiront tôt ou tard par se développer. D'où l'intérêt de porter un diagnostic le plus tôt possible. Car ce cancer est silencieux tant qu'il est localisé. Lorsque les premiers symptômes se manifestent, il est souvent trop tard.

Dépistage, vraiment ?

Le dépistage est une action de santé publique, qui permet dans une population à risque, de chercher la présence d'une maladie. Le diagnostic précoce permet à tous ceux qui le souhaitent de savoir s'ils ont une tumeur de la prostate et d'agir en conséquence. Le premier est une action collective, en population, le second une action individuelle.

Le PSA, un excellent outil mais à mettre entre de bonnes mains

L'utilité du PSA fait polémique. La récente prise de position de la CNAM, de l'INca et du CMG suggère un recours excessif à cette pratique. Les auteurs affirment que le PSA est insuffisamment fiable. Ils soulignent que de grandes études internationales n'ont pas démontré de bénéfice d'un dépistage du cancer de la prostate en termes de mortalité. Enfin ils mettent en garde contre un risque de surdiagnostic et de surtraitement.

L'AFU réfute ces trois affirmations.

• Le PSA est un excellent marqueur ; c'est même un des meilleurs marqueurs en cancérologie, tous types de tumeurs confondus. Mais il faut savoir s'en servir. Le PSA brut n'a pas grand intérêt ; en revanche l'étude de sa cinétique apporte des informations importantes. Par ailleurs le PSA n'a de valeur qu'au regard du poids de la glande, qu'un toucher rectal permet d'évaluer de manière beaucoup plus convaincante que l'échographie. Aujourd'hui, 88 % des PSA sont prescrits par un médecin généraliste. La plupart du temps dans le cadre d'un bilan de santé.
• La remise en cause du dépistage ne tient compte que du PSA et non de l'imagerie. Or celle-ci a fait d'immenses progrès depuis quelques années. Dès qu'un PSA est anormal, les urologues proposent une IRM de diffusion. Cette IRM permet non seulement de voir la tumeur mais également de déterminer son agressivité. La technique consiste à injecter du gadolinium et à observer sa diffusion dans la glande. Le coefficient de diffusion apparent (ADC) permet de connaître précisément le risque d'évolution de la tumeur.
• Les conclusions des études sur lesquelles se basent la CNAM, l'INca et le CMG sont contestables. Une étude américaine (PLCO, Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening trial) a déterminé que le dépistage n'apportait pas de bénéfice en termes de survie. Or le recrutement des patients a négligé un détail important : la moitié de la cohorte avait eu, avant d'entrer dans l'étude, un PSA rassurant. Il aurait fallu pour que l'étude soit significative, que les patients fussent vierges de tout dépistage préalable.

Inversement, l'étude européenne ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) a montré que le dépistage présentait un net bénéfice en termes de survie. Cette étude a aujourd'hui une quinzaine d'années de recul. Plus le temps passe et plus le bénéfice du dépistage est marqué (risque de décès réduit de 37 % à 14 ans). Certains objectent qu'il ne s'agit pas d'une étude mais de la somme de plusieurs études nationales (Suède, Finlande, Belgique, Pays- Bas, Suisse, Espagne, Italie, et une petite cohorte française). Néanmoins les résultats sont solides. Parmi les études rassemblées dans l'ERSPC, celle de Göteborg, est celle qui a le plus de recul. La différence entre les courbes de survie est marquée (8,3 décès pour 1 000 personnes dans la population témoin versus 3,6 dans la population dépistée).

Notons que les pays qui n'utilisent pas le PSA ont un taux de cancer découvert à l'état métastatique 4 à 8 fois plus important que ceux, qui, comme la France y ont recours !

Enfin une récente publication (Michaliski et alii) qui compare les répercussions du dépistage du cancer du sein et celles du cancer de la prostate montre que le bénéfice en termes de réduction de la mortalité est nettement plus important pour les tumeurs de la prostate que pour les tumeurs mammaires.

Qualité et quantité de vie

La plupart des études se fondent sur les courbes de survie. Et l'on note volontiers qu'eu égard à l'âge moyen auquel apparaît le cancer de la prostate, la majorité des patients mourront d'autre chose que de leur cancer. Il ne paraît donc pas raisonnable de traiter certains patients et de leur faire subir les risques et complications inhérents au traitement de ces tumeurs (incontinence, impuissance…). Toutefois, même pour des patients qui décèderont d'une autre cause que leur cancer, le diagnostic précoce présente un intérêt car il peut permettre de préserver la qualité de vie. Les cancers métastatiques s'accompagnent en effet d'une qualité de vie dramatique (effets secondaires des traitements hormonaux, douleurs parfois intolérables…).

Le droit de savoir

Considérant tous ces éléments, et notamment le fait que le diagnostic précoce ne conduit pas forcément à un traitement agressif mais souvent à une simple surveillance active (tant que la tumeur demeure indolente), l'AFU se prononce clairement en faveur d'un "droit de savoir", pour les patients. Ce droit de savoir se fonde sur :

• le fait que nous disposons d'outils performants de diagnostic précoce
• l'efficacité d'une prise en charge à un stade précoce (quand la tumeur est localisée) alors que le traitement des tumeurs qui ont des extensions ne peut que ralentir la progression vers la métastase.
• la qualité de vie très dégradée des patients métastatiques.

En chiffres

19 000 prostatectomies radicales ont été réalisées en 2015 versus 27 000 en 2005 Plus de 75 % des hommes de 50 à 69 ans ont eu un dosage de PSA (2011)

 

 

 

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Dr Yann Neuzillet, MCU-PH à l'hôpital Foch
Membre de l'AFU, comité de cancérologie (sous-comité vessie)

Avec 12 000 nouveaux cas par an, le cancer de la vessie est un cancer fréquent. L'immunothérapie, qui consiste à "réveiller" le système immunitaire, afin qu'il reconnaisse la tumeur comme un ennemi et entraîne sa destruction, apporte de nombreux espoirs. 

Le système immunitaire en jeu

Les cellules cancéreuses ont des mutations plus ou moins nombreuses. Comme elles portent des protéines de surface anormale, elles sont reconnues par le système immunitaire qui programme leur destruction. Pour se protéger, les cellules cancéreuses ont développé des stratégies ingénieuses.

Le système immunitaire est en effet contrôlé par des mécanismes qui inhibent son action. Cette inhibition est nécessaire pour éviter qu'il s'attaque aux cellules du corps (maladies auto-immunes) ou qu'il s'emballe dans le cadre d'une infection ou d'un processus inflammatoire.

Afin d'échapper à la vigilance des cellules immunitaires, les tumeurs utilisent à leur service ces mécanismes. Elles acquièrent une sorte "d'immunité diplomatique". Autrement dit elles sont reconnues par le système immunitaire, mais celui-ci les laisse agir et se développer en toute impunité.

Les mélanomes, les tumeurs de la vessie et les cancers du poumon non-à-petitescellules sont parmi ceux qui portent le plus de mutations. Cela signifie que ces cellules, très reconnaissables, ont développé pour survivre de multiples stratégies pour contourner la réponse immunitaire. D'où l'intérêt d'utiliser l'immunothérapie pour ces tumeurs. Si on parvient à réveiller le système immunitaire, à le rendre à nouveau efficace, on peut espérer lutter efficacement contre ces cancers.

De l'immunothérapie non spécifique à l'immunothérapie spécifique

Depuis les travaux de Morales en 1976, l'immunothérapie non spécifique est utilisée dans le cancer de la vessie. Des injections régulières de BCG à l'intérieur de la vessie permettent de stimuler l'immunité et donc d'améliorer la lutte contre la tumeur (diminution du risque de l'ordre de 60 %). Mais cela n'est efficace que pour les tumeurs non infiltrantes, c'est-à-dire restant en surface et n'ayant pas encore envahi le muscle vésical. Cette stratégie ne fonctionne pas pour les tumeurs infiltrantes. Elle est également inopérante pour les cancers métastasés. Ces cancers sont de très mauvais pronostic : ils répondent mal aux chimiothérapies en dehors de sels de platine. Encore ces chimiothérapies sont-elles très toxiques, entraînant beaucoup d'effets secondaires pour une efficacité réduite (60% en première ligne, 10 % en seconde ligne). L'espérance de vie d'un patient métastatique est autour de 6 à 9 mois.

Pour ces patients pour qui on dispose de si peu de solutions thérapeutiques, l'immunothérapie spécifique représente un immense espoir. Plusieurs études récentes ont mis en exergue l'intérêt d'anticorps monoclonaux (nivolumab, pembrolizumab et atezolizumab) qui ciblent des mécanismes par lesquels les cellules cancéreuses échappent au système immunitaire. Parmi ces cibles, PD1/PD-L1 (programmed death 1 / programmed death liguand 1). L'étude Rosenberg, publiée dans le Lancet le 7 mai 2016 montre un taux de réponse de 27 % chez les patients qui expriment le plus le PD1/PD-L1, et de 15 % chez ceux qui l'expriment moins. L'expérience conduite sur 315 patients métastatiques (phase II) a été menée dans 70 centres d'Europe et d'Amérique du Nord. Elle a débuté en mai 2014 et a entraîné des rémissions partielles ou complètes (disparition de la tumeur) chez certains patients. Un résultat exceptionnellement encourageant : lorsque le système immunitaire arrive à reprendre le dessus, on peut espérer des rémissions durables.

Pour qui ?

L'étude Rosenberg propose l'atézolizumab en seconde ligne à des patients résistants à la chimiothérapie à base de sels de platine. D'autres essais sont en cours pour des patients métastatiques en première ligne, mais aussi en utilisant ces immunothérapies comme traitement adjuvant après cystectomie ou encore en néoadjuvant. Des essais sont également prévus pour les cancers non-infiltrants le muscle.

La tolérance de ces immunothérapies est bonne. Toutefois, elles sont proscrites chez certains patients, notamment les personnes sujettes à une maladie autoimmune car le traitement, en levant les mécanismes d'inhibition du système immunitaire, risquerait de faire flamber la maladie. Le coût de ces immunothérapies est également un frein. Chaque dose revient actuellement à plusieurs milliers d'euros. Les protocoles en cours durent plusieurs mois, et à raison d'une dose tous les 2 à 3 semaines, leur coût sera conséquent. Il est important de bien sélectionner les patients et de traiter en priorité ceux qui seront les plus répondeurs. Les industriels ont développé des biomarqueurs pour détecter les patients qui expriment la cible.

Le cancer de la vessie en chiffres

25 % des cancers diagnostiqués sont des cancers infiltrants
17 % des cancers non-infiltrants au départ le deviendront
50 % des cancers infiltrants récidivent
10 542 nouveaux cas et 4 671 décès par cancer de la vessie en 20105ème cancer chez l'homme et 7ème chez la femme

[post_title] => Immunothérapie : un apport dans la prise en charge du cancer de la vessie [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => immunotherapie-un-apport-dans-la-prise-en-charge-du-cancer-de-la-vessie [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:42:04 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:42:04 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2016/08/09/immunotherapie-un-apport-dans-la-prise-en-charge-du-cancer-de-la-vessie/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [8] => WP_Post Object ( [ID] => 20536 [post_author] => 1 [post_date] => 2016-07-04 00:00:00 [post_date_gmt] => 2016-07-03 22:00:00 [post_content] =>

Avec le Dr Antoine Faix, chirurgien urologue, Responsable du Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU (Association Française d'Urologie)

Méconnue, la maladie de Lapeyronie se révèle beaucoup plus fréquente qu'on ne le croyait. Elle peut obérer de façon majeure la sexualité des hommes qui en sont atteints. Le premier traitement de cette maladie devrait être disponible en France à partir d'octobre. Le point sur cette pathologie lors des Journées d'Andrologie et de Médecine Sexuelle organisées par l'AFU la semaine dernière.

Du jour au lendemain…

C'était un matin de 2010, Jean se réveille avec une érection douloureuse. Au fil des mois, la verge se courbe, ce qui rend les relations sexuelles de plus en plus difficiles. Le diagnostic est clair, il s 'agit d'une maladie de Lapeyronie. Cette pathologie, décrite pour la première fois à la fin du XVIIIème siècle par François de Lapeyronie, chirurgien du roi, se caractérise principalement par 3 symptômes : la douleur, les déformations de la verge et les troubles érectiles. La maladie est en général d'apparition progressive mais elle peut aussi se déclarer du jour au lendemain. Les trois symptômes ne sont ni systématiques, ni forcément associés. "La douleur est présente dans 2 cas sur 3 environ précise le Dr Antoine Faix, chirurgien urologue. Ces douleurs sont très variables. Elles peuvent survenir uniquement lors des érections, de temps en temps, ou seulement pendant les rapports. Chez certains hommes la douleur se maintient même lorsque la verge est flaccide". La maladie de Lapeyronie entraîne des répercussions sexuelles sévères pour le patient.

Les mécanismes en cause

L'origine de la maladie est mal connue. Aussi la prévention en est-elle difficile. Mais les mécanismes qui se succèdent depuis l'apparition de la douleur jusqu'à la déformation sont en revanche bien élucidés.
La maladie est une fibrose de l'enveloppe du corps caverneux, probablement consécutiveà des microtraumatismes de la verge survenus lors de rapports sexuels, ou lors d'autresactivités. Au premier stade, c'est souvent la douleur qui prédomine. Sauf exception, cettedouleur disparaît en 6 à 8 mois car au fur et à mesure que la fibrose s'installe, la maladieinflammatoire qui en est la cause, s'éteint. La fibrose amène certaines zones de la verge àperdre leur élasticité, d'où les déformations de cette dernière. "La déformation esthabituellement dorsale, c'est-à-dire que la verge en érection se recourbe vers le ventre. Maiselle peut aussi être latérale, ventrale, ou mixte… voire dans certains cas présenter unétranglement et une forme en sablier. Enfin la déformation peut se manifester uniquementpar un raccourcissement du pénis."

La dysfonction érectile qui accompagne la maladie a plusieurs causes.

• mécanique : la perte d'élasticité des tissus et la moindre vascularisation des zones
  fibrosées altèrent le système qui bloque naturellement le sang dans la verge lors de
  l'érection.
• sensorielle et psychologique : la douleur lors des rapports et la courbure du sexe
  entraînent une perte de libido et sont susceptibles de faire naître chez l'homme des
  complexes vis-à-vis de ce pénis tordu.
  Le diabète, l'existence d'une maladie de Dupuytren ou de Ledderhose, sont des facteurs
  favorisants.

La palpation plus efficace que l'imagerie

Le diagnostic de la maladie de Lapeyronie est simple : il repose sur la palpation de la verge. "C'est l'examen le plus fiable et le plus sensible. Même une IRM très pointue peut passer à côté du diagnostic" estime le Dr Faix. Les autres examens (échographie…) ne repèrent pas de manière convaincante la maladie. Conseil : faire des photos de sa verge en érection pour les montrer à l'urologue.

Les pièges

Parfois la déformation se manifeste uniquement par un raccourcissement de la verge. Seule la palpation de celle-ci permet de sentir les plaques fibreuses. Il peut ne pas y avoir de déformation mais seulement des problèmes d'érection. Toute dysfonction érectile doit amener à rechercher une maladie de Lapeyronie.

Une approche additive

La prise en charge sera différente selon le stade auquel la maladie est diagnostiquée, c'est à-dire avant ou après que la déformation ne soit fixée.

Dans la première année, quand la maladie est évolutive aucun traitement médical per os ne semble capable d'arrêter le développement des plaques. Une amélioration légère ou une stabilisation ont pu être observées avec des médicaments comme la Pentoxifylline (vasodilatateur prescrit pour l'artérite des membres inférieurs). Les autres traitements comme la vitamine E n'ont pas prouvé leur efficacité.

De nombreux traitements locaux ont été proposés comme les injections de corticoïdes dans la plaque fibreuse ou celles de verapamil (antagoniste calcique utilisé en cardiologie). Ces traitements peuvent apporter un certain bénéfice en matière de douleur ou pour lutter contre la fibrose mais ils n'ont pas d'AMM pour la maladie de Lapeyronie. Disponible aux Etats-Unis mais assez peu en France, l'interféron est aussi utilisé dans cette indication.

Des tractions de la verge sont également possibles. Le traitement n'est pas très en vogue en France bien que l'on rapporte 60 % d'amélioration. Cette prise en charge, impose de porter pendant 3 heures, sur une durée d'au moins 6 mois, un extenseur pénien. Aucun effet secondaire n'est observé mais le traitement est perçu comme peu confortable. Enfin l'iontophorèse est parfois préconisée : elle consiste à faire passer, au moyen d'un courant électrique à bas ampérage, des substances qui vont diffuser dans la zone fibreuse. L'efficacité semble réduite. Tout comme le recours aux ultrasons, même si cela peut aider à stabiliser la situation et le handicap.

"Compte tenu de l'efficacité modeste de toutes ces approches, la tendance consiste à adopter une stratégie additive, c'est-à-dire à associer plusieurs traitements simultanément". précise l'urologue.

Quand la maladie a terminé son évolution (18 mois à 2 ans) et que la déformation est fixée, le recours à la chirurgie peut s'imposer. Différentes interventions existent selon le type de déformation et les symptômes associés.

Les chiffres

3 à 9 % des hommes seront touchés un jour ou l'autre par une maladie de Lapeyronie. Certaines formes sont tellement minimes que les patients ne s'en aperçoivent pas.

5 à 10 % des personnes souffrant d'une maladie de Lapeyronie sont atteintes par une forme entraînant des déformations ou des gênes importantes.

La moyenne d'âge d'apparition tourne autour de 53-55 ans mais la maladie peut survenir à tout âge, de l'adolescence jusqu'à la fin de vie.

2 / 3 des patients sont améliorés par le Xiapex, nouveau traitement de la maladie de Lapeyronie.

15 à 20 degrés de courbure peuvent être gagnés par ce nouveau traitement.

Enfin un traitement !

A partir d'octobre le XIAPEX devrait être disponible en France. Sorti aux Etats-Unis en décembre 2013, et doté d'une AMM européenne depuis décembre 2015, le XIAPEX est une collagénase, une enzyme capable de casser la structure du collagène. Ce médicament s'injecte directement dans la plaque où il va dissoudre les fibres de collagène. Le XIAPEX sera le premier médicament doté d'une AMM pour la maladie de Lapeyronie, et ce, à tous les stades d'évolution de celle-ci : avant que la courbure soit fixée, ou après. Il est également proposé avec une AMM pour la maladie de Dupuytren. Le traitement se déroule à raison de 2 injections à deux ou trois jours d'intervalle. Selon l'importance de la fibrose on peut réaliser un à 4 cycles à 3 mois d'écart, soit entre 2 et 8 injections au total. Les effets secondaires sont modérés (hématomes et gonflements locaux essentiellement) et transitoires. L'efficacité est dûment documentée. En moyenne les symptômes des deux tiers des patients sont améliorés et la réduction de courbure est de l'ordre de 15 à 20 degrés. Ainsi, pour une partie des patients, le Xiapex permet d'éviter le recours à la chirurgie. Pour les autres, le redressement partiel de la verge autorise une chirurgie plus simple et laisse espérer moins de risques de complications. Le XIAPEX n'est pas remboursé pour l'instant. Outre ce traitement, des recherches sont en cours sur les injections de plasma humain. L'injection de PRP2 enrichi en acide hyaluronique pourrait avoir une efficacité sur la maladie. Un protocole de recherche, piloté par le Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU, va commencer d'ici quelques mois pour valider cette option thérapeutique. L'étude sera menée conjointement avec un centre britannique et un centre canadien.

A propos des JAMS (Journées d'Andrologie et de Médecine Sexuelle)

Réunissant 80 participants, ces rencontres annuelles mettent l'accent sur les actualités en andrologie et médecine sexuelle, et sont organisées à l'initiative de l'AFU. Elles ont eu lieu cette année à Paris les 9 et 10 septembre.

Son témoignage est disponible sur le blog, www.maladie-de-lapeyronie.info

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Avec plus de 3 500 professionnels de santé, dont plus de 2 400 médecins et 700 infirmières, l'édition 2016 du Congrès de l'Association Française d'Urologie confirme la place de celui-ci parmi les tout premiers congrès médicaux en France et parmi les leaders internationaux en urologie. Pour la prochaine édition, en novembre 2017, Georges Kouri, son Président souhaite que le congrès soit placé sous le signe du rassemblement : "L'Association Française d'Urologie est un bien commun à tous les urologues quel que soit leur mode d'exercice. Faisons la vivre tous ensemble".

 

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