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La polykystose rénale autosomique dominante est la première cause de maladie génétique rénale pouvant aboutir à une insuffisance rénale chronique (1, 2). Elle atteint en France environ 1 personne sur 1000 (3). Cette pathologie est due à une mutation de deux gènes codant pour des polycystines (PKD-1 et PKD-2) qui régulent le développement des tubules rénaux et de la vascularisation rénale (1). Elle entraîne la formation de multiples kystes rénaux, parfois très volumineux, et peut être responsable de possibles complications urologiques (hématurie, surinfection des kystes, lombalgies, lithiases…) bien connues des urologues.

En France, cette maladie représente le troisième motif de transplantation rénale avec environ 15% des patients inscrits sur liste d'attente (4). Mais, en raison des kystes, le volume des reins natifs peut être un réel obstacle par manque de place à la réalisation d'une transplantation rénale imposant alors une néphrectomie pré-transplantation. L'évaluation de l'espace nécessaire se fait au scanner et une néphrectomie première est à envisager si le rein natif descend sous la ligne joignant les deux crêtes iliaques. Le choix du côté de la néphrectomie dépend du caractère symptomatique des reins natifs, du site prévisionnel de la transplantation rénale et des antécédents du patient. Elle est classiquement effectuée en amont de la transplantation rénale.

L'embolisation des reins polykystiques a récemment été décrite comme une alternative efficace à cette chirurgie. Cornelis et al. ont rapporté une réduction moyenne du volume des reins embolisés de 42 à 54% à 6 mois avec une levée de contre-indication à la transplantation rénale à 3 mois chez 36% des patients (5). L'embolisation est une intervention mini-invasive, sous anesthésie locale, à faible morbidité avec un risque faible de transfusion sanguine mais peut nécessiter une néphrectomie seconde en cas d'échec.

De là est né un PHRC qui va débuter en 2018 dans 22 centres nationaux de transplantation rénale : un essai randomisé de non infériorité de l'embolisation des reins polykystiques vis-à-vis de la chirurgie qui permet, elle, dans 100% des cas la transplantation seconde. Chacun des deux bras devra inclure 78 patients.

Seront éligibles les patients dialysés porteurs d'une polykystose rénale et contre-indiqués pour une transplantation rénale en raison du volume trop important de leurs reins natifs. Les patients seront suivis pendant 6 mois après traitement. Les objectifs secondaires s'attacheront à évaluer les complications de chacun des deux traitements, la douleur post-procédure ou la durée moyenne de séjour.

Changerons-nous de prise en charge pour ces patients ?
Résultats attendus pour 2020…

1. Grantham JJ. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Ann Transplant 2009;14/86-90.
2. Kanaan N, Devuyst O, Pirson T. Renal transplantation in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2014;10:455-65.
3. Cornec-Le Gall E, Audrezet M-P, Chen J-M, Hourmant M, Morein M-P, Perrichot E, et al. Type of PKD& mutation influences renal outcome in ADPKD. J Am Soc Nephrol 2013;24:1006-13.
4. Agence de la biomédecine. Rapport annuel medical et scientifique; 2015.
5. Cornelis F, Couzi L, Le Bras Y, Hubrecht R, Dodré E, Geneviève M, et al. Embolization of polycystic kidneys as an alternative to nephrectomy before renal transplantation : a pilot study : kidney embolization in PKRD before graft. Am J Transplant 2010;10:2363-9.

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Calculs rénaux, leur analyse permet d'éviter la récidive

L'urétéroscopie souple et la lithotritie extracorporelle sont aujourd'hui les traitements de référence pour les calculs rénaux. Mais, ces techniques ne permettent pas d'étudier les causes et facteurs d'apparition de ces calculs. Une préoccupation qui était au cœur des débats du 111ème congrès de l'AFU qui s'est déroulé du 15 au 18 novembre 2017.

L'urétéroscopie souple, la lithotritie extracorporelle et la chirurgie percutanée sont les trois techniques employées pour détruire les calculs rénaux. La dernière, plutôt réservée aux calculs supérieurs à 2 cm, est de plus en plus marginalisée grâce à une détection précoce des gros calculs rénaux. Les deux premières assurent donc une grande partie des 50 000 traitements de calculs rénaux en France.
Si leur efficacité est avérée, elles présentent toutefois un inconvénient : la destruction du calcul ne permet plus d'en faire l'analyse morphologique complète. Celle-ci est pourtant nécessaire pour comprendre l'origine de la maladie lithiasique (on parle de bilan étiologique) et éviter les récidives. Ce bilan contribue également à repérer une néphrocalcinose (excès de dépôt calcaire dans les reins) ou une maladie rare. Scanner, images endoscopiques de calculs et analyse biologique guident cette démarche étiologique.

En savoir plus...

• La lithotritie extracorporelle
• L'urétéroscopie souple
• Règles diététiques de prévention des calculs urinaires

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Et si différents traitements existent, leur choix doit être fait selon des recommandations précises, afin de limiter le risque de complications. Les indications doivent être bien posées et les techniques chirurgicales adaptées. Le CFU, édition 2017, a été l'occasion de faire le point avec le comité d'urologie et de périnéologie de la femme (Curopf). Le prolapsus, communément appelé "descente d'organes" est un trouble fréquent chez les femmes, en particulier en seconde partie de vie. Il traduit le vieillissement des tissus de soutien, le relâchement du vagin et l'affaissement des organes pelviens (utérus mais aussi vessie, urètre, rectum) qui descendent parfois jusque dans le conduit vaginal. On estime qu'une femme sur deux en souffrira, tout spécialement à partir de la cinquantaine. Néanmoins, tous les prolapsus n'entraînent pas de symptômes, loin s'en faut. Seule une minorité d'entre eux – ceux qui handicapent les femmes – doivent être traités. La chirurgie trans-abdominale, une référence Si la rééducation est efficace pour lutter contre certains symptômes associés au prolapsus, comme l'incontinence urinaire, son impact reste modeste pour les prolapsus symptomatiques. La chirurgie est proposée en première ligne de traitement, soit par voie trans-abdominale, soit par voie trans-vaginale. La promontofixation par voie trans-abdominale reste le traitement de référence dans le prolapsus du dôme vaginal. Elle est habituellement réalisée sous coeliochirurgie. « On implante une prothèse entre le vagin et la vessie et / ou entre le vagin et le rectum. Puis on fixe cette prothèse en haut et en arrière, au "promontoire", sur le ligament en avant de l'os rachidien. Ainsi les parois antérieures et postérieures du vagin sont-elles maintenues en position anatomique », expliquait le Pr Jean-Nicolas Cornu, coordonnateur du Curopf de l'AFU. Il peut y avoir des complications spécifiques (douleurs, hématomes, érosions, infections...) comme pour toute chirurgie, mais depuis plus de 15 ans qu'elle est pratiquée, cette intervention reste globalement satisfaisante. Est-ce que la voie vaginale est obsolète ? La voie vaginale est une technique plus classique et ancienne qui consiste à ouvrir le vagin le long du prolapsus et réaliser une réparation avec des fils. Le chirurgien dissèque les tissus, replie et recoud. « Il n'y a pas d'implantation de matériel contrairement à la technique précédente. Le résultat est le plus souvent satisfaisant, mais le prolapsus tend à récidiver », précise le Pr Cornu. Des implants en polypropylène peuvent réduire les risques et améliorer la technique chirurgicale, au prix d'introduire un corps étranger qui peut générer des complications. Celles-ci, principalement des douleurs, des rétractions et des érosions vaginales, mais aussi des infections et des saignements, peuvent avoir des conséquences importantes sur la vie des patientes. Faut-il donc continuer à utiliser cette technique qui semble plus contraignante ? La réponse est oui. Ces dispositifs, bien qu'imparfaits, ont leur place dans l'arsenal thérapeutique, notamment pour les femmes en rechute après une intervention ou celles chez qui la chirurgie classique risque de ne pas être durable. « Dans des mains entraînées et avec des indications solides, ces plaques en polypropylène restent une arme potentiellement intéressante. Il est donc important que ces dispositifs ne disparaissent pas du marché », précise le Pr Cornu. Reste à les améliorer pour réduire le taux de complications. On évite donc de poser ces dispositifs en première ligne. Mais, lorsque la voie vaginale est choisie par le chirurgien, l'AFU recommande donc que la pose de prothèse soit réservée aux cas compliqués, pour lesquels ces prothèses représentent un vrai bénéfice potentiel. Il s'agit des femmes qui ont déjà été opérées et ont récidivé et de celles pour qui, d'emblée, la couture simple a peu de chances de tenir. « Le dialogue avec les patientes, et une discussion du rapport bénéfice/risque sont la pierre angulaire d'une bonne décision », rappellait le Pr Cornu. Ces recommandations ont été publiées en 2016 dans la revue nationale de l'AFU. 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Mais, du fait de difficultés d'approvisionnement, des recommandations temporaires de restriction dans les tumeurs de vessie non infiltrantes étaient en place. Avec le retour à une situation normale, le Pr Morgan Rouprêt insiste sur la nécessité du respect des recommandations d'origine. Le BCG ou bacille de Calmette et Guérin, est connu du grand public comme le vaccin préventif de la tuberculose, mais il a une autre utilité : stimuler le système immunitaire pour vaincre le cancer de la vessie et diminuer les risques de récidive. En effet, les bactéries - peu virulentes - présentes dans le vaccin vont stimuler des réactions immunitaires permettant la destruction de cellules cancéreuses. C'est ce qu'on appelle l'immunothérapie. Le succès de cette « BCG thérapie » repose sur de simples instillations répétées de BCG. Le taux de survie des patients est de 70%. Une reprise des approvisionnements longuement attendue Depuis plus de trois ans, le marché français subissait une pénurie de BCG. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (l'ANSM) et l'Association française d'urologie avaient donc publié une stratégie d'épargne du BCG, qui visait à restreindre la BCG thérapie au traitement d'induction des tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM) à risque élevé de récidive et de progression, c'est-à-dire les plus difficiles à combattre par d'autres méthodes. « L'état de pénurie dans lequel nous étions, a contraint l'AFU à édicter des recommandations de restrictions qui étaient des recommandations de crises », rappelle le Pr Morgan Rouprêt (AP-HP), responsable du sous-comité « vessie » au Comité de cancérologie de l'AFU. Mais, depuis peu, l'industrie pharmaceutique garantit à nouveau une production et une distribution suffisantes. En effet, selon l'ANSM, les deux produit à base de BCG disposant d'une autorisation de mise sur le marché (ImmuCyst et BCGMedac) sont de nouveau disponibles en quantité adéquates, ainsi que l'OncoTICE, autorisée à l'importation depuis le mois dernier. « La production conjointe par ces trois industriels permet de penser qu'il y a suffisamment de doses disponibles pour revenir aux recommandations d'usage de l'AFU », estime le Pr Morgan Rouprêt. Une situation qui reste malgré tout instable Malgré le réapprovisionnement du marché français, le risque d'une nouvelle situation de crise n'est pas à exclure dans les années à venir. « Nous sommes sur un marché mondial, où comparativement à d'autres molécules, la BCG thérapie correspond à un volume de prescription et un gain économique trop faible au regard du coût de la production des souches bactériennes », regrette l'urologue parisien. Certaines alternatives thérapeutiques ont été proposées et sont en cours d'évaluation, telles que la mitomycine C chauffée ou les immunothérapies PD1/anti-PDL1. Mais le BCG demeure le « traitement de référence pour les TVNIM de haut risque », souligne Morgan Rouprêt, « compte tenu du faible niveau de preuve scientifique disponible dans la littérature pour les autres traitements ». 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Cancer du testicule : la surveillance surpasse-t-elle le traitement ?

Une nouvelle étude semble affirmer que la surveillance simple des tumeurs germinales testiculaires de stade IS est aussi efficace qu'un traitement au regard de la survie globale des patients. Cependant, les faiblesses méthodologiques de cette étude ne permettent pas de conseiller un changement des pratiques pour une surveillance normalisée. La chimiothérapie reste le traitement de référence en cas de tumeur IS confirmée.

Le cancer du testicule est une tumeur rare puisqu'il ne concerne que 1 à 1,5% seulement des cancers de l'homme, tous âges confondus. Il s'agit toutefois de la tumeur la plus fréquente chez l'homme jeune, entre 20 et 35 ans. La plupart des tumeurs du testicule sont issues des cellules dites "germinales", celles qui aboutissent à la formation des spermatozoïdes. On en distingue 2 types, séminomateux (30-40 %) et non-séminomateux (TGNS), qui ont des traitements, pronostics et fréquences différents, les tumeurs séminomateuses étant particulièrement sensibles à la radiothérapie.

Le cancer du testicule est le plus souvent curable. La surveillance des tumeurs germinales testiculaires de stade I (séminomes ou TGNS) est une option répandue et valide pour la prise en charge de ces cancers. Une étude américaine publiée en 2015 (1) l'a confirmé. En effet, sur 2483 patients, le taux de survie globale à 5 ans était supérieur à 99 %, et les taux de récidive étaient de 19 % (TGNS) et 13 % (séminomes).

Les tumeurs de stade IS constitue un sous-groupe particulier défini par un stade I avec un scanner thoraco-abdominopelvien normal mais des marqueurs en augmentation après l'orchidectomie. Le faible niveau de preuve disponible pour ces stades a conduit l'AFU, comme l'EAU (l'association européenne d'urologie), à considérer ces tumeurs certes de bon pronostic comme métastatiques, et donc à proposer une chimiothérapie aux patients.

Surveillance ou chimiothérapie : une survie équivalente…

Une nouvelle étude (2) sur 1362 patients atteints de tumeurs germinales de stade IS a retrouvé que la survie globale (> 95 % à 5 ans) après chirurgie, selon la mise en place d'une surveillance ou d'un traitement, est quasiment identique (98-99 %), que ce soit dans le sous-groupe des séminomes ou dans celui des TGNS. Ce qui justifierait donc l'usage de la surveillance des stades IS, déjà en progression ces dernières années aux Etats Unis où 53 % des TGNS IS font l'objet d'une surveillance.

Il n'est pourtant pas dit que cette étude, de loin la plus importante en termes d'effectifs, réussisse à peser sur les pratiques de l'autre côté de l'Atlantique.

…Mais des informations incomplètes font faiblir les données

En effet, si l'étude démontre une survie identique entre surveillance et traitement, elle n'indique pas le nombre de rechutes.
De plus, les auteurs ne précisent pas les critères retenus pour caractériser le stade IS, d'autant qu'aucune relecture de scanner ne vient conforter la classification. De plus, la définition du traitement adjuvant à la chirurgie, se limite à « radiothérapie ou chimiothérapie » sans précision. Or, cette question est cruciale pour déterminer l'efficacité et les effets secondaires du traitement proposé.

Trouver le juste milieu

On ne peut donc pas tirer de conclusions définitives. Cependant, on peut retenir l'importance d'envisager l'évolution potentielle de la maladie avant de proposer les options thérapeutiques, avec le souci d'éviter des résistances à la rechute.
Ainsi, si une tumeur de stade IS peut être diagnostiquée, la chimiothérapie sera considérée en premier lieu. Mais en cas de doute, une surveillance rapprochée peut être envisagée, avec mise en route d'un traitement dès qu'une éventuelle évolution tumorale est confirmée.

Sources :

1. Kollmannsberger et al., Patterns of relapse in patients with clinical stage I testicular cancer managed with active surveillance, Journal of Clinical Oncology, 2015.
2. Kamran et al., Contemporary treatment patterns and outcomes for clinical stage IS testicular cancer, European Urology, sous presse.

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Il existe depuis 2006 un décret définissant « l'accréditation des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé ». Ce socle réglementaire précise la notion d'équipe médicale comme les médecins d'une même spécialité exerçant en établissement de santé.

Les fondamentaux de l'accréditation sont retrouvés dans l'approche en équipe puisque les médecins de l'équipe mettront en œuvre un programme annuel défini par leur spécialité comportant un volet évaluatif par le repérage, l'analyse et la déclaration d'événements indésirables et un volet cognitif consistant à la mise en œuvre de recommandations et la réalisation d'activités favorisant le développement d'un socle de connaissances partagées.

Le programme OA AFU de l'accréditation en équipe comporte annuellement la déclaration d'un EIAS (évenement indésirable associé aux soins) par membre de l'équipe, le suivi et l'évaluation de deux recommandations, la participation à une activité de formation et une activité d'évaluation de pratique obligatoire spécifique d' équipe.

L'équipe réalise chaque année une évaluation de sa réponse aux exigences du programme définit par l'organisme agréé. Cette évaluation, examinée par un expert de l'organisme agréé, permet de porter une appréciation externe sur le fonctionnement de l'équipe et sur l'implication individuelle de chaque médecin. Au vu de cette appréciation, la HAS délivre une attestation de réalisation de la démarche d'accréditation en équipe ainsi qu'un certificat individuel d'accréditation aux médecins.

Ce certificat permet d'obtenir pour les libéraux le remboursement partiel de sa prime de Responsabilité Civile Professionnelle et pour les hospitaliers fait partie des critères d'obtention de la part complémentaire variable.

Si vous êtes intéressés, déterminer dans votre équipe un référent. Celui-ci contactera les Gestionnaires de l'OA AFU (secretariat@urorisq.org) qui aiderons à la mise en route de l'accréditation en équipe.

Stéphane Bart, Bertrand Pogu
Gestionnaires OA AFU

[post_title] => Novembre 2017 : L'OA AFU lance l'accréditation en équipe [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => novembre-2017-loa-afu-lance-laccreditation-en-equipe [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:54 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:54 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2017/11/06/novembre-2017-loa-afu-lance-laccreditation-en-equipe/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [6] => WP_Post Object ( [ID] => 20553 [post_author] => 1 [post_date] => 2017-10-24 00:00:00 [post_date_gmt] => 2017-10-23 22:00:00 [post_content] =>

Fertilité masculine : l'urologue en première ligne

Aujourd'hui en France, près de 10% des couples souffrent d'infertilité. Alors que le passage chez la gynécologue est quasi automatique, il l'est beaucoup moins chez l'urologue. Il est pourtant le référent naturel de l'homme sur la fertilité et a un rôle clé à jouer. Le Pr Éric Huyghe, du comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU, revient sur l'importance d'investir ce pan de la spécialité.

Les chiffres inquiètent. En un peu plus de 40 ans, la qualité du sperme des hommes occidentaux a diminué de moitié, ce qui concerne tant la concentration des spermatozoïdes, que leur quantité totale. « On observe également une hausse des cancers du testicule, et des malformations testiculaires ou génitales », complète le Pr Éric Huyghe (CHU Toulouse), membre du comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU.

Les perturbateurs endocriniens en cause

Pour beaucoup de chercheurs, ces troubles sont notamment dus à une exposition croissante à des perturbateurs endocriniens, ces substances omniprésentes dans notre environnement, capables d'interférer avec notre système hormonal.

« Il y a au moins 30 000 produits potentiellement actifs, et 3000 très suspects, mais une centaine seulement ont été étudiés, et une dizaine ont été retirés », explique l'andrologue toulousain. La toxicité de ces substances, actives à très faibles doses et avec des effets synergiques, est souvent difficile à définir.

Le gynécologue ne doit pas être le seul interlocuteur du couple infertile

Dans ce contexte de baisse de fertilité masculine, les consultations se multiplient : un couple sur 10 a recours à l'aide médicale à la procréation (AMP). Si les gynécologues sont souvent consultés en première option, le problème est purement masculin dans 30% des cas. Dans ce cas, l'urologue, spécialiste de la fertilité masculine a un rôle majeur à jouer. « Parfois le gynécologue prescrit un spermogramme, [ qui analyse les différentes caractéristiques du sperme], et si tout est normal, l'homme ne sera pas orienté vers un urologue », déplore Éric Huyghe.

Pourtant, le spermogramme est loin de suffire. « Ce n'est pas parce qu'on a un spermogramme normal qu'on ne peut pas améliorer sa fertilité », rappelle le spécialiste toulousain. Il précise également que l'analyse de la fragmentation d'ADN, qui permet d'identifier des cassures de l'ADN des spermatozoïdes, est aussi un indicateur à ne pas négliger. En effet, en cas de spermatogénèse anormale ou de stress important, une altération de l'ADN des spermatozoïdes peut être observée qui peut avoir des effets négatifs sur le développement embryonnaire.

De plus, 40% des patients atteints d'une infertilité avérée présentent des varicocèles, une dilatation des veines du cordon spermatique qui peut elle aussi être à l'origine de cette fragmentation.

Traiter la varicocèle pour contourner l'infertilité masculine

Traiter la varicocèle peut s'avérer crucial pour restaurer une fertilité masculine. Après des années de doutes, il est désormais incontestable que la cure chirurgicale utilisée en cas de varicocèle, deux fois plus efficace contre les rechutes que l'embolisation, permet d'améliorer la qualité du sperme, en nombre et en mobilité, mais aussi de réduire la fragmentation d'ADN.

Pour Éric Huyghe, la cure chirurgicale a ainsi vocation à demeurer le traitement de référence. Un sujet d'avenir, incontestablement.

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Artur, association pour la recherche sur les tumeurs du rein, a été créée en 2004 par deux médecins, le Dr Bernard Escudier, oncologue et le Pr Arnaud Méjean, urologue ainsi qu'un avocat, Michel Gravé. Elle présente la particularité d'être ouverte aux professionnels de santé comme aux patients, avec un site internet unique : www.artur-rein.org.

Dédiée pour une part à la communauté médicale, l'association met en avant la recherche médicale et scientifique sur les tumeurs du rein. Tous les deux ans, elle organise à Chantilly, dans l'Oise, un congrès scientifique francophone, réservé aux professionnels de la santé, et réunissant chirurgiens, oncologues, radiologues, anatomopathologistes, chercheurs… Ce rendez-vous dresse un état des lieux des avancées médicales sur le cancer du rein. Le 7ème congrès se déroule du 26, 27 et 28 octobre 2017. Artur accompagne également les chercheurs en leur attribuant une bourse d'étude consacrée aux tumeurs du rein et présentée lors du congrès.

Egalement pour les patients

Mais Artur, c'est aussi un espace dédié aux patients et à leur entourage, proposant des informations claires et validées par des médecins, régulièrement actualisées ainsi que des fiches pratiques, un glossaire, ou encore des liens vers d'autres sites consacrés au cancer du rein notamment. La plateforme internet donne par ailleurs accès à un forum d'échanges pour les  patients et leurs proches. Et, en écho au congrès pour les spécialistes de la pathologie, se déroulent chaque année des rencontres pour patients, avec à la clef une information sur les nouveautés médicales et les recherches en cours. Les 12èmes rencontres patients auront lieu à l'Institut Imagine, à Paris, le jeudi 5 avril 2018.

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La journée européenne de la prostate : vos questions, nos réponses

Le 20 septembre 2017, à l'occasion de la journée européenne de la prostate, l'Association Française d'Urologie (AFU) a invité le grand public à poser des questions à des spécialistes lors d'une grande campagne de sensibilisation et d'information visant à briser les tabous autour de cet organe intime.

Une vidéo, dévoilée par AFU début septembre, encourageait les internautes à poser leurs questions sur la prostate, son cancer et ses enjeux. Objectifs : libérer la parole sur le sujet et apporter des informations utiles aux patients, tout en les invitant, au besoin, à consulter.

L'AFU a organisé un live chat sur Facebook ouvert à tous, une première pour cet événement mais pas pour l'association ! Testé maintenant depuis deux ans dans le cadre de la semaine de la continence, l'AFU a constaté que les internautes répondaient présents, faisant le succès de tels rendez-vous.

Ainsi, grâce au Facechat « Tout savoir sur le cancer de la prostate » les internautes, notamment patients et proches, ont pu poser les questions de leurs choix à un groupe d'experts urologues mobilisés pour l'occasion. Les principales interrogations et leurs réponses détaillées ont été diffusées au cours de la journée sur la page Facebook de l'association et y sont toujours disponibles. Des exemples :

C'est quoi la prostate ? (Question 1)
Dr Christian Castagnola, vice-président de l'AFU : « La prostate, c'est une petite glande de l'homme de la taille d'une prune qui se situe sous la vessie, et qui sert à la reproduction. »

Le cancer de la prostate est-il une maladie héréditaire ? (Question 18)
Pr Mongiat –Artus, secrétaire général adjoint de l'AFU « Pour que le cancer de la prostate soit dit "maladie héréditaire", encore faut-il qu'il y ait 3 cas dans la famille de cancer soit du sein ou soit de la prostate au premier ou deuxième degré ou deux cas de ces cancers avant 55 ans. Le cancer de la prostate dans cette forme héréditaire est un cancer rare qui touche environ moins de 5% des cas. »

Un toucher rectal est-il nécessaire ? (Question 10)
Les experts de l'AFU : « Oui ! Il est même indispensable et fait intégralement partie de l'examen clinique quel que soit l'âge du patient. Il permet d'apprécier la taille et la structure de la glande et, en cas d'anomalie, d'orienter vers la réalisation de biopsies de la prostate, quel que soit le taux de PSA. »

Y a-t-il des facteurs de risque liés au mode de vie ? (Question 14)
Pr Mongiat-Artus, Drs Dominique et Pettenati : « Même si plusieurs sont suspectés, aucun facteur de risque lié au mode de vie ou environnemental n'a été prouvé à ce jour, à l'exception d'un seul, le chlordecone qui est un insecticide utilisé dans les bananeraies des Antilles. »

Pourquoi faire la publicité pour le dépistage puisque le cancer de la prostate est un cancer à développement lent et peu virulent ? (Question 21)
Les experts de l'AFU : « Le cancer de la prostate tue encore 9000 personnes par an en France et est la 3ème cause de mortalité par cancer chez l'homme. Face à ce défi, l'AFU a choisi de faire non pas la publicité du dépistage mais de délivrer une information éclairée sur la détection précoce, qui reste une démarche individuelle. La détection précoce, combinée à l'amélioration des traitements, est la meilleure stratégie pour diminuer la mortalité par cancer de la prostate. »

Retrouvez toutes les questions réponses sur la page Facebook Urofrance.

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Cancer de la prostate : les effets secondaires de l'hormonothérapie

Un français sur sept est touché par le cancer de la prostate, le plus fréquent chez les hommes. Lorsqu'un traitement s'avère nécessaire, une thérapie hormonale peut être indiquée, le plus souvent combinée à un autre traitement. Elle permet un blocage androgénique en réduisant les taux de testostérone.

Cette hormonothérapie n'est pas sans effets indésirables, effets qui pour la grande majorité sont consécutifs à la suppression hormonale recherchée. Une fiche d'information, disponible sur le site de l'AFU, permet de répertorier les principaux effets indésirables et les conseils à suivre. En voici un aperçu commenté par le Pr Michel Soulié, chef du service d'urologie de l'hôpital Rangueil (CHU Toulouse).

Risque cardiovasculaire

Les patients sous hormonothérapie ont un risque de mortalité cardiovasculaire accru de 57%. Ce risque est d'autant plus important si le patient a une pathologie cardiaque ou coronarienne sous-jacente.

Pour lutter contre cette complication, depuis deux ans, les cardiologues américains ont formalisé des modalités préventives dans le risque cardiovasculaire propre à l'hormonothérapie. En voici la formule :

• A (awareness & aspirin) – sensibilisation aux signes cardiovasculaires à surveiller et prescription d'aspirine en prévention ;
• B (blood pressure) – contrôle de la tension artérielle ;
• C (cholesterol & cigarettes) – traitement anti-cholestérol et arrêt du tabac,
• D (diabetes & diet) – contrôle du diabète et régime alimentaire adapté ;
• E (exercise) – pratique d'une activité physique modérée.

« Toutes ces informations sont facilement accessibles en simple consultation, aussi est-il possible de les prendre en charge avec le spécialiste adapté », souligne le Pr Michel Soulié.

Risque osseux

« Il ne faut pas négliger l'impact osseux de l'hormonothérapie, qui peut avoir des conséquences dès la première année, surtout pour les patients déjà fragilisés », rappelle le Pr Michel Soulié. Plusieurs facteurs contribuent à la fragilité osseuse : l'âge, les problèmes articulaires, la sédentarité, la dénutrition, le fait de consommer de l'alcool ou du tabac et même la présence de maladies cardiovasculaires. Un certain nombre d'entre eux peuvent faire l'objet d'une prise en charge pour réduire ce risque.

Déclin cognitif

L'hormonothérapie peut également entraîner une forme de déclin cognitif et mnésique parfois difficilement détectable. Les patients peuvent ainsi connaitre une diminution des capacités cognitives sensible à partir de 6 mois de traitement. Une association entre ce traitement et la maladie d'Alzheimer est reconnue. « Il convient de sensibiliser très tôt sur ce point, informer le patient et son entourage qu'il peut avoir à cultiver sa mémoire, via des jeux adaptés, et ne pas hésiter, au besoin, à recourir à un psycho-oncologue », commente le Pr Michel Soulié.

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Journée de la prostate : s'informer !

Le 20 septembre aura lieu la journée européenne de la prostate. C'est l'occasion pour tous de s'informer sur cet organe masculin, ainsi que de mieux comprendre le cancer de la prostate et ses enjeux. Pour la première fois, l'Association Française d'Urologie organise une campagne de communication aboutissant à un live chat à disposition pour tous.

Le cancer le plus fréquent chez l'homme

En France, 1 homme sur 7 sera atteint du cancer de la prostate et un nouveau cas de cancer sur 4 découvert chez les hommes est un cancer de la prostate, ce qui en fait le cancer le plus fréquent chez l'homme, devant même le cancer du poumon. Mais, bien qu'il soit encore responsable de près de 9000 décès par an en France (chiffres INCa 2015), une baisse de la mortalité de ce cancer est observée depuis 2000, notamment grâce à l'amélioration de la prise en charge. Un diagnostic précoce est donc essentiel pour augmenter les chances de survie.

« Nous souhaitons sensibiliser les hommes aux problèmes prostatiques, en particulier bien sûr le cancer de la prostate », explique le Dr Christian Castagnola, vice-président de l'AFU en charge de la communication. « Cela entre dans une stratégie visant à expliquer qu'il y a différentes solutions thérapeutiques qui ne sont pas toutes chirurgicales. On peut notamment maintenir une surveillance active. Pour cela, il est important de diagnostiquer suffisamment tôt. »

Un Facechat le 20 septembre

Si la moitié de la population possède une prostate, cela n'en reste pas moins un sujet délicat. Pour cette raison, il est nécessaire de parler des pathologies qui la concernent. « Une confusion persiste sur les stratégies thérapeutiques, le dépistage et les enjeux du cancer de la prostate », analyse le vice-président de l'AFU. « Avec la démarche de la HAS contre le dépistage, et l'avènement de la surveillance active, beaucoup de gens pensent qu'avoir un cancer de la prostate, ce n'est pas grave. »

Pour briser tout tabou, l'AFU incite le grand public à s'exprimer sur le sujet. Une vidéo réalisée et diffusée par l'AFU invite tout un chacun à poser ses questions dans la perspective du live chat – ou FaceChat - Facebook, organisé le 20 septembre

Ce FaceChat « Tout savoir sur le cancer de la prostate » permettra aux internautes de transmettre toutes leurs questions- en amont ou en live - à un groupe d'experts urologues de l'AFU mobilisés pour l'occasion. Les principales interrogations et les réponses apportées détaillées seront diffusées au fil de la journée sur la page de l'association.

« Nous souhaitons que chaque homme soit informé des risques et des enjeux du cancer de la prostate, pour décider s'il souhaite effectuer un diagnostic précoce individuel en pleine connaissance de cause », conclut Christian Castagnola. Pour cela, rendez-vous donc mercredi 20 septembre sur la page Facebook UroFrance.

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Le papillomavirus humain (HPV) cause une des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes. Généralement asymptomatique, il peut être à l'origine de cancers. En France, depuis 2007, un vaccin existe et est conseillé seulement pour les femmes et depuis 2016, pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Son extension pour tous semblerait pertinente.

Asymptomatiques le plus souvent, certains patients atteints de papillomavirus peuvent présenter des démangeaisons avec ou sans lésions de grattage, et des verrues génitales appelées condylomes. Ces petites tumeurs bénignes cutanées se localisent au niveau des organes génitaux ou du pourtour de l'anus. Elles ont « un vrai impact psychologique, parce que c'est disgracieux et sexuellement transmissible », explique le Dr Charlotte Methorst, urologue à Paris et membre du comité d'andrologie de l'Association Française d'Urologie. Et malheureusement, à la différence des autres IST, le préservatif « ne protège pas du tout » contre ce virus très contagieux. « Il n'y a pas besoin de rapport sexuel avec pénétration : de simples caresses au niveau de la zone génitale sont suffisantes », précise cette spécialiste de la prise en charge de l'HPV.

Globalement, les HPV se divisent en deux grandes familles : ceux qui provoquent les condylomes et ceux qui sont responsables de lésions invisibles à l'œil nu, pouvant devenir, dans certains cas, des lésions précancéreuses puis cancéreuses. C'est le cas pour le col de l'utérus. En effet, les HPV seraient présents dans 80 à 100 % des cancers du col de l'utérus. Mais, « qu'il soit oncogène ou non, il est de toute façon important de diagnostiquer l'HPV, car c'est un facteur de risque de développer un cancer HPV-induit plus tard dans sa vie », résume le Dr Methorst.

Hommes ou femmes, tous à risque !

Le risque cancéreux ne se limite pas au col de l'utérus chez les femmes, l'infection à l'HPV est associée à un risque accru de développer un cancer du canal anal, un cancer du pénis, un cancer de la sphère ORL (bouche, gorge, larynx, pharynx, etc.). « On soupçonne également un sur-risque dans les cancers cutanés et le cancer du côlon », précise-t-elle. Il est probable aussi que le virus altère la mobilité des spermatozoïdes, occasionnant donc des problèmes de fertilité.

Depuis 2007 en France, il existe une vaccination contre certains types de papillomavirus, recommandée chez les jeunes filles dès l'âge de 9 ans pour prévenir le cancer du col de l'utérus. « La vaccination empêche la survenue de condylomes dans 90 % des cas et diminue le risque de cancer. » explique la spécialiste.

La vaccination contre HPV a été étendue en 2016 aux hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH) jusqu'à l'âge de 26 ans. Cette extension demeure limitée, alors que les pays anglo-saxons proposent déjà depuis plusieurs années la vaccination à tous les garçons, quelles que soient leurs pratiques sexuelles. « Une extension aux garçons permettrait aussi de rattraper la mauvaise couverture chez les filles », estime le Dr Methorst. La couverture vaccinale chez les filles est en effet passée sous la barre des 30 % en 2012 et peine à remonter depuis, alors que le virus HPV est responsable de la quasi-totalité des cancers du col de l'utérus.

Favorable à une vaccination intégrale, le Dr Charlotte Methorst s'avoue confiante sur une future extension des recommandations. « La Suède et la Finlande sont en voie de le faire. En France, des études sont en cours : je pense qu'on va aller doucement vers une vaccination chez l'homme. »

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Un nouveau conseil d'administration (CA) de l'AFU vient d'être élu et les nouveaux administrateurs m'ont nommé à la présidence pour 3 ans. Je mesure l'honneur qu'ils me font et, au-delà du CA, la confiance que vous nous avez témoignée par vos votes lors du congrès en Novembre dernier. Mon rôle sera de coordonner la gestion de notre association, de la promouvoir et d'accompagner toutes ses actions. J'ai la chance d'avoir un bureau exceptionnel qui, comme le CA, reflète parfaitement la diversité de nos pratiques professionnelles (Public, Privé, Universitaire, Mixte, ESPIC …) et de nos domaines d'investissement (andrologie, neuro-urologie, cancérologie…) ; cette unité dans la diversité est probablement une des principales forces de l'AFU.

Alors une mandature pour quoi faire ?

En premier nous avons la volonté d'assurer une continuité et de maintenir l'image de notre association, sa cohérence et son efficacité. Qui pourrait récuser cette continuité, alors qu'à chaque fois que nous nous réunissons avec d'autres sociétés savantes médicales, que ce soit à la Fédération des Spécialités Médicale, au ministère, à l'INCA, à l'ANSM, à l'HAS… nous sommes cités en exemple et jalousés par les autres spécialités ?  Continuité ne veut pas dire immobilisme. Bien au contraire, c'est sur ce fondement solide que nous allons prospérer. L'ensemble du conseil d'administration est prêt à mettre son dynamisme au service de l'AFU et entend être à votre écoute. Nous avons pris conscience du travail déjà effectué et remercions les précédents présidents qui n'ont pas ménagé leur temps et leur énergie pour obtenir ce résultat. Je mesure l'héritage qu'ils m'ont transmis.

Je connais la vitalité des urologues : nous avons dénombré plus de 250 collègues qui ont un rôle actif dans les comités scientifiques ou transversaux de l'AFU. Ce seul chiffre permet de nous rassurer mais il ne faut pas nous endormir car le bénévolat et l'action à but collectif ne sont pas toujours des démarches pérennes. Il nous faut transmettre aux plus jeunes ces valeurs de partage et de don de soi dans l'intérêt collectif de l'AFU mais surtout afin de continuer à offrir aux patients la meilleure qualité de soins grâce a nos travaux et à notre formation continue. L'AFU a besoin de toutes les bonnes volontés ! Venez apporter votre contribution et à la question que j'entends parfois : « mais que fait l'AFU ? », ajoutez mais que puis-je faire pour l'AFU ?

La réforme de l'internat est un vrai rendez-vous pour notre association. Elle va avoir des conséquences non négligeables sur le futur métier d'urologue. Sa conception même, avec la réduction du nombre de semestres (en particulier ceux en dehors de la spécialité), va avoir un impact direct sur la sur-spécialisation au sein même de notre spécialité. Comment former aussi bien en moins de temps, avec les repos compensateurs, les 35h, la diminution des responsabilités et une présence moindre au sein des services ? Même si les négociations s'annoncent délicates, en collaboration avec le Collège, nous devons faire comprendre aux tutelles qu'il ne faut pas détruire ce qui fonctionnait bien, entre autres le compagnonnage. Nous allons bien sûr négocier en étant proactif et force de propositions afin d'essayer de conserver au maximum la qualité de la formation que nous connaissons aujourd'hui. Il nous faut anticiper le métier d'urologue de demain afin d'adapter la formation plutôt que le contraire. Les FST (Formation Spécialisée Transversale) qui vont remplacer les DESC (andrologie et cancérologie) vont être l'objet d'un combat important et comme nous l'avons fait avec la VAE, il nous faudra gagner cette bataille, avec ou contre les spécialités frontières, il en va de l'avenir de l'AFU, nous ne devons pas perdre la tri-appartenance : médicale, endoscopique et chirurgicale.

Nous aurons aussi à continuer la défense de notre exercice professionnel. Au quotidien, nous nous apercevons que nous avons des restrictions qui impactent la qualité des soins que nous pouvons fournir ; il n'est qu'à prendre comme exemple la sortie de l'Hexvix de la liste en sus qui signe l'aberration qui existe entre les recommandations françaises ou européennes et l'impossibilité d'en faire bénéficier nos patients dans de bonnes conditions. Nous allons continuer le combat et le mener à chaque fois que nous jugerons que la qualité de la prise en charge des patients est en jeu.

Nous devrons également repenser le DPC c'est-à-dire la formation continue. Cela va passer par une refonte des séminaires d'urologie continue (SUC) qui ont tant de succès mais que nous allons adapter dans un cadre différent. Nous devons également réfléchir à un DPC qui intègre non seulement la formation des médecins mais également celle de nos infirmières et des autres acteurs de la santé en relation avec l'urologie (kiné, pharmacien, secrétaire…).

Au niveau de la recherche, la nomination d'un vice-président chargé des bases de données et la création de l'intergroupe labellisés INCA sont des signes forts qui marquent un tournant dans la volonté qu'a notre société savante d'investir dans ce domaine. La recherche est la colonne vertébrale du progrès, nous devons investir afin que vive notre spécialité.

Nous avons engagé une grande réflexion sur la francophonie. En effet, nombreux sont les pays où le français reste la langue majoritaire et il nous a semblé que c'est à l'AFU que revient le rôle de leader pour coordonner des actions d'échanges, de coopération et de formation. Cette démarche s'inscrira en parallèle à l'action internationale que nous voulons clarifier afin de faire rayonner l'urologie française en identifiant de jeunes chercheurs ou de jeunes leaders.

Nous aurons également à retravailler sur l'éthique et la déontologie car, comme vous le savez, il est très important de faire respecter entre autre, notre charte de bonne conduite. Plusieurs exemples récents dont je vous ai parlé en direct par lettre, font état de probable déviance qu'il faut absolument corriger pour garder la cohésion de notre famille urologique. J'avais rappelé qu'il nous faudra toujours privilégier la qualité scientifique à la promotion personnelle, je ne suis pas sûr d'avoir été bien compris par certains, nous comptons sur le nouveau comité d'éthique et de déontologie pour défendre les valeurs de probité et d'éthique.

La communication est devenue si importante que nous avons élu un vice-président chargé de cette fonction. Le site UroFrance a été toiletté, nous avons entendu les critiques sur son fonctionnement actuel, il est en reconstruction et le groupe UF est maintenant constitué afin de corriger les nombreuses imperfections des nouveaux sites.

Nous n'oublierons bien sûr pas la convivialité, indispensable à la cohésion, et qui nous a été transmise par nos prédécesseurs et maîtres.  Notre journal  UroJonction va fêter bientôt son 100e numéro (2018), ce sera l'occasion d'une fête, entre nous, qui rappellera aux plus anciens le centenaire de l'AFU en 1996 ou le 100e congrès Français d'urologie en 2006. Ce congrès annuel reste la pierre angulaire de nos manifestations scientifiques, associé actuellement aux JOUM, à la JAMS et aux JITTU. Toutes ces manifestations sont réalisées grâce à des partenariats qui deviennent de plus en plus difficiles à organiser. Nous avions anticipé la rigueur législative en créant URO DIFFUSION, mais malgré cela, l'obtention des financements reste délicate. Il est indispensable que les urologues gardent en mémoire qu'il nous faut conserver notre droit de prescription médicale. C'est le garant de notre autonomie. Nous avons gagné une grande bataille avec la VAE, pour les plus jeunes la prochaine bataille s'appelle la FST, je vous promets qu'avec le CNU, le collège et bien sûr l'AFU, réunis au sein du CNPU (Collège National Professionnelles d'Urologie) nous serons présents et combatifs.

Face à tous ces défis, il nous faut rester rassemblés et unis, car ce n'est pas le travail qui va manquer mais comme disait Thomas Jefferson : « Je crois beaucoup à la chance, et je constate que plus je travaille plus la chance me sourit » alors … le CA s'est mis au boulot. Nous avons une structure solide, ancrée dans la maison de l'urologie (La MUR) avec un personnel dévoué dirigé par notre déléguée générale. Continuons à faire prospérer notre spécialité !

Il est de notre devoir de transmettre aux plus jeunes la passion de l'associatif et du collectif, le désir de s'engager dans l'AFU et de faire perdurer l'esprit de l'AFU tel qu'il nous a été légué par nos ainés. Tout le bureau de l'AFU s'engage dans cette voie. Nous sommes très complémentaires et avec le vice-président nous allons accompagner le secrétaire général et son adjoint qui effectuent tous les deux leur premier mandat d'administrateur, pour les finances le trésorier le fera dans le même esprit avec le trésorier adjoint également nouvellement élu.

Comme vous pouvez le constater, c'est avec beaucoup d'enthousiasme que le nouveau conseil d'administration prend les rênes de notre association en ayant pour but de défendre notre spécialité face aux autorités de tutelle, face aux spécialités frontières, dans un esprit constructif afin de maintenir la qualité des soins que nous offrons au quotidien à nos patients.

Thierry LEBRET
Président de l'AFU

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La polykystose rénale autosomique dominante est la première cause de maladie génétique rénale pouvant aboutir à une insuffisance rénale chronique (1, 2). Elle atteint en France environ 1 personne sur 1000 (3). Cette pathologie est due à une mutation de deux gènes codant pour des polycystines (PKD-1 et PKD-2) qui régulent le développement des tubules rénaux et de la vascularisation rénale (1). Elle entraîne la formation de multiples kystes rénaux, parfois très volumineux, et peut être responsable de possibles complications urologiques (hématurie, surinfection des kystes, lombalgies, lithiases…) bien connues des urologues.

En France, cette maladie représente le troisième motif de transplantation rénale avec environ 15% des patients inscrits sur liste d'attente (4). Mais, en raison des kystes, le volume des reins natifs peut être un réel obstacle par manque de place à la réalisation d'une transplantation rénale imposant alors une néphrectomie pré-transplantation. L'évaluation de l'espace nécessaire se fait au scanner et une néphrectomie première est à envisager si le rein natif descend sous la ligne joignant les deux crêtes iliaques. Le choix du côté de la néphrectomie dépend du caractère symptomatique des reins natifs, du site prévisionnel de la transplantation rénale et des antécédents du patient. Elle est classiquement effectuée en amont de la transplantation rénale.

L'embolisation des reins polykystiques a récemment été décrite comme une alternative efficace à cette chirurgie. Cornelis et al. ont rapporté une réduction moyenne du volume des reins embolisés de 42 à 54% à 6 mois avec une levée de contre-indication à la transplantation rénale à 3 mois chez 36% des patients (5). L'embolisation est une intervention mini-invasive, sous anesthésie locale, à faible morbidité avec un risque faible de transfusion sanguine mais peut nécessiter une néphrectomie seconde en cas d'échec.

De là est né un PHRC qui va débuter en 2018 dans 22 centres nationaux de transplantation rénale : un essai randomisé de non infériorité de l'embolisation des reins polykystiques vis-à-vis de la chirurgie qui permet, elle, dans 100% des cas la transplantation seconde. Chacun des deux bras devra inclure 78 patients.

Seront éligibles les patients dialysés porteurs d'une polykystose rénale et contre-indiqués pour une transplantation rénale en raison du volume trop important de leurs reins natifs. Les patients seront suivis pendant 6 mois après traitement. Les objectifs secondaires s'attacheront à évaluer les complications de chacun des deux traitements, la douleur post-procédure ou la durée moyenne de séjour.

Changerons-nous de prise en charge pour ces patients ?
Résultats attendus pour 2020…

1. Grantham JJ. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Ann Transplant 2009;14/86-90.
2. Kanaan N, Devuyst O, Pirson T. Renal transplantation in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2014;10:455-65.
3. Cornec-Le Gall E, Audrezet M-P, Chen J-M, Hourmant M, Morein M-P, Perrichot E, et al. Type of PKD& mutation influences renal outcome in ADPKD. J Am Soc Nephrol 2013;24:1006-13.
4. Agence de la biomédecine. Rapport annuel medical et scientifique; 2015.
5. Cornelis F, Couzi L, Le Bras Y, Hubrecht R, Dodré E, Geneviève M, et al. Embolization of polycystic kidneys as an alternative to nephrectomy before renal transplantation : a pilot study : kidney embolization in PKRD before graft. Am J Transplant 2010;10:2363-9.

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