Fig. 5.1.  Torsion du cordon spermatique.

• le bilan lésionnel : recherche et quantification des tours de spire, appréciation des lésions ischémiques testiculaires ;
• la détorsion du cordon ;
• l’appréciation de la recoloration et de la viabilité du testicule :

–     si le testicule est viable : orchidopexie (fixation du testicule à la vaginale à l’aide de trois points de suture non résorbables). L’anomalie responsable de la torsion étant bilatérale, il est recommandé de fixer systématiquement le testicule controlatéral, dans le même temps ou lors d’une seconde intervention ultérieure,

–     si le testicule n’est pas viable : orchidectomie (envoi de la pièce en anatomopathologie).

Pas de pose de prothèse testiculaire dans le même temps en raison du risque infectieux : celle-ci pourra être proposée dans un second temps.

5. Diagnostics différentiels

Orchiépididymite aiguë

Si les signes infectieux locaux, urinaires ou généraux et l’apparition moins brutale de la douleur sont évocateurs, l’orchiépididymite est parfois difficile à écarter, notamment parce qu’une torsion du cordon vue tardivement a pu évoluer vers la nécrose puis la surinfection. En cas de doute, il faut explorer chirurgicalement.

Hernie inguinoscrotale étranglée

Des signes digestifs sont généralement associés (syndrome occlusif) et doivent faire évoquer ce diagnostic.

Torsion de l’hydatide sessile de Morgagni

L’hydatide sessile est un reliquat embryonnaire situé au pôle supérieur du testicule. Sa torsion provoque une douleur scrotale brutale, bien que généralement moins vive qu’en cas de torsion du cordon. Un nodule douloureux au pôle supérieur du testicule peut être palpé ou mis en évidence par transillumination scrotale. Le réflexe crémastérien est en général conservé. Cliniquement, le diagnostic différentiel avec une torsion du cordon reste impossible. La scrototomie exploratrice permettra de faire le diagnostic.

Complication locale d’une tumeur testiculaire

Exceptionnellement, une tumeur testiculaire peut être révélée par une complication locale brutalement douloureuse, telle une nécrose ou une hémorragie intratumorale. En cas de doute clinique sur une tumeur testiculaire à la palpation, une échographie-Doppler est demandée.

Colique néphrétique

En cas de douleur irradiant vers le testicule, avec un examen testiculaire normal et une hématurie micro- ou macroscopique, il faut savoir évoquer un calcul du bas uretère pouvant se révéler par les seules irradiations douloureuses. Cela reste cependant un diagnostic d’élimination.

Traumatisme testiculaire

En général, le contexte (choc testiculaire direct) est d’emblée évocateur.

6. Formes atypiques

Torsion vue tardivement ou négligée

Une fois la nécrose installée, les douleurs testiculaires diminuent. Les signes inflammatoires locaux sont parfois au premier plan (grosse bourse inflammatoire douloureuse, hydrocèle réactionnelle) rendant difficile le diagnostic différentiel avec une orchiépididymite simple. Une fébricule est possible. L’évolution se fait ensuite soit vers la nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule, soit vers la fonte purulente du testicule. L’échographie scrotale est indiquée.

Épisodes de torsion-détorsion récidivants

Il faut les évoquer en cas de douleurs testiculaires unilatérales, spontanément résolutives et récidivantes. Un testicule indolore et un examen clinique normal en dehors des crises, mais avec un testicule hypermobile, doivent faire penser au diagnostic. Il existe un risque de torsion vraie du cordon spermatique. L’orchidopexie préventive est proposée.

Torsion du cordon spermatique sur testicule cryptorchide

Véritable piège diagnostique, le tableau clinique est dominé par des douleurs inguinales ou abdominales pouvant faire évoquer une appendicite aiguë. La bourse homolatérale est vide.

B. Orchiépididymite

Vignette clinique

M. Testitourdi, 28 ans, se présente aux urgences pour une douleur aiguë à la bourse droite évoluant depuis 36 heures. La douleur est apparue progressivement, mais non brutalement, et a augmenté en intensité. M. Testitourdi rapporte également une sensation de chaleur locale et une gêne à la marche.

Examen clinique :

>     inspection : bourse droite œdémateuse, luisante, et chaude à la palpation ;

>     palpation : épididyme inflammatoire et douloureux, funiculite palpable. Sillon épididymotesticulaire non discernable ;

>     signe de Prehn : positif (le soulèvement du testicule atténue la douleur) ;

>     fièvre : 38,5 °C ;

>     autres symptômes : brûlures mictionnelles et pollakiurie. Pas d’écoulement urétral. Bandelette urinaire positive.

Antécédents : M. Testitourdi avoue avoir eu des rapports sexuels non protégés avec plusieurs partenaires au cours du mois dernier. Pas d’antécédents chirurgicaux ou médicaux notables.

Examens complémentaires :

>     biologie : syndrome inflammatoire (CRP élevée, leucocytose) ;

>     échographie-Doppler : pas d’éléments en faveur d’une torsion du cordon spermatique. Pas de signes d’abcès ;

>     ECBU : attente de résultats ;

>     PCR pour Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae : en cours.

Diagnostic : orchiépididymite probable, à confirmer par les résultats bactériologiques.

Traitement : prescription de ceftriaxone 500 mg en 1 injection intramusculaire, suivie de doxycycline 200 mg/j pendant 10 jours. Conseil de porter un suspensoir, de repos, et d’abstention sexuelle ou d’usage de préservatif durant le traitement. Mise en garde sur la nécessité d’un dépistage des IST pour ses partenaires récentes.

1.Généralités

L’orchiépididymite est une inflammation du testicule et de l’épididyme, le plus souvent d’origine infectieuse. La voie de contamination habituelle est rétrograde déférentielle et l’origine peut être :

• sexuelle (germes des infections sexuellement transmissibles [IST]) : chez l’homme ayant des pratiques sexuelles à risque (souvent plutôt jeune) ;
• urinaire (bacilles Gram négatif) : chez l’homme ayant des symptômes du bas appareil urinaire (souvent plutôt âgé).

L’orchite isolée est rare, qu’il s’agisse d’une contamination par voie sanguine (orchite ourlienne, tuberculeuse) ou d’une orchite inflammatoire sur purpura rhumatoïde (à évoquer en présence d’un purpura cutané chez l’enfant).

Les risques évolutifs de l’orchiépididymite infectieuse sont l’abcédation, la fonte purulente du testicule, l’atrophie testiculaire, l’hypofertilité et les douleurs scrotales chroniques résiduelles.

2.Examen clinique

Il existe une grosse bourse douloureuse inflammatoire (œdémateuse, luisante, chaude), d’apparition rapide mais non brutale (en quelques heures ou dizaines d’heures). Un épididyme inflammatoire et douloureux est perçu à la palpation. Une infiltration douloureuse du cordon (funiculite) peut être palpée. Épididyme et testicule peuvent se confondre en une masse volumineuse, faisant disparaître le sillon épididymotesticulaire (signe de Chevassu négatif). Une hydrocèle réactionnelle peut gêner l’examen clinique. Typiquement, soulever le testicule soulage la douleur (signe de Prehn positif).

Des signes infectieux généraux (fièvre), urinaires (brûlures, pollakiurie, urines troubles, BU positive), urétraux (écoulement, urétrite), prostatiques (douleur de prostatite au TR) sont souvent associés. Ils peuvent cependant être minimes ou faire défaut dans des cas atypiques.

Il faut rechercher les facteurs favorisants :

• sexuels : rapport à risque, antécédents d’IST, de la puberté à 35 ans ;
• urinaires : obstacle sous-vésical, manœuvres endo-urétrales (sondage, cystoscopie).

Un testicule cryptorchide peut aussi s’infecter et être le siège d’une orchiépididymite. L’examen des bourses chez un homme avec un tableau abdominal infectieux doit être systématique.

3.Examens complémentaires

Le diagnostic est avant tout clinique. Il existe le plus souvent un syndrome inflammatoire biologique. L’échographie-Doppler du testicule peut aider lorsque l’examen clinique est non contributif ou lorsque l’on pense à une complication (abcès). 

En cas de doute avec une torsion du cordon, une exploration chirurgicale est réalisée.

Un bilan bactériologique est demandé à visée étiologique : examen cytobactériologique des urines (ECBU) du premier et du second jet urinaire (examen direct, mise en culture et PCR à la recherche de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae). Un bilan d’IST (cas index et partenaires) est à faire le cas échéant.

En cas de doute diagnostique avec une torsion du cordon spermatique ancienne (> 24 h), une échographie-Doppler sera réalisée.

4.Prise en charge

 Le traitement antibiotique, initialement probabiliste, est celui d’une IST ou d’une infection urinaire masculine. Ce choix se base donc principalement sur l’anamnèse et le contexte.

En cas de suspicion d’IST, plusieurs schémas sont possibles :

• ceftriaxone 500 mg en 1 injection intramusculaire suivie par doxycycline 200 mg/j pendant 10 jours ;
• ou ofloxacine 200 mg × 2/j pendant 10 jours.

Dans les formes à point de départ urinaire, les fluoroquinolones sont volontiers de première intention. Le relais se fait en fonction de l’antibiogramme et pour une durée de 14 jours.

Les mesures associées sont : le port d’un suspensoir ou d’un slip serré à visée antalgique, le repos, l’abstinence sexuelle ou des rapports protégés par préservatif, la recherche d’autres IST chez le patient et le dépistage de ses partenaires.

L’hospitalisation peut être envisagée en cas de signes généraux ou locaux sévères. Rarement, un geste chirurgical peut être nécessaire pour une forme compliquée (abcès, fonte purulente, nécrose).

C. Testicule non descendu

Vignette clinique

M.Ascendus, 24 ans, se présente en consultation pour un souci qu’il a remarqué depuis son adolescence et n’a jamais vraiment abordé avec un médecin. Il évoque la non-présence d’un testicule dans son scrotum. Lors de son autopalpation mensuelle, il remarque que son testicule gauche est absent du scrotum, mais sent quelque chose près de l’orifice inguinal

Examen clinique :

>     inspection : asymétrie du scrotum avec absence du testicule gauche ;

>     palpation : un testicule est palpable à l’orifice inguinal gauche, non réintégrable dans la bourse. Le testicule droit est de taille normale sans anomalies palpables.

Antécédents : pas d’antécédents chirurgicaux ou médicaux notables. Pas de douleurs ni de symptômes associés.

Examens complémentaires :

>     échographie : confirme la présence du testicule gauche en position inguinale, sans signes d’atrophie ni de lésions suspectes ;

>     TDM AP : pas de testicule ectopique visualisé ;

>     IRM : pas réalisée à ce stade.

Diagnostic : cryptorchidie gauche isolée chez un adulte jeune.

Traitement : après discussion avec le patient concernant les risques et bénéfices, il est décidé de procéder à un abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale. On informe M. Ascendus des risques de récidive, d’atrophie testiculaire et du risque de cancer du testicule. On insiste sur l’importance de l’autopalpation régulière même après l’opération.

1.Définition

Une cryptorchidie est une anomalie de migration embryologique du testicule. Elle correspond à un arrêt de migration sur le trajet normal, entre l’aire lombaire et le scrotum. Le plus souvent unilatérale, elle peut être bilatérale. Elle est à distinguer de l’ectopie testiculaire (testicule en dehors du trajet physiologique de migration).

C’est un état congénital, le plus souvent pris en charge par les chirurgiens pédiatriques après dépistage néonatal mais il arrive d’y être confronté chez un adulte. La localisation la plus fréquente du testicule cryptorchide est à l’orifice inguinal superficiel. L’incidence de la cryptorchidie est plus élevée chez les nouveau-nés prématurés.

2.Signes cliniques

Le signe d’appel est la vacuité de la bourse à la palpation. Le testicule est souvent palpable (80 % des cas) à l’orifice inguinal mais ne peut être réintégré dans la bourse. S’il est palpable, il faut en évaluer le volume (recherche d’atrophie) et rechercher une hypertrophie controlatérale compensatrice.

En cas de cryptorchidie bilatérale non palpable, une exploration avec caryotype et bilan endocrinien recherchera un trouble de différenciation sexuelle, une anorchidie.

Chez l’enfant le diagnostic différentiel est le testicule oscillant, c’est-à-dire pouvant remonter en dehors de la bourse mais pouvant descendre spontanément ou manuellement et sans tension dans le scrotum. Il s’agit dans ce cas d’une hyperactivité du muscle crémaster.

3.Complications

 Les deux grandes complications sont celles de la dysgénésie gonadique associée à la cryptorchidie et persistent donc même après abaissement chirurgical :

• cancer du testicule: l’abaissement permet cependant le dépistage par autopalpation ;
• hypofertilité : le risque n’est réel qu’en cas de cryptorchidie bilatérale et d’autant plus élevé que les testicules sont abaissés tardivement.

Les pathologies testiculaires classiques (torsion du cordon, orchiépididymite, traumatisme testiculaire) peuvent aussi survenir sur testicule cryptorchide, ce qui en complexifie le diagnostic. D’une manière générale, tout médecin doit savoir examiner les bourses d’un homme ayant un syndrome abdominal.

4.Examens complémentaires

Le diagnostic est clinique, les examens complémentaires servent à localiser le testicule lorsqu’il n’est pas palpable. On réalisera une échographie, une tomodensitométrie abdominopelvienne (TDM AP) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM). En cas de négativité, une laparoscopie abdominale exploratrice est parfois indiquée.

5. Prise en charge

Le traitement chirurgical de la cryptorchidie ne s’envisage pas avant l’âge de 1 an. En cas de cryptorchidie non traitée pendant l’enfance, l’indication d’abaissement testiculaire reste de mise. Le traitement de référence est chirurgical et plusieurs situations sont possibles :

• soit le testicule cryptorchide est palpable et on réalise alors un abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale ;
• soit le testicule cryptorchide n’est pas palpable et on débute alors l’intervention par une laparoscopie exploratrice à la recherche du testicule. S’il s’avère que le testicule est retrouvé très atrophique, on peut discuter une orchidectomie. Si le testicule est de taille satisfaisante et bas situé, il est abaissé en un temps. Si le testicule est très haut situé, l’abaissement se déroule en deux temps : ligature première des vaisseaux spermatiques puis abaissement secondaire par voie inguinale.

Il faut informer des risques de récidive, de lésion du conduit déférent et d’atrophie testiculaire. Il faut aussi informer que même après l’abaissement, il existe un risque de cancer du testicule. Le dépistage par autopalpation s’en trouve cependant facilité.

III. Pathologies scrotales

A. Hydrocèle vaginale

Vignette clinique

M. Léger, 45 ans, consulte pour une augmentation progressive du volume de sa bourse gauche depuis plusieurs mois. Il ne ressent pas de douleur, mais décrit une sensation de pesanteur et est gêné par l’aspect esthétique, notamment lorsqu’il porte des vêtements ajustés.

Examen clinique :

>     inspection : augmentation notable du volume de la bourse gauche ;

>     transillumination : la lumière passe à travers la bourse gauche, indiquant une collection liquidienne ;

>     palpation : le testicule gauche est difficilement palpable en raison de la quantité de liquide. Le cordon spermatique est libre et normal. Pas de signes de hernie inguinale palpable.

Antécédents : aucun antécédent notable de traumatisme ou de chirurgie inguinale. Pas d’antécédents d’infections ou de douleurs testiculaires.

Examens complémentaires : l’échographie scrotale montre une importante collection anéchogène entourant le testicule gauche, compatible avec une hydrocèle. Le testicule lui-même semble normal, sans signes de pathologie associée.

Diagnostic : hydrocèle vaginale non communicante de la bourse gauche.

1.Définition

Il s’agit d’un épanchement liquidien dans la cavité séreuse qu’est la vaginale testiculaire. Cette cavité est une émanation de la cavité péritonéale, emportée lors de la migration testiculaire à travers le canal inguinal.

Chez l’enfant, l’hydrocèle est due à la persistance d’un canal péritonéovaginal et on parle alors d’hydrocèle communicante souvent associée à une hernie.

Chez l’adulte, ce canal est obturé et l’hydrocèle, non communicante, est le plus souvent idiopathique, par défaut de résorption liquidienne par la vaginale. Elle peut également être réactionnelle à d’autres pathologies comme une orchiépididymite, une torsion du cordon spermatique, un traumatisme testiculaire ou un cancer du testicule.

2.Examen clinique

Elle correspond à une augmentation indolore, unilatérale et permanente du volume de la bourse (fig. 5.2), mais avec une gêne à type de pesanteur, et qui est transilluminable (fig. 5.3). Le volume peut varier au cours de la journée.