I. Généralités

II. Physiopathologie

III.  Circonstances de découverte

IV. Bilan initial

V. Résection transurétrale de tumeurs vésicales

VI. Résultats anatomopathologiques

VII. Bilan d’extension

Situations de départ

Brûlure mictionnelle

Hématurie

Incontinence urinaire

Masse pelvienne

Interprétation d’un compte rendu d’anatomopathologie

Tumeurs malignes sur pièce opératoire/biopsie

Analyse de bandelette urinaire

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie

Demande d’un examen d’imagerie

Demande d’explication d’un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices attendus d’un examen d’imagerie

Explication préopératoire et recueil de consentement d’un geste invasif diagnostique ou thérapeutique

Consultation de suivi en cancérologie

Prévention/dépistage des cancers de l’adulte

Prévention des risques liés au tabac

Annonce d’un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille

Hiérarchisation des connaissances

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Connaître le principal type histologique de tumeur vésicale	Carcinome urothélial
	Épidémiologie	Connaître l’épidémiologie et les facteurs de risque des tumeurs vésicales	Incidence et prévalence ; énumérer les principaux facteurs de risque ; tabac : l’intoxication tabagique est le principal facteur de risque, elle multiplie par 3 le risque de tumeur de la vessie
	Épidémiologie	Connaître les principales lésions tissulaires précancéreuses	–
	Étiologie	Connaître les expositions professionnelles prédisposantes	Carcinogènes industriels ; la découverte d’une tumeur de la vessie doit faire évoquer systématiquement une exposition professionnelle
	Diagnostic positif	Connaître les signes fonctionnels (hématurie et autres signes fonctionnels) révélateurs d’une tumeur de la vessie et les anomalies de l’examen clinique associées	L’hématurie macroscopique : c’est le signe révélateur le plus fréquent (80 %). Toute hématurie microscopique ou macroscopique doit faire rechercher une tumeur de la vessie (mais aussi d’un rein ou d’un uretère). Les signes irritatifs vésicaux (pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles) moins fréquents (20 %), doivent faire évoquer le diagnostic s’ils sont d’apparition récente et persistent après avoir éliminé une infection urinaire (examen cytobactériologique des urines [ECBU]). Toucher rectal à la recherche d’un envahissement pelvien (blindage) ; palpation abdominale et lombaire. Recherche d’une masse hypogastrique palpable correspondant à une tumeur volumineuse, recherche de douleurs lombaires en rapport avec une obstruction urétérale. Adénopathies (sus-claviculaires) ; signes cliniques d’anémie, de dénutrition ; palpation des zones douloureuses osseuses précisant leur localisation précise ; auscultation pulmonaire
	Diagnostic positif	Connaître l’indication d’une résection transurétrale de vessie	Diagnostic positif anatomopathologique ; pronostic distingue tumeur de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) et tumeur de la vessie infiltrant le muscle (TVIM) ; thérapeutique en cas de TVNIM
	Diagnostic positif	Stratégie des examens complémentaires : cytologie urinaire et cystoscopie	Sa normalité n’exclut pas le diagnostic de carcinome urothélial et ne dispense pas des contrôles endoscopiques itératifs. Sa positivité alerte sur la très probable présence d’une tumeur urothéliale qu’il convient de confirmer et de localiser dans la voie excrétrice urinaire
	Examens complémentaires	Connaître l’indication des examens d’imagerie d’une tumeur vésicale	–

Vignette clinique

Un patient de 75 ans se présente à votre consultation, adressé par son médecin traitant pour la survenue d’une hématurie depuis deux mois.

Sur la lettre de votre confrère, il est indiqué que le patient, agriculteur dans le domaine de l’élevage bovin, est suivi en cardiologie pour une cardiopathie ischémique stentée sous aspirine, atorvastatine, bisoprolol et ramipril.

Il a été opéré d’une fracture du poignet. Il est allergique à la pénicilline.

Il est sevré du tabac depuis son infarctus il y a 5 ans. Sa consommation tabagique est estimée à 45 PA.

Le premier épisode d’hématurie est survenu il y a deux mois sans facteur déclenchant.

Après une hydratation abondante, les urines étaient redevenues claires. Un nouvel épisode est ensuite survenu il y a deux semaines, résolutif en deux jours. Il a consulté son médecin traitant qui lui a prescrit une prise de sang et une analyse d’urine.

Les résultats montrent une hémoglobinémie à 10 g/dl, une créatininémie à 90 μmol/l (débit de filtration glomérulaire : 80 ml/min). L’ECBU confirmait la présence de > 10 000 hématies/ml, d’une leucocyturie ≥ 10 000 mais sans bactériurie à la culture.

En reprenant l’interrogatoire, votre patient vous signale des symptômes mictionnels apparus il y a deux ans à type d’urgenturie avec parfois des fuites urinaires associées.

Il n’a jamais eu d’infection urinaire symptomatique ou de rétention urinaire.

Vous informez le patient de la nécessité de réaliser une fibroscopie urinaire. Le patient n’ayant pas d’hématurie à la consultation vous faites prélever des cytologies urinaires que vous envoyez en analyse anatomopathologique et vous réalisez l’examen endoscopique.

Il n’y a pas de lésion dans l’urètre mais vous mettez en évidence une lésion papillaire de 2 cm sur la face latérale gauche de la vessie. Cette lésion est unique.

Vous expliquez à votre patient qu’il s’agit vraisemblablement d’un carcinome urothélial et vous décidez de réaliser une résection transurétrale de vessie (RTUV).

Les cytologies urinaires réalisées étaient positives pour un carcinome urothélial de haut grade. Lors de la résection, seule la lésion visualisée à la fibroscopie est visualisée en lumière blanche et sensibilisée à l’acide hexaminolévulinate. Celle-ci est reséquée dans son ensemble.

Les suites opératoires sont simples et le patient rentre à domicile le lendemain de l’intervention.

L’analyse anatomopathologique met en évidence un carcinome urothélial pT1b de haut grade sans carcinome in situ associé.

Vous expliquez les résultats au patient et lui indiquez la nécessité de réaliser une RTUV de second look. Les suites opératoires sont marquées par une hématurie macroscopique caillotante avec déglobulisation (hb : 6 g/dl). Le patient a alors présenté des douleurs thoraciques importantes avec un ECG normal et des troponines à la limite supérieure de la normale. Vous appelez le cardiologue préconisant une transfusion de 3 culots globulaires devant cet angor fonctionnel sur anémie. Un décaillotage au bloc est ensuite réalisé. Le lendemain, les urines sont redevenues claires et la sonde vésicale est retirée permettant à votre patient de rentrer à domicile.

Les résultats anatomopathologiques ne montrent pas de résidu tumoral et le muscle est vu, indemne de maladie.

Vous prescrivez une TDM AP injectée avec temps tardif afin de ne pas méconnaître une lésion du haut appareil associée qui revient négatif.

Vous présentez son dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire d’onco-urologie et vous expliquez les résultats et la suite de la prise en charge à votre patient. Il s’agit d’une tumeur de la vessie n’infiltrant pas le muscle de haut grade nécessitant des instillations intravésicales de BCG avec un traitement d’entretien de 3 ans. La surveillance sera assurée par des fibroscopies urinaires et des cytologies urinaires.

I. Généralités

Le cancer de la vessie est le 5e cancer en fréquence en France (12 000 cas/an).  Dans plus de 95 % des cas, il s’agit d’une tumeur urothéliale (cellules transitionnelles). Les tumeurs urothéliales peuvent être multifocales et être localisées à la voie excrétrice supérieure (TVES), à la vessie (TV), à l’urètre. Les tumeurs urothéliales sont favorisées par des carcinogènes urothéliaux (tabac) auxquels l’exposition doit cesser. Le bilan urothélial puis la surveillance urothéliale associent cytologie urinaire, urétrocystoscopie et uroscanner.

La prise en charge d’une TV dépend de l’éventuelle infiltration du muscle vésical sur les copeaux de résection transurétrale de la tumeur vésicale (RTUV).

II. Physiopathologie

A. Urothélium

L’urothélium (ou épithélium transitionnel) est l’épithélium de revêtement de l’arbre urinaire. Il recouvre tout l’appareil urinaire (haut et bas appareils excréteurs). La maladie de l’urothélium peut donc toucher de manière synchrone ou métachrone : calices, pyélons, uretères, vessie et urètre. La vessie est touchée préférentiellement en raison de la surface importante de l’urothélium et du temps de contact prolongé avec les carcinogènes urinaires.

Attention !

Devant une TV, il faut systématiquement rechercher une seconde localisation urothéliale (TVES).

B. Facteurs de risque

• Tabac : l’intoxication tabagique est le principal facteur de risque, elle multiplie par trois le risque de TV.
• Carcinogènes industriels : la découverte d’une TV doit faire évoquer systématiquement une exposition professionnelle :

–     les hydrocarbures aromatiques polycycliques (tableau n° 16 bis du régime général de la Sécurité sociale) :

–               goudrons, huiles et brais de houille,

–               suie de combustion du charbon,

–               métallurgie ;

–     les amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine (tableau n° 15 ter du régime général de la Sécurité sociale) :

–               colorants (teinture),

–               industrie du caoutchouc (pneu de voiture),

–               plasturgie (fabrication de plastiques),

–               industrie pharmaceutique (laboratoires).

• Inflammation/irritation vésicale :

–     bilharziose, sondage vésical chronique, irradiation pelvienne, exposition à certaines chimiothérapies (cyclophosphamide).

• Antécédents à risque :

–                                 antécédent de tumeur du bas (vessie) ou du haut (uretère, pyélon, calice) appareil urinaire ;

–                                 syndrome de Lynch.

III. Circonstances de découverte

 Le diagnostic est presque toujours fait sur des points d’appel cliniques et la découverte fortuite sur des examens d’imagerie est rare (échographie, scanner ou imagerie par résonance magnétique [IRM]).

A. Signes cliniques locaux (communs à toutes les tumeurs)

Le diagnostic est rarement fortuit, deux symptômes sont évocateurs :

• l’hématurie macroscopique :

–     c’est le signe révélateur le plus fréquent (80 %). Toute hématurie microscopique ou macroscopique doit faire rechercher une TV (mais aussi d’un rein ou d’un uretère) ;

• les signes irritatifs vésicaux (pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles) :

–     moins fréquents (20 %), doivent faire évoquer le diagnostic s’ils sont d’apparition récente et persistent après avoir éliminé une infection urinaire (examen cytobactériologique des urines [ECBU]).

B. Signes cliniques évocateurs d’extension locorégionale ou à distance

Ces signes sont liés à l’extension tumorale au-delà des limites de la vessie :

• extension locorégionale (pelvis et rétropéritoine) :

–     douleurs pelviennes,

–     douleurs lombaires en rapport avec une dilatation des cavités pyélocalicielles secondaire à une obstruction mécanique :

–               du méat urétéral par la tumeur,

–               de l’uretère par une adénopathie iliaque ou lomboaortique ;

• extension métastatique à distance :

–     altération de l’état général, amaigrissement, asthénie, anémie,

–     signes pulmonaires liés à des métastases pulmonaires,

–     douleurs osseuses liées à des métastases osseuses.

IV. Bilan initial

A. Interrogatoire – Facteurs de risque

• Recherche des facteurs de risque.
• Recherche de symptômes évocateurs d’envahissement locorégional ou à distance et date de début des symptômes.
• Score G8 si âgé de plus de 70 ans.

B. Examen physique urologique et général

• Recherche de signes en faveur d’un envahissement locorégional :

–     toucher rectal à la recherche d’un envahissement pelvien (blindage) ;

–     palpation abdominale et lombaire à la recherche :

–               d’une masse hypogastrique palpable,

–               de douleurs lombaires en rapport avec une obstruction urétérale.

• Recherche de signes en faveur d’un envahissement métastatique à distance :

–     adénopathies (sus-claviculaires) ;

–     signes cliniques d’anémie, de dénutrition ;

–     palpation des zones douloureuses osseuses précisant leur localisation ;

–     auscultation pulmonaire.

C. Examens complémentaires à visée diagnostique

 Le bilan diagnostique initial repose sur deux examens essentiels : cytologie urinaire et cystoscopie.

Le dosage de la créatininémie permet de dépister un éventuel retentissement rénal. C’est aussi un préalable avant la prescription d’une uro-tomodensitométrie (uro-TDM) pour éliminer la présence d’une tumeur synchrone du haut appareil urinaire lorsque le diagnostic de tumeur vésicale est confirmé.

1. Cytologie urinaire

• Examen au microscope d’un échantillon urinaire, à la recherche de cellules urothéliales tumorales (fig. 19.1).
• Sa normalité n’exclut pas le diagnostic de carcinome urothélial et ne dispense pas des contrôles endoscopiques itératifs.
• Sa positivité alerte sur la très probable présence d’une tumeur urothéliale de haut grade qu’il convient de confirmer et de localiser dans la voie excrétrice urinaire.
• En cas d’atypies cellulaires ou de matériel insuffisant, une nouvelle cytologie peut être demandée.