Rang

Descriptif

Définition :

– les tumeurs germinales du testicule comportent deux sous-types : séminomateux et non séminomateux

– les TGNS intègrent plusieurs contingents : tératome, tumeur vitelline, choriocarcinome et carcinome embryonnaire, en proportion variable

Épidémiologie :

– rares (2 700 cas/an, 8,7/100 000 h/an, 1,5 % des tumeurs solides)

– pic d’incidence entre 30 et 34 ans. Plus tardif pour les séminomateuses

Histoire naturelle :

– extension lymphophile principalement aux ganglions rétropéritonéaux

– extension hématogène surtout aux poumons, plus rarement du foie, du cerveau

Facteurs de risque :

– syndrome de dysgénésie testiculaire (cryptorchidie, hypospadias, hypo- ou infertilité)

– antécédent personnel ou familial (1er degré) de TG

– atrophie testiculaire (< 12 mL)

Présentations cliniques :

– autopalpation d’une tuméfaction intrascrotale peu symptomatique progressivement croissante

– certaines formes subaiguës mimant un phénomène inflammatoire ou traumatique

Examen clinique :

– local : bilatéral et comparatif, du côté pathologique : tuméfaction pierreuse, peu douloureuse, solidaire du testicule (signe de Chevassu), non transilluminable

– général : auscultation pulmonaire, palpation abdominale profonde pour exploration des aires ganglionnaire rétropéritonéales, recherche d’un ganglion sus-claviculaire gauche

Démarche diagnostique :

– suspicion (anamnèse et clinique)

– confirmation par échographie scrotale en première intention

– bilan d’extension par scanner thoraco-abdomino-pelvien et marqueurs sériques

– confirmation histologique sur pièce d’orchidectomie totale

Échographie scrotale (examen de première intention, systématique) :

– affirme le caractère intratesticulaire, tissulaire, vascularisé du processus

– formation hypoéchogène, plus ou moins hétérogène et polycyclique en fonction du sous-type histologique

– élimine d’emblée certains diagnostics différentiels : lésion non tumorale, lésion intrascrotale mais extratesticulaire, certaines tumeurs testiculaires dont l’aspect typique doit faire évoquer une tumeur bénigne et surseoir à l’orchidectomie totale

Aspect typique échographique tumeur germinale : lésion tissulaire, globalement hypoéchogène, hétérogène, polycyclique, aux contours festonnés et vascularisée en écho-Doppler (fig. 18.2)

Principes du bilan d’extension :

– explorer les territoires de drainage ganglionnaire profonds (rétropéritonéaux, pelviens, médiastinaux) et superficiels (sus-claviculaires)

– explorer les sites d’extension métastatique pulmonaire, hépatique et, en cas de point d’appel clinique, cérébral et osseux

– explorer la production de molécules par les cellules tumorales dans le sérum à visée d’orientation diagnostique et d’évaluation pronostique

Savoir demander le bilan d’extension :

– scanner thoraco-abdomino-pelvien systématique

– dosage sérique systématique de trois marqueurs sériques : AFP, hCG totale, LDH

– TDM encéphalique en cas de signe d’appel clinique ou de maladie de mauvais pronostic

Diagnostics différentiels :

– tuméfactions extratesticulaires : kyste de l’épididyme, granulome épididymaire, exceptionnelle tumeur épididymaire

– tumeurs testiculaires bénignes : tumeurs à cellules de Leydig, kyste épidermoïde

– l’échographie scrotale est l’examen discriminant de ces différentes entités

Fertilité :

– facteurs d’infertilité intrinsèques des patients porteurs d’une tumeur germinale, aggravés par les traitements chirurgicaux, systémiques ou physiques ultérieurs

– impérative nécessité d’une conservation de gamètes en CECOS

– obligation médicolégale

AFP : α-fœtoprotéine ; CECOS : centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains ; hCG : hormone chorionique gonadotrope humaine ; LDH : lactate déshydrogénase ; TDM : tomodensitométrie ; TGNS : tumeur germinale non séminomateuse.