I. Interrogatoire

II. Examen clinique

III.  Étiologies

IV. Examens complémentaires et identification des urgences

Suivi et/ou pronostic

Situations de départ

Douleur de la région lombaire

Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire)

Découverte d’une anomalie médullaire ou vertébrale à l’examen d’imagerie médicale

Consultation de suivi d’un patient présentant une lombalgie aiguë ou chronique

Hiérarchisation des connaissances

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Diagnostic positif	Connaître les spécificités de l’interrogatoire et de l’examen clinique face à une douleur lombaire aiguë	Localisation, rythme, irradiation. Inspection, palpation, mobilités, examen neurologique. Diagnostic différentiel : causes viscérales, vasculaires…
	Étiologies	Connaître les étiologies et les diagnostics différentiels des douleurs lombaires et les arguments en faveur d’une lombalgie commune ou secondaire	Connaître les différents diagnostics par arguments de fréquence – facteur déclenchant, âge, absence de signes de gravité
	Identifier une urgence	Identifier une urgence médicale ou chirurgicale	Connaître les signes de gravité, arguments en faveur d’une cause secondaire, examen neurologique
	Étiologies	Connaître les signes cliniques et les examens complémentaires en faveur d’une colique néphrétique	Connaître les signes cliniques
	Examens complémentaires	Connaître l’indication des examens d’imagerie devant une douleur lombaire aiguë de l’adulte	En fonction du tableau clinique (signes de gravité, arguments pour une cause secondaire) et de la durée d’évolution
	Examens complémentaires	Connaître le bilan biologique à prescrire en cas de douleur lombaire aiguë	Biologie nécessaire qu’en cas de suspicion de cause secondaire
	Suivi et/ou pronostic	Connaître les facteurs de risque de chronicisation et de passage vers la lombalgie chronique	Récidives, travail, milieu socioprofessionnel…

Vignette clinique

Un patient de 50 ans se présente aux urgences pour une douleur lombaire aiguë droite d’apparition brutale 4 heures auparavant.

Il est agriculteur, en surpoids. Il est suivi par son médecin traitant pour une HTA traitée par amlodipine et un diabète de type 2 sous metformine. Il ne fume pas. Sa consommation d’alcool reste occasionnelle.

À l’interrogatoire, on relève un épisode de crise de goutte il y a 2 ans pour lequel il n’y a pas de traitement mis en place. Le patient est allé pour le week-end sur le bassin d’Arcachon à 3 heures de route où il a copieusement fêté l’anniversaire de son frère, le tout au soleil.

À son retour, il a présenté une douleur brutale en pleine nuit qui l’a réveillé. Il a pris un paracétamol qui n’a pas eu d’effet antalgique. Il se présente donc aux urgences à 8 heures.

Le patient marche courbé, la main sur sa fosse lombaire droite.

À l’entrée ses constantes sont : T : 37,2 °C, TAS : 13 mmHg et TAD : 8 mmHg, FC : 82 bpm.

À l’examen clinique, la percussion de la fosse lombaire droite est douloureuse, il signale une irradiation vers le testicule droit.

Un bilan biologique est réalisé sur lequel la numération-formule sanguine est normale, la CRP est à 3 mg, la créatininémie à 125 μmol/l.

Il existe une hématurie sur la bandelette urinaire. Un ECBU est effectué.

Devant ce bilan biologique rassurant et la douleur calmée par l’administration de kétoprofène 100 mg, il est décidé de renvoyer le patient à domicile avec un traitement médical par antalgique de paliers 1 et 2 et AINS. Il réalisera une TDM abdominopelvienne non injectée dans les prochains jours.

Tableau de douleur lombaire aiguë révélatrice de colique néphrétique simple. Il est précisé au patient de reconsulter en cas de fièvre, frissons, brûlures mictionnelles, anurie ou vomissements, ou si la douleur persiste au-delà de 7 jours.

I. Interrogatoire

Lorsqu’un patient se présente avec une douleur lombaire, la première étape clé consiste à effectuer un interrogatoire approfondi pour recueillir les informations suivantes.

• Les antécédents du patient, tels que des douleurs lombaires antérieures, des pathologies neurologiques, rhumatologiques, urologiques ou des interventions chirurgicales.
• Le mode d’apparition de la douleur, notamment la date et si elle est survenue de manière brutale ou progressive.
• Contexte de survenue : effort physique, chute, au repos ou après un long trajet en voiture.
• Les caractéristiques de la douleur : topographie, irradiation éventuelle, unilatérale ou bilatérale, position antalgique ou pas.
• Recherche de signes généraux tels que de la fièvre ou une altération de l’état général, de signes urologiques associés (signes fonctionnels urinaires, hématurie), de signes digestifs.
• Préciser si la douleur est accentuée par certains mouvements (marche, antéflexion) ou cède dans une certaine position.
• Recherche de « drapeaux rouges » : troubles neurologiques des membres inférieurs ou sphinctériens, fièvre mal tolérée, signes de choc.
• Préciser si les antalgiques de palier 1 ont été efficaces.

Par convention, une lombalgie est dite aiguë lorsqu’elle dure depuis moins de 6 semaines, chronique au-delà de 12 semaines.

Les spécificités cliniques des douleurs d’origine urologique et rhumatologique sont résumées dans le tableau 15.1.

Tableau 15.1.  Spécificités cliniques des douleurs d’origine urologique et rhumatologique.

II. Examen clinique

Tout patient présentant une douleur lombaire aiguë doit être examiné. Tout d’abord, il est important d’observer le patient debout, en train de marcher, puis de s’asseoir si cela est possible. Pour une douleur lombaire aiguë d’origine urologique, le patient peut être limité dans ses mouvements en raison de la douleur, mais sa marche ne présente pas de caractéristiques neurologiques.

La prise des constantes est effectuée : pouls, température, tension artérielle.

Une fois que le patient est assis sur la table d’examen, l’examen du dos est réalisé en recherchant d’éventuelles cicatrices, rougeurs ou œdèmes cutanés, ainsi que des déformations rachidiennes telles qu’une scoliose ou une hyperlordose. Cela peut guider le diagnostic mais il ne faut pas oublier qu’un événement subaigu peut se rajouter à une pathologie chronique connue.

Ensuite, il convient de palper la colonne vertébrale et les différents groupes musculaires dorsaux. Si l’on suspecte une sciatique, on peut tester le signe de Lasègue (élévation passive du membre inférieur tendu en décubitus dorsal).

En cas d’origine rhumatologique suspectée, il convient de réaliser un examen neurologique. Devant la présence d’une rétention aiguë d’urine associée, il faudra de manière systématique rechercher :

• un syndrome de compression médullaire notamment en regard du cône terminal avec la recherche d’un syndrome sous-lésionnel (troubles moteurs, sensitifs et sphinctériens) ;
• un syndrome de la queue-de-cheval qui associe typiquement des troubles sensitifs avec une anesthésie en selle, des troubles moteurs des membres inférieurs avec troubles de la marche, l’abolition des ROT des membres inférieurs et des troubles génitosphinctériens (impuissance, constipation, mictions impérieuses).

Une douleur lombaire d’origine urologique sera le plus souvent unilatérale. Il n’y aura pas de signe neurologique associé. Une percussion lombaire peut être effectuée. Il est important de commencer toujours du côté non douloureux. Un examen abdominal complet est également réalisé, incluant l’observation (cicatrices, rougeurs, œdèmes), la palpation et la percussion.

Le tableau 15.1 présente les spécificités cliniques des douleurs d’origine urologique et rhumatologique.

III. Étiologies

Les causes urologiques et rhumatologiques dominent. Le tableau 15.2 synthétise les principales causes urologiques, rhumatologiques, et les autres causes de douleur lombaire aiguë.

Tableau 15.2.  Principales étiologies à suspecter devant une douleur lombaire.

IV. Examens complémentaires et identification des urgences

Devant une lombalgie commune, aucun examen complémentaire n’est requis. Devant des douleurs rebelles au traitement symptomatique, évoluant vers l’aggravation, ou devant une lombalgie secondaire d’origine non dégénérative, l’examen clé est l’IRM du rachis lombaire qui sera habituellement réalisée après des radiographies standards.

Si l’on suspecte une origine urologique, une analyse d’urine est systématique. La présence de sang est très en faveur d’une colique néphrétique. L’absence de sang fait quasiment écarter ce diagnostic. Une leucocyturie fait demander un ECBU à la recherche d’une infection.

Un bilan biologique est communément réalisé associant numération-formule sanguine (NFS), ionogramme, créatininémie et protéine C-réactive (CRP).

Le bilan d’imagerie diffère selon les situations :

• en cas de colique néphrétique typique non compliquée, l’imagerie recommandée est le scanner abdominopelvien non injecté ou l’association échographie et cliché d’abdomen sans préparation. Le bilan d’imagerie peut être effectué en urgence si cela est disponible, ou de façon différée dans les jours suivants ;
• en cas de signes de gravité, syndrome infectieux, signes de choc, déglobulisation, chez un patient fragile ou dans un contexte postopératoire un scanner abdominopelvien injecté (si la fonction rénale le permet) est réalisé en urgence ;
• dans les autres situations, notamment en cas de doute diagnostique, un scanner abdominopelvien injecté est discuté ;
• dans le contexte d’une pyélonéphrite sur obstacle ou d’anurie obstructive, une échographie rénale objectivant une hydronéphrose suffit à poser l’indication d’un drainage chirurgical du ou des reins ;
• enfin, dans le cas très spécifique de la suspicion de spondylodiscite, l’IRM permet d’établir le diagnostic.

La démarche diagnostique face à un patient ayant une douleur lombaire aiguë est résumée dans la figure 15.1.