Fig. 14.9. Reconstruction coronale d’une TDM abdominale. 

Dilatation urétéropyélocalicielle en amont d’un calcul de l’uretère lombaire droit.

D. Choix des examens

Le choix des examens est fonction du contexte clinique et de leur accessibilité.

• CN simple : les recommandations préconisent désormais la réalisation d’une TDM AP sans injection en première intention, le couple ASP-échographie étant proposé en seconde intention. La TDM n’est cependant pas préconisée pour le suivi évolutif des calculs et il faut lui préférer l’ASP et/ou l’échographie ; l’examen d’imagerie choisi doit être réalisé dans les 48 heures après la consultation.
• CN compliquée : la TDM sans injection est indiquée en urgence car ce tableau clinique impose une certitude diagnostique quant à l’existence et la position de l’obstacle.
• Femme enceinte : c’est l’échographie qui doit être réalisée en première intention, car elle ne délivre aucune irradiation.
• Doute diagnostique : il faut informer le radiologue car la TDM doit être complétée par des clichés avec injection de produit de contraste. La TDM injectée, appelée uroscanner, devra comporter des clichés tardifs. Elle visera à rechercher tout diagnostic différentiel (cf. tableau 14.3), ainsi qu’une asymétrie d’excrétion, des signes de fuite de produit de contraste (urinome) et de toute autre complication, ainsi qu’une variante anatomique.

VI. Autres aspects cliniques des calculs

A. Hématurie

• Microscopique : très fréquente (70 %), facile à déceler par la bandelette urinaire réactive.
• Macroscopique : plus rare et imposant toujours la recherche d’une autre cause car non spécifique.

B. Infection urinaire avec ou sans signes généraux

• La fièvre traduit une atteinte du parenchyme rénal (pyélonéphrite aiguë obstructive). Un syndrome septique sévère (choc septique) peut apparaître brutalement et mettre en cause le pronostic vital.
• Une infection urinaire récidivante impose la recherche d’un calcul (sauf en cas de cystite chez la femme jeune).

C. Insuffisance rénale

• Aiguë :

–     elle peut être la complication d’une infection du parenchyme rénal avec choc septique et tubulopathie ;

–     elle peut aussi révéler un obstacle par migration calculeuse dans la voie excrétrice d’un rein unique, anatomique ou fonctionnel (ou une migration bilatérale) et réalise alors un tableau d’insuffisance rénale aiguë avec anurie. Le pronostic est lié à l’hyperkaliémie associée qui doit être recherchée et un électrocardiogramme (ECG) doit être réalisé pour apprécier son retentissement cardiaque.

• Chronique : elle est l’aboutissement d’un obstacle chronique et bilatéral, peu symptomatique. Les calculs coralliformes bilatéraux peuvent évoluer à bas bruit et entraîner une insuffisance rénale chronique. Cette circonstance de découverte est devenue très rare.

D. Découverte fortuite

Un examen d’imagerie (TDM AP non injectée ou échographie rénale-ASP) peut révéler un calcul rénal asymptomatique. En effet, certains calculs ne donnent lieu à aucune symptomatologie et sont parfaitement bien tolérés.

VII. Examens biologiques face à une colique néphrétique

• Bilan sanguin: ionogramme, créatininémie, auxquels on peut rajouter NFS, plaquettes, CRP, hémocultures, ECBU selon le contexte clinique.
• Le calcul doit être obligatoirement récupéré s’il est expulsé (le patient doit tamiser ses urines durant les semaines qui suivent le diagnostic d’une colique néphrétique lithiasique) ou retiré lors d’une intervention, pour être analysé (analyse morphoconstitutionnelle).

VIII. Diagnostics différentiels de la colique néphrétique

Une douleur abdominale aiguë est presque toujours « chirurgicale ». En l’absence de CN, il faut donc évoquer les diagnostics mentionnés dans le tableau 14.3.

C Depuis les recommandations 2022 de l’Association française d’urologie et la réalisation en première intention d’une TDM AP injectée, les diagnostics différentiels historiques (calcification extra-urinaire par un phlébolithe, stercolithe ou un ganglion calcifié) des calculs sont souvent écartés sans difficulté.

IX. Évolution

A. Évolution simple

•  Élimination du calcul par les voies naturelles au décours d’une CN.

–     Les calculs urétéraux symptomatiques peuvent être évacués spontanément au décours de la crise de CN. Plus un calcul est de petite taille et plus il est bas situé, plus il a de chances de s’évacuer. Un calcul de moins de 4 mm s’élimine dans 80 % des cas alors qu’un calcul de plus de 6 mm s’élimine dans moins de 10 % des cas. De même un calcul de l’uretère distal s’élimine dans 71 % des cas contre 46 % pour un calcul de l’uretère moyen et 22 % pour un calcul de l’uretère proximal. Les calculs dont la taille dépasse 8-10 mm ne s’éliminent pratiquement jamais.

–     Néanmoins, un calcul urétéral peu ou pas symptomatique, non évacué après 4-6 semaines de surveillance, a très peu de chances de s’évacuer quelle que soit sa taille.

• Persistance à l’intérieur des cavités rénales sans se modifier ni provoquer le moindre trouble et ceci pendant des années.
• Une dissolution spontanée par modification du pH urinaire est possible pour les calculs d’acide urique (alcalinisation), mais son efficacité est réduite à la phase aiguë par rapport au stade de prévention secondaire.

B. Évolution compliquée

1. Obstruction persistante

Une obstruction qui s’installe de façon aiguë et brutale est facile à reconnaître car elle s’accompagne d’un tableau de CN. Les récidives douloureuses sont possibles.

À l’inverse, une obstruction incomplète qui s’installe de façon progressive peut n’être reconnue que tardivement lorsque le rein est déjà fonctionnellement atteint.

2. Infection

Tous les degrés sont possibles :

• infection urinaire aiguë avec obstacle : CN fébrile/pyélonéphrite aiguë obstructive.

–     La pyélonéphrite aiguë obstructive est bruyante cliniquement avec fièvre, frissons, lombalgies, instabilité hémodynamique. La bactériémie peut aboutir à un choc septique avec tubulopathie bilatérale et insuffisance rénale aiguë.

–     Pour prévenir cette complication gravissime, les patients doivent être traités en urgence absolue (antibiothérapie et drainage des urines) ;

• infection urinaire chronique favorisée par la présence d’un calcul.

L’altération du parenchyme rénal ne se fait que très progressivement.

La « stérilisation urinaire » de ces patients ne peut véritablement être obtenue qu’après avoir enlevé tous les calculs et poursuivi une antibiothérapie adaptée et prolongée.

C. Récidive des calculs

Hors traitement spécifique de la lithiase urinaire, 50 % des calculs récidivent à 5 ans et 70 % à 10 ans.

Ce type d’évolution justifie de rechercher, et ceci de façon approfondie, un ou plusieurs des facteurs connus de la lithogenèse et de les corriger.

X. Traitement

A. Traitement de la colique néphrétique

Il est important d’évaluer la douleur et de la prendre en charge rapidement, avant même de réaliser des examens d’imagerie. La restriction hydrique n’a pas fait la preuve scientifique de son efficacité. Il est recommandé de maintenir une hydratation normale, adaptée à la soif, afin d’éviter une déshydratation extracellulaire qui serait à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë, compliquant alors la CN.

Des moyens non médicamenteux tels qu’un bain chaud ou encore une séance d’acupuncture peuvent soulager les patients. Certains centres spécialisés proposent également des blocs paravertébraux ou l’injection de lidocaïne dans la fosse lombaire et dans la portion profonde du muscle psoas. Ces thérapeutiques ne sont pas recommandées à ce jour.

1. Traitement médical de la douleur

De nombreux médicaments sont actuellement utilisés par voie orale ou parentérale.

• Le traitement repose actuellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (Grade A). Ils agissent en bloquant les cyclo-oxygénases impliquées dans la réaction inflammatoire et diminuent l’œdème local tout en provoquant une relaxation des fibres musculaires lisses de l’uretère. Ils réduisent également le débit de filtration glomérulaire, ce qui n’a aucune conséquence lorsque la fonction rénale est normale. Seul le kétoprofène a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’administration intraveineuse. Il a l’avantage d’être d’utilisation facile et relativement sûre et ne nécessite pas de titration. Sa durée d’action est prolongée. Il est donc le traitement de première intention, en l’absence de contre-indication (insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique sévère, grossesse, ulcère gastrique, hypersensibilité au produit, infection). La voie intraveineuse est utilisée de façon préférentielle car elle apporte le soulagement le plus rapide. Dans certains cas, la voie rectale peut être utilisée. En général, le kétoprofène est prescrit à raison de 100 mg en intraveineuse lente sur 30 minutes, au maximum trois fois par 24 heures.
• Le paracétamol peut être utilisé seul ou en alternance avec les AINS (Grade A).
• La morphine titrée intraveineuse est proposée en cas de non-réponse au traitement initial ou de contre-indication aux AINS (Grade B).
• Le phloroglucinol n’a pas fait la preuve de son efficacité.

2. Apport des α-bloquants en cas de calcul urétéral

Ces médicaments, utilisés pour traiter l’hypertrophie bénigne de la prostate, constituent une thérapie médicale expulsive (TME) des calculs urétéraux distaux de 5 à 10 mm (Grade A).

Ils augmenteraient le pourcentage d’expulsion spontanée des calculs urétéraux, réduiraient le délai d’expulsion, le nombre d’épisodes douloureux, la quantité d’analgésiques consommés par les patients et le nombre d’hospitalisations nécessaires. Ils ne sont pas recommandés pour les calculs de plus de 10 mm dont l’expulsion spontanée est exceptionnelle.

La prescription d’une thérapie médicale expulsive est hors AMM. Il faut donc le préciser aux patients et les informer des effets indésirables. Elle engage donc la responsabilité du prescripteur.

Il n’existe à ce jour pas d’argument pour recommander un alpha-bloquant en particulier.

D’autres classes médicamenteuses ont été proposées pour une TME, sans efficacité démontrée.

La TME ne se substitue pas à une prise en charge chirurgicale et ne doit en rien la retarder.

3. Prise en charge des formes accompagnées de signes de gravité/compliquées

Ces formes cliniques nécessitent une hospitalisation en urgence, contrairement aux CN simples qui peuvent être traitées en externe.

Après prélèvements bactériologiques (ECBU, hémocultures) et mise en place d’une perfusion, les formes fébriles doivent faire l’objet d’un traitement antibiotique par voie intraveineuse associant une céphalosporine et un aminoside, car elles sont considérées comme des pyélonéphrites obstructives. Le traitement antibiotique (ceftriaxone 1 à 2 g/24 h en intraveineuse ou intramusculaire et gentamicine 3 mg/kg/24 h) et les mesures de réanimation adaptées sont débutés avant le drainage des urines qui se fait en urgence par sonde urétérale ou sonde JJ (endoprothèse), l’alternative étant la pose d’un drain de néphrostomie percutanée.

L’obstacle, en l’occurrence le calcul, est traité à distance de l’épisode aigu.

Les formes hyperalgiques et oligoanuriques sont également traitées par un drainage des urines.

La pose d’une sonde urétérale ou d’une sonde JJ (endoprothèse) se fait le plus souvent sous anesthésie générale après avoir vérifié l’absence d’hyperkaliémie menaçante, qui nécessiterait une correction préalable (fig. 14.10). La sonde urétérale est utilisée uniquement lorsque les urines sont très purulentes ou « épaisses » et elle est extériorisée par voie urétrale, ce qui permet d’avoir un contrôle sur la qualité du drainage. Elle est remplacée par une sonde JJ si l’évolution est favorable dans les 48 heures. La sonde de néphrostomie percutanée est une alternative, avec une efficacité similaire au drainage par sonde urétérale ou double J (fig. 14.11). Elle est posée sous contrôle échographique, voire TDM, sous anesthésie locale, en l’absence de traitement anticoagulant ou de troubles de l’hémostase.

Le choix du type de drainage se fera au cas par cas. Un ECBU complémentaire est prélevé sur les urines pyéliques lors du drainage car dans la moitié des cas son résultat diffère de celui des urines vésicales.