Fig. 12.2.  Évolution des prélèvements d’organes par type de donneur en France.

Source : Agence de la biomédecine. Rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine 2023. Le prélèvement d’organes en vue de greffe. Tendances de l’année.

II. Transplantation : le couple donneur-receveur

L’activité de transplantation ne peut se concevoir uniquement si l’on considère le couple « donneur-receveur ». Le succès de la transplantation repose sur une compatibilité immunologique et l’instauration d’un traitement immunosuppresseur à vie. La compatibilité immunologique concerne tout d’abord la compatibilité des groupes sanguins. En cas d’incompatibilité de groupes sanguins ou d’incompatibilité HLA (human leucocyte antigen), le système immunitaire du receveur développera une réaction de rejet.

A. Compatibilité ABO

La compatibilité ABO en transplantation est comparable aux règles de transfusion sanguine :

• le donneur O peut donner ses organes à tous les receveurs : c’est le donneur universel ;
• le donneur A peut donner ses organes aux receveurs A et AB ;
• le donneur B peut donner ses organes aux receveurs B et AB ;
• le donneur AB ne peut donner ses organes qu’aux receveurs AB, mais le receveur AB peut accepter des organes de n’importe quel groupe : c’est le receveur universel.

La transplantation rénale d’un receveur avec un organe d’un donneur de groupe sanguin différent est néanmoins possible dans le cadre d’un protocole de désensibilisation préalable à la transplantation. Il s’agit alors d’une transplantation rénale ABO incompatible (ABOi). Les transplantations ABOi se font dans le cadre de donneurs vivants ; le moment de la transplantation est alors connu et défini de façon à désensibiliser le receveur préalablement. Le groupe Rhésus n’est pas pris en compte.

B. Compatibilité HLA

Les molécules HLA sont responsables de la reconnaissance du soi et du non-soi et jouent un rôle fondamental dans les transplantations. Les antigènes du donneur présentés par le transplant et reconnus par le système immunitaire du receveur appartiennent au système HLA de classe I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) et de classe II (HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR). En clinique, donneurs et receveurs sont identifiés sur les molécules de HLA-A, HLA-B, HLA-DR et HLA-DQ.

Les antigènes HLA constituent l’identité génétique d’un individu mais celui-ci peut aussi présenter des anticorps anti-HLA, conséquence d’immunisations induites (transplantations précédentes, grossesses, transfusions). Le laboratoire d’histocompatibilité surveille régulièrement cette potentielle immunisation induite chez les patients sur liste d’attente de transplantation. Plus cette immunisation induite est importante, plus il est alors difficile de trouver un transplant HLA-compatible.

Une fois un rein attribué, un test immunologique de compatibilité est réalisé le jour de la transplantation : il s’agit du cross-match. Le sérum du receveur est mélangé aux lymphocytes du donneur et mis en présence d’un complément lié à un fluorochrome. Si le sérum du receveur possède des anticorps dirigés contre les cellules du receveur, ils se fixent, activent le complément et libèrent le fluorochrome. Le cross-match est alors positif et la transplantation n’est pas réalisable.

III. Principes d’attribution des transplants

Cette attribution est faite par l’ABM en fonction des compatibilités, d’éventuelles priorités au niveau national (transplantations pédiatriques, transplantations multi-organes, receveurs hyperimmunisés, patients immunisés full-match, patients ayant une dérogation accordée par un collège d’experts), puis en fonction de l’ordre sur la liste d’attente déterminé par le « score rein ». Celui-ci prend en compte la compatibilité tissulaire, la différence d’âge entre donneur et receveur, la durée d’attente du receveur sur liste. L’équipe en charge du patient désigné se voit alors proposer le rein. Elle doit confirmer sa disponibilité et celle du patient avant que le rein ne lui soit transféré. En cas de refus, un autre receveur est recherché au niveau interrégional, puis national.

IV. Différents types de donneurs

 Il existe trois types de donneurs d’organes : les donneurs en état de mort encéphalique (DME), les donneurs décédés après arrêt cardiocirculatoire (DDAC) et les donneurs vivants (DV). Il existe une stabilité du nombre de DME et afin de compenser l’augmentation du nombre de patients inscrits sur liste d’attente de transplantation, le don après décès par arrêt circulatoire et le don du vivant se sont développés.

A. Donneurs décédés

1. Donneurs en mort encéphalique (DME)

Les donneurs en mort encéphalique (DME) représentent la majorité des donneurs. On distingue les DME à « critères standards » des DME à « critères élargis ». Les donneurs à « critères élargis » sont définis par : tous les donneurs de plus de 60 ans, ainsi que les donneurs entre 50 et 59 ans ayant deux critères parmi les trois suivants : antécédent d’HTA, créatininémie > 133 µmol/l, décès de cause cérébrovasculaire.

Dans le cadre d’un éventuel prélèvement d’organes, le diagnostic de la ME est strictement encadré par la loi française.

En France, le caractère irréversible de la destruction de l’encéphale doit être évoqué sur des signes cliniques et confirmé par des examens paracliniques. Les aspects légaux concernant le diagnostic de la ME avec cœur battant et sous assistance ventilatoire sont décrits dans le décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996 relatif au constat de la mort préalable au prélèvement d’organes. Ce décret précise que si la personne présente un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, le constat de la mort ne peut être établi que si les trois critères cliniques suivants sont simultanément présents :

• absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée ;
• abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;
• absence totale de ventilation spontanée, vérifiée par une épreuve d’hypercapnie.
• De plus, en complément de ces trois critères cliniques, il doit être recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique :
• soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de quatre heures sur une durée d’enregistrement de trente minutes ;
• soit à une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique.

En 2000, l’Agence de la biomédecine reconnaît l’angioscanner cérébral comme une technique angiographique valide pour la confirmation de la ME.

Lorsque le constat de la mort est établi pour une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique, le procès-verbal de constat de la mort indique les résultats des constatations cliniques concordantes de deux médecins et mentionne le résultat des examens (EEG/angiographie) ainsi que la date et l’heure de ce constat. Ce procès-verbal est signé par les deux médecins susmentionnés.

Chaque individu est présumé donneur depuis la loi Caillavet du 22 décembre 1976. Ce principe a été réaffirmé par la loi du 26 janvier 2016. Le don d’organes et de tissus est encadré par la législation en matière de bioéthique et l’ABM organise le système de transplantation.

Le don d’organes en France repose sur trois règles établies par la loi du 22 décembre 1976 :

• le consentement présumé: toute personne peut devenir donneur d’organes à moins qu’elle n’ait exprimé son refus de son vivant ;
• la gratuité: toute rémunération ou tout avantage équivalent en contrepartie du don d’organes est interdit et sanctionné ;
• l’anonymat: le nom du donneur ne peut être communiqué au receveur et réciproquement. La famille du donneur peut cependant être informée des organes et tissus prélevés ainsi que du résultat des greffes, si elle le demande à l’équipe médicale qui l’a suivie.

Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’une part, et ceux qui effectuent le prélèvement ou la greffe, d’autre part, doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de services distincts.

Depuis le 1er janvier 2017, tous les défunts diagnostiqués en mort encéphalique sont considérés comme donneurs par défaut. Si une personne s’oppose de son vivant au prélèvement, elle doit s’inscrire au Registre national des refus (RNR) ou transmettre à ses proches un témoignage oral ou écrit. Les proches peuvent témoigner du refus mais ils doivent signer un document officiel certifiant le refus du défunt. Les personnes opposées au prélèvement d’organes doivent le signifier de leur vivant au RNR, qui est géré par l’Agence de la biomédecine. Le RNR est automatiquement interrogé avant toute procédure de prélèvement.

Le tableau 12.1 résume les lois importantes régissant l’activité de transplantation.

Tableau 12.1. Lois importantes régissant l’activité de transplantation.

2. Donneurs décédés après arrêt circulatoire

La classification de Maastricht définit les différents donneurs décédés après arrêt circulatoire (DDAC). Le DDAC type 1 est consécutif à un arrêt cardiaque survenu en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée dont le décès est constaté à l’arrivée des secours. Le DDAC type 2 est consécutif à un arrêt cardiaque, généralement extrahospitalier, en présence d’un témoin mais dont la réanimation ne permettra pas de récupération hémodynamique. Le DDAC type 3 est consécutif à une décision de limitation des thérapeutiques actives en réanimation. Le DDAC type 4 est consécutif à un arrêt circulatoire chez un donneur en ME. Cette classification permet de différencier d’une part les donneurs non contrôlés (1 et 2), pour lesquels l’horaire de l’arrêt cardiaque, fixant le début de la période d’ischémie chaude, est inopiné et pas toujours précisément connu, d’autre part des donneurs dits contrôlés (3 et 4).

Le prélèvement d’organes chez les patients décédés après arrêt circulatoire est autorisé en France par le décret (n° 2005-949 JO du 6 août 2005) relatif aux conditions de prélèvement des organes, des tissus et des cellules.

Dans le cadre des DDAC de type 3, une fois la preuve du décès obtenue par l’enregistrement d’une durée de 5 minutes d’un électrocardiogramme sans complexes QRS ou des complexes agoniques < 5 par minute, un procès-verbal de décès est établi, permettant l’interrogation immédiate du Registre national du refus (RNR) obligatoire avant de débuter toute procédure de prélèvement d’organes.

B. Donneurs vivants

Les donneurs vivants (DV) d’organes en France concernent les transplantations rénales et hépatiques.

Le nombre de patients inscrits sur liste augmente chaque année dans un contexte grandissant de pénurie de transplants issus de donneurs décédés. La transplantation avec un DV offre d’excellents résultats et pourrait permettre d’augmenter considérablement le pool de transplants. Cette activité doit être strictement encadrée afin de limiter les risques pour le donneur dont la sécurité doit être une priorité absolue.

La première réglementation concernant la transplantation rénale à partir de DV est la loi Caillavet de 1976 (loi n° 76-1181) : « En vue d’une greffe ayant un but thérapeutique sur un être humain, un prélèvement peut être effectué sur une personne vivante majeure et jouissant de son intégrité mentale, y ayant librement et expressément consenti. » Les lois relatives à la bioéthique de 1994 révisées en 2011 et en cours de révision sont à l’origine de l’article L. 1231-1 du Code de la santé publique. La loi prévoit que le donneur soit préalablement informé du déroulement de l’intervention, des suites postopératoires, des risques liés à la néphrectomie, des risques liés à de possibles complications médicales soit précoces, soit tardives, ainsi que de la possibilité de récidive de la maladie initiale et/ou d’échec chez le receveur. Le donneur doit pouvoir comprendre l’information concernant ces risques et la nécessité d’un suivi médical régulier ainsi qu’être informé de l’existence d’un registre tenu par l’ABM. Le donneur doit également être informé des aspects de la neutralité financière de ce don.

L’évaluation du donneur se doit d’être la plus exhaustive possible afin de préserver sa sécurité qui est la priorité absolue. Les comités d’experts donneur vivant ont une mission d’information du donneur mais aussi d’évaluation de la motivation du don et d’éventuelles pressions externes. Leurs décisions sont confidentielles et ne sont non nécessairement motivées. Les comités sont composés principalement de médecins et de psychologues. Le donneur doit ensuite exprimer son consentement devant le tribunal judiciaire (anciennement grande instance) dont relève son domicile. L’objectif est de s’assurer d’un consentement libre et éclairé conforme à la législation. Le tribunal judiciaire rédige alors un acte signé par le donneur et le magistrat. Le passage du donneur devant le comité d’expert et le tribunal judiciaire est révocable à tout moment par le donneur sans nécessité de justification.

L’évaluation des donneurs vivants est fondamentale. La sécurité du donneur est, et doit rester constamment, la priorité absolue et une évaluation attentive des candidats doit permettre de minimiser au maximum l’impact de la néphrectomie chez le donneur à court et long terme. L’évaluation médicale du donneur s’assure de l’absence de pathologies sous-jacentes et cherche à minimiser les risques encourus par le donneur. Un dosage de la créatinine et du débit de filtration glomérulaire estimé est impératif. Une mesure du débit de filtration glomérulaire est nécessaire lorsque le DFG calculé est inférieur à 100 ml/min/1,73 m2. L’anatomie rénale vasculaire et urinaire doit être évaluée par la TDM abdominopelvienne injectée. Cet examen permet également une estimation de la fonction relative de chaque rein par évaluation volumétrique.

La transplantation rénale de DV comporte plusieurs avantages pour le receveur :

• il rend possible la réalisation de transplantations imposant une préparation spécifique du receveur avant la greffe comme les transplantations ABO-incompatibles entre donneur et receveur ou la désensibilisation du receveur portant un anticorps anti-HLA dirigé contre un antigène HLA du donneur ;
• il offre une meilleure survie à long terme de l’organe transplanté ;
• il constitue un moyen puissant de lutte contre la pénurie de greffons ;
• il réduit l’attente du receveur ;
• le projet de transplantation rénale avec donneur vivant rend possible la réalisation d’une transplantation préemptive, c’est-à-dire réalisée avant que le receveur n’ait dû débuter l’épuration extrarénale.

V. Indications et résultats de la transplantation rénale

Tout patient à partir du stade de maladie rénale chronique préterminale (DFG estimé < 15 ml/min/1,73 m2) est potentiellement candidat à une transplantation, qu’il ait un traitement d’épuration extrarénale (dialyse) ou non.

La transplantation rénale est le meilleur traitement de la maladie rénale chronique terminale. La transplantation rénale permet :

• l’amélioration de la survie, par rapport aux patients sur liste d’attente de transplantation rénale et donc en dialyse ;
• l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints de maladie rénale chronique.

VI. Traitement immunosuppresseur

Le traitement immunosuppresseur associe plusieurs molécules agissant à différents stades du processus d’alloreconnaissance, afin de minimiser les risques de rejet.

Les médicaments immunosuppresseurs diminuent la réaction allogénique : blocage de la migration des cellules dendritiques, destruction des lymphocytes T, blocage des lymphocytes par inhibition des signaux d’activation et blocage de l’infiltration du greffon.

Il n’y a pas de consensus concernant les associations de molécules, ni le calendrier de modification des doses ; les schémas classiques associent en début de greffe des corticostéroïdes, un inhibiteur de la calcineurine et un antimétabolite tel que le mycophénolate mofétil. À ceci s’ajoute dans les premiers jours après la transplantation un traitement d’induction dont l’intensité est fonction du risque immunologique du patient : immunisation préalable, transplantation antérieure, existence d’anticorps dirigés contre le donneur (donor specific antibodies [DSA]) au moment de la greffe. Les traitements d’induction comprennent les anticorps polyclonaux déplétant les lymphocytes T ou un anticorps monoclonal non déplétant.

Pour en savoir plus

Rapport AFU 2016. Les urologues et la transplantation rénale.

www.urofrance.org/publications-livres/publications-scientifiques/rapports-du-congres.html

Recommandation de bonne pratique. Transplantation rénale. Accès à la liste d’attente nationale HAS, 2015.

www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-12/rbp_recommandations_greffe_renale_vd_mel.pdf

Recommandations professionnelles. Suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation. HAS, 2007.

www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/suivi_du_transplante_renal_-_recommandations.pdf

Résumé

Rang	Descriptif
	Connaître la définition de donneurs potentiels Chaque individu est présumé donneur depuis la Loi Caillavet du 22 décembre 1976 Le don d’organes et de tissus est encadré par la législation en matière de bioéthique et l’Agence de la biomédecine organise le système de transplantation Il existe trois catégories de donneurs : – donneurs en état de mort encéphalique – donneurs décédés après arrêt cardiocirculatoire – donneurs vivants
	Connaître la définition des tissus et organes transplantés Reins ; foie ; pancréas ; intestin ; cœur ; poumons ; cellules souches hématopoïétiques ; cornée ; membranes amniotiques ; os, tendons, ligaments, ménisques ; peau ; valves cardiaques, artères et veines ; îlots de Langherans
	Connaître les principales règles de compatibilité immunologique nécessaire pour envisager une transplantation d’organe : groupe sanguin et tissulaire (HLA) La compatibilité ABO en transplantation est comparable aux règles de transfusion sanguine : – le donneur O peut donner ses organes à tous les receveurs : c’est le donneur universel – le donneur A peut donner aux A et AB – le donneur B peut donner aux B et AB – le donneur AB ne peut donner ses organes qu’aux AB, mais le receveur AB est le receveur universel Les antigènes HLA constituent l’identité génétique d’un individu, mais celui-ci peut aussi présenter des anticorps anti-HLA, conséquence d’immunisations induites (transplantations précédentes, grossesses, transfusions)
	Connaître les aspects épidémiologiques, les résultats des transplantations d’organe et l’organisation administrative Le nombre de donneurs en mort encéphalique optimaux est en constante diminution Le don lors d’un décès par arrêt circulatoire (DDAC) et le don du vivant (DV) sont des réponses à cette pénurie grandissante d’organes pour la transplantation L’Agence de la biomédecine assure une répartition juste des organes en fonction des compatibilités et des délais d’attente
	Connaître les grands principes de la loi de bioéthique concernant le don d’organe Les trois grands principes éthiques du don d’organe : consentement, gratuité, anonymat
	Connaître la définition de la mort encéphalique Caractère définitif et irréversible de la destruction encéphalique
	Connaître les critères de mort encéphalique Le constat de la mort ne peut être établi en cas d’arrêt cardiaque et respiratoire persistant que si les trois sont simultanément présents : – absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée – abolition de tous les réflexes du tronc cérébral – absence totale de ventilation spontanée ; vérifiée par une épreuve d’hypercapnie
	Connaître les principales classes d’immunosuppresseurs utilisés en transplantation d’organe Corticostéroïdes, inhibiteurs de la calcineurine, antimétabolites et traitement d’induction
	Connaître les particularités diagnostiques du donneur à cœur arrêté La classification de Maastricht définit les différents donneurs décédés après arrêt circulatoire : – type 1 : en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée, décès constaté à l’arrivée des secours – type 2 : arrêt cardiaque en présence d’un témoin mais dont la réanimation ne permettra pas de récupération hémodynamique – type 3 : consécutif à une décision de limitation des thérapeutiques actives en réanimation – type 4 : consécutif à un arrêt circulatoire chez un donneur en mort encéphalique
	Connaître les principes éthiques et légaux en matière de don d’organes La loi stipule que toute personne est donneur d’organes sauf inscription sur le Registre national des refus de dons d’organes
	Connaître les modalités de prise en charge du donneur vivant Information du donneur (déroulement de l’intervention, suites postopératoires, possibles complications médicales) Neutralité financière du don

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