CHAPITRE 10 Item 127 – Hypertrophie bénigne de la prostate
I. Pour comprendre
II. Physiopathologie
III. Démarche diagnostique
IV. Évolution naturelle
V. Examens clinique et paracliniques
VI. Traitements
Situations de départ
Anomalie de la miction
Découverte d’une anomalie au toucher rectal
Rétention aiguë d’urine
Hématurie
Incontinence urinaire
Interprétation d’un compte rendu d’anatomopathologie
Analyse de bandelette urinaire
Analyse d’un examen cytobactériologique des urines
Créatinine augmentée
Explication préopératoire et recueil de consentement d’un geste invasif diagnostique ou thérapeutique
Hiérarchisation des connaissances
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Rang |
Rubrique |
Intitulé |
ADescriptif |
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Définition |
Connaître la définition clinique et l’histoire naturelle de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) |
– |
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Diagnostic positif |
Connaître la démarche diagnostique |
– |
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Identifier une urgence |
Connaître les complications aiguës |
Rétention aiguë d’urine, infection urinaire, hématurie, insuffisance rénale aiguë |
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Suivi et/ou pronostic |
Connaître les complications chroniques |
Rétention chronique d’urine, lithiase de stase, insuffisance rénale obstructive, hernie de l’aine |
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Diagnostic positif |
Connaître les explorations cliniques pour diagnostiquer une HBP |
Évaluer les symptômes du bas appareil urinaire, la sexualité ; réaliser un toucher rectal |
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Examens complémentaires |
Connaître les explorations paracliniques à faire en première intention |
Examen cytobactériologique des urines (ECBU), débitmètre, résidu post-mictionnel |
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Examens complémentaires |
Connaître les explorations paracliniques à faire selon le contexte |
PSA total, créatininémie, échographie de l’appareil urinaire, fibroscopie, bilan urodynamique |
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Prise en charge |
Connaître les principes du traitement : abstention-surveillance ; traitement pharmacologique ; traitement chirurgical |
– |
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Suivi et/ou pronostic |
Connaître les situations justifiant un avis spécialisé |
– |
Vignette clinique
Monsieur Y., âgé de 60 ans, se présente en consultation chez son médecin généraliste pour des symptômes urinaires gênants. Il ne présente pas d’antécédents médicochirurgicaux. Depuis quelques mois, il ressent des difficultés à uriner, un jet urinaire faible et des envies fréquentes d’uriner, notamment la nuit (3 levers par nuit). Il rapporte également une sensation de vidange incomplète de la vessie. Au niveau sexuel, il ne décrit pas de problème.
Vous lui faites remplir les questionnaires IPSS et IIEF5 et les résultats sont les suivants :
- IPSS : 16/35 ;
- Qualité de vie : 4/6 ;
- IIEF5 : 25/25.
À l’examen clinique, le toucher rectal révèle une prostate augmentée de volume, ferme, indolore et à contours réguliers. Le reste de l’examen clinique ne montre pas d’anomalies significatives.
Vous suspectez que ses SBAU sont liés une hypertrophie bénigne de la prostate. Afin d’orienter votre diagnostic, vous prescrivez un ECBU et une échographie réno-vésico-prostatique avec mesure du résidu post-mictionnel. Après information éclairée du patient sur le dépistage du cancer de la prostate, vous prescrivez un bilan biologique incluant un dosage de la créatininémie et du PSA total.
Les résultats des examens complémentaires sont les suivants :
- ECBU : absence d’hématurie, de leucocyturie ou de bactériurie ;
- échographie : pas d’anomalie du haut appareil urinaire, absence de dilatation des cavités pyélocalicielles. Les parois vésicales sont épaissies faisant évoquer une vessie de lutte. La prostate est évaluée à 80 g et le résidu post-mictionnel est de 130 ml ;
- créatininémie : 65 µmol/l soit un DFG à 80 ml/min/1,73 m2 ;
- PSA total : 3,5 ng/ml.
Sur la base des symptômes urinaires, de l’examen clinique et des résultats des examens complémentaires, le diagnostic d’hypertrophie bénigne de la prostate est posé chez Monsieur Y.
Vous discutez des différentes options thérapeutiques avec le patient, en fonction de la sévérité des symptômes et de l’impact sur sa qualité de vie. Compte tenu de la gêne induite par les symptômes vous décidez d’initier un traitement par alpha-bloquant. Du fait de son âge et de sa vie sexuelle active, vous optez pour de l’alfuzosine (moins de troubles de l’éjaculation en comparaison à la silodosine). En association, vous lui rappelez les principales règles hygiénodiététiques à respecter (réduction des apports hydriques après 18 heures, la diminution de la consommation de caféine et d’alcool).
Vous revoyez Monsieur Y. 3 mois plus tard. Il décrit une nette amélioration de ses symptômes depuis l’introduction du traitement. Vous décidez donc de reconduire son ordonnance et convenez d’un suivi annuel pour évaluer l’évolution de son état, surveiller les symptômes urinaires et ajuster le traitement si nécessaire.
I. Pour comprendre
L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une affection très fréquente de l’homme vieillissant. Elle se traduit par une augmentation progressive de la taille de la prostate et par des symptômes urinaires plus ou moins gênants.
Les mécanismes à l’origine du développement et de la progression de la maladie sont multifactoriels et imparfaitement élucidés. Ils mettent en jeux des facteurs génétiques et environnementaux.
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à l’HBP sont à la fois des symptômes de la phase mictionnelle directement provoqués par l’augmentation de la taille de la prostate qui comprime l’urètre (fig. 10.1), des symptômes de la phase de remplissage (hyperactivité vésicale réactionnelle) et des symptômes de la phase post-mictionnelle. Ils peuvent entraîner une altération de la qualité de vie et être à l’origine de complications potentiellement graves.
Cependant, il est important de souligner qu’il n’existe pas de parallélisme direct entre le volume prostatique et l’intensité des SBAU.
Fig. 10.1. Anatomie de l’appareil urogénital.
Source : Adam W.M. Mitchell, Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Gray’s Anatomy for Students, Second Edition. 2010 Elsevier Inc.
II. Physiopathologie
L’HBP est une affection :
- bénigne: il n’existe pas de lien entre HBP et cancer de la prostate, en dehors d’une association épidémiologique liée à l’âge et à un dépistage plus fréquent chez les patients suivis pour HBP ;
- liée à l’âge: son incidence augmente progressivement après l’âge de 50 ans ;
- souvent peu symptomatique: la majorité des hommes de plus de 50 ans ont une HBP histologique sans symptômes significatifs ; environ 30 % des hommes de plus de 65 ans se plaignent de SBAU liés à une HBP ; cette proportion augmente ensuite avec l’âge.
L’HBP peut être responsable d’une obstruction sous-vésicale (obstacle à la vidange de la vessie), d’une hyperactivité vésicale et d’une diminution de la capacité vésicale fonctionnelle.
L’obstruction sous-vésicale est provoquée par :
- les lobes latéraux de la prostate qui grossissent et compriment l’urètre prostatique ;
- une protrusion intravésicale de la prostate, également appelée « lobe médian », qui peut se comporter comme un clapet basculant sur le col vésical lors de la miction.
L’HBP peut également être responsable d’une hyperactivité vésicale en lien avec :
- la protrusion intravésicale de la prostate (irritation du col vésical) ;
- l’obstruction sous-vésicale chronique responsable d’une hypertrophie puis d’une hyperactivité détrusorienne.
La diminution de la capacité vésicale fonctionnelle est en lien avec :
- un défaut de vidange de la vessie (résidu post-mictionnel) ;
- le volume prostatique qui ampute l’espace disponible dans la vessie.
III. Démarche diagnostique
A. Diagnostic clinique
L’HBP se manifeste par des SBAU qui sont la principale cause de consultation.
Les SBAU peuvent être regroupés en symptômes de la phase de remplissage, symptômes de la phase mictionnelle et symptômes de la phase post-mictionnelle (tableau 10.1).
Tableau 10.1. Terminologie des troubles mictionnels dans l’HBP.
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Phase de remplissage |
Phase mictionnelle |
Phase post-mictionnelle |
|
Pollakiurie (diurne et nocturne) Urgenturie ± associée à une incontinence urinaire Nycturie |
Retard à l’initiation de la miction Dysurie Jet faible Interruption de la miction, jet haché Miction par poussée abdominale |
Gouttes retardataires Sensation de vidange vésicale incomplète |
Une HBP se manifeste habituellement par l’association de plusieurs de ces symptômes.
Bien que les SBAU de la phase mictionnelle soient plus fréquents, aucun n’est spécifique d’une HBP.
Le lien entre l’augmentation du volume de la prostate et les SBAU n’est donc pas systématique.
Pour que l’on considère que les SBAU sont secondaires à l’HBP, il faut :
- rechercher des éléments en faveur d’une HBP (homme de plus de 50 ans, augmentation du volume prostatique, signes fonctionnels et complications évocateurs d’HBP) ;
- éliminer les diagnostics différentiels;
- tenter d’objectiver l’obstruction sous-vésicale.
Les SBAU sont recherchés par l’interrogatoire et quantifiés par l’utilisation d’un auto-questionnaire validé (le plus souvent le questionnaire IPSS).
B. Diagnostics différentiels
Les SBAU sont des symptômes aspécifiques qui peuvent être retrouvés dans de nombreuses pathologies urologiques. Les diagnostics différentiels sont nombreux et doivent être évoqués en fonction de l’âge, des antécédents, des comorbidités et du type de SBAU identifié.
En cas de nycturie prédominante ou isolée, il faut éliminer les autres causes de nycturie. Définition de la nycturie = lever nocturne provoqué par le besoin d’uriner.
L’HBP n’est la cause de la nycturie que dans moins de 50 % des cas.
Les autres causes de nycturie sont :
- la polyurie nocturne (prise de diurétique, inversion physiologique du rythme nycthéméral liée au vieillissement, syndrome d’apnées du sommeil, insuffisance cardiaque, syndromes œdémateux) ;
- la polyurie des 24 heures (diabète sucré, diabète insipide, potomanie) ;
- les troubles du sommeil.
La réalisation d’un calendrier mictionnel pendant 3 jours consécutifs est le seul examen qui permette de différencier la polyurie nocturne (augmentation du volume) de la pollakiurie nocturne (augmentation de la fréquence).
En cas de prédominance de symptômes de la phase de remplissage, il faut éliminer les autres étiologies d’hyperactivité vésicale :
- tumeur de vessie (rechercher une hématurie, réaliser une cytologie urinaire, une échographie vésicale ± une fibroscopie vésicale) ;
- vessie neurologique centrale (ex. : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral) ;
- infection urinaire, prostatite (faire un examen cytobactériologique des urines [ECBU]) ;
- calcul ou corps étranger de vessie (réaliser une échographie vésicale ± une fibroscopie vésicale).
En cas de prédominance de symptômes de la phase mictionnelle ou post-mictionnelle, il faut éliminer :
- les autres causes d’obstruction sous-vésicale :
– sténose de l’urètre d’origine infectieuse, traumatique ou iatrogène (sondage, endoscopie), à évoquer en particulier chez les patients jeunes et/ou en cas de petit volume prostatique. On proposera alors une fibroscopie urétrovésicale,
– hypertonie du col vésical, à évoquer en cas de petit volume prostatique, chez un patient jeune ;
- une hypotonie détrusorienne (ou hypoactivité vésicale) : celle-ci peut être liée au vieillissement vésical, à l’obstruction sous-vésicale chronique (stade ultime de la « vessie de lutte »), mais également à une vessie neurologique. Elle doit être évoquée chez les patients âgés (> 80 ans) et/ou en cas de résidu post-mictionnel important (> 300 ml).
IV. Évolution naturelle
L’évolution naturelle d’une HBP non ou mal prise en charge se fait vers l’augmentation progressive de la taille de la prostate, l’aggravation des symptômes urinaires et la survenue de complications.
Les complications aiguës et chroniques de l’HBP sont résumées dans le tableau 10.2.
A. Complications aiguës
1. Rétention aiguë d’urine (RAU)
Parfois, l’obstruction sous-vésicale en lien avec une HBP peut entraîner une rétention aiguë d’urine (RAU) (risque de 2 % à 2 ans).
La RAU peut survenir spontanément ou lors d’un événement intercurrent : infection urinaire, prostatite, fécalome, prise de médicaments à effet anticholinergique, prise d’antalgiques, anesthésie générale ou locorégionale, etc.
La RAU se manifeste par une envie impérieuse d’uriner, une douleur sus-pubienne d’apparition rapide et progressive, et un globe vésical (voussure sus-pubienne mate à la percussion et convexe vers le haut).
Le traitement est urgent. Il consiste en un drainage vésical par la mise en place d’une sonde vésicale ou d’un cathéter sus-pubien.
2. Infections urinaires
L’HBP peut être responsable d’une mauvaise vidange vésicale entraînant une stagnation des urines dans la vessie. Ceci favorise la survenue d’infections urogénitales telles que la prostatite et/ou l’orchiépididymite (cf. chapitre 11).
3. Hématurie
Il s’agit classiquement d’une hématurie macroscopique initiale (liée à la rupture de petites varices prostatiques) mais l’hématurie peut également être totale.
L’HBP ne peut être considérée comme responsable d’une hématurie qu’après avoir éliminé les autres étiologies (tumeur du rein ou de la vessie, calculs urinaires, infections, etc.).
4. Insuffisance rénale aiguë obstructive
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) secondaire à une RAU est assez rare car la douleur vésicale conduit généralement à une consultation en urgence.
Lorsque la RAU est responsable d’une IRA, elle est associée à une dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale sur l’échographie du haut appareil urinaire qui doit être systématiquement réalisée.
Après drainage vésical, une surveillance clinique et biologique s’impose afin de dépister un syndrome de levée d’obstacle (hyperdiurèse osmotique faisant suite au sondage vésical et pouvant conduire à des troubles hydroélectrolytiques et à une déshydratation).
La fonction rénale revient habituellement à la normale en quelques jours.
B. Complications chroniques
L’obstruction sous-vésicale chronique peut entraîner un retentissement sur :
- le bas appareil urinaire : vessie de lutte, rétention chronique d’urine, calculs vésicaux ;
- le haut appareil urinaire : insuffisance rénale chronique obstructive.
1. Vessie de lutte
La vessie de lutte est caractérisée initialement par une hypertrophie détrusorienne (épaississement de la paroi vésicale secondaire à l’obstruction chronique), puis par l’apparition de trabéculations et de diverticules vésicaux.
Au stade ultime, la vessie se retrouve amincie, distendue, multidiverticulaire et devient non fonctionnelle (incapacité à se contracter) aboutissant ainsi à une rétention chronique d’urine (RCU).
2. Rétention chronique d’urine (RCU)
On retrouve un globe vésical qui est le plus souvent indolore, sans aucune sensation de besoin d’uriner. Ce globe peut être associé à des mictions considérées comme « normales » par le patient.
La RCU peut également être responsable d’une incontinence urinaire par regorgement : vidange du « trop-plein d’urine » lors de certains mouvements ou efforts. À l’examen physique, la pression sur l’hypogastre peut entraîner l’émission d’urine par le méat urétral.
La RCU peut enfin aboutir à l’apparition d’une insuffisance rénale chronique obstructive.
Le drainage d’une RCU peut provoquer une hématurie macroscopique a vaccuo. Pour l’éviter, il faut procéder à une vidange progressive de la vessie (clamper la sonde pendant quelques minutes après avoir vidangé quelques centaines de ml d’urines).
3. Insuffisance rénale chronique obstructive
L’insuffisance rénale chronique est la conséquence d’une RCU négligée conduisant à une dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles par augmentation de la pression vésicale.
On constate un amincissement du parenchyme rénal à l’échographie.
Après drainage vésical, la récupération de la fonction rénale n’est pas systématique et dépend de l’ancienneté de l’obstruction.
4. Calcul vésical de stase
La stase chronique des urines dans la vessie (résidu post-mictionnel [RPM]) peut entraîner la constitution de calculs vésicaux par accumulation de sédiments urinaires.
Les calculs sont responsables d’épisodes d’hématurie macroscopique ou d’infections urinaires.
L’échographie vessie pleine met en évidence des images intravésicales mobiles avec cône d’ombre postérieur (fig. 10.2).
La lithiase vésicale est le plus souvent le signe d’une mauvaise vidange vésicale par opposition aux lithiases rénales qui sont le plus souvent témoins d’un désordre métabolique.
Fig. 10.2. Calcul vésical.
5. Hernie de l’aine
Une hernie de l’aine peut être la conséquence d’efforts de poussée abdominale répétés lors de la miction.
C’est une complication tardive mais il est classique de rechercher des troubles de la vidange vésicale chez les patients présentant une hernie de l’aine.
V. Examens clinique et paracliniques
Le tableau 10.3 résume les examens recommandés, optionnels ou recommandés aux différents stades de la prise en charge.
Tableau 10.3. Examens recommandés (R), non recommandés (NR) et optionnels (O) dans le bilan des SBAU liés à une HBP en médecine générale et chez l’urologue.
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Bilan chez le médecin généraliste |
Bilan chez l’urologue |
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|
Initial |
Avant traitement médical |
Initial |
Avant traitement médical |
Avant traitement chirurgical |
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|
Recueil des facteurs de risque cardiovasculaire, syndrome métabolique, traitements habituels |
R |
O (selon ancienneté) |
R |
O (selon ancienneté) |
O (selon ancienneté) |
|
Interrogatoire dirigé sur les SBAU et la sexualité (auto-questionnaires) |
R |
R |
R |
R |
R |
|
Examen physique (fosses lombaires, pelvis, prostate, OGE) |
R |
R |
R |
R |
R |
|
Catalogue mictionnel (si SBAU de la phase de remplissage prédominants) |
O |
O |
O |
O |
O |
|
BU ou ECBU (hématurie microscopique, leucocyturie, glycosurie) |
R |
O (selon ancienneté) |
R |
O (selon ancienneté) |
R (ECBU requis) |
|
PSA (diagnostic précoce du cancer de la prostate, selon les recommandations en vigueur et dans le cadre d’une décision médicale partagée) |
O |
O |
O |
O |
O |
|
Créatininémie |
O (si anomalie morphologique du haut appareil urinaire) |
O (selon ancienneté) |
O (si anomalie morphologique du haut appareil urinaire) |
O (selon ancienneté) |
O (selon ancienneté) |
|
Débitmétrie |
NR |
NR |
R |
R |
R |
|
Échographie appareil urinaire par voie abdominale (reins, vessie, prostate) |
R |
O (selon ancienneté) |
R |
O (selon ancienneté) |
O (selon ancienneté) |
|
Mesure du résidu post-mictionnel (par échographie ou mesure automatisée ; dans des conditions physiologiques) |
R |
O (selon ancienneté) |
R |
R |
R |
|
Échographie endorectale |
NR |
NR |
NR |
NR |
O (si une mesure précise du volume prostatique est susceptible de modifier l’indication) |
|
IRM prostatique, uro-TDM |
NR |
NR |
NR |
NR |
NR |
|
Urétrocystoscopie |
NR |
NR |
O |
O |
O (si susceptible de modifier l’indication) |
|
Bilan urodynamique avec mesure pression-débit (en cas de doute sur l’origine des symptômes) |
NR |
NR |
O |
O |
O |
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HBP : hypertrophie bénigne de la prostate ; PSA : antigène prostatique spécifique (prostate-specific antigen) ; SBAU : symptôme du bas appareil urinaire. Source : Recommandations de bonnes pratiques AFU-HAS 2023. Bilans préthérapeutiques des troubles mictionnels de l’homme : modalités et acteurs. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3323646/fr/label-bilans-pre-therapeutiques-des-troubles-mictionnels-de-l-homme-adulte-modalites-et-acteurs. |
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A. Examen clinique
1. Interrogatoire et évaluation fonctionnelle
Un interrogatoire complet est essentiel afin d’orienter le diagnostic et d’éliminer les diagnostics différentiels.
Il permet de rechercher un syndrome métabolique, des facteurs de risque cardiovasculaire, ainsi que d’autres antécédents médicaux en particulier ceux susceptibles d’entraîner des troubles urinaires indépendants de l’HBP comme un diabète, des troubles du sommeil, une anxiété, ou la prise d’un traitement pouvant favoriser les troubles urinaires. Enfin, il permet de s’assurer de l’absence de contre-indications ou d’interactions médicamenteuses, en particulier chez la personne âgée.
Le bilan des SBAU (des phases de remplissage, mictionnelle, et post-mictionnelle) doit être précis et doit comprendre une évaluation quantitative par l’utilisation d’un auto-questionnaire.
Le score IPSS (International Prostate Symptom Score) (annexe 10.1) est l’auto-questionnaire de référence. Son intérêt est double :
- évaluer la sévérité des symptômes: considérés comme légers (IPSS 1-7), modérés (IPSS 8-18) ou sévères (IPSS 19-35) ;
- évaluer la gêne induite par ces symptômes (de 1 à 6).
L’association de SBAU à une dysfonction sexuelle est fréquente.
Il peut s’agir de troubles de la libido, d’une dysfonction érectile ou éjaculatoire (douleurs, inconfort à l’émission du sperme, diminution du volume de sperme). Par conséquent, l’évaluation de la fonction sexuelle est recommandée dans le bilan initial de l’HBP.
2. Examen physique (fosses lombaires, pelvis, prostate, OGE)
Il est recommandé de réaliser un examen physique de l’abdomen, des fosses lombaires, des organes génitaux externes (OGE) et de la prostate, ainsi qu’un toucher rectal (par un praticien expérimenté).
Le toucher rectal (fig. 10.3) permet de rechercher une augmentation du volume prostatique et de dépister un éventuel cancer de la prostate associé.
Interprétation du toucher rectal :
- en cas d’HBP, la glande est augmentée de volume (> 20 g), souple, indolore, lisse et régulière avec disparition du sillon médian et un évasement des bords latéraux ;
- en cas de cancer de la prostate on perçoit un nodule irrégulier et induré.
Fig. 10.3. Technique du toucher rectal.
Source : Bastien L, Fourcade RO†, Makhoul B, Meria P, Desgrandchamps F. Hyperplasie bénigne de la prostate. EMC – Urologie 2011 : 1-13 [Article 18-550-A-10]. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
3. Calendrier mictionnel
Le calendrier mictionnel permet d’évaluer la diurèse (nocturne et des 24 heures), le volume mictionnel moyen et maximal, ainsi que la fréquence des mictions.
Cet examen est recommandé pour la démarche diagnostique en cas de nycturie et plus généralement en cas de symptômes de la phase de remplissage (tableau 10.4).
Tableau 10.4. Exemple de calendrier mictionnel.
Patient présentant des SBAU en lien avec une HBP avec une prédominance de SBAU de la phase de remplissage (pollakiurie diurne et nocturne).
|
Heure de la miction |
Quantité |
Remarque |
|
Jour 1 |
||
|
07 h 20 |
120 ml |
Urgence |
|
09 h 00 |
100 ml |
|
|
10 h 10 |
90 ml |
Urgence et fuite |
|
11 h 30 |
110 ml |
|
|
13 h 30 |
150 ml |
Difficultés pour uriner |
|
15 h 00 |
80 ml |
Fuite |
|
17 h 15 |
120 ml |
|
|
19 h 00 |
60 ml |
Urgence |
|
21 h 20 |
90 ml |
|
|
00 h 05 |
100 ml |
|
|
01 h 30 |
90 ml |
Difficultés pour uriner |
|
3 h 45 |
80 ml |
|
|
06 h 00 |
120 ml |
|
|
Total |
1 300 ml |
|
|
Jour 2 |
||
|
07 h 10 |
120 ml |
Difficultés pour uriner |
|
09 h 20 |
100 ml |
|
|
11 h 30 |
200 ml |
Urgence |
|
13 h 30 |
160 ml |
|
|
15 h 10 |
90 ml |
Urgence et fuite |
|
17 h 00 |
150 ml |
|
|
19 h 00 |
60 ml |
Difficultés pour uriner |
|
21 h 20 |
90 ml |
Fuite |
|
00 h 05 |
100 ml |
|
|
01 h 30 |
60 ml |
Urgence |
|
3 h 20 |
80 ml |
|
|
05 h 40 |
120 ml |
Difficultés pour uriner |
|
Total |
1 330 ml |
|
|
Jour 3 |
||
|
07 h 25 |
60 ml |
Difficultés pour uriner |
|
09 h 20 |
100 ml |
|
|
11 h 40 |
160 ml |
Urgence et fuite |
|
13 h 50 |
200 ml |
|
|
15 h 10 |
220 ml |
Urgence |
|
17 h 10 |
180 ml |
|
|
19 h 20 |
60 ml |
Difficultés pour uriner |
|
22 h 30 |
30 ml |
Fuite |
|
00 h 20 |
90 ml |
|
|
01 h 55 |
80 ml |
Urgence |
|
3 h 20 |
110 ml |
|
|
06 h 10 |
120 ml |
Difficultés pour uriner |
|
Total |
1 400 ml |
|
B. Bilan paraclinique
1. Examen cytobactériologique des urines
L’ECBU permet d’éliminer une infection urinaire et peut conduire à proposer d’autres examens complémentaires notamment en cas d’hématurie microscopique ou de leucocyturie.
Une bandelette urinaire peut être proposée en alternative.
L’ECBU est systématique avant une intervention chirurgicale de l’HBP.
2. Débitmétrie urinaire
La débitmétrie permet d’objectiver et quantifier la baisse du débit urinaire. Les paramètres étudiés sont : le volume uriné, le débit maximal, le débit moyen, la durée de la miction, le résidu post-mictionnel (à l’aide d’un appareil de mesure échographique automatisé de type BladderScan®).
Pour pouvoir interpréter une débitmétrie, la réplétion vésicale (volume uriné + résidu post-mictionnel) doit être supérieure à 150 ml.
Une courbe normale présente une forme en cloche avec un débit maximal entre 20 et 30 ml/s alors qu’un débit maximal inférieur à 15 ml/s associé à une courbe aplatie est évocateur d’une obstruction liée à l’HBP (fig. 10.4) même si elle ne permet pas de l’affirmer. En effet, d’autres situations peuvent conduire à des débitmétries altérées comme une hypotonie détrusorienne sans obstacle.
Fig. 10.4. Courbe de débitmétrie normale (A) et pathologique (B).
3. PSA total sérique
Le dosage du taux de PSA total permet de rechercher un éventuel un cancer de la prostate.
Il doit être proposé de manière individuelle et non systématique en fonction du contexte clinique (âge, comorbidités, espérance de vie, antécédents familiaux au premier degré, choix du patient, etc.).
L’augmentation du volume de la prostate entraîne une élévation du taux de PSA sérique, de l’ordre de 0,1 ng/ml par ml de prostate. Ainsi, un patient ayant une prostate de 50 ml pourrait avoir un taux de PSA total entre 4 et 5 ng/ml sans que cela soit particulièrement suspect de cancer de la prostate. La densité du PSA (rapport entre le taux de PSA total et le volume prostatique) est suspecte lorsqu’elle est supérieure à 0,15.
4. Créatininémie
Le dosage de la créatininémie est indiqué de manière optionnelle, selon le contexte clinique (en cas de facteurs de risque d’insuffisance rénale, de RAU ou RCU, ou d’anomalies morphologiques du haut appareil urinaire).
En l’absence de rétention urinaire chronique, le risque d’insuffisance rénale chronique obstructive est nul.
5. Échographie réno-vésico-prostatique
Il est recommandé de réaliser une échographie de l’ensemble de l’appareil urinaire pour rechercher une dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles, un amincissement du parenchyme rénal et une dédifférenciation corticomédullaire ; une hypertrophie détrusorienne, des diverticules vésicaux (fig. 10.5), une lithiase vésicale et un résidu post-mictionnel significatif. Elle est réalisée par voie sus-pubienne et abdominale.
L’échographie prostatique est également réalisée par voie abdominale. Elle permet d’évaluer le volume prostatique et de rechercher un lobe médian.
Fig. 10.5. Échographie vésicale avec diverticule vésical.
1. Vessie. 2. Collet. 3. Diverticule.
6. Autres examens complémentaires
D’autres examens complémentaires peuvent être réalisés dans certaines indications particulières.
- Une fibroscopie urétrale sera nécessaire en cas de suspicion de sténose urétrale.
- Une fibroscopie vésicale sera nécessaire si le patient présente une hématurie afin d’éliminer une tumeur vésicale.
- Un bilan urodynamique avec réalisation d’une courbe débit-pression est indiqué en cas de doute sur l’origine de la symptomatologie (hypotonie détrusorienne, hyperactivité vésicale). La courbe débit-pression permettra de distinguer une obstruction sous-vésicale d’une hypotonie détrusorienne.
VI. Traitements
Les options médicochirurgicales doivent être expliquées au patient et la décision thérapeutique adaptée à l’importance des SBAU, à la survenue de complications, et aux souhaits du patient.
A. Abstention-surveillance
Le patient doit être informé et rassuré sur le faible risque évolutif et le caractère bénin de sa pathologie.
Des conseils hygiénodiététiques peuvent être donnés, notamment : la réduction des apports hydriques après 18 heures, la diminution de la consommation de caféine et d’alcool, le traitement d’une constipation associée et l’arrêt des traitements favorisant la dysurie (anticholinergiques, neuroleptiques, etc.).
B. Traitements médicamenteux
L’objectif des traitements médicamenteux est d’améliorer la qualité de vie urinaire des patients.
Il existe cinq classes thérapeutiques disponibles : phytothérapie, α-bloquants, inhibiteurs de la 5α-réductase, inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et anticholinergiques.
1. Alpha-bloquants
- Mécanisme d’action: relaxation des fibres musculaires lisses de la prostate et du col de la vessie.
- Rapidité d’action: quelques heures.
- Indication: sevrage de sonde vésicale après RAU ; HBP non compliquée avec SBAU modérés/sévères et altération de la qualité de vie.
- Efficacité: amélioration des SBAU et du débit ; l’efficacité est rapide et stable sur plusieurs années ; pas d’influence sur l’évolution naturelle de l’HBP ni sur le risque de complication.
- Effets indésirables: hypotension orthostatique plus fréquente avec les α-bloquants de première génération (alfuzosine, doxazosine), en association à un traitement hypotenseur et chez les sujets âgés ; dysfonction éjaculatoire (baisse du volume de l’éjaculat, anéjaculation, éjaculation rétrograde) plus fréquente avec les α-bloquants de nouvelle génération (silodosine) ; peu de dysfonctions érectiles ; interruption nécessaire avant une chirurgie oculaire (cataracte en particulier) en raison du syndrome de l’iris flasque.
2. Inhibiteurs de la 5α-réductase (I5AR)
- Mécanisme d’action: diminution du volume prostatique (d’environ 20 %) en bloquant la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone (DHT) qui est le métabolite actif sur la croissance prostatique.
- Rapidité d’action: plusieurs mois.
- Indication: volume prostatique > 40 ml ; HBP non compliquée avec SBAU modérés/sévères et altération de la qualité de vie.
- Efficacité: amélioration des SBAU et du débit ; efficacité lente mais stable sur plusieurs années ; seule classe réduisant le risque de RAU.
- Effets indésirables: sexuels fréquents et invalidants (baisse de libido, troubles de l’érection et de l’éjaculation, gynécomastie) ; diminution du taux de PSA de 50 % ainsi, en cas de dépistage du cancer de la prostate chez les patients traités par I5AR, il faudra donc considérer que le taux « réel » de PSA est deux fois supérieur.
3. Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
Les différents inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) ont tous fait l’objet d’études randomisées pour le traitement des SBAU a priori en rapport avec une HBP. Leur efficacité sur les SBAU est supérieure au placebo.
Le tadalafil 5 mg est le seul IPDE5 à avoir une autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l’HBP, en une prise quotidienne. Il n’est pas remboursé par l’assurance maladie.
- Mécanisme d’action: augmentation de la GMP cyclique intracellulaire, réduisant ainsi le tonus des muscles lisses du détrusor, de la prostate et de l’urètre.
- Rapidité d’action: quelques jours.
- Indication: HBP non compliquée avec SBAU modérés/sévères et altération de la qualité de vie associée ou non à une dysfonction érectile.
- Efficacité: amélioration des SBAU et du débit.
- Effets indésirables: contre-indiqués en association avec un dérivé nitré et en cas de cardiopathie sévère non stabilisée. La prise occasionnelle d’un IPDE5 pour traiter une dysfonction érectile en association à un traitement de l’HBP par une autre classe thérapeutique n’est pas contre-indiquée.
4. Phytothérapie
Les dérivés de plantes (phytothérapies), principalement Serenoa repens et Pygeum africanum, sont couramment prescrits dans le traitement symptomatique de l’HBP, bien que leur efficacité ne soit pas démontrée avec un niveau de preuve élevé (en particulier par rapport au placebo). Ils ont néanmoins l’avantage d’être bien tolérés, en particulier sur le plan sexuel. Le niveau de recommandation est inférieur par rapport aux autres classes pharmacologiques.
5. Anticholinergiques
- Mécanisme d’action: inhibition de la contraction détrusorienne.
- Rapidité d’action: quelques semaines.
- Indication: patients ayant des SBAU de la phase de remplissage prédominants avec un RPM < 150 ml en cas de persistance de symptômes de la phase de remplissage sous α-bloquant.
- Efficacité: amélioration des SBAU de la phase de remplissage.
- Effets indésirables: les plus fréquents sont un syndrome sec, incluant sécheresse buccale et oculaire (attention aux lentilles de contact) et la constipation ; contre-indiqués en cas d’antécédent de glaucome aigu par fermeture de l’angle non traité.
6. Traitements combinés α-bloquant et inhibiteur de la 5α-réductase
L’association entre un α-bloquant et un I5AR a été largement évaluée. Cependant, les effets indésirables de ces deux classes thérapeutiques se cumulent. Cette bithérapie a une efficacité supérieure à chacune des deux classes pharmacologiques seule. Elle est recommandée en cas d’inefficacité de la monothérapie.
C. Traitements chirurgicaux
L’objectif des traitements chirurgicaux est de lever l’obstruction sous-vésicale en retirant les tissus adénomateux et de prévenir les risques de complication.
1. Indications et techniques
Les indications d’un traitement chirurgical sont :
- HBP compliquée (RAU avec sevrage de sonde impossible, calcul vésical, IRC obstructive, hématurie ou infections récidivantes liées à l’HBP, rétention urinaire chronique avec incontinence par regorgement) ;
- SBAU modérés/sévères résistants au traitement médical (ou avec une mauvaise tolérance du traitement médical).
Un premier épisode de RAU, d’hématurie ou d’infection urinaire, des signes de vessie de lutte sans retentissement clinique, ou la présence d’un résidu post-mictionnel non compliqué ne constituent pas une indication formelle de prise en charge chirurgicale.
On peut proposer selon le matériel disponible et la taille de la prostate (fig. 10.6) :
- une résection transurétrale de la prostate (RTUP) ;
- une vaporisation endoscopique de la prostate (laser ou bipolaire) ;
- une énucléation endoscopique de la prostate (laser ou bipolaire) ;
- ou une adénomectomie prostatique par voie sus-pubienne (chirurgie ouverte).
Historiquement, la chirurgie ouverte était requise pour les prostates de gros volume (> 80 ml). Elle est de moins en moins souvent réalisée et remplacée par des techniques endoscopiques adaptées, moins invasives et moins risquées.
Quelle que soit l’indication, l’information et le recueil du consentement du patient restent indispensables.
Avant tout traitement chirurgical, un ECBU doit être réalisé.
Fig. 10.6. Traitements chirurgicaux.
A.Incision cervicoprostatique (ICP). Incision du col vésical et de l’adénome en partant de l’orifice urétéral droit. B.Résection transurétrale de prostate (RTUP). (1. Lumière. 2. Courant électrique. 3. Irrigation. 4. Gaine). C.Adénomectomie par voie haute (AVH). (1. Vessie. 2. Adénome. 3. Rectum).
Dessins de Carole Fumat.
2. Complications
Les complications les plus fréquentes du traitement chirurgical sont les suivantes :
- peropératoire:
– saignement,
– syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation : la RTUP monopolaire nécessite l’utilisation de glycocolle (liquide isolant permettant d’éviter la dispersion du courant électrique). Ce liquide hyperosmolaire peut passer dans l’espace vasculaire et conduire à une surcharge volémique et à une hyponatrémie de dilution. Les conséquences cliniques peuvent être constatées pendant ou après l’intervention : troubles visuels (myodésopsies), céphalées, hypotension, bradycardie et douleurs thoraciques. Les facteurs de risque sont un saignement peropératoire abondant et une durée opératoire supérieure à 60 minutes. En cas de négligence, l’œdème cérébral provoqué par l’hyperhydratation intracellulaire peut conduire au décès ;
- précoces (dans le mois suivant l’intervention):
– RAU postopératoire ;
– hématurie macroscopique ± caillotage vésical : une sonde vésicale à 3 voies permet de maintenir une irritation vésicale en postopératoire et de limiter la formation de caillots dans la vessie,
– transfusion,
– infection urinaire postopératoire,
– infection de paroi (pour la chirurgie ouverte),
– complications thromboemboliques,
– troubles irritatifs persistants (brûlures, pollakiurie, urgenturies) ;
- tardives:
– sténose de l’urètre,
– sclérose du col de la vessie.
Les troubles de l’éjaculation (éjaculation rétrograde ou anéjaculation) sont très fréquents après traitement chirurgical de l’HBP (quasi systématiques). En revanche, les dysfonctions érectiles et les incontinences urinaires persistantes (au-delà de 6 mois) sont très rares.
L’utilisation de lasers (pour vaporisation ou énucléation) permet de réduire les risques de saignement, de caillotage vésical et de transfusion par rapport à la chirurgie ouverte et à la RTUP.
Contrairement à la RTUP monopolaire qui nécessite l’utilisation de glycocolle, la RTUP bipolaire et les lasers se font avec du sérum physiologique et n’exposent pas au risque de réabsorption du liquide d’irrigation.
3. Traitements mini-invasifs
Il existe plusieurs traitements mini-invasifs qui permettent de limiter les risques de complication et de ne pas altérer les éjaculations.
Ces traitements sont plus efficaces que les médicaments mais moins efficaces que la chirurgie.
Incision cervicoprostatique
Consiste à inciser (sans le réséquer) le col vésical par voie endoscopique, ce qui permet de lever l’obstruction lorsque celle-ci est principalement localisée au niveau du col (avec une prostate < 30-40 ml).
Le risque d’anéjaculation est diminué par rapport aux traitements ablatifs, ce qui en fait un traitement de choix chez les patients jeunes.
Pose d’implants prostatiques
Le principe est de comprimer les lobes prostatiques latéraux avec des implants composés de deux agrafes reliées par un fil en tension et positionnés par voie endoscopique.
Traitement à la vapeur d’eau (Rezum®)
Le principe est de détruire le tissu adénomateux en les chauffant avec de la vapeur d’eau injectée sous pression par voie endoscopique.
Embolisation des artères prostatiques
Le principe est de diminuer le volume prostatique en obstruant les artères prostatiques par voie endovasculaire.
D. Traitements palliatifs
Le recours à ce type de traitement a diminué du fait de la diminution de la morbidité chirurgicale.
Les patients présentant une contre-indication opératoire peuvent être traités par la pose d’une sonde vésicale ou d’un cathéter sus-pubien à demeure, ou par des auto-sondages intermittents.
Résumé
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Rang |
Descriptif |
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Définition clinique Hyperplasie bénigne de la zone centrale de la prostate à l’origine d’une augmentation du volume du gland |
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Histoire naturelle Maladie liée à l’âge, fréquente, peut évoluer de manière asymptomatique, mais aussi entraîner une gêne mictionnelle, voire des complications |
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Diagnostic positif Diagnostic le plus souvent clinique devant l’association de SBAU et d’un toucher rectal évocateurs, et l’absence d’un diagnostic différentiel éventuel suspecté |
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Évaluation de la sexualité Les troubles de la libido, la dysfonction érectile et/ou éjaculatoire sont souvent associés aux SBAU et doivent être recherchés à l’interrogatoire |
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Bilan initial Évaluation symptomatique (intérêt du score IPSS), toucher rectal, palpation sus-pubienne, examen des organes génitaux externes, évaluation de la sexualité, ECBU |
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Examens complémentaires de première intention Un ECBU et une échographie des voies urinaires avec mesure du résidu post-mictionnel sont indiqués de façon systématique en première intention. La débitmétrie est réalisée par l’urologue pour évaluer la dysurie |
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Examens complémentaires optionnels Connaître les explorations paracliniques à faire selon le contexte : PSA, créatininémie, fibroscopie urétrovésicale et bilan urodynamique |
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Identifier une urgence Savoir reconnaître les quatre urgences liées à l’HBP : la rétention aiguë d’urine, l’infection urinaire, l’hématurie, et l’insuffisance rénale aiguë |
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Complications chroniques évolutives Connaître les complications chroniques possibles de l’HBP et savoir les identifier : la rétention chronique d’urine, la lithiase vésicale de stase, l’insuffisance rénale obstructive, et la hernie de l’aine |
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Situations nécessitant un avis spécialisé Lorsque les SBAU ne semblent pas liés à une HBP, en particulier en cas d’urgenturie ou de nycturie isolée, ou en cas d’aggravation des symptômes. Lorsque l’examen clinique physique suggère un globe urinaire, un phimosis serré, ou un nodule suspect au toucher rectal. Lorsque le bilan paraclinique fait suspecter une complication de la maladie. Lorsque les traitements pharmacologiques sont inefficaces. Enfin, en cas d’augmentation du PSA total |
| |
Connaître les principes du traitement L’abstention-surveillance est adaptée en l’absence de gêne liée aux SBAU. Le traitement pharmacologique est à proposer en première intention en cas de symptômes gênants. Le traitement chirurgical de désobstruction est proposé en cas de complication de l’HBP ou d’échec du traitement pharmacologique |
Tableau 10.2. Complications aiguës et chroniques de l’HBP.
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Complications aiguës |
Complications chroniques |
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Bas appareil urinaire |
RAU Hématurie macroscopique Infection |
Vessie de lutte RCU Lithiase vésicale de stase |
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Haut appareil urinaire |
Insuffisance rénale aiguë obstructive |
Insuffisance rénale chronique obstructive |
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Autre |
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Hernie de l’aine |
Annexe 10.1 – Score IPSS d’évaluation des symptômes de l’hyperplasie bénigne de prostateSource : Barry MJ, Fowler FJ Jr, O’leary MP et al; Measurement Committee of the American Urological Association. The American Urological Association Symptom Index for Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 2017 Feb;197(2S):S189-S197. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071. Epub 2016 Dec 22. PMID: 28012747. Traduction française par Urofrance.
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- CHAPITRE 21 Item 348 – Insuffisance rénale aiguë – Anurie
- Item 38 – Stérilité du couple : conduite de la première consultation
- CHAPITRE 3 Items 40, 41 – Algies pelviennes chez la femme : le syndrome de la douleur vésicale
- CHAPITRE 4 Item 44 – Tuméfaction pelvienne chez la femme
- CHAPITRE 5 Item 50 – Pathologie génitoscrotale chez le garçon et chez l’homme
- CHAPITRE 6 Item 58 – Sexualité normale et ses troubles
- CHAPITRE 7 Item 124 – Andropause (syndrome de déficit en testostérone lié à l’âge)
- CHAPITRE 8 Item 125 – Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé
