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Chapitre 1 item 36 : Contraception masculine

I. Pour comprendre

II. Préservatif masculin

III. Retrait (coitus interruptus)

IV. Contraception hormonale masculine

VI. Contraception masculine thermique

VII. Vasectomie

Situation de départ

Difficulté à procréer

Hiérarchisation des connaissances

Rang	Rubrique	Intitulé
	Définition	Connaître les différentes modalités de contraception existantes
	Définition	Connaître les différents types de contraception hormonale estroprogestative, leur voie d’administration et leur classification*
	Définition	Connaître les différents types de contraception hormonale progestative, leurs voies d’administration*
	Définition	Connaître les différents types de contraception d’urgence*
	Physiopathologie	Connaître les mécanismes d’action de la contraception estroprogestative, progestative, d’urgence et intra-utérine*
	Définition	Connaître les contraceptions barrières (et notamment le préservatif masculin) et naturelles
	Prise en charge	Connaître les contre-indications de la contraception estroprogestative, progestative, intra-utérine*
	Prise en charge	Connaître les critères de choix en 1re intention de la contraception estroprogestative*
	Prise en charge	Connaître les éléments à explorer lors de l’entretien et de l’examen clinique avant la prescription d’une contraception hormonale et intra-utérine*
	Suivi et/ou pronostic	Connaître la tolérance et les effets indésirables des différents contraceptifs hormonaux*
	Prise en charge	Prescrire les examens complémentaires recommandés à l’initiation d’une contraception estroprogestative*
	Prise en charge	Savoir prescrire les différentes contraceptions disponibles y compris la contraception d’urgence*
	Suivi et/ou pronostic	Connaître les niveaux d’efficacité des différentes stratégies contraceptives et des contraceptions d’urgence (indice de Pearl)
	Prise en charge	Connaître et savoir expliciter à la patiente la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule*
	Prise en charge	Être capable d’expliciter à la patiente les avantages et inconvénients des différentes contraceptions*
	Suivi et/ou pronostic	Connaître les interactions potentielles médicamenteuses*
	Suivi et/ou pronostic	Connaître les éléments de suivi (cliniques et biologiques) d’une contraception hormonale ou intra-utérine*
	Prise en charge	Savoir prescrire une contraception chez les femmes à risque vasculaire*
	Prise en charge	Connaître les modalités de prescription chez la jeune femme mineure*
	Définition	Connaître les différents modes de stérilisation féminine* et masculine et l’existence d’une législation

Vignette clinique

Un patient de 35 ans consulte pour parler de contraception.

Il n’a pas d’antécédent notable, et ne prend pas de traitement.
Il est marié, a un enfant, et la contraception du couple est assurée par un stérilet au cuivre chez sa compagne, qui doit prochainement être retiré pour mauvaise tolérance.

Le couple souhaiterait une contraception non hormonale, et le patient a entendu parler de la contraception thermique et de la vasectomie, pour lesquelles il souhaiterait avoir quelques informations.

À l’examen clinique, une varicocèle clinique gauche est suspectée, non douloureuse. Les deux déférents sont palpés.

La varicocèle contre-indique la contraception thermique.

Lors de cette première consultation, vous lui présentez les différentes possibilités de contraception, et les éléments entourant la réalisation d’une vasectomie, à savoir :

le délai d’efficacité, et la confirmation par la réalisation d’un spermogramme de contrôle à 3 mois ;
la technique opératoire et les potentielles complications (hémorragiques, infectieuses, cicatrisation, douleurs y compris chroniques, échec et reperméabilisation).

Le patient ne souhaite plus avoir d’autres enfants, et demande la réalisation d’une vasectomie.

À la fin de la consultation, il signe le consentement (« stérilisation à visée contraceptive »).

Vous programmez une seconde consultation à plus de 4 mois, et dans l’intervalle, le patient choisit l’utilisation des préservatifs.

Le patent est revu à l’issue du délai de réflexion.

Les modalités de réalisation d’une vasectomie sont de nouveau explicitées.

Il confirme son souhait, et signe le second consentement pour l’intervention.

Quelques semaines après, la vasectomie est réalisée, de manière mini-invasive, sous anesthésie locale, sans difficulté notable.

Le patient est revu 3 mois après, avec le résultat du spermogramme qui retrouve en autre :

volume : 3,2 ml ;
concentration en spermatozoïdes : 0,08 M/ml ;
mobilité : 0 %.

Le spermogramme confirme donc l’efficacité de la vasectomie (spermatozoïdes < 100 000/ml, tous immobiles).

Le patient peut donc arrêter les autres moyens contraceptifs, et le préservatif, en reprécisant l’absence de protection contre les IST du fait de l’arrêt du port de préservatifs.

I. Pour comprendre

La contraception se définit comme l’ensemble des moyens visant à éviter une grossesse.

Elle peut être réversible ou permanente.

Toute personne a le droit d’être informée sur l’ensemble des méthodes de contraception disponibles et d’en choisir une librement (articles L5134-1 et R4127 du Code de santé publique).

Idéalement le conseil contraceptif doit aborder l’ensemble des moyens contraceptifs (masculins, féminins, couples).

En France, 88 % des moyens contraceptifs utilisés sont dits « féminins ».

Cependant, des moyens dits « masculins » existent, se développent, et se diffusent de plus en plus ; notamment de par leurs apports en termes d’équité, d’équilibre de la charge contraceptive, et de maîtrise par les hommes de leur propre fertilité.

Une méthode contraceptive doit répondre à plusieurs exigences :

efficacité;
réversibilité;
sécurité;
acceptabilité et facilité d’utilisation;
faible coût;
rapidité d’action.

L’efficacité est évaluée par l’indice de Pearl (IP) qui correspond au nombre de grossesses non planifiées pour 100 couples sur 12 mois.

Il est calculé selon la formule : IP = [(nombre de grossesses non planifiées/nombre de mois d’utilisation d’une méthode contraceptive) × 1 200]/100.

Ainsi, plus l’IP est faible et plus la méthode contraceptive est efficace.

Cependant, l’IP est calculé dans des conditions optimales d’utilisation. L’efficacité réelle peut être beaucoup plus mauvaise, notamment en cas de mésusage.

Certains modes contraceptifs réversibles nécessitent la réalisation de spermogrammes de contrôle, pour le suivi de l’efficacité. Le seuil contraceptif généralement admis est une concentration en spermatozoïdes inférieure à 1 million par millilitre.

2. Préservatif masculin

Le préservatif masculin est une contraception barrière. Il couvre le pénis d’une fine membrane (en latex ou polyuréthane) afin d’empêcher le contact du sperme avec les voies génitales féminines.

C’est une méthode mécanique et temporaire, qui permet la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST). C’est la méthode contraceptive la plus connue et la plus utilisée.

L’IP du préservatif masculin est de 2 mais le taux d’échec en condition d’utilisation réelle peut aller jusqu’à 15 %.

La diffusion d’une information complète sur l’utilisation correcte et les différentes fonctions du préservatif masculin améliore son efficacité.

Précautions : vérifier la date de péremption, éviter les objets tranchants/perçants lors des manipulations (bagues…).
Pour la prévention des IST : éviter le contact avec le pénis avant la mise en place du préservatif.
En cas de dysfonctionnement, rupture (exceptionnelle) : il faut prendre en compte le risque de grossesse, et l’exposition aux agents infectieux.

A En France, les préservatifs masculins peuvent être pris en charge à 100 % (sans prescription pour les moins de 26 ans, sur prescription pour les plus de 26 ans) en pharmacie.

III. Retrait (Coitus interruptus)

Le retrait, ou coitus interruptus, consiste à retirer le pénis du vagin avant l’éjaculation. Les avantages de cette méthode contraceptive sont sa simplicité, son coût inexistant et l’absence de contre-indication.

L’IP du retrait est de 4, mais le taux d’échec en condition d’utilisation réelle peut aller jusqu’à 27 %. Cette faible efficacité est le principal inconvénient de cette méthode.

Les échecs s’expliquent par la présence de spermatozoïdes dans le liquide pré-éjaculatoire, et la difficulté à contrôler les éjaculations.

IV. Contraception hormonale masculine

La testostérone à doses supraphysiologiques provoque un arrêt de production des gonadotrophines, induisant une inhibition de la spermatogenèse.

Ce mécanisme peut ainsi être utilisé en contraception.

Il s’agit essentiellement de protocoles de recherche, actuellement hors AMM, et non validés par la HAS. L’OMS propose l’énanthate de testostérone ou l’undécanoate de testostérone pour une durée de maximum 18 mois.

La testostérone ayant une mauvaise biodisponibilité orale, l’administration se fait essentiellement par voie transdermique (injection, gel).

À fortes doses, elle est pourvoyeuse d’effets secondaires (modification de la libido ou du comportement, troubles de la fonction hépatique, prise de poids, acné, élévation de l’hématocrite), et est contre-indiquée en cas d’antécédent de cancer du sein/de la prostate, d’hématocrite élevé ou de trouble de la fonction hépatique.

Ces effets peuvent être limités, et l’efficacité augmentée par l’adjonction de progestérone.

Il s’agit d’un traitement réversible (3-4 mois après l’arrêt du traitement) avec une bonne efficacité (IP = 0,8).

Le seuil contraceptif est atteint en 3 à 6 mois, et doit régulièrement être contrôlé par la réalisation de spermogrammes.

V. Contraception masculine thermique

La température testiculaire est généralement de 33-34 °C, et donc inférieure à la température centrale. L’augmentation de celle-ci, en la rapprochant de la température centrale, induit une inhibition de la spermatogenèse, sans atteinte de la fonction endocrine.

La contraception masculine thermique consiste à augmenter la température testiculaire de quelques degrés, notamment par des dispositifs de remontée testiculaire (slip, anneau en silicone), qui sont utilisés, à raison de 15 heures par jour.

Un spermogramme et un examen clinique (recherche de contre-indication, pathologies scrotales) doivent être réalisés avant l’utilisation d’un dispositif.

Il s’agit d’un mode contraceptif en cours d’évaluation.

Les limites actuelles sont le manque de dispositifs validés et certifiés, facilement accessibles au grand public, et le manque de recul sur la réversibilité et les risques éventuels.

Il s’agit d’un traitement réversible, à l’arrêt du dispositif.

Il est conseillé de relayer la contraception dans les 6 mois suivant l’arrêt.

Le seuil contraceptif est atteint en 3 à 6 mois, et doit régulièrement être contrôlé par la réalisation de spermogrammes.

VI. Vasectomie

A. Principes

La vasectomie est une des méthodes de contraception permanente (« stérilisation »).

Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à sectionner les canaux déférents au niveau scrotal pour empêcher les spermatozoïdes de se mélanger au liquide spermatique (fig. 1.1).

Elle connaît une forte augmentation (multiplié par 15 au cours des 12 dernières années).

La vasectomie n’a pas de conséquence négative sur la sexualité, mais ne protège pas des IST.

Fig. 1.1. Vasectomie. Anatomie du canal déférent dans l’appareil urogénital masculin et localisation du site de ligature section du déférent (inguinoscrotal, en regard de la racine de la verge).

1. Urètre ; 2. vasectomie terminée ; 3. épididyme ; 4. testicules ; 5. vessie ; 6. prostate.

Source : Goujon A, Giwerc A, Meria P. Vasectomie. EMC – Techniques chirurgicales – Urologie 2022 ; 39(1) : 1-7 [Article 41-430].

B. Complications postopératoires

Bien que rapide et simple, l’intervention peut occasionner certaines complications postopératoires, dépendant de la technique chirurgicale :

hématome/ecchymose : 2 % ;
infection : 1-2 % ;
douleurs péri-opératoires : 7-24 % ;
syndrome douloureux post-vasectomie : 3-8 %.

Le syndrome douloureux post-vasectomie se définit par des douleurs testiculaires uni- ou bilatérales, intermittentes ou constantes, de 3 mois ou plus, interférant de manière significative avec les activités quotidiennes du patient, voire la qualité de vie dans 1-2 % des cas.

C. Efficacité

L’efficacité de la vasectomie n’est pas immédiate, du fait de la persistance de spermatozoïdes dans les voies éjaculatoires.

Il est donc conseillé de maintenir un autre moyen de contraception après l’intervention, et ce jusqu’à la confirmation de l’efficacité par la réalisation d’un spermogramme à 3 mois.

Dans l’intervalle, un nombre régulier d’éjaculations est recommandé (> 30).

L’efficacité est définie sur le spermogramme de contrôle par une :

azoospermie ;
concentration de spermatozoïdes < 100 000/ml, non mobiles.

En cas de concentration > 100 000/ml ou de spermatozoïdes mobiles, un nouveau spermogramme doit être réalisé.

L’IP de la vasectomie est de 0,1. Il s’agit de la méthode contraceptive la plus efficace.

Les principales causes d’échec sont :

des rapports sexuels non protégés avant stérilisation du liquide spermatique ;
une difficulté chirurgicale (non-section d’un déférent, particularité anatomique…) ;
une reperméabilisation spontanée d’un déférent.

Comparativement à la ligature des trompes : la vasectomie est plus efficace, plus rapide, et 20 fois moins morbide.

D. Indications, aspects légaux et éthiques

La vasectomie est recommandée pour les patients désirant une contraception permanente et non réversible.

Depuis la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001, la vasectomie peut être pratiquée sur une personne :

majeure ;
exprimant une volonté libre, motivée et délibérée ;
ayant reçu une information claire et complète sur les conséquences du geste et les risques encourus ;
pour les personnes sous tutelle/curatelle, la décision est soumise au juge des tutelles.

Au cours de la première consultation, le médecin doit informer le patient de :

l’obligation de respecter un délai de réflexion de 4 mois entre la première consultation et la réalisation de la vasectomie ;
l’ensemble des méthodes contraceptives disponibles ;
le caractère permanent de la contraception, difficilement réversible ;
la possibilité de réaliser une cryoconservation du sperme avant la vasectomie dans un centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains (CECOS) ;
l’effet contraceptif non immédiat, et la nécessité d’utiliser une autre méthode contraceptive jusqu’à la réalisation du spermogramme de contrôle ;
le risque d’échec et de complications postopératoires de la vasectomie.

Le consentement écrit du patient doit être recueilli (fig. 1.2).

Fig. 1.2. Consentements éclairés issus de la fiche d’information patient, de l’Association française d’urologie.

Source : Fiche info patient. Vasectomie contraceptive. Disponible sur : https://www.urofrance.org/sites/default/files/37_vasectomie_contraceptive_0.pdf.

Pour en savoir plus

Loi du 4 juillet 2001 (art. L. 2123-1 du Code de la santé publique) sur la vasectomie.

Code de la santé publique. Chapitre IV : Contraceptifs. Article L5134-1.

https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000031927644

Rapport EPI-PHARE. État des lieux de la pratique de la vasectomie en France entre 2010 et 2022 (13/02/2024).

https://ansm.sante.fr/uploads/2024/02/13/20240212-epi-phare-rapport-vasectomie.pdf

Résumé

Une méthode contraceptive « masculine » doit répondre à plusieurs critères : efficacité, sécurité, acceptabilité et facilité d’utilisation, faible coût. La plupart sont réversibles.

Les principales méthodes contraceptives masculines actuellement utilisées sont : le préservatif masculin, le retrait et la vasectomie.

D’autres méthodes contraceptives se développent et se diffusent comme la contraception hormonale ou thermique.

Leurs différentes caractéristiques sont résumées dans le tableau 1.1.

Le préservatif masculin et le retrait sont des méthodes simples, mais avec une efficacité limitée, notamment en condition d’utilisation réelle. Le préservatif a l’avantage de permettre la prévention des IST.

La vasectomie est une méthode contraceptive masculine définitive, et qui présente la meilleure efficacité.

Elle doit être pratiquée dans le respect de la loi du 4 juillet 2001 qui prévoit un délai de 4 mois de réflexion, sur une personne majeure, exprimant une volonté libre, et ayant reçu une information claire et complète.
Un consentement écrit doit être signé.
Avant l’intervention chirurgicale, le patient peut réaliser une cryoconservation du sperme (CECOS).
Après l’intervention, une autre méthode contraceptive doit être utilisée, jusqu’à la confirmation de l’efficacité via la réalisation d’un spermogramme de contrôle à 3 mois.

Tableau 1.1. Caractéristiques des principales méthodes de contraction masculine.

	Validation HAS	Réversibilité	Protection IST	Délai efficacité	Surveillance efficacité	Efficacité théorique
Préservatif masculin	+	+	+	Immédiat	–	++ IP : 2
Retrait	+	+	–	Immédiat	–	+ IP : 4
Contraception hormonale masculine	–	+	–	3-6 mois	Spermogrammes/3-6 mois	+++ IP : 0,8-2
Contraception masculine thermique	–	+	–	3-6 mois	Spermogrammes/3-6 mois	+++ IP : 0,5
Vasectomie	+	–	–	3 mois	Spermogramme à 3 mois	++++ IP : 0,1

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