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  • Pénurie de mitomycine C pour laquelle l'AFU et l'ANSM ont validé l'épirubicine comme alternative de traitement.
  • Pénurie de BCG justifiant une gradation de la sévérité des patients pour guider la décision thérapeutique : le CCAFU propose un score.
  • Le CCAFU insiste dans ses recommandations sur la qualité de la résection et de la surveillance endoscopique et cytologique des patients.

Notre pays, comme d'autres pays Européens, connait une pénurie des traitements adjuvants pour les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM).

La mitomycine C (MMC) est recommandée pour le traitement adjuvant des tumeurs de vessie de risque intermédiaire (pTa de bas grade (Gr 1-2) récidivantes et/ou multifocales). Commercialisée en France par Kyowa Kirin Pharma SAS, l'approvisionnement en MMC (Améticyne®) connait des tensions d'approvisionnement depuis juillet 2019 en raison de problèmes réglementaires entourant sa production. Une mise en quarantaine des lots produits a été imposée par la Food and Drug Administration (FDA) fin septembre 2019 et l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a été informée de la rupture de stock le 18/10/2019.

Le BCG est recommandé pour le traitement adjuvant des tumeurs de vessie de haut risque (pT1 et/ou haut grade et/ou présence de carcinome in situ). La souche Medac (BCG Medac®), commercialisée en France par Medac SAS est la seule à avoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) pérenne en France après le retrait du marché de l'Immucyst (commercialisé par Sanofi) en septembre 2019. Elle connait également des tensions d'approvisionnement en raison de difficultés de production conduisant à une rupture de stock le 16/10/2019. De ce fait, la souche Tice (OncoTice®) commercialisée par Merck Sharp and Dohme (MSD), disposant d'une autorisation temporaire d'importation, a vu sa demande augmenter, conduisant une tension d'approvisionnement.

L'Association Française d'Urologie (AFU), par son Comité de Cancérologie (CCAFU), en collaboration étroite avec l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) qui l'a sollicitée, a proposé des solutions pour maintenir le meilleur niveau de qualité possible pour le traitement des patients.

Concernant le traitement par MMC, étant donné d'une part, la nécessité de prioriser le traitement de pathologies non urologiques pour lesquelles la MMC n'a pas d'alternative validée, et, d'autre part, l'alternative que constitue l'utilisation de l'épirubicine, validée scientifiquement et d'utilisation courante dans d'autres pays, le point d'information diffusé le 27/11/2019 et co-signé par l'AFU et d'autres sociétés savantes concernés par la pénurie, indique l'utilisation en 1ère intention de l'épirubicine en lieu et place de la MMC. Le titulaire de l'AMM en France est Accord Healthcare France (45 Rue du Faubourg de Roubaix, 59000 Lille).

Comme la MMC, l'efficacité de l'épirubicine dépend de son mode d'utilisation et de sa concentration. Ainsi, les posologies recommandées sont :

  • Pour le traitement du carcinome papillaire à cellules transitionnelles de la vessie, une thérapie de 8 instillations (1 par semaine pendant 8 semaines) de 50 mg (dans 25 à 50 ml de solution saline) est recommandée ;
  • En cas de toxicité locale (cystite chimique), une réduction de dose allant jusqu'à 30 mg est recommandée ;
  • Pour les carcinomes in situ, en fonction de la tolérance individuelle du patient, la dose peut être augmentée jusqu'à 80 mg.

La préparation de la dose suit le même circuit que celui de la MMC avec une préparation par la pharmacie hospitalière, une utilisation immédiate après préparation :

  • La stabilité physicochimique du produit dilué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % a été démontrée pendant 60 minutes à une température ambiante ;
  • D'un point de vue microbiologique, en cas d'utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation après dilution et avant utilisation relèvent de la seule responsabilité de l'utilisateur et ne devraient pas dépasser 24 heures à une température comprise entre 2°C et 8°C3.

L'alcalinisaton urinaire préalable à l'instillation n'est pas nécessaire, la stabilité de l'épirubicine diminuant à pH basique.
Le circuit d'élimination de l'épirubicine est le même que celui de la MMC avec l'application d'eau de Javel dans les WC pour neutraliser le produit et l'incinération à 1200°C du matériel.

Concernant le traitement par BCG, un contingentement s'imposant, le CCAFU a co-signé un point d'information de l'ANSM publié le 25/11/2019 (https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Tumeurs-de-la-vessie-point-sur-les-recommandations-de-prise-en-charge-par-BCG-Medac-Oncotice-Point-d-information) et propose un score afin de guider la décision d'attribution des doses disponibles en situation de pénurie. Ce score est basé sur les critères pronostiques validés dans les scores EORTC2 et CUETO3, et prend en compte les possibilités d'alternatives thérapeutiques et intégrant les impératifs d'utilisation du BCG liés à l'inclusion des patients dans un essai clinique.

Critères d'attribution de la BCG thérapie

Nombre de points

Présence de carcinome in situ (CIS)

6

Haut Grade / Grade 3

5

Stade T1

4

Plus de 8 tumeurs

3

Dimension tumorale ? 3 cm

3

Récidive tumorale dans un délai de moins d'un an

2

Âge ? 70 ans

2

Patient inéligible pour un traitement radical (chirurgie / radio-chimiothérapie)

4

Accès impossible à la thermo-chimiothérapie

1

Participation du patient à un essais clinique imposant le BCG

4

TOTAL sur 34

 

 

Ce score pourra vous être demandé par votre pharmacien.ne afin qu'il puisse renseigner l'ANSM quant à la sévérité des patients traités, ce score CCAFU étant corrélé à la gravité du pronostic des TVNIMs de haut risque. Les comptes-rendus opératoires et d'analyses anatomopathologiques vous permettrons de justifier ce score si besoin.
Ce score permet d'adapter les recommandations du CCFAU concernant les indications de la BCG thérapie et de ses alternatives, sachant que 4:

  • La réalisation du traitement d'entretien par BCG (6 instillations d'induction + 3 instillations hebdomadaires à 3, 6, 12, 18, 24, 30 et 36 mois) a été associée à une réduction de 32% du risque de progression des TVNIM.
  • Inversement, lorsque seul le traitement d'induction par BCG a été réalisé, le traitement a été associé à une augmentation de 28% du risque de récidive comparativement au traitement par chimiothérapie endovésicale.
  • La chimiothérapie endovésicale avec entretien (8 instillations d'inductions suivies d'une instillation mensuelle pendant 1 an) réduit le risque de récidive de 30% par rapport aux instillations de BCG sans entretien.
  • Les TVNIM combinant l'ensemble des facteurs de risque (pT1 de haut grade avec CIS), des tumeurs avec envahissement lymphovasculaire et des tumeurs non urothéliales ou présentant des formes anatomopathologiques agressives ont un risque de progression très élevé et précoce, soit parce que la probabilité d'éradication complète avant traitement est faible, soit parce qu'elles sont très agressives, qu'elles présentent un risque d'échec du traitement endovésical élevé ou qu'il existe un risque d'envahissement ganglionnaire dès le stade pT1. La cystectomie de première intention peut être proposée pour les traiter après avoir discuté de la morbidité de l'intervention avec le patient.

Ainsi, pour les patients classés par ce score comme étant prioritaires pour l'attribution du BCG, le traitement doit comprendre les 6 instillations d'induction et, de principe, les instillations d'entretien.
Pour les patients qui ne pourraient pas recevoir de BCG à cause de la pénurie, le traitement radical (cystectomie totale ou radio-chimiothérapie) doit être proposé en cas de score élevé. Inversement, pour les patients ayant un score faible, la chimiothérapie endovésicale par épirubicine et la thermo-chimiothérapie peuvent être proposées en association à une surveillance endoscopique et cytologique selon, a minima, le rythme trimestriel recommandé par le CCAFU.

Enfin, le CCAFU rappelle que le traitement des tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle repose sur leur résection endoscopique complète. Elle doit impérativement permettre l'analyse du détrusor pour définir le stade anatomopathologique. Lorsque la certitude du caractère complet de la résection n'est pas acquise en fin d'intervention et/ou que l'analyse anatomopathologique ne permet pas de définir l'atteinte du détrusor et/ou que le stade tumoral est pT1 (infiltration du chorion), une résection dite de 2nd look est recommandée et ce d'autant que nous connaissons une situation de pénurie de traitements adjuvants.

Bien sincèrement,
Le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie

 

Références

  1. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=64354517&typedoc=R
  2. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466–477.
  3. Fernandez-Gomez J, Madero R, Solsona E, et al. Predicting nonmuscle invasive bladder cancer recurrence and progression in patients treated with bacillus Calmette-Guerin: the CUETO scoring model. J Urol. 2009;182(5):2195–2203.
  4. Rouprêt M, Neuzillet Y, Pignot G, Compérat E, Audenet F, Houédé N, Larré S, Masson-Lecomte A, Colin P, Brunelle S, Xylinas E, Roumiguié M, Méjean A. Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU — Actualisation 2018—2020 : tumeurs de la vessie. Prog Urol. 2018 Nov;28(12S):S46-S78.
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Les résultats d'une étude épidémiologique montrent un taux anormalement élevé de cancers de la vessie en PACA, notamment dans les Bouches-du-Rhône. 

À l'origine de sa création, le souhait de répondre aux interrogations des populations vivant a? proximité de sites industriels sur la fréquence des cancer. L'observatoire REVELA13 a rempli une partie de sa mission. Une étude récente a mis en évidence un taux de cancer de la vessie supérieur à celui en France chez les populations du Bouches-du-Rhône(1)

1 735 nouveaux cas de cancer de vessie chez les hommes entre 2013 et 2016
2 130 nouveaux cas de cancer de la vessie - contre 13 074 en France métropolitaine - ont été dénombrés entre 2013 et 2016 (1 735 chez les hommes et 395 chez les femmes)(1). « La région PACA connait la plus importante incidence du cancer de la vessie en France », remarque le Pr Éric Lechevallier (Marseille), membre du conseil d'administration de l'AFU qui a participé à la structuration de cet observatoire. « Population plus âgée, surexposition à des agents cancérigènes présents dans l'environnement, contexte socioéconomique plus défavorisé… ? Pour l'instant, nul ne sait pour quelle(s) raison(s) ». Et au professeur d'indiquer : « comprendre cette forte incidence en région PACA, notamment dans les Bouches-du-Rhône, est désormais le nouvel objectif de l'observatoire ».

De l'utilité de mener de nouvelles études
Les études ont été poussées à l'échelle communale et des arrondissements de Marseille. « De façon surprenante aucune sur-incidence n'a été constatée au niveau de la zone industrielle de l'Étang de Berre(1)», s'étonne le Pr Lechevallier qui a participé au recueil des données. Toutefois, il convient de considérer ces résultats avec précaution. En effet, seuls les lieux d'habitation ont été pris en compte dans l'étude de la répartition des cas de cancers de la vessie. « Les personnes atteintes habitant Marseille travaillent peut-être dans cette zone industrielle. Ce sera à préciser ». 
L'observatoire a également remarqué que les hommes du sud-est de Marseille et de 20 communes au sud-est de la ville, sur l'axe Aubagne – La Ciotat, étaient particulièrement touchés(1). « C'est une région où il y a un fort trafic autoroutier et qui est encaissée dans une vallée avec de l'industrie chimique et anciennement des chantiers navals au niveau de La Ciotat », précise le Pr Lechevallier.

Pour les femmes, cette tendance est également observée 9 arrondissements de l'est de Marseille et à La Penne?sur?Huveaune(1). A priori, la défaveur sociale n'explique pas ces différences de répartition géographique, toutefois une étude plus approfondie de ce facteur est envisagée. Le Pr Lechavallier espère que des échantillons de population plus petits (entre 2 000 et 3 000 habitants) feront l'objet de nouvelles évaluations afin « d'obtenir une idée plus précise de la répartition géographique du cancer de vessie dans cette région ».


Références 

  1. Observatoire des cancers du rein, de la vessie et des leucémies aigües chez l'adulte dans le département des Bouches-du-Rhône (REVELA 13) : analyses spatiales, 2013-2016.
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L'Association Européenne d'Urologie (EAU) vient de mettre à jour ses recommandations en matière de transplantation rénale. Parmi elles, la possibilité de greffer un rein atteint d'une tumeur a été scientifiquement prouvée. Le point avec le Dr Romain Bossier (AP-HM), membre du panel de l'EAU pour la transplantation rénale.


3 567. C'est le nombre de greffes rénales réalisées en France en 2018(1). Dans un contexte de diminution du nombre de transplantations (3 782 en 2017 et 3 615 en 2016), l'Association Européenne d'Urologie (EAU) a mis à jour ses recommandations sur la transplantation rénale(2). Don du vivant, cancers urologiques, critères de sélection des organes greffés… L'EAU s'est prononcée sur des sujets aussi importants que sensibles.

Un risque de récidive minimal après la greffe d'un rein atteint d'une tumeur
L'un des points essentiels abordé dans par l'EAU concerne la découverte de tumeurs sur le rein à greffer (3). Alors qu'il s'agit généralement d'un motif de refus de prélèvement ou de transplantation, sur 109 cas dans lesquels une petite tumeur avait été découverte sur le transplant rénal, avant d'être retirée puis greffée, un risque de récidive minimal chez le receveur a été démontré dans une étude. Or, dans la majorité de ces cas, les tumeurs étaient malignes. Dans une période de pénurie de transplants où chaque organe compte, cette recherche a donc établi que les reins porteurs de petites tumeurs pouvaient être transplantés après leur exérèse.

541 dons de rein du vivant en 2018
Alors que les greffes à partir de donneurs vivants offrent de meilleurs résultats à long terme aux patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale, elles restent minoritaires en France et ne représentent que 15 % des transplantations rénales en 2018 : 541 ont été réalisées contre 611 en 2017 (1,4).
Depuis peu, les conditions pour devenir donneur vivant ont été élargies, mais la législation reste mal connue. « Depuis 2011, toute personne qui justifie d'un lien « affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur » (loi de bioéthique du 7 juillet 2011) peut entamer les démarches qui conduisent au don du rein », rappelle le Dr Romain Boissier. 
Pour le prélèvement du rein sur le donneur, les recommandations de l'EAU datant de 2018 suggèrent la laparoscopie (aussi appelée cœlioscopie), une technique chirurgicale consistant à opérer à ventre fermé grâce à des instruments introduits dans l'abdomen par 3 ou 4 petites incisions. « La technique coelioscopique permet une durée d'hospitalisation moindre, une diminution de la douleur postopératoire et l'utilisation d'antalgiques », indique le médecin.

Cancer et greffe rénale : vers une suppression du temps d'attente ?
Lorsqu'un candidat à la transplantation rénale a un antécédent de cancer, un délai d'attente est imposé, sa durée variant en fonction du type de tumeur et de son stade. Pour beaucoup de cancers, en particulier les cancers urologiques, ces délais reposaient sur des études datant des années 90. Depuis les techniques de détection et les traitements anticancéreux ont évolué, les cancers de prostate et du rein étant diagnostiqués à des stades plus précoces aujourd'hui.
Des études scientifiques ont montré un risque de récidive minime, ne diminuant aucunement la survie des patients, pour les cancers du rein et de la prostate de bon pronostic. Ce travail permettrait d'envisager une réduction voire une absence de délai d'attente pour les cancers du rein et de la prostate de bon pronostic. 


Références 

  1. Don d'organes et de tissus. Tous concerne?s. Journe?e nationale de re?flexion sur le don d'organes et la greffe, et de reconnaissance aux donneurs. Site de l'agence de la biomédecine. 
  2. Rodríguez Faba O, Boissier R, Budde K, Figueiredo A, Taylor CF, Hevia V, et al. European Association of Urology Guidelines on Renal Transplantation: Update 2018. Eur Urol Focus. 2018;4(2):208–15. DOI : 10.1016/j.euf.2018.07.014.
  3. Hevia V, Hassan Zakri R, Fraser Taylor C, Bruins HM, Boissier R, Lledo E, et al. Effectiveness and Harms of Using Kidneys with Small Renal Tumors from Deceased or Living Donors as a Source of Renal Transplantation: A Systematic Review. Eur Urol Focus. 201
  4. Le rapport médical et scientifique du prélèvement et de la greffe en France : greffe rénale. Site de l'agence de la biomédecine.
     
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Cher(e)s collègues,

Dans le contexte de pénurie de mitomycine C (Amétycine®) qui entrave le traitement adjuvant des tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle, le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie a proposé à l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) d'utiliser l'épirubicine comme agent de chimiothérapie alternatif. L'épirubicine a démontré son efficacité et est utilisée dans de nombreux pays dans les indications équivalentes à celles de la mitomycine C. 
Les posologies recommandées sont :

  • Pour le traitement du carcinome papillaire à cellules transitionnelles de la vessie, une thérapie de 8 instillations hebdomadaires de 50 mg (dans 25 à 50 ml de solution saline) est recommandée
  • En cas de toxicité locale (cystite chimique), une réduction de dose allant jusqu'à 30 mg est recommandée
  • Pour les carcinomes in situ, en fonction de la tolérance individuelle du patient, la dose peut être augmentée jusqu'à 80 mg.

Le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie (CCAFU)
 

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Depuis plus de 30 ans, des chercheurs observent des malformations de l'appareil génital mâle, et des troubles de la reproduction de la faune sauvage, qui sont retrouvés chez l'homme. Une grande partie est due aux perturbateurs endocriniens, l'explication avec le Dr Florence Eustache, biologiste de la reproduction, invitée des Journées d'Andrologie et de Médecine Sexuelle (JAMS). 

Le système endocrinien est un système essentiel de notre organisme. Il permet de réguler toutes les hormones qui sont capable entre autres de jouer sur l'appétit, le sommeil, et les envies. Les perturbateurs endocriniens sont des produits, ou mélanges de substances, qui vont altérer des parties de ce système. Ces produits peuvent donc engendrer des effets néfastes non seulement sur la santé, mais également sur l'environnement. Ces perturbateurs viennent le plus souvent de substances chimiques, créées par l'industrie. En urologie, ces substances ont mis en évidence de nombreuses anomalies, mimant l'effet de certaines hormones et induisant des réponses inappropriées.

Des micropénis aux cancers de l'appareil génital masculin

« Cela fait des années qu'on observe des phénomènes anormaux au sein des populations animales mâles » explique le Dr Eustache, avec entre autres une féminisation de la population mâle chez les mouettes de la Côte-Pacifique, ou des alligators dotés de micropénis. Des baisses de la production de sperme est également observé chez certains mammifères de la côte Est des États-Unis (panthères de Floride). « Chez l'homme, il y a également une diminution de la spermatogénèse, avec des anomalies de la qualité du sperme ». On note aussi une augmentation du nombre de cancer de testicules depuis quelques années, dans certains pays. 

Les perturbateurs endocriniens en cause 

Il existe plusieurs facteurs capables d'engendrer ces changements, des facteurs génétiques, physiques (avec les radiations ou températures), biologiques, socio-culturels, mais également chimiques. A ce niveau-là, les perturbateurs endocriniens semblent jouer un rôle essentiel : « On les respire, on les mange, ou on les utilise comme cosmétiques. Nous avons pu mettre en évidence un lien entre certains perturbateurs, comme la chlordécone (un insecticide) et une augmentation du risque de cancer de la prostate » justifie ainsi le Dr Eustache. D'autres études ont également montré des relations entre les hypospadias (une anomalie congénitale du garçon chez lequel l'ouverture de l'urètre ne se trouve pas à l'extrémité du pénis mais sur sa face ventrale) ou des cancers du testicule et les perturbateurs endocriniens. 
Certains produits toxiques paraissent également avoir des effets « transgénérationnels » (se transmettant de générations en générations) : « On a pu constater que les perturbateurs endocriniens agissent sur l'appareil génital à travers les générations, avec l'exemple du Distilbène par exemple, qui a engendré des anomalies génitales sur plusieurs générations, quand bien même les dernières générations n'étaient pas exposées ». 
Une des pistes serait la modification génétique engendrée par l'exposition à ces toxiques, avec des changements d'expression des gènes. Des recherches sont en cours pour étudier ces phénomènes bien précis. 
 

[post_title] => Perturbateurs endocriniens : la reproduction en péril ? [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => perturbateurs-endocriniens-la-reproduction-en-peril [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:11 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:11 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/11/04/perturbateurs-endocriniens-la-reproduction-en-peril/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [5] => WP_Post Object ( [ID] => 20509 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-10-24 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-10-23 22:00:00 [post_content] =>

Les ondes de choc de faible intensité ont été récemment utilisées pour traiter les dysfonctions érectiles modérées, avec une certaine efficacité. Ce traitement semble être une nouvelle arme thérapeutique pour les patients jeunes, dont le traitement médical ne semble répondre à leurs problèmes. L'explication avec le Dr Ludovic Ferretti (Bordeaux) membre du Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU. 

Les dysfonctions érectiles sont définies comme des troubles de l'érection, qui peuvent être à plusieurs niveaux, allant des courbures de la verge lors de l'érection à l'absence d'érection totale rendant impossible le rapport sexuel. Ces dysfonctions sont divisées en deux grandes familles : les causes psychogènes, qui découlent d'un trouble dit « psychologique », et les causes secondaires, qui sont dus à des causes somatiques (chirurgies de la prostate, diabète, maladies cardiovasculaires, pathologies de la coagulation…). Ces causes secondaires font l'objet de plusieurs options thérapeutiques, allant de la simple médication (traitement de première intention, par les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase) à la chirurgie d'implant pénien pour pallier cette dysfonction érectile. Dans la recherche de traitements non médicamenteux, la thérapie par ondes de choc semble donc une voie d'exploration intéressante. 

Les avantages de cette thérapie

Les ondes de choc semblent jouer sur la vascularisation, en permettant non seulement le développement des vaisseaux existants mais également la création de nouveaux, pour une meilleure suppléance de l'organe. « Ce qu'il faut retenir, c'est que les ondes de choc ont un intérêt dans les dysfonctions érectiles légères », résume le Dr Ferretti. « Les études récentes ont démontré un résultat versus placebo pour ce genre de pathologies, mais moins efficace sur des troubles modérées »
Les hommes jeunes semblent être les plus à mêmes de recevoir ce traitement, leurs corps caverneux n'étant encore pas trop abîmés, ou chez des personnes avec une contre-indication au traitement médical : « Outre les contre-indications, les flushs sont parfois mal supportés par les patients, et certains interrompent leur traitement » justifie ainsi le Dr Ferretti. Un traitement par onde de choc efficace jusqu'à deux ans, permettant d'éviter la prise d'un traitement à chaque rapport, et améliorant donc la qualité de vie des patients. 

De plus en plus de professionnels s'équipent

Côté financement, l'investissement est encore important pour les praticiens, et donc pour les patients. D'autant que les effets ne sont pas immédiats, avec une attente d'au moins 3 mois pour les premiers résultats, avec un schéma thérapeutique bi-hebdomadaire pendant 3 semaines, suivi par une pause, et bis répétita
De plus en plus de professionnels de santé investissent, notamment les kinésithérapeutes, qui utilisent ces machines pour d'autres indications. « La démocratisation de l'utilisation des ondes de choc permettrait de réduire son coût, il y a donc un créneau à investir » signale le Dr Ferretti. 

D'autres indications sont à l'étude, avec notamment l'utilisation pour les troubles post-chirurgie d'exérèse de la prostate, avec des recherches sur l'animal en cours. 
 

[post_title] => Les ondes de choc pour les dysfonctions érectiles : ça marche ? [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => les-ondes-de-choc-pour-les-dysfonctions-erectiles-ca-marche [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:12 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:12 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/10/24/les-ondes-de-choc-pour-les-dysfonctions-erectiles-ca-marche/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [6] => WP_Post Object ( [ID] => 20510 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-10-10 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-10-09 22:00:00 [post_content] =>

La Journée Européenne de la Prostate s'est déroulée le 20 Septembre, où de nombreux évènements ont été organisés partout en France. Chaque année, cette maladie tue plus de 8200 personnes en France, et les urologues cible l'objectif zéro décès, grâce à une meilleure optimisation de la prise en charge des patients. Précisions avec le Pr Pierre Mongiat-Artus, secrétaire général adjoint de l'AFU, et membre du comité de cancérologie de l'AFU (Association Française d'Urologie). 

Le cancer de la prostate est une modification anormale des glandes prostatiques, qui vont se développer de manière anarchique, envahissant d'abord le tissu prostatique normal, puis les ganglions et les organes adjacents. Ce cancer est le premier cancer chez l'homme (26% de l'ensemble des cancers masculins en France), et se classe en 3ème cause de décès par cancer. Heureusement, l'incidence a tendance à diminuer (-4% par an entre 2005 et 2009), mais l'objectif des urologues serait une meilleure sélection des patients pour un traitement optimal, au bon moment, et avec le moins d'effets délétères possibles. 

Un diagnostic plus approprié 

Chez un patient avec une suspicion de cancer de la prostate, un dosage du PSA (une hormone spécifique à la prostate) est réalisé. Cet outil a été l'objet d'une utilisation larga manu, créant un pic de sur-diagnostic entre 2005 et 2010. Depuis, l'utilisation est non seulement régulée, mais également mieux interprétée, en association avec d'autres examens complémentaires tels que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate. En fonction de ces deux examens, l'urologue décide ou non de biopsies de la prostate. Ces biopsies vont permettre la décision de la suite de la prise en charge, entre traitement ou surveillance dite « active » (de manière rapprochée, avec schémas d'IRM et de biopsies).  

Des traitements personnalisés après avoir identifié les personnes à risque 

« Les progrès en matière de diagnostic ont contribué à diminuer la mortalité, les progrès thérapeutiques ont de leur côté réduit la morbidité (séquelles et effets secondaires) » explique ainsi le Pr Mongiat-Artus. Grâce à des traitements plus ciblés, mais également plus personnalisés, et également adaptés au mode de vie du patient, les effets secondaires sont de plus en plus minimisés. Aussi le nombre de chirurgie diminue (19 163 en 2017 contre 23 192 en 2011) quand les thérapies « ciblées », c'est-à-dire agissant seulement sur le cancer, sont plus employées. 
Pour cela, une meilleure identification des patients à risques est réalisée : les patients d'origine africaine par exemple, sont surveillés de plus près, tout comme les patients avec des antécédents familiaux de cancer de la prostate, sein ou ovaire. De nouveaux marqueurs biologiques sont également en cours de développement, afin d'obtenir d'autres outils que le dosage du PSA. Quant aux biopsies, elles sont désormais ciblées sur la lésion, grâce aux imageries plus précises et performants (IRM) : « L'IRM prendra peut-être un jour dans le cancer de la prostate, la place de la mammographie pour le cancer du sein » envisage ainsi le Pr Mongiat-Artus. 
 

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Tous les membres de l'AFU à jour de leur cotisation sont invités à voter lors du congrès du mercredi 20 novembre 2019, 10h00, au vendredi 22 novembre 2019, 16h00.

Découvrez la liste des candidats en cliquant sur ce lien

[post_title] => Prochaine élection du CA de l'AFU : Voici la liste des candidats [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => prochaine-election-du-ca-de-lafu-voici-la-liste-des-candidats [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:13 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:13 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/10/01/prochaine-election-du-ca-de-lafu-voici-la-liste-des-candidats/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [8] => WP_Post Object ( [ID] => 20513 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-09-12 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-09-11 22:00:00 [post_content] =>

La génomique (étude des gènes impliqués dans les pathologies telles que le cancer) est depuis quelques années de plus en plus utilisée dans l'ère de la médecine moderne, et sa médecine « personnalisée » en recherche de traitements répondant spécifiquement à un patient. Star des congrès d'urologie et de cancérologie, la génomique prend donc une place de plus en plus importante, et se veut de plus en plus accessible au quotidien. Le Dr Ugo Falagario (urologue, Mount Sinai Hospital, New York) nous raconte l'émergence de la médecine personnalisée en onco-urologie. 

Aux États-Unis, les tests génétiques sont devenus monnaie courante chez les patients atteints de cancer de la prostate, à n'importe quel stade de la maladie. En France, ces derniers ne sont pas pour l'instant dans les recommandations, en raison notamment d'un coût important. Néanmoins, les patients avec des métastases ou avec une récidive biochimique (ré-ascension du PSA, l'hormone spécifique de la prostate) résistant à un traitement par hormonothérapie peuvent bénéficier d'essais cliniques, incluant ces fameux tests génétiques. 

De plus en plus d'études incluant la génomique 

A ce stade de l'année 2019, un peu moins de 500 articles ont été publiés par les scientifiques du monde entier sur le thème de la génomique dans le cancer de la prostate : à tous les stades du cancer, l'addition de la génomique dans la prise en charge des patients apporte un bénéfice, permettant de mieux définir le risque pour les patients, et ainsi les traiter de manière plus précise, évitant parfois les effets indésirables d'un traitement plus « général », comme les chimiothérapies. 

« La plupart des hôpitaux américains spécialisés en onco-urologie utilisent désormais en pratique courante les différents tests génétiques : cela permet d'avoir des populations importantes où l'on peut associer les scores génétiques à d'autres informations cliniques, biologiques, ou d'imagerie, et ainsi permettre une meilleure prédiction d'un type de cancer » explique le Dr Falagario. « Nous avons par exemple démontré l'utilité du test génétique Decipher™ afin de mieux définir deux types de population avec un risque intermédiaire de cancer de prostate, mais également de déterminer l'agressivité d'un cancer de prostate, en complément de l'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique. »

De nombreux tests génétiques associés au risque métastatique ou de récidive biochimique

Decipher™, Sema4™, Prolaris™ (4)… Les différents tests génétiques se font à tous les niveaux (sur l'ADN, mais également sur l'ARN, acide ribonucléique, qui est le résultat de la transformation de l'ADN) et font désormais partie du quotidien des médecins spécialisés en cancérologie urologique aux États-Unis. « Cela permet de mieux caractériser les patients à risque de métastases, et ainsi opter plus facilement pour un traitement complémentaire ou plus radical si le patient est à haut risque métastatique. »

En France, les tests génétiques sont pour l'instant seulement réalisés pour les patients à risque (antécédents familiaux de cancer de la prostate ou mutations connus dans la famille) ; une question de coût essentiellement, qui sera sûrement rediscutée dans les prochaines années, tant la génomique prend une place de plus en plus essentielle dans la cancérologie urologique. 
 

[post_title] => L'apport de la génomique dans le cancer de la prostate [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => lapport-de-la-genomique-dans-le-cancer-de-la-prostate [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:14 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:14 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/09/12/lapport-de-la-genomique-dans-le-cancer-de-la-prostate/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [9] => WP_Post Object ( [ID] => 20514 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-09-06 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-09-05 22:00:00 [post_content] =>

Le CAMS (Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle) de l'AFU met régulièrement à jour les recommandations de prise en charge thérapeutique en matière de médecine sexuelle. Une des dernières recommandations concerne le priapisme veineux aigu (PVA). Un arbre décisionnel a été mis en place, pour permettre aux médecins urgentistes une prise en charge rapide et efficace. Résumé par le Dr Damien Carnicelli (Chambéry), membre du CAMS. 

Le priapisme est une érection prolongée de plus de 4 heures sans retour à la flaccidité, en l'absence de stimulation physique ou psychologique. Il existe deux types de priapisme, le priapisme artériel, ou priapisme à haut débit, qui n'est pas une urgence, et le priapisme veineux, ou à bas débit, qui est lui une urgence. En effet, il existe des risques de souffrance ischémique dès la 4ème heure de l'érection et une nécrose des corps caverneux (la partie du pénis permettant l'érection) après 24 heures. La prise en charge peut être retardée, en raison d'un manque de prise en charge codifiée : « Notre souhait était donc de développer une procédure type associée à un arbre décisionnel à destination des urgentistes, pour éviter toute attitude inadaptée » indique le Dr Carnicelli.

Une recherche approfondie des derniers articles scientifiques 

Ce travail s'est fait grâce à deux membres du CAMS (Dr Carnicelli et Dr Bondil), en collaboration avec un urgentiste (Dr Habold), en sélectionnant plusieurs articles scientifiques. Après avoir étudié l'ensemble de ces articles, ils ont mis en place une fiche de procédure, complétée par un arbre décisionnel, afin d'orienter de la manière la plus efficace les urgentistes dans cette situation clinique. Une « check-list » est mise en place, avec des questions simples « Qui fait ? », « Quand ? », « Comment ? », et les raisons d'appeler un urologue. 

Algorithme décisionnel et Fiche de procédure 

« Un PVA peut être géré par les urgentistes, dans les 4 premières heures après le début de l'érection, par de « petits moyens » : effort physique bref et intense, douche, application de glace, éjaculation… » indique ainsi le Dr Carnicelli. Il existe plusieurs causes de priapisme veineux aigu (prise de traitement comme les antidépresseurs ou alpha bloquants, maladies hématologiques ou troubles de la coagulation, prise de toxiques…) et la prise en charge comprend aussi de déterminer la cause de cette urgence. 
En cas d'échec des « petites manœuvres », une ponction dans les corps caverneux doit être réalisée, afin de retirer tout le sang accumulé, et injecter un traitement spécifique. Si toutes ces actions s'avèrent infructueuses, l'urologue doit alors effectuer un geste chirurgical en urgence. 
« Le travail du CAMS, via cette fiche de procédure et son arbre décisionnel, confère donc à l'urgentiste un rôle primordial dans la prise en charge initiale, en lien étroit avec l'urologue – ou le centre andrologique de référence pour un traitement optimal » conclut le Dr Carnicelli.
 

[post_title] => La prise en charge du priapisme veineux aigu aux urgences [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => la-prise-en-charge-du-priapisme-veineux-aigu-aux-urgences [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:15 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:15 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/09/06/la-prise-en-charge-du-priapisme-veineux-aigu-aux-urgences/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [10] => WP_Post Object ( [ID] => 20515 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-07-25 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-07-24 22:00:00 [post_content] =>

L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM), a annoncé le 9 mai dernier, une pénurie de l'Amétycine, chimiothérapie utilisée dans les cancers de vessie non agressifs ! Le comité de cancérologie de l'AFU (Association Française d'Urologie) a donc donné des indications précises à l'ensemble de la communauté urologique. Le point avec le Pr Yann Neuzillet (Hôpital Foch, Université de Versailles – Saint-Quentin-en-Yvelines).

Les tumeurs de vessie, lorsqu'elles sont non agressives, nécessitent une chirurgie de retrait de la tumeur, réalisée par voie endoscopique. Cette chirurgie est une résection de tumeur, où le chirurgien passe par les voies naturelles afin de « réséquer » la tumeur. Complémentaire à cela, certains patients peuvent recevoir un traitement additionnel.
L'Amétycine est une chimiothérapie, traitement anti-cancéreux, utilisé en complément des chirurgies de tumeur de vessie non agressives. Injecté par les voies naturelles, ce traitement peut être réalisé juste après la chirurgie, ce que l'on appelle IPOP (Instillation Post Opératoire Précoce), ou bien lors de plusieurs séances hebdomadaires après la résection. Cela permet ainsi de diminuer les risques de récidive de la tumeur de vessie, et fait donc partie des recommandations officielles pour les urologues. 

Une seule compagnie pour conditionner l'Amétycine 

Le laboratoire Kyowa, localisé en Angleterre, est l'unique compagnie reconstituant le produit final de ce médicament. « La molécule est synthétisée en Angleterre où elle est également conditionnée » explique Yann Neuzillet. « Le problème vient d'une faille de production aggravée par le contexte de Brexit, créant une situation de pénurie totale. D'autres pays européens sont également touchés par cette pénurie ». 

Le comité de cancérologie de l'AFU a donc provoqué une réunion de crise suite à cette annonce, afin d'organiser les prises en charge pour la communauté urologique, en s'appuyant sur la littérature scientifique. « Les IPOP sont stoppés jusqu'à un retour à la normale. En ce qui concerne les patients avec un risque de récidive le justifiant, l'Amétycine est ainsi remplacée par le BCG (autre traitement utilisé par les voies naturelles, pour les cancers un peu plus agressifs), moins bien toléré mais plus efficace. »

« Le risque, si la pénurie persiste, est de devoir s'approvisionner auprès de compagnies hors de l'Europe, augmentant les coûts, encore faudrait-il que ces compagnies acceptent de vendre en France, avec toutes les régulations que l'on connait » ajoute le Pr Yann Neuzillet. 

Des nouvelles rassurantes 

Aux dernières nouvelles, la production du médicament serait de nouveau en cours, et le produit devrait être à nouveau disponible d'ici peu, sans précisions sur la date exacte pour l'instant. Une équité auprès des différents hôpitaux sera respecté, afin que chaque patient puisse avoir des chances équivalentes de recevoir le traitement. Encore une fois, l'AFU montre sa réactivité face aux problèmes quotidien de la spécialité.
 

[post_title] => L'AFU prend les devants face à la pénurie de l'Amétycine ! [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => lafu-prend-les-devants-face-a-la-penurie-de-lametycine [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:16 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:16 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/07/25/lafu-prend-les-devants-face-a-la-penurie-de-lametycine/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [11] => WP_Post Object ( [ID] => 20516 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-07-19 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-07-18 22:00:00 [post_content] =>

L'Association Française d'Urologie (AFU) a réalisé des mises à jour de ses fiches informations patients, permettant à ces derniers d'être toujours au centre de l'innovation et des nouvelles données scientifiques. Interview avec le responsable communication du bureau de l'AFU, le Dr Christian Castagnola (Mougins). 

Lors d'une consultation, le patient peut être troublé par l'annonce d'une maladie ou d'une chirurgie à programmer, et ainsi manquer ou ne pas retenir un nombre d'informations conséquent. Les fiches d'information sont un véritable plus pour, et le chirurgien, et son patient, car elles permettent de résumer l'ensemble des données essentielles à une intervention ou une maladie. Le patient peut ainsi avoir tout le temps de relire ces fiches, à tête reposée, et préparer d'éventuelles questions en vue de l'opération ou de la prochaine consultation. 

La dernière mise à jour datait de 2012

Les mises à jour ont débuté en octobre dernier, regroupant l'ensemble des membres du conseil d'administration de l'AFU, et après un processus de plusieurs mois, ont finalement vu le jour. 
Six ans après leur dernière actualisation. « Après écriture, un comité de pilotage, composé des Pr Xavier Gamé, Dr Thierry Piéchaud, et Dr Didier Legeais, ont permis de normaliser ces fiches, sur un plan unique. Les schémas ont également été réalisés par un dessinateur, afin d'avoir une harmonie de l'ensemble. »
Ces fiches comportent des nouveautés, avec à la fois des informations sur les traitements et les suites d'opérations. Le descriptif de l'intervention, le « pourquoi » de cette même intervention, mais également les alternatives et la technique chirurgicale sont décrits. Les complications de cette intervention sont aussi précisées, afin que le patient soit averti de toute éventualité. 

Une fiche à double volet d'information et de caractère médico-légal

Ajouté à ces fiches d'information, le consentement fait désormais partie de l'ensemble, ainsi que la mention de la personne de confiance (première personne à informer en cas de problèmes au moment ou après l'intervention). « Cette nouveauté permet ainsi d'avoir, lors d'une même consultation, en un seul mouvement, l'information du patient, suivi de son consentement éclairé et désignation de la personne de confiance » souligne ainsi le Dr Christian Castagnola. « C'est toujours le rôle de l'urologue de fournir la fiche d'information, mais on pourra désormais faire signer le consentement éclairé et la personne de confiance au cours d'une seule et même consultation, c'est un gain de temps pour le praticien, mais également une aide au dialogue avec les patients, pour une meilleure prise en charge ». 

Au total, 177 fiches sont disponibles dont 10 nouvelles, notamment sur la chirurgie robotique. 
 

[post_title] => Les nouvelles fiches d'information patient : de nombreuses nouveautés ! [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => les-nouvelles-fiches-dinformation-patient-de-nombreuses-nouveautes [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:16 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:16 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/07/19/les-nouvelles-fiches-dinformation-patient-de-nombreuses-nouveautes/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [12] => WP_Post Object ( [ID] => 20517 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-07-09 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-07-08 22:00:00 [post_content] =>

Le cancer de la prostate métastatique est au cœur de toutes les discussions en congrès, notamment concernant les différents traitements disponibles (hormonothérapies, immunothérapies…). C'est également le cas de la prise en charge « locale » de ce cancer métastatique, c'est-à-dire le traitement de la source du cancer : soit par radiothérapie, soit par chirurgie de retrait de la prostate. Le point avec le Dr Jean-Baptiste Beauval, urologue à Toulouse, et membre du comité de cancérologie de l'AFU.

Le cancer de la prostate métastatique (cellules cancéreuses situées en dehors de la prostate) répond à des traitements dits « systémiques », c'est-à-dire à des traitements hormonaux (hormonothérapie), ou des chimiothérapies. Les traitements de la tumeur primitive ne font pas partie des recommandations pour les prises en charge des patients. Cependant, certaines études de grande envergure sont en train de faire changer les mentalités, et peuvent être apportés de nouveaux arguments dans le traitement de ce cancer au stade plus avancé. 

Les faits

« La chirurgie dite « cytoréductrice » (chirurgie visant à retirer l'organe dont vient la tumeur primitive chez des patients avec un cancer déjà métastatique), a de nombreuses fois prouvé son efficacité, notamment dans les cancers du côlon, de l'ovaire, ou bien même du sein. Alors pourquoi ne pas envisager ce traitement chez les patients avec un cancer de la prostate ? Cela permettrait une amélioration des symptômes locaux, comme la douleur, la compression des organes voisins, et les signes urinaires, tout cela améliorant la qualité de vie des patients » explique le Dr Jean-Baptiste Beauval. « Il existe également des théories sur l'auto-encensement (les cellules métastatiques reviendraient au niveau de la tumeur locale, créant une boucle de multiplication des cellules), et l'arrêt de cette boucle éviterait ainsi une progression de la maladie ». 

Les résultats de la chirurgie et de la radiothérapie 

La plupart des études sur la chirurgie de réduction ont montré un bénéfice sur la survie globale des patients, cependant ces études n'ont pas une « force » scientifique suffisante pour rentrer dans les recommandations des urologues. Des études sur une petite population ont également montré une meilleure survie globale (91 vs 79 mois) pour les patients opérés, sans pour autant augmenter les complications. Des traitements par voie endoscopique (résection de la prostate par les voies naturelles), associés à un traitement hormonal visant à bloquer la testostérone, ont également permis une augmentation de la survie globale. 
La radiothérapie a elle permis d'obtenir une amélioration pour les patients ayant un faible volume de la tumeur primitive, lorsqu'elle était associée à un traitement systémique. 

Des essais cliniques sont en cours, et permettront – espérons-le - de répondre à cette question thérapeutique essentielle pour les patients et les urologues !
 

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  • Pénurie de mitomycine C pour laquelle l'AFU et l'ANSM ont validé l'épirubicine comme alternative de traitement.
  • Pénurie de BCG justifiant une gradation de la sévérité des patients pour guider la décision thérapeutique : le CCAFU propose un score.
  • Le CCAFU insiste dans ses recommandations sur la qualité de la résection et de la surveillance endoscopique et cytologique des patients.

Notre pays, comme d'autres pays Européens, connait une pénurie des traitements adjuvants pour les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM).

La mitomycine C (MMC) est recommandée pour le traitement adjuvant des tumeurs de vessie de risque intermédiaire (pTa de bas grade (Gr 1-2) récidivantes et/ou multifocales). Commercialisée en France par Kyowa Kirin Pharma SAS, l'approvisionnement en MMC (Améticyne®) connait des tensions d'approvisionnement depuis juillet 2019 en raison de problèmes réglementaires entourant sa production. Une mise en quarantaine des lots produits a été imposée par la Food and Drug Administration (FDA) fin septembre 2019 et l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a été informée de la rupture de stock le 18/10/2019.

Le BCG est recommandé pour le traitement adjuvant des tumeurs de vessie de haut risque (pT1 et/ou haut grade et/ou présence de carcinome in situ). La souche Medac (BCG Medac®), commercialisée en France par Medac SAS est la seule à avoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) pérenne en France après le retrait du marché de l'Immucyst (commercialisé par Sanofi) en septembre 2019. Elle connait également des tensions d'approvisionnement en raison de difficultés de production conduisant à une rupture de stock le 16/10/2019. De ce fait, la souche Tice (OncoTice®) commercialisée par Merck Sharp and Dohme (MSD), disposant d'une autorisation temporaire d'importation, a vu sa demande augmenter, conduisant une tension d'approvisionnement.

L'Association Française d'Urologie (AFU), par son Comité de Cancérologie (CCAFU), en collaboration étroite avec l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) qui l'a sollicitée, a proposé des solutions pour maintenir le meilleur niveau de qualité possible pour le traitement des patients.

Concernant le traitement par MMC, étant donné d'une part, la nécessité de prioriser le traitement de pathologies non urologiques pour lesquelles la MMC n'a pas d'alternative validée, et, d'autre part, l'alternative que constitue l'utilisation de l'épirubicine, validée scientifiquement et d'utilisation courante dans d'autres pays, le point d'information diffusé le 27/11/2019 et co-signé par l'AFU et d'autres sociétés savantes concernés par la pénurie, indique l'utilisation en 1ère intention de l'épirubicine en lieu et place de la MMC. Le titulaire de l'AMM en France est Accord Healthcare France (45 Rue du Faubourg de Roubaix, 59000 Lille).

Comme la MMC, l'efficacité de l'épirubicine dépend de son mode d'utilisation et de sa concentration. Ainsi, les posologies recommandées sont :

  • Pour le traitement du carcinome papillaire à cellules transitionnelles de la vessie, une thérapie de 8 instillations (1 par semaine pendant 8 semaines) de 50 mg (dans 25 à 50 ml de solution saline) est recommandée ;
  • En cas de toxicité locale (cystite chimique), une réduction de dose allant jusqu'à 30 mg est recommandée ;
  • Pour les carcinomes in situ, en fonction de la tolérance individuelle du patient, la dose peut être augmentée jusqu'à 80 mg.

La préparation de la dose suit le même circuit que celui de la MMC avec une préparation par la pharmacie hospitalière, une utilisation immédiate après préparation :

  • La stabilité physicochimique du produit dilué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % a été démontrée pendant 60 minutes à une température ambiante ;
  • D'un point de vue microbiologique, en cas d'utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation après dilution et avant utilisation relèvent de la seule responsabilité de l'utilisateur et ne devraient pas dépasser 24 heures à une température comprise entre 2°C et 8°C3.

L'alcalinisaton urinaire préalable à l'instillation n'est pas nécessaire, la stabilité de l'épirubicine diminuant à pH basique.
Le circuit d'élimination de l'épirubicine est le même que celui de la MMC avec l'application d'eau de Javel dans les WC pour neutraliser le produit et l'incinération à 1200°C du matériel.

Concernant le traitement par BCG, un contingentement s'imposant, le CCAFU a co-signé un point d'information de l'ANSM publié le 25/11/2019 (https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Tumeurs-de-la-vessie-point-sur-les-recommandations-de-prise-en-charge-par-BCG-Medac-Oncotice-Point-d-information) et propose un score afin de guider la décision d'attribution des doses disponibles en situation de pénurie. Ce score est basé sur les critères pronostiques validés dans les scores EORTC2 et CUETO3, et prend en compte les possibilités d'alternatives thérapeutiques et intégrant les impératifs d'utilisation du BCG liés à l'inclusion des patients dans un essai clinique.

Critères d'attribution de la BCG thérapie

Nombre de points

Présence de carcinome in situ (CIS)

6

Haut Grade / Grade 3

5

Stade T1

4

Plus de 8 tumeurs

3

Dimension tumorale ? 3 cm

3

Récidive tumorale dans un délai de moins d'un an

2

Âge ? 70 ans

2

Patient inéligible pour un traitement radical (chirurgie / radio-chimiothérapie)

4

Accès impossible à la thermo-chimiothérapie

1

Participation du patient à un essais clinique imposant le BCG

4

TOTAL sur 34

 

 

Ce score pourra vous être demandé par votre pharmacien.ne afin qu'il puisse renseigner l'ANSM quant à la sévérité des patients traités, ce score CCAFU étant corrélé à la gravité du pronostic des TVNIMs de haut risque. Les comptes-rendus opératoires et d'analyses anatomopathologiques vous permettrons de justifier ce score si besoin.
Ce score permet d'adapter les recommandations du CCFAU concernant les indications de la BCG thérapie et de ses alternatives, sachant que 4:

  • La réalisation du traitement d'entretien par BCG (6 instillations d'induction + 3 instillations hebdomadaires à 3, 6, 12, 18, 24, 30 et 36 mois) a été associée à une réduction de 32% du risque de progression des TVNIM.
  • Inversement, lorsque seul le traitement d'induction par BCG a été réalisé, le traitement a été associé à une augmentation de 28% du risque de récidive comparativement au traitement par chimiothérapie endovésicale.
  • La chimiothérapie endovésicale avec entretien (8 instillations d'inductions suivies d'une instillation mensuelle pendant 1 an) réduit le risque de récidive de 30% par rapport aux instillations de BCG sans entretien.
  • Les TVNIM combinant l'ensemble des facteurs de risque (pT1 de haut grade avec CIS), des tumeurs avec envahissement lymphovasculaire et des tumeurs non urothéliales ou présentant des formes anatomopathologiques agressives ont un risque de progression très élevé et précoce, soit parce que la probabilité d'éradication complète avant traitement est faible, soit parce qu'elles sont très agressives, qu'elles présentent un risque d'échec du traitement endovésical élevé ou qu'il existe un risque d'envahissement ganglionnaire dès le stade pT1. La cystectomie de première intention peut être proposée pour les traiter après avoir discuté de la morbidité de l'intervention avec le patient.

Ainsi, pour les patients classés par ce score comme étant prioritaires pour l'attribution du BCG, le traitement doit comprendre les 6 instillations d'induction et, de principe, les instillations d'entretien.
Pour les patients qui ne pourraient pas recevoir de BCG à cause de la pénurie, le traitement radical (cystectomie totale ou radio-chimiothérapie) doit être proposé en cas de score élevé. Inversement, pour les patients ayant un score faible, la chimiothérapie endovésicale par épirubicine et la thermo-chimiothérapie peuvent être proposées en association à une surveillance endoscopique et cytologique selon, a minima, le rythme trimestriel recommandé par le CCAFU.

Enfin, le CCAFU rappelle que le traitement des tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle repose sur leur résection endoscopique complète. Elle doit impérativement permettre l'analyse du détrusor pour définir le stade anatomopathologique. Lorsque la certitude du caractère complet de la résection n'est pas acquise en fin d'intervention et/ou que l'analyse anatomopathologique ne permet pas de définir l'atteinte du détrusor et/ou que le stade tumoral est pT1 (infiltration du chorion), une résection dite de 2nd look est recommandée et ce d'autant que nous connaissons une situation de pénurie de traitements adjuvants.

Bien sincèrement,
Le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie

 

Références

  1. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=64354517&typedoc=R
  2. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466–477.
  3. Fernandez-Gomez J, Madero R, Solsona E, et al. Predicting nonmuscle invasive bladder cancer recurrence and progression in patients treated with bacillus Calmette-Guerin: the CUETO scoring model. J Urol. 2009;182(5):2195–2203.
  4. Rouprêt M, Neuzillet Y, Pignot G, Compérat E, Audenet F, Houédé N, Larré S, Masson-Lecomte A, Colin P, Brunelle S, Xylinas E, Roumiguié M, Méjean A. Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU — Actualisation 2018—2020 : tumeurs de la vessie. Prog Urol. 2018 Nov;28(12S):S46-S78.
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