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Cédric Villani, mathématicien, membre de l'Académie des Sciences et député LRM de l'Essonne s'est vu confier par le Premier Ministre, Edouard Philippe, une mission sur l'Intelligence Artificielle (IA). Le 28 mars dernier, Cédric Villani a remis au gouvernement son rapport qui, sans concession, pose les bases d'une stratégie nationale de développement de l'IA en France. Le monde de la santé est largement concerné.

Premier constat, les deux tiers des français ne savent pas ce qu'est l'Intelligence Artificielle et en seraient même effrayés. A quoi sert-elle, où nous conduit-elle, les machines remplaceront-elles l'homme, les programmes informatiques rivaliseront-ils avec le cerveau humain ? Les interrogations sont pléthore et l'inconnue inquiète. Mais il est grand temps pour l'Hexagone d'investir sérieusement dans cette industrie aujourd'hui quasi exclusivement aux mains des chinois et des américains. Le rapport Villani recense 135 propositions destinées à rattraper le retard français et à replacer le pays dans la compétition en bloquant la fuite des cerveaux.

Santé et IA
Dans le domaine de la santé, l'Intelligence Artificielle va contribuer à une amélioration de la qualité des soins et très certainement à une réduction des coûts grâce à une prise en charge plus personnalisée des patients, un meilleur accès aux soins et une meilleure traçabilité des données, promet le rapport Villani. Les programmes d'IA actuellement en développement visent la construction d'un processus diagnostic individualisé et d'une thérapeutique adaptée à chaque patient. Avec la captation d'une masse importante de données, l'objectif est de mieux détecter les symptômes et de prédire l'évolution de la maladie. Il s'agira en effet de croiser et d'exploiter les résultats d'une multitude d'explorations médicales, biologiques ou d'imagerie, mais également des informations aujourd'hui peu utilisées comme les habitudes de vie, le contexte social, familial ou professionnel du patient. Avec le croisement de quantités massives de données, la médecine sera tout à la fois personnalisée et prédictive avec un suivi en temps réel du patient. Le recueil des symptômes par exemple, se verra facilité par l'utilisation de capteurs intégrés à l'individu comme les Apps de santé et les objets connectés (objets médicaux dits intelligents). Les effets indésirables liés à certains traitements seront mieux connus, répertoriés et donc pris en charge. Enfin, prédire les épidémies et les contenir sera dans le champ des possibles. La recherche médicale devrait ainsi progresser plus rapidement tout comme l'innovation thérapeutique.

Les professionnels en première ligne
L'exercice quotidien de la médecine va être considérablement impacté par l'interaction nécessaire entre l'expertise humaine et les apports de l'IA. Ainsi, l'Intelligence Artificielle en santé ne sera rien sans les professionnels qui la feront vivre. Ils joueront un rôle fondamental dans son développement. La capacité d'adaptation des équipes aux nouvelles technologies liées à l'utilisation de l'IA et la maîtrise des compétences qu'elle induit ne sera pas une option. D'où l'apparition d'un enjeu majeur : celui de la formation des étudiants en médecine ainsi que de l'ensemble des professionnels de la santé. L'émergence de l'IA s'accompagnera très certainement d'une réorganisation des professions. La sécurité médico-légale des données de santé et la responsabilité des professionnels sont déjà au cœur des préoccupations. Qui sera tenu pour responsable en cas d'erreur ? Le programme, l'algorithme, la machine, le robot ou le médecin ? Du fait d'une possible analyse prédictive de la demande de soin par un traitement efficace de la masse des données emmagasinées, c'est tout notre système de santé qui subira de profondes modifications. Quant au Dossier Médical Personnel (DMP), futur espace sécurisé des données de chaque individu, il sera enrichi au fil des ans de toutes les informations relatives à chacun. Des données qui pourront être partagées par les professionnels et récupérées par les patients eux-mêmes. Mais cela implique une condition majeure : que la France se dote de nouvelles infrastructures d'information telle qu'une plateforme de mutualisation des données de santé hautement sécurisée et adaptée aux usages liés à l'IA afin d'éviter tout risque de fuite. Soyons-en assurés : bientôt les machines répondront à la place de l'homme, mais pas sans l'homme.

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Le micropénis est un motif fréquent de consultation en urologie. Ce syndrome psychologiquement déstabilisant touche 3% de la population masculine. Quelles solutions thérapeutiques peuvent être proposées ?

Sont concernés, les nouveaux nés avec un pénis de moins de 2,5 cm et les hommes adultes avec un pénis inférieur à 8 cm. Le micropénis est un signe d'insuffisance de sécrétion ou d'action de la testostérone in utéro. Influences hypophysaires, insuffisances testiculaires, insensibilité partielle aux androgènes, et perturbateurs endocriniens sont en cause. Plusieurs prises en charge peuvent être envisagées.

Les traitements non chirurgicaux sont-ils une option viable ?

La taille du pénis est source d'anxiété et de dépression chez l'homme et est un motif fréquent de consultation en urologie. Mais dans beaucoup de cas, les patients sous-estiment la taille réelle de leur pénis, on parle alors de dysmorphophobie pénienne. « Il est important de bien différencier les deux » expliquait le Dr Jean-Etienne Terrier lors du Congrès Français d'Urologie 2017. « Cependant, réalité ou complexe, l'impact psychologique est souvent le même. » Dans les deux cas, la prise en charge psychologique doit être systématique.

Une évaluation des sécrétions hormonales est également requise. Même si les traitements hormonaux ne sont efficaces sur l'allongement de la verge que dans de très rares cas, d'autres symptômes de ce déséquilibre hormonal pourront être améliorés.

Autre traitement qui fait beaucoup parler de lui, notamment sur internet : les extenseurs de pénis. Utilisé 4 à 6 heures par jour pendant minimum 3 à 6 mois, ils permettraient un gain de taille entre 1 et 3 cm. Un objectif irréaliste car trop douloureux estimait le Dr Terrier. Il remet en question l'utilité des extenseurs seuls, qui auraient un intérêt potentiel en combinaison avec les chirurgies.

Chirurgie oui, mais laquelle ?

La chirurgie est souvent proposée en première intention. Mais les patients attendent énormément de ces interventions, et en réalité, les améliorations restent modestes. En moyenne, une augmentation de 1 à 3 cm est observée en fonction des différentes chirurgies d'élargissement et la satisfaction des patients varie entre 30 et 65%.

« Si les techniques chirurgicales simples ne fonctionnent pas, la seule solution réelle est la phalloplastie. » ajoutait le Dr Terrier. La phalloplastie qui permet une reconstruction d'un néo-pénis à partir d'un lambeau, est habituellement réservée aux patients transsexuels, mais peut être proposée aux patients avec des micropénis pour lesquels toute autre thérapie a échoué. Cependant, les complications sont nombreuses et les séquelles importantes. « Et les patients ne sont pas pleinement satisfaits. Ils n'osent pas forcément avoir des rapports sexuels mais sont plus satisfaits qu'avec leur micropénis originel. »

Pour résumer, pour les patients avec un micropénis, il est impératif de bénéficier d'une prise en charge psychologique systématique ainsi que d'une évaluation hormonale éventuellement assortie d'un traitement, pour atténuer certains éventuels symptômes parallèles à la condition. « Le traitement chirurgical peut ensuite être proposé à ces malades, bien sûr en commençant par des techniques simples et en dernier recourt, en l'absence d'efficacité de l'ensemble des autres traitements, proposer une phalloplastie » concluait le Dr Terrier.

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Depuis 2006, les médecins exerçant dans un établissement de santé peuvent s'engager, volontairement, dans une procédure d'accréditation individuelle. Pour compléter ce dispositif de gestion des risques médicaux, une procédure en équipe a été ouverte en 2014. Explications.

Qu'est-ce que l'accréditation ?
L'accréditation inscrite dans la loi depuis 2006 vise à améliorer la qualité des pratiques professionnelles, réduire le nombre des événements indésirables associés aux soins (EIAS) et limiter leurs conséquences au bénéfice de la sécurité du patient.
Les EIAS correspondent à tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, de diagnostic ou d'un traitement.

Qui est concerné ?
L'accréditation a été conçue pour les médecins exerçant dans un établissement de santé au moins une des spécialités ou activités à risque suivantes : gynécologie-obstétrique, anesthésie-réanimation, chirurgie, spécialités interventionnelles (stomatologie, oto-rhino-laryngologie, ophtalmologie, cardiologie, radiologie, gastro-entérologie, pneumologie) ainsi que les activités d'échographie obstétricale, de réanimation médicale ou de soins intensifs.

Qui l'organise ?
Le dispositif d'accréditation est organisé par la Haute autorité de santé (HAS), organisme public créé en 2004 qui veille à la qualité du système de santé.  Il est mis en œuvre par les organismes agréés (OA) par la HAS et rattachés à chaque spécialité.

Comment se déroule-t-elle ?
Les médecins engagés dans la démarche d'accréditation doivent mettre en œuvre les différentes obligations décrites dans le programme de leur spécialité. Parmi ces obligations figure la déclaration d'EIAS et la participation à leur analyse. Ces analyses aboutissent à des recommandations individuelles ou collectives de bonnes pratiques.
Au terme de la procédure qui dure 12 mois, médecins et équipes médicales se voient décerner un premier certificat d'accréditation par l'organisme agréé, en accord avec la Haute autorité de santé. Ce certificat est renouvelé tous les 4 ans, sous réserve d'un bilan annuel chaque année.

Pourquoi une accréditation en équipe ?
Le travail en équipe est une cause importante de survenue d'EIAS, évalués par la HAS à 9 % des interventions médicales et chirurgicales, toutes spécialités confondues.
L'AFU s'est engagée dans cette démarche d'accréditation en équipe, avec son organisme agréé par la HAS et co-dirigé par le Dr Stéphane Bart et le Dr Bertrand Pogu, urologues. « Si nous passons aujourd'hui à l'accréditation en équipe, c'est parce que nous faisons le constat que la gestion du risque ne peut plus se faire au niveau individuel. Il faut l'appréhender de manière collective. Aujourd'hui, plus un médecin ne travaille seul dans son coin. Notre exercice est de plus en plus collectif et pluridisciplinaire », indique le Dr Stéphane Bart.
« Une véritable culture de la sécurité s'est développée chez les médecins qui ont compris l'intérêt, pour eux et les patients, de déclarer et analyser avec leurs pairs les événements indésirables associés aux soins », observe le Dr Laetitia May-Michelangeli, Chef de service de la mission pour la sécurité des patients à la HAS. Et les bénéfices de cette accréditation ne se limitent pas à l'équipe concernée. Les bonnes pratiques mises en place durant le processus d'accréditation profitent à l'ensemble d'un établissement.

Quelques chiffres

• 7 200 médecins accrédités dont 350 urologues accrédités ou en cours d'accréditation,
• 60 équipes médicales sont lancées dans la procédure d'accréditation en équipe,
• 105 145 événements indésirables associés aux soins ont été analysés et répertoriés.

(source HAS – mars 2018)

Aller plus loin : www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249914/fr/accreditation-des-medecins

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La simulation se développe en urologie, pour améliorer la formation des urologues aux gestes et à la prise en charge. L'évolution des pratiques et des techniques en urologie l'exige.

« Jamais la première fois sur un patient ». Ce leitmotiv, qui soutient le développement de la simulation en médecine, commence à la faire émerger. Indispensable dans la formation initiale, la simulation se développe de plus en plus pour la formation continue en urologie. « L'urologie est une spécialité dynamique, qui fait partie de celles où l'on utilise la simulation », explique le Pr Philippe Grise, urologue au CHU de Rouen et directeur médical du Medical training center.

Encore mieux en équipe

Mannequins et simulateurs, patients simulés, acteurs, animaux ou corps donnés à la science autorisent des formations comportementales et la simulation de procédures. Si le scénario n'est pas le point important dans cette procédure, le débriefing est essentiel dans l'apprentissage. « Il ne s'improvise pas ! », souligne l'urologue.

La simulation en équipe, bien adaptée à la gestion des situations d'urgences, se développe aussi. « Même si chacun connaît les procédures individuellement, le travail en équipe n'est pas toujours facile », poursuit Philippe Grise. « Avec ces simulations communes, on travaille dessus, mais ce n'est pas le seul avantage. Il est montré que ces sessions de groupe augmentent la performance, la motivation et la confiance en soi des individus ».

Une formation encore trop hétérogène

Si l'utilisation de la simulation est bien installée dans pratiquement toutes les facultés de médecine en formation initiale, les pratiques sont parfois hétérogènes. Rendue obligatoire pour l'Attestation de formation aux gestes et soins d'urgence, la simulation n'est pourtant pas toujours systématique. « Pour les futurs chirurgiens, la HAS a demandé aux CHU de mettre l'accent sur la simulation », rappelle Philippe Grise.

La simulation s'ouvre également à la formation continue qui proposent depuis plusieurs années des options plus diversifiée. « Mais pour l'instant, rien n'est encore standardisé », ajoute le chirurgien. Il n'existe pas de validation nationale, uniquement des Diplômes d'université ou des Attestations de formation. « C'est un chantier à ouvrir ». Tous les urologues y ont néanmoins accès, assure-t-il.

Un futur standard de formation

« La simulation est appelée à un grand avenir », poursuit-il. « Demain, les chirurgies prostatiques robotisées ou coelioscopiques ne pourront être pratiquées qu'après une phase de simulation. En 2018, nous allons devoir nous conformer à une règle européenne qui limite les financements des formations par les laboratoires si celles-ci ne comportent pas au moins 50 % de pratique. Cela va stimuler le recours à la simulation. »

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Pour la 15ème édition de la semaine de la continence, l'AFU a permis aux internautes de poser des questions à des spécialistes en proposant des échanges avec des experts sur le sujet via le Facebook chat de l'AFU.

Un Facebook chat organisé le 22 mars entre les experts d'un côté et le grand public de l'autre promu par une campagne vidéo, a une nouvelle fois été un succès. Tout au long de la journée, une cinquantaine de questions, posées via la page Facebook Urofrance, ont été traitées sur des sujets souvent très ancrées dans le quotidien (petites incontinences liées au rire, gouttes retardataires, syndrome de la clé, etc.). Le but : libérer la parole sur un sujet encore tabou, et parler des solutions.

50 questions sur les incontinences

Tout au long de la journée, les experts ont mis un point d'honneur à traiter toutes les questions posées via la page Facebook Urofrance, une cinquantaine au total. Celles-ci étaient souvent très ancrées dans le quotidien (l'incontinence liée à l'accouchement, au rire, rééducation du périnée, infections urinaires) mais pouvait également traiter les incontinences liées aux maladies rares (spina bifida, maladie de Hirschsprung...).

Beaucoup de sujets ont pu être abordés, sans pudeur, avec des réponses adaptées au grand public et toujours avec une intention de pédagogie à l'esprit.

Une internaute a posé une question, par exemple, sur sa grossesse et ses fuites, les Drs Cour, Mallet et Vidart lui ont répondu : « Ce n'est pas que le poids du bébé qui est en cause. Il y a aussi des phénomènes hormonaux (qui provoquent un certain degré de relâchement des muscles du périnée), qui vont disparaitre après l'accouchement. Ces phénomènes arrivent dès la première grossesse. Le plus souvent, ils disparaissent spontanément ou après quelques séances de kinésithérapie périnéale. »

De même, un internaute diabétique depuis plus de 15 ans s'interrogeait sur ses fuites et leur lien avec son diabète. Les experts de l'AFU lui ont expliqué : « Effectivement, il y a un lien entre incontinence par urgence mictionnelle et diabète. Un diabète mal équilibré majore les problèmes urinaires sur le long terme. Bien entendu, les urologues peuvent en complément de votre médecin vous apporter des solutions. »

Les vidéos à l'appui

« Certaines questions ont été traitées par des réponses vidéo », complète le Dr Richard Mallet, trésorier adjoint de l'AFU, et membre du comité d'experts qui a animé le Facebook chat. « Elles étaient plus généralistes, et les réponses étaient formulées de manière à faire comprendre les différents types d'incontinence. Elles traitaient d'interrogations fréquentes de patients, sur l'incontinence post-partum ou l'efficacité des bandelettes urinaires, par exemple ». Avec un objectif simple : donner des informations et des solutions pratiques aux internautes.

Ces vidéos ont séduit une fois de plus et ont été visionnées plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines de fois par les internautes sur la page Facebook de l'AFU, comme lors de la semaine de la continence et de la journée de la prostate 2017. Ces vidéos restent consultables à tout moment sur la page Facebook Urofrance et viennent compléter la longue liste de vidéo de l'AFU sur YouTube, notamment sur la prostate ou la cancérologie.

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Cancer de la vessie chez le patient neurologique : où en est-on ?

Le cancer de la vessie est une complication de la vessie neurologique. Malgré des études et des prises en charges extensives de ce cancer, ses particularités chez les patients neurologiques demeurent quasi méconnues. La France est à l'avant-garde de ce combat particulier.

Les cancers de la vessie sont fréquents en France et représentent la 7ème cause de décès par cancer chez l'homme et la 10ème chez la femme. Sont particulièrement touchés, les patients avec une vessie neurologique, c'est-à-dire atteints d'une pathologie neurologique responsable d'une dysfonction de la vessie, telle que la sclérose en plaques, la spina bifida ou des lésions médullaires chroniques. Lorsque les tumeurs de la vessie (TV) interviennent dans ce contexte, elles sont souvent agressives et leur profil histologique est particulier. Les données sur le sujet sont encore jeunes et incomplètes et les recommandations ne sont pas encore reconnues universellement.

Trop peu d'informations pour des recommandations solides

Une revue de la littérature récente fait état des connaissances actuelles : les tumeurs de la vessie chez des patients neurologiques surviennent 20 ans plus tôt que les tumeurs dans des populations non neurologiques. Elles sont aussi plus agressives et le type épidermoïde est beaucoup plus présent. Dans 98% des cas, il s'agit de patients blessés médullaires avec une maladie neurologique qui peut évoluer sur plus de 25 ans. Ils doivent donc être suivis à très long terme.

Un suivi plus important de cette population spécifique et le développement de programme de recherche sont donc cruciaux. « La France est le seul pays qui entreprend des recherches sur cette thématique. » relevait le Dr Véronique Phé lors du Congrès Français d'Urologie 2017. Les découvertes sont encore jeunes.

Actuellement il n'y a donc pas de recommandation universelle sur la prise en charge de ces tumeurs. Des propositions pour la surveillance de patients à risque carcinologique dans le cadre de vessies neurologiques ont été émises par le GENULF (Groupe d'étude neuro-urologie de langue française). « Mais le sujet est controversé, ce n'est pas adapté à tous les pays. » expliquait le Dr Phé.

Une enquête nationale pour pallier le manque d'information

Une enquête nationale française avec les comités de neuro-urologie et de cancérologie (sous-comité vessie) de l'AFU a été lancée dernièrement pour pallier aux informations manquantes. « L'objectif est de savoir quel est l'état des lieux aujourd'hui en France concernant les TV chez les patients neurologiques. » expliquait le Dr Gilles Karsenty.

Dans un premier temps, les chercheurs ont utilisé des bases de données PMSI pour répertorier plus de 546 patients, mais les renseignements sur chaque cas étaient limités. Ils ont donc fait appel aux membres de l'AFU à travers un questionnaire. 93 patients ont ainsi pu être identifiés pour lesquels des informations détaillées ont été renseignées.

« C'est la plus grosse série contemporaine de cas de TV sur neuro-vessie » soulignait le Dr Karsenty. « Le PMSI aide pour l'épidémiologie brute mais la participation active des urologues par le biais de questionnaires a une pertinence et une puissance évidente. Il faudra cependant prolonger l'étude pour constituer une base de données nationale. »

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Le dispositif de l'AFU pour la semaine de la continence

À l'occasion de la semaine de la continence, l'Association Française d'Urologie met en place un dispositif de communication à destination du grand public, notamment sur les réseaux sociaux. Cette année, il ciblera les femmes, toujours dans un effort pour lever le tabou de l'incontinence.

« Ne laissez pas les autres en parler à votre place ». La 15e semaine de la continence, organisée par l'AFU du 19 au 25 mars, sera une nouvelle occasion de sensibiliser sur les pathologies liées aux fuites urinaires, et sur les traitements qui existent. L'association se mobilise autour d'un dispositif d'échanges et d'informations, s'appuyant sur le réseau Facebook.

Car pour libérer la parole, rien de mieux que les réseaux sociaux, plus indirects qu'un tête-à-tête avec un médecin. Le jeudi 22 mars, l'AFU organise donc un live chat dédié à l'incontinence, sur sa page Facebook, durant lequel les experts médicaux de l'association répondront aux questions des internautes.

Une campagne vidéo de sensibilisation est diffusée sur les réseaux sociaux et le site de l'AFU, incitant les personnes à parler à leur médecin de l'incontinence. L'année dernière, pour la 14e édition de la semaine de la continence, la vidéo produite par l'AFU avait eu un franc succès : elle a été visionnée près de 130 000 fois.

Posez vos questions aux urologues

Les personnes intéressées sont invitées à envoyer leurs questions, leurs interrogations, dès maintenant, directement sur le réseau social, mais aussi via Twitter ou par mail. Les experts seront mobilisés toute la journée du 22 mars pour y répondre par écrit mais aussi en vidéo, toujours sur Facebook.

De 9h30 à 12h30, le live se fera en association avec NeuroSphinx, filière de santé maladies rares, qui participe à l'événement pour la seconde fois. Cette structure publique coordonne l'ensemble des acteurs de la prise en charge des malformations pelviennes et médullaires rares ayant pour conséquences des troubles sphinctériens. Les débats seront donc consacrés aux incontinences liées à ces maladies rares des voies urinaires.

Dans l'après-midi, les experts répondront à des questions plus fréquentes, sur les différentes formes d'incontinence urinaire, et cela jusqu'à 17h30.

La vidéo mise en avant

Ces réponses, plus d'autres, seront montées à l'issue de la journée et viendront enrichir une base de vidéos validées par les urologues, à laquelle les patients et le grand public pourront toujours se référer, même en dehors des évènements.

Cette année, l'AFU cible particulièrement les femmes. « Une étude parue en 2009 suggère que 7 à 9 millions de Françaises souffrent d'incontinence urinaire, et 50 % des femmes doivent y faire face, un jour ou l'autre dans leur vie », souligne Richard Mallet, trésorier-adjoint de l'AFU. « Et elles n'osent pas en parler ». Elles pourront le faire sur la page Facebook : rendez-vous ce jeudi 22 mars !

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Cystocèle : les grossesses doivent-elles être prise en compte ? 

Entre 6 et 20 % des femmes seraient victimes, à un moment de leur existence, d'un prolapsus ou "descente d'organe". L'affaissement de la vessie qui vient former une hernie dans le vagin ou cystocèle, représente la majorité des cas de prolapsus. La responsabilité des grossesses et des accouchements dans la survenue de cette affection reste en discussion.

Lourdeurs, troubles urinaires et sexuels et parfois même, extériorisation d'une hernie, sont autant de symptômes qui signent une "descente d'organe". Cette affection fréquente, souvent taboue, peut altérer lourdement la qualité de vie des femmes qui en souffrent.

Cystocèle et facteurs de risque

"Le vagin est un peu comme une maison avec un mur antérieur, un mur postérieur et un toit", explique le Dr Adrien Vidart, membre du comité d'urologie et de périnéologie de la femme de l'AFU. On peut avoir un effondrement de l'un des murs ou de la toiture lorsqu'un des organes de l'abdomen n'est plus suffisamment maintenu. Il vient alors reposer sur l'une des parois du vagin et entraîne une hernie.

Les causes des prolapsus sont assez similaires quel que soit l'organe touché.

• Soit il existe depuis l'origine un "défaut de construction", c'est-à-dire une moindre résistance du tissu qui maintient ces organes.
• Soit la maison a été "fragilisée" par divers événements survenus dans la vie de la patiente : le tabagisme, les toux chroniques, l'obésité, les chirurgies pelviennes, la constipation, les ports de charges lourdes et les efforts répétés, sont autant de facteurs qui engendrent des augmentations brutales de pression dans la cavité abdominale et favorisent le développement d'un prolapsus. De plus, l'âge et l'arrivée de la ménopause entraînent une accélération du vieillissement de ces tissus.

Quel est impact de l'accouchement ?

Pendant longtemps, la responsabilité des grossesses a été considérée comme majeure, notamment les accouchements difficiles. En effet, la prévalence et le grade de tout prolapsus augmentent avec le nombre de grossesses. Au-delà de 4, chaque accouchement par voie basse ajoute un risque supplémentaire de 10 à 20 %.

Toutefois, l'analyse de la littérature montre que l'impact de l'accouchement est moins important qu'on ne le pensait. « Paradoxalement, ce n'est pas l'accouchement qui est le plus problématique mais la grossesse », souligne le Dr Vidart. D'ailleurs, le risque de cystocèle n'est que très modestement diminué chez les femmes qui ont accouché par césarienne.

L'âge de la première grossesse et le fait de porter des jumeaux n'accroissent pas sensiblement le risque non plus. Ce qui compte le plus, c'est la manière dont se déroule la grossesse. Si la maman prend 10 kg de trop pendant la gestation et si, en outre, elle peine à perdre ce surpoids après la naissance, son risque de prolapsus est majoré. Le facteur clef est donc bien la surcharge pondérale.

Réduire le risque de survenue d'une cystocèle consiste donc à agir sur les facteurs de prolapsus, à savoir éviter tout surpoids, avoir une prise de poids raisonnable pendant ses grossesses, ne pas fumer et soigner les pathologies susceptibles de fragiliser les tissus de soutien.

 

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Un site grand public pour tout savoir sur le don d'organe

La greffe et le don d'organes sont encadrés par la loi de bioéthique du 6 août 2004. L'Agence de la biomédecine, établissement public d'État rattaché au ministère des Solidarités et de la Santé et qui a la responsabilité de faire appliquer cette loi, propose un site internet spécifique : www.dondorganes.fr.

Si les dons d'organes progressent, la sensibilisation citoyenne doit être maintenue. Depuis sa création, l'Agence de biomédecine organise régulièrement des campagnes de communication nationales pour augmenter le nombre des donneurs et lever certaines interrogations autour du don, avec de bons résultats. De 2012 à 2016, le nombre de greffes d'organes en France a augmenté de 17 %. Quant aux greffes de rein à partir de donneur vivant, 576 ont pu être réalisées en 2016, soit près de 16 % des greffes rénales.

Un site pour s'informer

Ces campagnes sont relayées par le site www.dondorganes.fr qui répond aux questions du public sur la greffe et le don d'organe. Des informations pratiques sur le fonctionnement de ces greffes et dons d'organe (avec notamment des vidéos didactiques, accessibles également depuis la chaîne Youtube de l'agence) et des renseignements à caractère légal y sont délivrés. On y apprend ainsi qu'en France toute personne est considérée donneuse d'organes et de tissus, sauf à avoir exprimé de son vivant son refus de donner, en témoignant de son opposition à ses proches ou en s'inscrivant sur le registre national des refus. Depuis le 1er janvier 2017, les demandes d'inscriptions sur ce registre peuvent se faire en ligne sur le site www.registrenationaldesrefus.fr.

Autre précision : la loi interdit toute rémunération en contrepartie d'un don d'organe ou de tissu qui en outre doit resté anonyme. Rappelons également que l'activité de dons et prélèvements est très encadrée. Depuis le 1er décembre 2016, l'Agence de la biomédecine est chargée d'assurer la mise en œuvre des dispositifs nationaux de biovigilance, c'est-à-dire de surveillance des incidents et effets indésirables survenus lors du prélèvement, de la préparation et de l'utilisation à des fins thérapeutiques des éléments et des produits du corps humain, dont les organes.

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Cancer de la prostate métastatique d'emblée : Modifications des standards de traitement

Les résultats de nouveaux essais thérapeutiques, rapportés à l'Asco 2017 (American Society of Clinical Oncology), ont démontré les bénéfices indubitables d'une hormonothérapie de deuxième génération dans le cancer de la prostate métastatique d'emblée. L'AFU met à jour ses recommandations pour consacrer une place de choix à ce traitement.

Les résultats d'une grande étude clinique sont venus bousculer la prise en charge du cancer de la prostate métastatique. Les patients atteints d'un cancer métastatique de la prostate étaient classiquement traités par hormonothérapie conventionnelle afin d'inhiber la fabrication de la testostérone par les testicules. Présentés à l'Asco 2017, les résultats des essais Latitude et Stampede montrent que l'ajout au traitement de référence d'une hormonothérapie de nouvelle génération, l'abiratérone (Zytiga^®), qui empêche la production d'hormones androgènes par les glandes surrénales et les cellules cancéreuses elles-mêmes, améliore considérablement le pronostic des patients (survie globale et survie sans progression de la maladie) et l'ensemble des complications liées à la maladie.

Nouveau standard en première ligne

Ces résultats ont conduit la Commission européenne à étendre les critères d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l'abiratérone. La nouvelle a été annoncée par son fabricant, le laboratoire Janssen, le 20 novembre 2017. Déjà utilisée dans la maladie résistante à la castration, la molécule est maintenant homologuée dans le cancer de la prostate « hormonosensible à haut risque nouvellement diagnostiqué chez l'homme adulte », en combinaison avec la privation androgénique.
« Nous avons désormais l'AMM mais pas encore le prix : il va falloir attendre la négociation du remboursement pour pouvoir prescrire dans cette indication », précise le Pr Pierre Mongiat-Artus, secrétaire général adjoint de l'AFU.
Prenant acte de ces nouvelles données, le Comité de Cancérologie de l'AFU (CCAFU) met à jour ses recommandations. « L'abiratérone remonte en première ligne quand le cancer de la prostate est diagnostiqué d'emblée avec des métastases et que la situation est considérée à haut risque », explique le Pr Mongiat-Artus. Les données militent en faveur d'un bénéfice large de l'abiratérone en première ligne.

La chimiothérapie toujours d'actualités

A l'heure actuelle plusieurs études évaluant la place de la chimiothérapie, dont le docétaxel, dans le cancer de la prostate sont également en cours. Il sera donc important de déterminer les places respectives de l'abiratérone et du docétaxel pour les patients éligibles à la chimiothérapie.
« Le bénéfice en survie semble similaire pour les deux traitements », indique le Pr Mongiat-Artus. Si la balance bénéfices-risques semble plutôt en faveur de l'hormonothérapie, bien tolérée, il sera impossible de trancher concrètement en faveur d'une thérapie sans une étude de comparaison.

En tout état de cause, l'AFU invite la communauté des urologues à s'emparer de cette nouvelle indication pour leurs patients et de continuer à travailler en collaboration étroite avec les oncologues médicaux.

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La transplantation rénale au cœur du trafic d'organe et de la prise en charge des réfugiés

Si on peut se passer d'un rein, sa vente n'en est pas moins illégale en Europe. Cependant, les situations géopolitiques actuelles incitent au contournement des règles bioéthiques en place. Sur les 75 000 greffes annuelles dans le monde, 10 à 15 000 sont issues d'un trafic. Les problématiques de l'accès à la transplantation et du trafic d'organes restent indissociables des mouvements de réfugiés de guerre dont le nombre ne cesse d'accroitre.

En France chaque année, 200 patients sur liste meurent faute de greffe. Les besoins de greffons, les disparités socio-économiques et les impasses du système d'accès à la greffe peuvent inciter le crime organisé, et ce malgré des lois éthiques en place dans de nombreux pays. Un sujet qui a fait l'objet d'une session thématique du comité de transplantation et d'insuffisance rénale chronique de l'AFU, lors du Congrès Français d'Urologie 2017.

Une disparité socio-économique à l'origine des trafics d'organes

Les aspects géopolitiques, notamment les vagues migratoires et les problèmes de trans-nationalités, exercent une pression sur cette problématique éthique, fragile de nature. Les coûts et le profit de la transplantation attirent le crime organisé. Il peut prendre plusieurs formes, des plus violentes avec des prélèvements contre la volonté des personnes, à des formes plus subtiles comme le contournement du libre arbitre ou des détournements de soins d'urgence.

D'après le dernier rapport des Nations Unies, le trafic d'organe représenterait 1% des cas de trafic humains, la 2e source de profits du crime organisé. « Malheureusement, en pratique, il n'y a que peu de preuves explicites de trafic, et donc très peu de poursuites judiciaires qui aboutissent. » a expliqué Olivier Bastien de l'Agence de la biomédecine. « Pour lutter contre ce trafic, il faut maintenir une cohérence internationale. Diminuer les disparités et les inégalités, et favoriser l'accès au développement des programmes de transplantation permettraient de diminuer ce risque de déviance. »

Le suivi exhaustif et fiable des différentes filières du don d'organe, tant en amont dès la constitution du dossier des patients, au tout début de la prise en charge, qu'en aval, reste une des clés pour limiter les trafics. Une vigilance particulière envers les techniques de contournement des filières d'urgence est essentielle.

Un trafic qui profite aux plus riches

L'OMS le souligne, ce sont les pauvres qui vendent aux riches. L'Asie du Sud est devenue le centre du tourisme médical. Chaque année, plus de 2 000 indiens vendent leurs organes aux plus offrants, souvent étrangers et ce mouvement risque d'être amplifié par l'accroissement du nombre de réfugiés qui sont prêts à tout pour survivre.

En Iran, les reins font l'objet d'un commerce. Le gouvernement paie un forfait de 900 à 1200 dollars, complété d'une assurance santé d'1 an et d'un paiement du donneur par le receveur de 2300 à 4500 dollars. Plus de 30 000 greffes ont ainsi été réalisées. Est-ce si absurde sachant qu'un rein sur deux permet une vie normale et que le risque de l'opération est du même ordre que la liposuccion ?

Selon le Pr Delaigue, Professeur d'économie de Lille 1, ce montage n'évite cependant pas le trafic, et certains tentent même d'acheter des reins dans des pays encore plus pauvres à moindres couts. « Donner une somme relativement large d'argent, soulage et déculpabilise la conscience des riches. Mais l'argent est généralement dépensé dans des frivolités, et les conditions de vie des donneurs ne s'améliorent pas pour autant », a complété le Dr Julien Branchereau, urologue. « Ils le regrettent pour la plupart. Après un don de reins, 80% des patients iraniens ont une qualité de vie décrite comme très inconfortable, 75% ont encore des douleurs après 1 an et 76% déconseilleraient l'opération totalement. »

 

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Malgré cela, les options thérapeutiques sont en pleine évolution. Le Pr Grégoire Robert, Responsable du comité des troubles mictionnels de l'homme, nous aide à faire le point. L'hypertrophie bénigne de la prostate se caractérise par une augmentation de la taille de la prostate qui peut comprimer l'urètre tout en faisant pression sur la vessie. Divers problèmes urinaires peuvent en résulter. Presque tous les hommes sont sujets à l'hypertrophie bénigne de la prostate, en vieillissant. En effet, plus de 50 % des hommes âgés de 60 ans en sont atteints ; un chiffre qui s'élève à 90 % pour les plus de 80 ans. Cependant, tous n'en souffrent pas : environ 1 homme atteint sur 2 en est incommodé. « Si les traitements médicamenteux peuvent améliorer les symptômes dans les phases précoces, dès qu'ils deviennent trop gênants, il faut avoir recours à une prise en charge chirurgicale classique ou parfois à des techniques alternatives. » rappelle le Pr Grégoire Robert. Les techniques chirurgicales évoluent et changent Les techniques chirurgicales ne cessent d'évoluer. La chirurgie ouverte a presque entièrement été remplacée par des techniques endoscopiques par laser, moins invasives. L'utilisation du laser permet de réduire la durée moyenne de séjour des patients à l'hôpital, ainsi que le taux de complications et le risque hémorragique. Grâce à ces évolutions, la morbidité des traitements chirurgicaux a considérablement diminué. Cependant, certains effets secondaires sexuels persistent inévitablement - troubles de l'éjaculation, troubles de l'orgasme et parfois même dysfonction érectile. Des techniques chirurgicales modifiées peuvent alors être proposées pour limiter ces risques. Mais l'indication et les résultats fonctionnels de ces techniques restent à valider. « Une chirurgie partielle peut être utile pour certains patients qui redoutent les conséquences sexuelles d'une intervention plus complète mais uniquement après les avoir correctement informé des incertitudes qui persistent sur ce type de prise en charge en particulier vis-à-vis des résultats fonctionnels sur le long terme. Cela ne concerne bien évidemment pas tous les patients. » modère Grégoire Robert. Sur quelles autres techniques peut-on compter ? La liste des techniques alternatives à la chirurgie qui ont été proposées comme des solutions miracles avant d'être abandonnées est très longue. Actuellement, seule la pose d'implants UroLift® intra-prostatiques a été officiellement validée, par les sociétés savantes internationales et par l'HAS en 2017. » précise Grégoire Robert.  La pose d'UroLift® est associée à une amélioration des symptômes chez plus de 80 % des patients après un an de suivi. Cependant, les patients doivent répondre à des critères précis pour être éligibles. Avoir plus de 50 ans, ne pas avoir d'antécédent de chirurgie prostatique ni d'infection urinaire, avoir un volume prostatique inférieur à 80 mL et ne pas avoir de lobe médian. D'autres techniques sont en cours de validation. Parmi elles, la technique Rezum a reçu l'autorisation de la FDA en 2015. « Les autorisations européennes et françaises n'ont pas encore été accordées mais les résultats préliminaires sont très encourageants. » conclue-t-il. 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Cédric Villani, mathématicien, membre de l'Académie des Sciences et député LRM de l'Essonne s'est vu confier par le Premier Ministre, Edouard Philippe, une mission sur l'Intelligence Artificielle (IA). Le 28 mars dernier, Cédric Villani a remis au gouvernement son rapport qui, sans concession, pose les bases d'une stratégie nationale de développement de l'IA en France. Le monde de la santé est largement concerné.

Premier constat, les deux tiers des français ne savent pas ce qu'est l'Intelligence Artificielle et en seraient même effrayés. A quoi sert-elle, où nous conduit-elle, les machines remplaceront-elles l'homme, les programmes informatiques rivaliseront-ils avec le cerveau humain ? Les interrogations sont pléthore et l'inconnue inquiète. Mais il est grand temps pour l'Hexagone d'investir sérieusement dans cette industrie aujourd'hui quasi exclusivement aux mains des chinois et des américains. Le rapport Villani recense 135 propositions destinées à rattraper le retard français et à replacer le pays dans la compétition en bloquant la fuite des cerveaux.

Santé et IA
Dans le domaine de la santé, l'Intelligence Artificielle va contribuer à une amélioration de la qualité des soins et très certainement à une réduction des coûts grâce à une prise en charge plus personnalisée des patients, un meilleur accès aux soins et une meilleure traçabilité des données, promet le rapport Villani. Les programmes d'IA actuellement en développement visent la construction d'un processus diagnostic individualisé et d'une thérapeutique adaptée à chaque patient. Avec la captation d'une masse importante de données, l'objectif est de mieux détecter les symptômes et de prédire l'évolution de la maladie. Il s'agira en effet de croiser et d'exploiter les résultats d'une multitude d'explorations médicales, biologiques ou d'imagerie, mais également des informations aujourd'hui peu utilisées comme les habitudes de vie, le contexte social, familial ou professionnel du patient. Avec le croisement de quantités massives de données, la médecine sera tout à la fois personnalisée et prédictive avec un suivi en temps réel du patient. Le recueil des symptômes par exemple, se verra facilité par l'utilisation de capteurs intégrés à l'individu comme les Apps de santé et les objets connectés (objets médicaux dits intelligents). Les effets indésirables liés à certains traitements seront mieux connus, répertoriés et donc pris en charge. Enfin, prédire les épidémies et les contenir sera dans le champ des possibles. La recherche médicale devrait ainsi progresser plus rapidement tout comme l'innovation thérapeutique.

Les professionnels en première ligne
L'exercice quotidien de la médecine va être considérablement impacté par l'interaction nécessaire entre l'expertise humaine et les apports de l'IA. Ainsi, l'Intelligence Artificielle en santé ne sera rien sans les professionnels qui la feront vivre. Ils joueront un rôle fondamental dans son développement. La capacité d'adaptation des équipes aux nouvelles technologies liées à l'utilisation de l'IA et la maîtrise des compétences qu'elle induit ne sera pas une option. D'où l'apparition d'un enjeu majeur : celui de la formation des étudiants en médecine ainsi que de l'ensemble des professionnels de la santé. L'émergence de l'IA s'accompagnera très certainement d'une réorganisation des professions. La sécurité médico-légale des données de santé et la responsabilité des professionnels sont déjà au cœur des préoccupations. Qui sera tenu pour responsable en cas d'erreur ? Le programme, l'algorithme, la machine, le robot ou le médecin ? Du fait d'une possible analyse prédictive de la demande de soin par un traitement efficace de la masse des données emmagasinées, c'est tout notre système de santé qui subira de profondes modifications. Quant au Dossier Médical Personnel (DMP), futur espace sécurisé des données de chaque individu, il sera enrichi au fil des ans de toutes les informations relatives à chacun. Des données qui pourront être partagées par les professionnels et récupérées par les patients eux-mêmes. Mais cela implique une condition majeure : que la France se dote de nouvelles infrastructures d'information telle qu'une plateforme de mutualisation des données de santé hautement sécurisée et adaptée aux usages liés à l'IA afin d'éviter tout risque de fuite. Soyons-en assurés : bientôt les machines répondront à la place de l'homme, mais pas sans l'homme.

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