Résumé

Le diagnostic d’une incontinence urinaire est clinique.

La prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme est fondée sur un interrogatoire précis et orienté, suivi d’un examen clinique minutieux.

Diagnostic :

• il existe trois types d’incontinence urinaire :
  • l’IUE par cervico-cystoptose/hypermobilité urétrale ou par insuffisance sphinctérienne,
  • l’IU par hyperactivité de vessie pouvant s’intégrer dans le cadre d’un syndrome d’hyperactivité vésicale (urgenturies + pollakiurie),
  • l’IU mixte ;
• pour standardiser l’interrogatoire et pour préciser le type d’incontinence urinaire, l’utilisation d’un questionnaire de symptômes validé en français est recommandée (USP^®) ;
• le retentissement sur la qualité de vie doit également être évalué à l’aide de questionnaires de qualité de vie validés en français (ICIQ^®, CONTILIFE^®…).

Prise en charge :

• les examens complémentaires sont guidés par la clinique et ne doivent jamais la remplacer ;
• ils ne sont pas systématiques en cas d’IUE pure sauf si une chirurgie est envisagée. En cas d’IU par hyperactivité de vessie, il faut éliminer systématiquement une autre cause d’irritation vésicale : cystite, tumeur, calcul ;
• en cas d’incontinence urinaire par regorgement, il faut en premier lieu traiter l’obstacle sous-vésical ;
• la rééducation est toujours proposée en première intention. Elle s’accompagne de la correction des facteurs favorisants ou aggravants.

Chez la femme :

• En cas d’IUE par cervicocystoptose/HMU :
  • si échec de la rééducation et manœuvre de soutènement de l’urètre moyen positive : bandelette sous-urétrale en première intention après avoir éliminé un trouble de la vidange vésicale ou une hyperactivité détrusorienne au BUD.
• En cas d’IUE par IS :
  • sphincter urinaire artificiel si pas de troubles cognitifs empêchant l’utilisation ;
  • ballons péri-urétraux en solution de recours (troubles cognitifs, CI à l’anesthésie générale…).
• En cas d’IU par hyperactivité de vessie :
  • après avoir éliminé une cause d’irritation vésicale et si échec de la rééducation ;
  • traitement médicamenteux par anticholinergiques ;
  • si IU par hyperactivité de vessie réfractaire au traitement médicamenteux :
    • neuromodulation sacrée,
    • injection intradétrusoriennede toxine botulique A.

Chez l’homme :

• En cas d’IUE (post-prostatectomie, post-chirurgie HBP, post-traumatique et/ou dénervation périphérique) :
  • sphincter urinaire artificiel : traitement de référence++ en cas d’IS objectivée au BUD et pas d’hyperactivité détrusorienne associée ;
  • en cas d’incontinence urinaire modérée : bandelettes sous-urétrales ;
  • ballons péri-urétraux en cours d’évaluation dans l’IUE modérée et à choisir en solution de recours (troubles cognitifs, CI à l’anesthésie générale…).
• En cas d’IU par urgenturies :
  • traitement médicamenteux par anticholinergiques ;
  • Si IU par hyperactivité de vessie réfractaire au traitement médicamenteux : neuromodulation sacrée ou injection de toxine botulique A intradétrusorienne ;
  • si contexte d’HBP, anticholinergiques possibles associés au traitement médicamenteux de l’HBP (attention au risque de rétention). Chirurgie en cas d’échec.

Suivi : évaluation et suivi des résultats dans le temps par questionnaires de symptômes et de qualité de vie.

L’incontinence urinaire est définie comme une perte involontaire d’urine, objectivement démontrable, constituant un problème social ou d’hygiène. Il s’agit avant tout d’une déficience, dont le handicap généré entraîne une gêne variable selon les individus et les sociétés dans lesquelles ils évoluent.

C’est un handicap qui concerne tous les âges et les deux sexes.

Chez les femmes, il s’agit d’un problème majeur de santé publique. En France, 3 millions de femmes environ sont concernées par l’incontinence urinaire, et une grande partie d’entre elles n’ose pas consulter ou même en parler.

Chez les hommes, les problèmes d’incontinence répondent à des situations plus particulières (liées à la pathologie prostatique et souvent iatrogènes).

L’incontinence urinaire (IU) est définie selon la terminologie de l’International Continence Society comme étant une « perte involontaire d’urine par l’urètre », constituant un problème social ou d’hygiène et qui peut objectivement être démontrée.

Il existe cliniquement trois grands types d’incontinence urinaire :

• l’incontinence urinaire d’effort (IUE) : perte involontaire d’urine à l’effort (rire, toux, éternuement, sport et autres activités physiques), non précédée de la sensation de besoin ;
• l’incontinence urinaire par hyperactivité de vessie : perte involontaire d’urine, précédée par un besoin d’emblée urgent et non inhibé (besoin impérieux). Ces épisodes de fuite peuvent survenir au repos, la nuit, sans notion d’effort ;
• l’incontinence urinaire mixte : association des deux types précédents d’incontinence.

Attention

Il ne faut pas confondre l’IU et une miction par regorgement sur globe vésical chronique ou une fistule vésico-vaginale (perte involontaire d’urine mais par le vagin).

A – IUE

Elle est plus fréquente chez la femme, notamment ménopausée, aux antécédents de traumatismes obstétricaux. Deux types de mécanismes peuvent en être responsables, la cervico-cystoptose/hypermobilité urétrale (HMU) résultant d’une perte de tonus des tissus de soutien de l’urètre proximal ou tout simplement par insuffisance sphinctérienne (IS).

B – IU par hyperactivité de vessie

Elle résulte de contractions vésicales anormales non inhibées.

Les différentes étiologies sont résumées dans le tableau 7.1.

A – Recherche de facteurs de risque

Les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux doivent être explorés lors de l’anamnèse, et notamment le nombre de grossesses et d’enfants, les circonstances d’accouchement (manœuvres obstétricales, épisiotomies), le poids des enfants à la naissance (macrosomie), la rééducation périnéale dans le post-partum, la chirurgie abdomino-pelvienne et une pathologie neurologique.

Il faut également s’enquérir du statut hormonal de la patiente, savoir si elle est ménopausée et si elle prend un traitement hormonal substitutif.

Il faut établir l’indice de masse corporelle à la recherche d’une obésité favorisant l’IUE. Il faut connaître la profession, savoir si la patiente porte des charges lourdes ou pratique une activité sportive intense.

Il faut recenser les traitements médicamenteux car certains aggravent le statut mictionnel et notamment les anticholinergiques et les opioïdes (diminution de la contraction vésicale).

Il faut rechercher des facteurs d’aggravation chronique de l’incontinence comme la constipation ou la toux chronique.

B – Sur le plan urologique

Il est important d’évaluer l’ancienneté des troubles et leur évolution dans le temps. Il faut s’intéresser aux circonstances déclenchant des épisodes d’incontinence : effort de toux, port de charges, montée/descente des escaliers, rires, éternuement, effort de poussée. Il faut évaluer l’abondance des fuites par le port de protections et leur nombre.

Les signes fonctionnels urinaires peuvent traduire un trouble du stockage vésical (urgenturie, pollakiurie diurne/nocturne) ou des troubles de la vidange vésicale (dysurie, impression de mal vider la vessie).

Il faut relever le catalogue mictionnel si la patiente en a fait un (cf. annexe 7.1).

Il faut rechercher des infections urinaires concomitantes.

La réalisation d’un catalogue mictionnel est recommandée dans l’exploration d’une incontinence urinaire d’effort féminine.

C – Sur le plan génito-sexuel

Il faut s’assurer du statut hormonal actuel de la patiente et du fait qu’elle ait un suivi gynécologique régulier, en lui demandant notamment la date des derniers frottis cervico-vaginaux. Il faut lui demander si elle a des métrorragies et des leucorrhées. Il faut rechercher un prolapsus par le biais de l’interrogatoire en évoquant une pesanteur pelvienne ou une saillie vulvaire. Il faut savoir s’il existe une dyspareunie et évaluer le retentissement de l’IU sur la sexualité.

D – Sur le plan ano-rectal

Il faut rechercher une constipation et une incontinence anale.

E – Retentissement sur la qualité de vie

L’IU est un handicap fréquent. La qualité de vie est évaluée par des questionnaires de symptômes et de qualité de vie (cf. annexe 7.2).

À l’issue de l’interrogatoire

• Classer le type d’incontinence urinaire : incontinence urinaire d’effort, par hyperactivité de vessie ou mixte.
• Toute hyperactivité de vessie doit faire rechercher des causes locales d’irritation vésicale : cystite, cancer de vessie, calcul.
• Se méfier d’une pathologie neurologique chez une patiente jeune présentant une hyperactivité de vessie avec des signes neurologiques.
• Éliminer ce qui n’est pas une vraie incontinence urinaire.
• Le retentissement sur la qualité de vie est crucial.

Il est urologique/gynécologique et neurologique.

La trophicité vulvo-vaginale est évaluée à l’inspection, et la palpation recherche un globe vésical.

Il est important de rechercher un globe vésical cliniquement et en échographie si doute clinique afin de ne pas méconnaître une incontinence urinaire par regorgement.

L’examen se fait dans certaines conditions optimales à vessie pleine, en position gynécologique et en position debout. Il recherche notamment des fuites urinaires à l’effort de toux et de poussée. Il doit permettre la réalisation de la manoeuvre d’Ulmsten ou TVT (avec une pince languette) pour évaluer l’hypermobilité de l’urètre. Il est important de rechercher un prolapsus pelvien associé par la manœuvre des valves.

Ne pas oublier que l’IUE fait partie des troubles de la statique pelvienne.
L’IUE peut être masquée par l’effet pelote d’un prolapsus génito-urinaire. Il faut la rechercher après réintégration du prolapsus lors de l’examen.

L’examen périnéal (fig. 7.1 et tableau 7.2) apprécie la sensibilité périnéale et donne l’occasion de réaliser un testing musculaire périnéal du sphincter anal et des muscles élévateurs de l’anus. Il faut également stimuler les réflexes périnéaux, rotuliens et achilléens.

En cas de prolapsus associé à une incontinence urinaire, l’utilisation de la classification de Baden et Walker ou de la classification Pop-Q proposée par l’ICS (International Continence Society) est recommandée. La classification de l’ICS a le mérite d’être objective et reproductible mais est compliquée et peut être réservée aux études cliniques. En pratique clinique courante, la classification de Baden et Walker est souvent suffisante. Elle classe les prolapsus en quatre grades pathologiques :

• grade 0 : position normale de l’étage étudié ;
• grade 1 : descente de l’étage à mi-chemin entre sa position normale et l’hymen ;
• grade 2 : descente de l’étage jusqu’au niveau de l’hymen ;
• grade 3 : extériorisation de l’étage au-delà de l’hymen ;
• grade 4 : extériorisation maximale ou éversion.

Fig. 7.1. Innervation périnéale et réflexes périnéaux.

D’après Collection de l’Académie Européenne de Médecine de Réadaptation, Les fonctions sphinctériennes par Gérard Amarenco et Alex Chantraine. Springer-Verlag, France, 2006.

Le diagnostic d’une IU est avant tout clinique.

Les principaux éléments du diagnostic de l’incontinence urinaire féminine sont présentés dans la fig. 7.2.

Fig. 7.2. Arbre diagnostique : incontinence urinaire de la femme.

A – Rééducation périnéo-sphinctérienne

1 – Indications

La rééducation est proposée en première intention chez les femmes présentant une IUE avec la prescription de 10 à 20 séances au maximum. En cas d’amélioration objective, la prolongation du traitement est possible (10 à 15 séances).

Intérêt d’une fiche de liaison permettant d’informer le prescripteur et/ou le médecin traitant des résultats de la rééducation (tableau 7.4).

2 – Techniques de rééducation

Il existe plusieurs techniques de rééducation.

Les exercices du plancher pelvien sont plus efficaces pour améliorer la force musculaire que l’électrostimulation fonctionnelle ou les cônes.

Les exercices du plancher pelvien associés au biofeedback instrumental sont efficaces sur l’incontinence urinaire d’effort.

L’électrostimulation fonctionnelle (fréquence 5 à 25 Hz) et la rééducation comportementale sont efficaces pour améliorer le contrôle des muscles du plancher pelvien, notamment dans les IU par impériosités (tableau 7.5).

B – Éliminer les facteurs favorisants

Il faut prescrire des règles hygiéno-diététiques de bon sens comme préconiser la perte de poids et diminuer les boissons le soir (après 18 heures). Il faut traiter des infections urinaires concomitantes, procéder à la régularisation du transit, éventuellement par la prescription de laxatifs. Le traitement de l’atrophie vaginale est nécessaire par la prescription d’œstrogènes d’action locale. Il faut veiller à remplacer les médicaments favorisants dans la mesure du possible. Ce travail est facilité par l’obtention d’un catalogue mictionnel qui permet d’objectiver les erreurs les plus importantes (syndrome polyuropolydypsique)

C – Traitement médicamenteux

Il n’existe pas de traitement médicamenteux de l’IUE.

En cas d’IU par hyperactivité de vessie, on peut prescrire de première intention les anticholinergiques suivants : oxybutinine (Driptane^® et Ditropan^®), chlorure de trospium (Ceris^®), solifénacine (Vesicare^®), fésotérodine (Toviaz^®), flavoxate (Urispas^®).

En cas d’atrophie vaginale, la prescription d’oestrogénothérapie locale (Trophigil^®, Colpotrophine^®…) peut se discuter en l’absence de contre-indication.

D – Traitement chirurgical

En cas d’IUE par hypermobilité urétrale, une bandelette sous-urétrale synthétique (fig. 7.3) posée par voie transobturatrice ou extériorisée par voie sus-pubienne est le plus souvent proposée.

La manoeuvre de soutènement de l’urètre moyen, si elle est positive (disparition des fuites) est prédictive d’un bon résultat chirurgical de la bandelette.

Fig. 7.3. Bandelette sous-urétrale.

Source : Fiches d’information AFU « Interventions » Urofrance. (www.urofrance.org).

En cas d’IUE par insuffisance sphinctérienne et de manoeuvre TVT négative, le sphincter urinaire artificiel (fig. 7.4) est le traitement de référence. Il existe également des dispositifs mini-invasifs comme les ballons péri-urétraux ou les injections péri-urétrales d’agents comblants lorsque l’IU est modérée ou que le sphincter urinaire artificiel est contre-indiqué (troubles cognitifs…).

En cas de contre-indication à la pose d’une bandelette, on peut discuter la colposuspension (intervention de Burch).

Fig. 7.4. Sphincter urinaire artificiel.

Rouprêt M, Chartier-Kastler E, Richard F. Sphincters urinaires artificiels chez la femme : indications, techniques, résultats. Prog Urol 2005 ; 15(3) : 489–493. © 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

En cas d’IU par hyperactivité de vessie réfractaire au traitement médicamenteux par anticholinergiques, la neuromodulation sacrée (fig. 7.5) (implantation d’une électrode de stimulation en regard de la racine sacrée S3) est parfois une option envisageable. En 2014, l’injection intradétrusorienne de toxine botulique A a également obtenu une AMM dans cette indication.

Fig. 7.5. Neuromodulation sacrée.

Les principaux éléments du traitement de l’incontinence urinaire féminine sont présentés dans la figure 7.6.

Fig. 7.6. Arbre thérapeutique : incontinence urinaire de la femme.

A – Étiologies

Les causes d’IU chez l’homme sont liées à un contexte souvent évident (tableau 7.6).

B – Examen clinique

L’interrogatoire s’attache à préciser :

• les antécédents de chirurgie de prostate ou du rectum ;
• une intoxication tabagique ou une exposition professionnelle ;
• les traitements actuels ;
• la date d’apparition de l’IU et le lien avec un événement particulier ;
• l’évolution de l’IU et les traitements antérieurs entrepris ;
• les circonstances de survenue ;
• les troubles mictionnels associés : dysurie, pollakiurie, urgenturies, etc. ;
• l’incontinence anale associée ;
• la dysfonction érectile associée ;
• le calendrier mictionnel ;
• le nombre et le type de garnitures utilisées ;
• le retentissement sur la qualité de vie.

L’inspection recherche une voussure abdominale évoquant un globe vésical.

La palpation/percussion recherche un globe vésical afin d’éliminer une incontinence par regorgement.

Le toucher rectal est essentiel afin d’estimer le volume prostatique ou un nodule suspect de cancer.

C – Examens complémentaires

Les examens complémentaires et leurs indications sont les mêmes que chez la femme.

En cas d’IUE pure, aucun examen complémentaire n’est nécessaire, à moins qu’une chirurgie n’ait été décidée.

Le pad test peut être utile pour distinguer les incontinences sévères et légères ou modérées afin d’orienter le traitement chirurgical.

D – Traitement

Il faut toujours éliminer des mictions par regorgement.
Si tel est le cas, il faut rechercher la cause et le traitement étiologique si possible.

1 – Rééducation

La rééducation périnéo-sphinctérienne est toujours proposée en première intention à raison de 15–20 séances.

2 – IUE par IS

Un traitement chirurgical est proposé en cas d’échec de la rééducation périnéo-sphinctérienne et après avoir objectivé l’IS au BUD.

Dans ce cas, on propose soit un sphincter urinaire artificiel en première intention (traitement de référence), soit une bandelette sous-urétrale ou des ballonnets péri-urétraux en cas d’IU modérée ou en cas de contre-indications au sphincter urinaire artificiel.

3 – IUE par urgenturie

On proposera une rééducation, un traitement médicamenteux par anticholinergiques en première intention, une neuromodulation sacrée ou des injections intradétrusorienne de toxine botulique A en cas d’échec.

Références

• AFU. Recommandations de l’Association française d’urologie : Recommandations pour le traitement de l’incontinence urinaire de la femme non neurologique. 2010.
• ANAES. Prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme en médecine générale : Recommandations pour la pratique clinique. 2003.
• ANAES. Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l’incontinence urinaire chez la femme à l’exclusion des affections neurologiques. Recommandations pour la pratique clinique. 2000.
• Fiches d’information AFU « Traitements », classées par ordre alphabétique.

Annexe 1 : Catalogue mictionnel

L’utilisation d’un calendrier (ou catalogue) mictionnel est recommandée pour l’évaluation d’une incontinence urinaire.

Le calendrier mictionnel permet également de différencier la pollakiurie nocturne (augmentation de la fréquence des mictions la nuit) d’une polyurie nocturne (augmentation de la diurèse nocturne par inversion du rythme nycthéméral).

Le Normand L. Recommandations pour l’utilisation du calendrier mictionnel et des questionnaires de symptômes ou de qualité de vie dans l’évaluation d’une incontinence urinaire féminine non neurologique. Prog Urol 2007 ; 17 : 1252–1263. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Annexe 2 : Questionnaires d’évaluation des symptômes et de la qualité de vie

Pour standardiser l’interrogatoire et pour préciser le type d’incontinence urinaire, l’utilisation d’un questionnaire de symptômes validé en français est recommandée.

L’évaluation du retentissement de cette incontinence par un questionnaire de qualité de vie est recommandée.

L’utilisation des questionnaires en pratique courante nécessite de limiter les questions afin qu’ils soient rapidement remplis par la patiente et interprétés facilement par le thérapeute. En pratique quotidienne, il est recommandé d’utiliser lequestionnaire auto-administré UPS^® ou à défaut le questionnaire MHU auquel il faut ajouter l’évaluation sur le retentissement sur la qualité de vie en utilisant l’échelle visuelle de la question 5 de l’ICIQ.