Dépistage du cancer de la prostate. De quoi parle-t-on ?

Pr Thierry Lebret, chef du service d’urologie de l’hôpital Foch Secrétaire général de l’AFU

Le campagne lancée au printemps dernier sous l’égide de la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie), de l’INca (Institut National du cancer) et du Collège de la médecine générale (CMG) remettait en cause l’utilité du PSA, et soulignait qu’un dépistage réalisé grâce au PSA entraînait des surtraitements. La situation est plus complexe.

Le cancer de la prostate est la seconde cause de décès par cancer chez l’homme, après le cancer du poumon. La mortalité consécutive aux tumeurs de la prostate est néanmoins en baisse régulière depuis les années 2000 en raison de l’amélioration de sa prise en charge. Cette amélioration est en grande partie une conséquence du dépistage et du recours au PSA. La mortalité par cancer de la prostate est actuellement estimée à un peu moins de 9 000 décès par an.

Diagnostiquer tôt pour guérir

On peut guérir d’un cancer de la prostate. On guérit d’ailleurs un grand nombre de ces tumeurs. La condition sine qua non : avoir diagnostiqué le cancer avant qu’il ait une extension à l’extérieur de l’organe. Chez les patients dont la tumeur est localisée, la survie à 10 ans est de 90 % après chirurgie. Elle est également de plus de 80 % par radiothérapie, curiethérapie ou en cas de traitement par les ondes focalisées (Ablatherm®). Tout le problème est celui des tumeurs qui ont déjà une extension. Dans ce cas, le traitement permet certes de ralentir l’évolution du cancer, mais les métastases finiront tôt ou tard par se développer. D’où l’intérêt de porter un diagnostic le plus tôt possible. Car ce cancer est silencieux tant qu’il est localisé. Lorsque les premiers symptômes se manifestent, il est souvent trop tard.

Dépistage, vraiment ?

Le dépistage est une action de santé publique, qui permet dans une population à risque, de chercher la présence d’une maladie. Le diagnostic précoce permet à tous ceux qui le souhaitent de savoir s’ils ont une tumeur de la prostate et d’agir en conséquence. Le premier est une action collective, en population, le second une action individuelle.

Le PSA, un excellent outil mais à mettre entre de bonnes mains

L’utilité du PSA fait polémique. La récente prise de position de la CNAM, de l’INca et du CMG suggère un recours excessif à cette pratique. Les auteurs affirment que le PSA est insuffisamment fiable. Ils soulignent que de grandes études internationales n’ont pas démontré de bénéfice d’un dépistage du cancer de la prostate en termes de mortalité. Enfin ils mettent en garde contre un risque de surdiagnostic et de surtraitement.

L’AFU réfute ces trois affirmations.

• Le PSA est un excellent marqueur ; c’est même un des meilleurs marqueurs en cancérologie, tous types de tumeurs confondus. Mais il faut savoir s’en servir. Le PSA brut n’a pas grand intérêt ; en revanche l’étude de sa cinétique apporte des informations importantes. Par ailleurs le PSA n’a de valeur qu’au regard du poids de la glande, qu’un toucher rectal permet d’évaluer de manière beaucoup plus convaincante que l’échographie. Aujourd’hui, 88 % des PSA sont prescrits par un médecin généraliste. La plupart du temps dans le cadre d’un bilan de santé.
• La remise en cause du dépistage ne tient compte que du PSA et non de l’imagerie. Or celle-ci a fait d’immenses progrès depuis quelques années. Dès qu’un PSA est anormal, les urologues proposent une IRM de diffusion. Cette IRM permet non seulement de voir la tumeur mais également de déterminer son agressivité. La technique consiste à injecter du gadolinium et à observer sa diffusion dans la glande. Le coefficient de diffusion apparent (ADC) permet de connaître précisément le risque d’évolution de la tumeur.
• Les conclusions des études sur lesquelles se basent la CNAM, l’INca et le CMG sont contestables. Une étude américaine (PLCO, Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening trial) a déterminé que le dépistage n’apportait pas de bénéfice en termes de survie. Or le recrutement des patients a négligé un détail important : la moitié de la cohorte avait eu, avant d’entrer dans l’étude, un PSA rassurant. Il aurait fallu pour que l’étude soit significative, que les patients fussent vierges de tout dépistage préalable.

Inversement, l’étude européenne ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) a montré que le dépistage présentait un net bénéfice en termes de survie. Cette étude a aujourd’hui une quinzaine d’années de recul. Plus le temps passe et plus le bénéfice du dépistage est marqué (risque de décès réduit de 37 % à 14 ans). Certains objectent qu’il ne s’agit pas d’une étude mais de la somme de plusieurs études nationales (Suède, Finlande, Belgique, Pays- Bas, Suisse, Espagne, Italie, et une petite cohorte française). Néanmoins les résultats sont solides. Parmi les études rassemblées dans l’ERSPC, celle de Göteborg, est celle qui a le plus de recul. La différence entre les courbes de survie est marquée (8,3 décès pour 1 000 personnes dans la population témoin versus 3,6 dans la population dépistée).

Notons que les pays qui n’utilisent pas le PSA ont un taux de cancer découvert à l’état métastatique 4 à 8 fois plus important que ceux, qui, comme la France y ont recours !

Enfin une récente publication (Michaliski et alii) qui compare les répercussions du dépistage du cancer du sein et celles du cancer de la prostate montre que le bénéfice en termes de réduction de la mortalité est nettement plus important pour les tumeurs de la prostate que pour les tumeurs mammaires.

Qualité et quantité de vie

La plupart des études se fondent sur les courbes de survie. Et l’on note volontiers qu’eu égard à l’âge moyen auquel apparaît le cancer de la prostate, la majorité des patients mourront d’autre chose que de leur cancer. Il ne paraît donc pas raisonnable de traiter certains patients et de leur faire subir les risques et complications inhérents au traitement de ces tumeurs (incontinence, impuissance…). Toutefois, même pour des patients qui décèderont d’une autre cause que leur cancer, le diagnostic précoce présente un intérêt car il peut permettre de préserver la qualité de vie. Les cancers métastatiques s’accompagnent en effet d’une qualité de vie dramatique (effets secondaires des traitements hormonaux, douleurs parfois intolérables…).

Le droit de savoir

Considérant tous ces éléments, et notamment le fait que le diagnostic précoce ne conduit pas forcément à un traitement agressif mais souvent à une simple surveillance active (tant que la tumeur demeure indolente), l’AFU se prononce clairement en faveur d’un “droit de savoir”, pour les patients. Ce droit de savoir se fonde sur :

• le fait que nous disposons d’outils performants de diagnostic précoce
• l’efficacité d’une prise en charge à un stade précoce (quand la tumeur est localisée) alors que le traitement des tumeurs qui ont des extensions ne peut que ralentir la progression vers la métastase.
• la qualité de vie très dégradée des patients métastatiques.

En chiffres

19 000 prostatectomies radicales ont été réalisées en 2015 versus 27 000 en 2005 Plus de 75 % des hommes de 50 à 69 ans ont eu un dosage de PSA (2011)