Les médicaments anti-infectieux non antibiotiques en urologie

25 novembre 2013

Auteurs : F. Bruyère, G. Desoubeaux, S. Malavaud, C. Fourcade, J. Chandenier, L. Lachaud, L. Guy, G. Karsenty, C. Bastide, J.-P. Lavigne, A. Sotto
Référence : Prog Urol, 2013, 15, 23, 1342-1356

Objectif

Définir les modalités d’utilisation des antiparasitaires, des antifongiques, des antiviraux et des antiseptiques en urologie.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique a été effectuée sur la base MEDLINE concernant tous ces traitements utilisables en urologie. Les molécules ont été classées par famille. Le mode d’action, les indications en urologie ainsi que les effets indésirables ont été détaillés. Les dossiers d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) ont été consultés puis complétés par l’analyse de la littérature.

Résultats

Même si les affections parasitaires ou virales sont peu fréquentes en urologie, leur traitement spécifique mérite une connaissance approfondie des molécules antiparasitaires et antivirales. Les traitements antifongiques sont utilisés régulièrement en urologie avec des caractéristiques spécifiques à connaître pour améliorer le ratio efficacité/sécurité. Les antiseptiques sont utilisés quotidiennement en urologie et une meilleure connaissance de ces molécules permet une meilleure utilisation.

Conclusion

au-delà des antibiotiques, les antiviraux, les antiparasitaires et les antifongiques méritent une connaissance approfondie. Les antiseptiques, bien qu’utilisés quotidiennement, ont des caractéristiques peu connues.

   
 
 

 

 

Introduction

Bien que la majorité des infections rencontrées en urologie soient d'origine bactérienne, il n'est pas rare de mettre en évidence un champignon dont les traitements antifongiques restent peu connus des urologues. Dans des cas exceptionnels, des parasites ou des virus peuvent être identifiés et les traitements de ces infections méritent quelques précisions.

 

Les antiparasitaires

Les parasitoses à localisation uro-génitale constituent des entités infectieuses rarement diagnostiquées en France. Classiquement, il s'agit de cas importés à partir de zones intertropicales. Les présentations cliniques observées sont bien souvent le fruit de complications chroniques d'infestations anciennes, contractées au cours de voyages ou de séjour en zones d'endémie. Ainsi, les seules parasitoses qui peuvent être exceptionnellement rencontrées en urologie sont limitées à la schistosomose (ou bilharziose) uro-génitale à Schistosoma haematobium et à la filariose lymphatico-sanguine à Wuchereria bancrofti . La première se contracte par effraction cutanée des larves de schistosomes, lors de baignade en eau douce. Après une phase de migration larvaire, les vers adultes s'installent dans le plexus veineux vésical où les femelles pondent des Å“ufs qui rejoignent l'arbre urinaire. La séquestration des Å“ufs dans les tissus urétéro-vésicaux, associée à la réaction inflammatoire granulomateuse autour, est responsable de la phase d'état de la schistosomose qui, initialement, se manifeste de façon systématique par des hématuries. La filariose lymphatico-sanguine est contractée suite à la piqûre d'un moustique contaminé. À la phase d'état, les vers adultes sont installés dans les canaux lymphatiques, notamment ceux drainant les membres inférieurs et entourant l'appareil génital. Cette localisation élective est responsable d'accidents uro-génitaux tels que lymphangites du scrotum, épanchements de la vaginale, orchi-épididymites aboutissant à la stérilité en cas d'atteinte bilatérale. La répétition d'épisodes aigus aboutira à un blocage des voies lymphatiques par les vers adultes, à l'origine de manifestations chroniques. Devenues rares, ces présentations n'en demeurent pas moins spectaculaires avec des hydrocèles ou des éléphantiasis du scrotum, par exemple. Dans ce manuscrit, nous traiterons des différentes possibilités thérapeutiques à notre disposition pour traiter ces affections rares, mais à l'évolution redoutable. Ainsi, seront abordés en détail les molécules praziquantel, ivermectine et albendazole, classiquement utilisées dans les contextes énoncés ci-dessus.

 

Le praziquantel

 
Présentation

Le praziquantel est un antiparasitaire de nature pyrazino-isoquinoléine (Figure 1), découvert il y a une quarantaine d'année [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Inscrit à la liste I des produits pharmaceutiques, il est commercialisé sous la forme galénique de comprimés quadrisécables dans la spécialité Biltricide 600® (Laboratoire Bayer-Santé Pharma), rétrocédée par les pharmacies centrales des hôpitaux et maintenant dispensée en pharmacie d'officine [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les comprimés sont avalés avec un peu d'eau à la suite d'un repas, sans être croqués ni écrasés. La dose recommandée est de 40mg/Kg en prise unique [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le coût de ce traitement minute revient à 26,93 € (remboursé à 65 % par la sécurité sociale).

 
Figure 1
Figure 1. 

Structure chimique du praziquantel ((RS )-2-(cyclohexylcarbonyl)-1,2,3,6,7,11b-hexahydro-4H -pyrazino(2,1-alpha)isoquinoléin-4-one) de masse molaire 312,40g/mol. Seul l'énantiomère (S) (en bas) est actif.

 
Mode d'action

Même si les mécanismes d'action ne sont pas totalement élucidés, il existe des preuves expérimentales que cet helminthicide agirait en tétanisant le ver adulte, dans sa phase de contraction (Figure 2). Par l'entrée accrue d'ions Ca2+, le praziquantel provoquerait la vacuolisation du revêtement parasitaire [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La paralysie induite résulterait dans le détachement des vers adultes des tissus de l'hôte et à leur destruction. Soulevée à partir de modèles in vitro, une hypothèse plus récente suggère l'interférence du médicament sur l'absorption d'adénosine, une base purique essentielle au parasite [5

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Figure 2
Figure 2. 

Mécanisme d'action simplifié du praziquantel sur les canaux calciques membranaires (schéma personnel). Le praziquantel sous sa forme lévogyre augmente la perméabilité des membranes cellulaires des schistosomes pour les ions calcium, après s'être fixé sur un récepteur membranaire. L'entrée massive de ces cations dans le compartiment intracellulaire entraîne une hyperpolarisation, générant une vacuolisation de la membrane. Il en résulte une paralysie du ver dans la phase de contraction.

Administré uniquement par voie orale, l'absorption du praziquantel est rapide (environ 80 % à une heure), mais sa biodisponibilité reste moyenne. Un effet de premier passage hépatique est à l'origine de grandes variations interindividuelles des taux sanguins. La concentration plasmatique maximale est obtenue en une à trois heures. Le praziquantel se fixe à environ 80 % aux protéines plasmatiques. Le principe actif qui diffuse bien, notamment dans les reins, est rapidement métabolisé dans le foie par la voie 3A4 du cytochrome P450 (avec une demi-vie entre 0,8 et 1,5 heure, chez les adultes présentant une fonction hépatique normale) [6

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les métabolites sont éliminés à 70-80 % par voie urinaire (dont les 9/10es en 24 heures), ce qui en fait un mode d'excrétion intéressant pour les infections urinaires, même si moins de 0,1 % du produit initial y est finalement retrouvé sous forme inchangée [8

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Indications

En urologie, l'indication principale du praziquantel est limitée au traitement de la schistosomose uro-génitale en phase d'état [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références], une parasitose contractée en zone tropicale par baignade en eau douce et dont les manifestations cliniques sont dues à la séquestration des Å“ufs dans les voies uro-génitales (inflammation locale avec irritations, hyperhémie et ulcérations de la muqueuse vésicale, puis évolution possible sur un processus carcinomateux, à termes).

Même si l'amélioration du service médicale rendu (ASMR) n'a pas été réévaluée récemment, la faute à un panel d'anti-schistosomiens limité et en l'absence de traitement alternatif, le service médical rendu a été initialement jugé comme important par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette substance a fait ses preuves dans le traitement des schistosomoses depuis bien longtemps [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] et constitue, de par ce recul conséquent, le médicament de premier choix. D'ailleurs, le praziquantel est actuellement le seul anti-schistosomien à disposer de l'Autorisation de mise sur le marché (AMM) en France (no d'autorisation 3251381 délivré le 07/12/1981, révisé le 02/02/2004). Il est recommandé en première ligne par l'OMS [13

Cliquez ici pour aller à la section Références], l'European Association of Urology (EAU) [14

Cliquez ici pour aller à la section Références] et les experts français de l'HAS [15

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Dans une méta-analyse de 2008, le praziquantel s'est montré efficace pour réduire le portage parasitaire jusqu'à 12 mois de suivi (95 % de réduction du nombre d'Å“ufs schistosomiens contre 5,3-64 % pour l'ensemble des groupes placebo) [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les urines se stérilisent par absence d'Å“ufs émis trois à neuf semaines après la cure, en moyenne. Un contrôle urinaire n'est pas recommandé avant au moins la sixième semaine post-traitement [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette même méta-analyse, il n'apparaissait pas de différence significative en termes d'effet entre les doses de 20mg/Kg×2, 30mg/Kg×1, et 20mg/Kg×1 et la dose standard habituelle de 40mg/Kg [3

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En dépit de cette activité, certaine au cours de la phase d'état de la schistosomose uro-génitale, le praziquantel ne semble pas efficace lorsqu'il est administré durant la phase d'invasion parasitaire. Ce constat est cohérent avec l'absence d'activité rapportée in vitro envers les formes larvaires migratrices appelées schistosomules [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, le traitement de la schistosomose en phase aiguë ne prévient aucunement l'installation de la phase chronique, et peut même exacerber les symptômes dans environ 50 % des cas [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En conséquence, les experts recommandent d'utiliser le praziquantel uniquement en phase d'état, lors de l'émission d'Å“ufs dans les urines, deux à trois mois après la contamination présumée [15

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Les programmes de lutte à échelle nationale contre les schistosomoses permettent de réduire significativement la morbidité liée à cette parasitose grâce à l'usage du praziquantel [19

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Malgré son utilisation massive, il n'y a pas de réelle preuve de résistance in vivo [21

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les échecs constatés seraient en réalité dus à une charge parasitaire élevée ou des ré-infestations itératives [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans ce sens, une seconde cure deux à huit semaines plus tard permet de s'approcher de taux de guérison optimaux (46 à 99 % selon les études) [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de migration erratique d'Å“ufs de schistosomes (rachis, parenchyme cérébral, poumon...), une corticothérapie à la dose de 1mg/Kg/j peut s'envisager, en plus du praziquantel donné en cure plus longue (jusqu'à sept jours).

 
Sécurité

Lors des études précliniques, le praziquantel n'a jamais montré de toxicité systémique, quel que soit le modèle animal utilisé [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En médecine humaine, les effets indésirables du praziquantel restent très rares [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références], d'autant plus que nous disposons d'un large recul depuis sa mise sur le marché [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce médicament possède un profil de tolérance excellent, ce qui est réellement notable pour un antihelminthique. Chez les enfants et les sujets âgés, les effets secondaires demeurent également modérés et bien souvent transitoires [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La toxicité sporadiquement observée est surtout liée aux réactions immunitaires faisant suite à la lyse massive du ver, uniquement en cas de très fortes charges parasitaires. Les troubles gastro-intestinaux (nausées, diarrhées, douleurs ou crampes abdominales avec ou sans vomissements) et centraux (vertiges, maux de tête, malaise, somnolence diurne...) sont cependant décrits comme fréquents. Beaucoup plus rarement, des effets indirects liés ont été rapportes tels que des arthromyalgies, des réactions cutanées allergiques de type urticaire, prurit ou Å“dème.

Étant donné que les essais chez l'animal n'ont jamais montré d'embryo-fÅ“totoxicité ni de tératogénicité, le praziquantel est habituellement utilisé chez les femmes enceintes, même si la prudence s'impose au premier trimestre de grossesse [28

Cliquez ici pour aller à la section Références], et que le rectificatif de l'AMM (17/10/1966) contre-indique absolument ce produit à ce terme de la gestation. Une étude randomisée en double insu n'a pas montré d'effet tératogène du praziquantel, bien que les enfants nés de mère exposée soient significativement prédisposés à développer des eczémas [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez les femmes allaitantes, il est préconisé de ne pas allaiter le jour du traitement et les trois suivants [30

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Les contre-indications absolues sont limitées à l'hypersensibilité au produit et à la co-infection oculaire par la larve cysticerque (infection par le ténia du porc, sous sa forme larvaire enkystée) dont l'action parasiticide du praziquantel pourrait entraîner localement des conséquences délétères, en l'absence d'administration concomitante d'un anti-inflammatoire stéroïdien.

 

L'ivermectine

 
Présentation

L'ivermectine est un produit d'origine vétérinaire dérivé de lactones macrocycliques (Figure 3) obtenues par fermentation en bouillons de Streptomyces avermitilis , en 1975 [31

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sa structure la rapproche des macrolides antibiotiques [32

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Figure 3
Figure 3. 

Structure chimique de l'ivermectine (22,23-dihydroavermectin B1a+22,23-dihydroavermectin B1b ) de masse molaire 875,10g/mol. Cet antihelminthique semi-synthétique se compose d'un mélange entre la forme B1a (au moins 90 %) et B1b (moins de 10 %).

Inscrite à la liste II des produits pharmaceutiques, la spécialité commerciale Stromectol® (MSD Chibret) se présente sous la forme de comprimés contenant 3mg de principe actif. L'ivermectine est habituellement prescrite à la posologie de 150-200μg/Kg en prise unique. Le médicament peut être avalé à tout moment de la journée, mais toujours en dehors des repas et avec un peu d'eau (ou écrasé pour les enfants). Il est possible de répéter cette administration sur le même schéma, six mois plus tard. Remboursée par la sécurité sociale à la hauteur de 65 %, la cure-minute d'ivermectine revient à 19,56 €.

 
Mode d'action

Le mode d'action de l'ivermectine n'est que partiellement connu. La molécule est très affine pour les canaux chlorures glutamate-dépendants (mais aussi les canaux liés aux récepteurs GABA, pour acide γ-amino-butyrique), surtout présents dans les cellules nerveuses et musculaires des invertébrés (Figure 4). Sa fixation engendre une augmentation de la perméabilité membranaire aux ions chlorures [33

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La cellule s'en trouve hyper polarisée. Il s'ensuit une paralysie qui entraîne la mort du parasite.

 
Figure 4
Figure 4. 

Mécanisme d'action schématisé de l'ivermectine sur les canaux chlorures glutamate-dépendants des invertébrés (D'après Omura S). La lactone macrocyclique à 16 sommets agit en inhibant la neurotransmission de résidus glutamates ou GABA, en se fixant de façon très affine sur les canaux chlorures glutamate-dépendants spécifiquement présents dans les cellules nerveuses et musculaires des invertébrés. La conséquence immédiate est la paralysie, puis la mort du parasite.

Le pic maximal de concentration est atteint quatre à cinq heures après l'administration orale d'ivermectine. La concentration plasmatique augmente de façon proportionnelle à la dose administrée. Le volume de distribution est important. L'ivermectine est éliminée majoritairement par voie fécale, en une douzaine de jours [35

Cliquez ici pour aller à la section Références], après métabolisation hépatique. Moins de 1 % est éliminée par voie urinaire. La demi-vie plasmatique du principe actif est estimée à une quinzaine d'heures [36

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Indications

Dans les infections intéressant la sphère uro-génitale, la seule indication retenue de l'ivermectine est le traitement curatif de première intention de la filariose lymphatico-sanguine à W. bancrofti (AMM no 3523885 délivrée le 19/11/1999, révisée le 30/04/2012) [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans ce contexte, l'ivermectine possède une action microfilaricide avérée sur les larves produites durant la phase d'état, mais seulement un effet embryotoxique sur les adultes, sans aucun pouvoir lytique [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, même administré en une seule fois, son action semble prolongée grâce au blocage temporaire de la libération des larves à partir de l'utérus du ver femelle [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des essais cliniques réalisées en Afrique, en Asie, en Amérique du Sud, aux Caraïbes et en Polynésie révèlent une réduction (à moins de 1 % par rapport aux taux initiaux) de la microfilarémie à W. bancrofti dans la semaine qui suit l'administration d'une dose orale d'ivermectine. Certaines de ces études ont mis en évidence un effet dose-dépendant durant lequel la diminution de la microfilarémie se maintient [39

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Le 29/02/2012, la commission de transparence de la HAS a rendu un avis favorable à l'usage de l'ivermectine dans le traitement des filarioses lymphatico-sanguines importées en France. Le rapport décrit le service médical rendu comme important dans cette indication de l'AMM [43

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le même sens, les données de l'OMS recommande l'ivermectine dans le traitement de masse des filarioses lymphatico-sanguines, dans les régions endémiques [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude comparative sur une faible cohorte a montré que l'ivermectine tuait 96 % des microfilaires du bras concerné, et réduisait la production des larves par les adultes de 82 % versus 57 et 67 % respectivement pour l'ancien traitement de référence par diéthylcarbamazine [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un des premiers essais randomisés menés en double insu a montré une chute de 9,3 à 5,3 microfilaires par 20μL de sang dans le groupe placebo contre une baisse de 15,5 à 1,5 microfilaires/20μL chez les enfants recevant de l'ivermectine seule (p =0,032) [46

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un autre essai randomisé a été réalisé en double insu en Tanzanie sur des enfants infectés : un bras recevant de l'ivermectine seul a été comparé à un bras associant l'ivermectine à un autre antihelminthique (l'albendazole). Les résultats sont statistiquement meilleurs dans le second, bien que la différence s'atténue avec un recul de 12 mois [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude randomisée en double insu au Ghana confirme cette dernière tendance, tout en démontrant néanmoins une supériorité nette de l'ivermectine seule par rapport au bras contrôle [39

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En 2000, un large programme de lutte contre la filariose lymphatico-sanguine a été initié (global programme to eliminate lymphatic filariasis [GPELF]) avec pour but de casser le cycle de transmission à partir des moustiques d'ici 2020, via la distribution massive de médicaments antifilariens [42

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. À ce jour, 51 pays ont déjà lancé ce programme de lutte, et plus de deux milliards de traitements ont été distribués [40

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Sécurité

Les cellules de mammifères n'exprimant pas de canaux chlorure glutamate-dépendants, les effets indésirables de l'ivermectine apparaissent donc limités chez l'Homme [49

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'après les données de tolérance fournies par le laboratoire distributeur couvrant la période du 15 avril 2007 au 15 avril 2011 [43

Cliquez ici pour aller à la section Références], l'intensité des effets indésirables semble corrélée à la charge en microfilaires sanguines et à la durée de l'infection [51

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez des volontaires sains, une étude de tolérance réalisée en double insu contre placebo a montré que les effets indésirables semblaient comparables dans les différents groupes (placebo ou ivermectine), quelle que soit la dose d'ivermectine utilisée [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les études de cohorte chez les sujets infectés se révèlent très rassurantes en termes de tolérance clinique [47

Cliquez ici pour aller à la section Références], ne montrant que de rares signes modérés qui disparaissent dans les deux jours suivant le traitement [52

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sont ainsi rapportées de façon tout à fait sporadique des troubles centraux (fièvre, démangeaisons, céphalées, asthénie, vertiges, somnolence, tremblements...), neuro-musculaires (sensation de faiblesse, arthromyalgies, douleurs diffuses), digestifs (anorexie, nausées, douleurs abdominales et épigastriques, constipation et diarrhée...), pulmonaires (toux, sensation de gêne respiratoire, maux de gorge...) ainsi que des sensations de malaise (hypotension orthostatique, frissons, sueurs diffuses...) [49

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Les études menées in vitro n'ont pas mis en évidence de génotoxicité de l'ivermectine. Dans les essais précliniques sur l'animal, quelques effets malformatifs ont été notés, notamment des fentes palatines chez les souris, rats, lapins. Cependant, lors de l'usage intensif de l'ivermectine dans le cadre de traitement de masse de filariose en Afrique, il n'a pas été rapporté d'effet embryo- ou fÅ“totoxique majeur (comme par exemple des anomalies congénitales, des avortements spontanés, des mort-nés et de la mortalité infantile) directement corrélé à l'usage de cet antiparasitaire [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, il n'existe pas de données établies pour l'enfant de moins de 15 Kg [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur ces bases, l'ivermectine reste contre-indiquée chez l'enfant de moins de six ans et la femme enceinte. Par ailleurs, même si moins de 2 % du principe actif est retrouvé dans le lait maternel, il est, tout de même, déconseillé aux mères de suspendre l'allaitement pendant les cures.

Les contre-indications absolues de l'ivermectine concernent l'hypersensibilité à l'un des composés contenus dans la spécialité, ainsi que le traitement préventif des filarioses, puisque l'ivermectine ne s'est jamais montré efficace contre les larves infestantes.

 

L'albendazole

 
Présentation

L'albendazole (Figure 5) est un dérivé de carbamate de benzimidazole, commercialisé en France dans la spécialité Eskazole® (comprimés de 400mg, laboratoires Glaxo Smith Kline) rétrocédée par la pharmacie centrale des hôpitaux, ou dans Zentel® (comprimés unique de 400mg ou suspension buvable de 0,4g/10mL, laboratoires Glaxo Smith Kline) à dispensation officinale, en ville.

 
Figure 5
Figure 5. 

Structure chimique de l'albendazole (1H -benzimidazolyl-2 carbamate de méthyle) de masse molaire 265,33g/mol.

Inscrit à la liste II, ces spécialités sont remboursées à hauteur de 65 % par la Sécurité sociale. Le coût d'une cure revient à 3,69 € pour la forme comprimé et à 3,96 € pour la suspension buvable de Zentel®, contre 1,88 € pour le traitement par Eskazole®.

 
Modes d'action

L'albendazole inhibe la polymérisation des microtubules du cytosquelette de la plupart des helminthes. Il empêche ainsi leur incorporation à la β-tubuline. L'albendazole bloque aussi l'absorption du glucose, ainsi que la phosphorylation oxydative, provoquant la mort du parasite.

Une faible fraction du produit est absorbée, après administration orale d'albendazole (moins de 5 %). La résorption est améliorée par l'ingestion concomitante d'aliments riches en lipides. Le sulfoxyde d'albendazole constitue le principal métabolite actif circulant. Produit par métabolisation intestinale et hépatique, sa concentration plasmatique est maximale en deux heures et demie [55

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La demi-vie sanguine de ce produit est d'environ 8 h 30. Seule une faible proportion de sulfoxyde d'albendazole est éliminée par voie urinaire [55

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Indications

Les AMM no 3297041 et no 3684826 de l'albendazole (délivrées respectivement le 01/07/1987 pour la suspension buvable et le 24/05/2005 pour la formulation en comprimés Zentel®) ne couvre aucune indication en urologie [56

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il en est de même pour l'AMM no 3686682 de la spécialité l'Eskazole®. Également non approuvé par la FDA, l'albendazole est pourtant largement utilisé en combinaison avec l'ivermectine pour traiter les filarioses lymphatico-sanguines [48

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si l'albendazole seul n'a pas montré d'efficacité probante sur la baisse de la microfilarémie à W. bancrofti [39

Cliquez ici pour aller à la section Références], son association avec l'ivermectine est classiquement recommandée par le GPELF pour le traitement de masse des filarioses lymphatico-sanguines en Afrique [41

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Cliquez ici pour aller à la section Références], sur la base d'essais contrôlés avec randomisation en double insu [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette cure minute permet de réduire immédiatement la microfilarémie à néant, mais sans effet prouvé sur les vers adultes [58

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Même si la parasitémie a tendance à remonter au fil du temps, celle-ci reste de toute façon inférieure à 5 % du taux initial [41

Cliquez ici pour aller à la section Références, 59

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'essai randomisé en double insu de Addiss DG et al. montre une ré-apparition et/ou persistance de la microfilarémie quatre mois après le traitement dans le sang de 17 % des enfants ayant bénéficié de l'association contre 69 % pour le bras placebo, 76 % pour l'usage de l'albendazole seul, et 61 % pour l'ivermectine seule (p =0,004) [46

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette même étude, l'association des deux produits fait baisser la microfilarémie moyenne de 13,7 à 0,3 par 20μL de sang contre une diminution de 9,3 à 5,3/20μL pour le groupe placebo (p =0,0001). Dans une analyse modélisée de De Kraker ME et al., cinq essais ont été colligés. D'après cette revue, le traitement par l'albendazole, associé à l'ivermectine, permet de tuer en moyenne 100 % des microfilaires [98-100 %] (contre 83 % pour l'association avec le traitement historique à base de diéthylcarbamazine) et de réduire la productivité moyenne des vers adultes de 96 % [83-100 %] [59

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les risques de résurgence avec cette association apparaissent limités et à ce jour, il n'y a pas de résistance observée [39

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Sécurité

En cure courte, l'albendazole présent des effets indésirables mineurs à manifestation gastro-intestinale (douleurs épigastriques, diarrhées, nausées et vomissements) et centrale (céphalées et vertiges), voire des troubles allergiques exceptionnels [60

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'absorption au cours d'un repas améliore la tolérance digestive. Même associé à d'autres produits microfilaricides, tel que l'ivermectine, il n'y a pas de toxicité surajoutée par rapport à la prise d'une substance isolée [46

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

Il n'y a pas d'effet cancérogène démontré chez le rat et la souris, même à forte dose d'albendazole. En revanche, les études précliniques ont mis en évidence un effet tératogène chez la rate et la lapine. En médecine humaine, il n'a pas été relevé d'effets malformatifs ou embryo-fÅ“totoxiques lorsque l'albendazole a été administré pendant la grossesse [62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par prudence, il est toutefois contrindiqué d'utiliser ce produit chez la femme enceinte. Il n'y a pas de données disponibles en cas d'allaitement.

 

Conclusion

En zones intertropicales, les helminthoses représentent un lourd fardeau socioéconomique, ayant un impact médical important [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En France, les parasitoses à tropisme uro-génital sont rares et émanent essentiellement de cas importés. La stratégie thérapeutique actuelle repose sur l'utilisation de médicaments antihelminthiques dont le recul est maintenant suffisant pour apprécier l'efficacité. Le praziquantel demeure aujourd'hui la substance de choix la plus utilisée car la plus efficace dans le traitement des schistosomoses uro-génitales à S. haematobium , bien qu'il existe d'autres molécules en développement ou en essai, tels que les dérivés d'artémisinine déjà utilisés dans le traitement du paludisme, ou le métrifonate, un inhibiteur des acétylcholinestérases [63

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'administration en prise unique des différents médicaments décrits dans ce document suffit généralement à éradiquer la parasitose diagnostiquée. Afin d'améliorer l'efficacité de la thérapie antiparasitaire, et de prévenir d'éventuels phénomènes de résistance, des associations sont parfois proposées, comme l'ajout de l'albendazole à l'ivermectine dans le traitement des filarioses lymphatico-sanguines. Nous constatons néanmoins que les solutions thérapeutiques restent limitées, de par un arsenal antiparasitaire relativement restreint. En l'absence de développement de nouvelles molécules actives, nous pouvons craindre que la récente révolution thérapeutique générée par le praziquantel, l'ivermectine et les benzimidazolés tel que l'albendazole et ne se transforme progressivement en impasse thérapeutique.

 

Les antifongiques

Au cours de la dernière décennie, le nombre d'antifongiques à activité systémique s'est largement accru. Dans les infections urinaires à Candida sp., le choix de la molécule va dépendre de l'espèce impliquée (Tableau 1), de la nature de l'infection, du profil de toxicité et des interactions médicamenteuses potentielles. Cependant, la littérature reste pauvre pour certaines indications [64

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Classes d'antifongiques systémiques et mécanismes d'action

Il existe quatre familles d'antifongiques : les polyènes (amphotéricine B et ses dérivés lipidiques, nystatine), les azolés (fluconazole, voriconazole, posaconazole et itraconazole), les analogues de la pyrimidine (5-fluorocytosine) et les échinocandines (caspofungine, micafungine, anidulafungine). Les cibles des antifongiques sur le champignon sont représentées sur la Figure 6.

 
Figure 6
Figure 6. 

Mode d'action simplifié des antiviraux.

 
Amphotéricine B et ses dérivés.

La majorité des données cliniques disponibles pour l'amphotéricine B concerne sa forme classique. Les formulations lipidiques ont un meilleur profil de tolérance. L'administration se fait par voie intraveineuse.

 
Amphotéricine B [65] (flacon de 50mg : sept euros)

Indications en urologie : pour certains, un traitement court (trois à cinq jours) voire en dose unique de 0,3mg/kg/jour des cystites permet de limiter la toxicité de l'amphotéricine B 66. Si son efficacité immédiate est proche de celle du fluconazole oral, ce traitement lourd ne permet qu'une régression le plus souvent transitoire de la candidurie. Elle ne devrait pas être utilisée dans cette indication [67

Cliquez ici pour aller à la section Références, 68

Cliquez ici pour aller à la section Références, 69

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Son instillation intravésicale est très sujette à discussion. Elle peut être utilisée en deuxième ligne dans les pyélonéphrites avec ou sans flucytosine ainsi qu'en cas de candidémie associée [69

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Contre-indications et effets secondaires : l'insuffisance rénale est une contre-indication absolue. Des réactions aiguës telles que frissons, fièvre, anorexie, nausées, vomissements, céphalées, myalgies, arthralgies et hypotension sont courantes. Les risques d'interactions médicamenteuses sont liés aux effets néphrotoxiques (tubulopathie), hypokaliémiques et hématotoxiques de l'amphotéricine B. Des précautions sont nécessaires en cas d'association avec les digitaliques, les hypokaliémiants et les inducteurs de torsades de pointe. L'amphotéricine B est déconseillée au cours de la grossesse

Bilan avant prescription : ionogramme sanguin, fonction rénale, hémogramme

Amphotéricine B lipidique : Ambisome® (flacon de 50mg=152 euros) [70

Cliquez ici pour aller à la section Références] ; Abelcet® (flacon de 5mg=130 euros) [71

Cliquez ici pour aller à la section Références]

Indications en urologie : en alternative dans les formes cliniques avec candidémies [69

Cliquez ici pour aller à la section Références] et pour certains auteurs avec ou sans flucytosine dans les pyélonéphrites [72

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Contre-indications et effets secondaires : des précautions doivent être prises en cas d'associations avec des traitements néphrotoxiques et des hypokaliémiants. L'amphotéricine B est déconseillée au cours de la grossesse

Bilan avant prescription : ionogramme sanguin, fonction rénale, hémogramme.

 
Azolés

Fluconazole voies intraveineuse (usage hospitalier) ou per os (plaquette de sept gélules à 200mg=51,5 euros) [73

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le fluconazole possède une bonne absorption digestive et la voie orale doit toujours être privilégiée. Les formes orales (gélules à 100 mg et à 200 mg, poudre pour suspension buvable à 200 mg/5 mL) et intraveineuse (solution pour perfusion à 2 mg/mL) du fluconazole sont équivalentes du point de vue pharmacocinétique. Le fluconazole est éliminé sous forme active dans les urines à des concentrations supérieures aux concentrations minimales inhibitrices pour la plupart des espèces de Candida en dehors de nombreuses souches de C. glabrata et de l'espèce C. krusei . Le fluconazole exerce une activité très spécifique sur les enzymes dépendant du cytochrome P450 d'origine fongique. Les dérivés azolés peuvent interagir avec de nombreux médicaments substrats des cytochromes.

Indications en urologie : parmi les azolés, le fluconazole a le meilleur profil en termes d'interactions médicamenteuses, de toxicité et de concentrations urinaires [74

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, le fluconazole est l'azolé de première intention pour les candiduries [66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les posologies recommandées sont celles des infections fongiques invasives avec une dose de charge de 400mg le 1er jour, puis 200mg/j ensuite en une prise quotidienne 66. En cas de diminution de sensibilité de la souche isolée (comme C. glabrata ), la dose peut être augmentée à 400mg, voire 800mg/j en une prise.

Contre-indications et effets secondaires : les dérivés azolés sont contre-indiqués chez la femme enceinte et durant l'allaitement. Une adaptation de la dose de fluconazole est nécessaire en cas d'insuffisance rénale. Les effets digestifs et cutanés sont les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés. Une élévation des transaminases hépatiques habituellement réversibles à l'arrêt du traitement est possible.

Bilan avant prescription : fonction rénale, bilan hépatique.

 
Analogues de la pyrimidine : 5-fluorocytosine

Ancotil® voie intraveineuse (flacon de 250 mL à 1 % = 51,37 euros) ou per os (100 comprimés à 500mg=55,89 euros) [75

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Cette molécule disponible par voie orale est excrétée dans les urines sous forme active. La plupart des souches de Candida sont sensibles en dehors de C. krusei . La flucytosine reste d'indication limitée avec le risque d'émergence rapide de mutants résistants sous monothérapie.

Indications : la flucytosine trouve ses indications uniquement en deuxième ligne et en association.

Contre-indications et effets secondaires : il est nécessaire d'adapter la posologie en cas d'altération de la fonction rénale. La grossesse est une contre-indication relative. L'allaitement est déconseillé pendant le traitement. Les effets indésirables sont une toxicité médullaire hématologique, hépatique et digestive [66

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Bilan avant prescription : fonction rénale, hémogramme, bilan hépatique.

 
Les échinocandines voie i.v. uniquement

Caspofungine : Cancidas ® (flacon à 50mg=439,76 euros ; flacon à 70mg=559,36 euros) [76

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La filtration glomérulaire des échinocandines est faible avec des concentrations urinaires basses pouvant limiter leur efficacité lors du traitement des candiduries [77

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Indications en urologie : en raison de données insuffisantes concernant le traitement des candiduries et la faible élimination urinaire des échinocandines, leur utilisation dans les infections urinaires à Candida sp. ne devrait être réalisée que sur avis spécialisé et plutôt dans les infections urinaires compliquées dues à des Candida non albicans [66

Cliquez ici pour aller à la section Références, 78

Cliquez ici pour aller à la section Références, 72

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, leur bonne tolérance et leur spectre d'action placent les échinocandines dans les traitements de première ligne des candidoses systémiques

Contre-indications et effets secondaires : la caspofungine ne doit donc pas être prescrite durant grossesse sauf en cas de nécessité absolue. L'allaitement est contre-indiqué. Une hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients constitue une contre-indication. Des rashs cutanés ont été décrits ainsi que des phlébites au point de perfusion

Bilan avant prescription : hémogramme, ionogramme, bilan hépatique

 

Les antiviraux

L'utilisation d'antiviraux en urologie reste limitée. Les indications ont le plus souvent leur place dans un contexte d'immunosuppression, notamment chez le greffé rénal. Leur mode d'action est illustré sur la Figure 1.

 

Les différents traitements

Aciclovir (Zovirax®) (plaquette de 25 cp=14,25 euros) et valaciclovir (Zelitrex®) (plaquette de dix comprimés=11,70 euros)

L'aciclovir est un inhibiteur spécifique de la synthèse de l'ADN viral des herpès virus. Le valaciclovir, ester l-valine de l'aciclovir, permet une meilleure absorption digestive.

Chez l'immunocompétent, au cours de la primo-infection d'herpès génital : valaciclovir 500mg deux fois par jour pendant dix jours ; si récurrence : même posologie pendant cinq jours.

Bien tolérés, ils peuvent altérer la fonction rénale. Une adaptation posologique est donc nécessaire dans ce cas [79

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Ganciclovir (Cymevan®) (flacon de 500mg=35 euros) et valganciclovir (Rovalcyte®) (60 comprimés=1443,73 euros)

Le ganciclovir inhibe la synthèse de l'ADN viral des virus du groupe herpès [80

Cliquez ici pour aller à la section Références].

C'est le traitement de référence anti-cytomégalovirus (CMV) chez le transplanté rénal pendant 14 à 21 jours en traitement d'attaque à la posologie de 5mg/kg deux fois par jour par voie intraveineuse à adapter à la fonction rénale. Un traitement d'entretien est classiquement prescrit.

Le valganciclovir, ester l-valine du ganciclovir, permet l'absorption digestive.

L'action du valganciclovir est équivalente en termes d'efficacité [81

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette molécule peut être utilisée en traitement prophylactique ou préemptif anti-CMV [82

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans ce cas, le ganciclovir est plus efficace que l'aciclovir [83

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La durée du traitement est en général longue, d'environ trois mois [81

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les effets secondaires à type de neutropénies, thrombopénies et troubles neuropsychiques sont particulièrement à surveiller [80

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Cidofovir (Vistide®) (réservé à l'usage hospitalier)

Le cidofovir est un inhibiteur sélectif de la synthèse de l'ADN viral du CMV [84

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Dans les infections urologiques post-transplantation à polyomavirus (BK et JC virus), CMV résistant au ganciclovir et adénovirus [81

Cliquez ici pour aller à la section Références, 85

Cliquez ici pour aller à la section Références], ses indications sont hors-AMM. Une lettre du fabricant a mis en garde les professionnels de l'augmentation des effets indésirables lors d'une utilisation hors-AMM [86

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il apparaît essentiel dans ces infections chez le greffé rénal de réduire l'immunosuppression et éventuellement d'utiliser des immunoglobulines intraveineuses. Le léflunomide et les quinolones peuvent être utiles dans le traitement des polyomavirus [85

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les principaux effets secondaires sont l'altération de la fonction rénale, les neutropénies et les troubles digestifs [84

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Foscarnet (Foscavir®) (réservé à l'usage hospitalier)

Il inhibe directement l'ADN polymérase virale spécifique et la transcriptase inverse des virus du groupe herpès [87

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En urologie, ses indications hors-AMM concernent le traitement des infections à CMV ou HSV résistantes au ganciclovir [81

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La posologie doit être adaptée à la fonction rénale. Les principaux effets indésirables sont : cytopénies, troubles ioniques et insuffisance rénale.

 

Les antiseptiques

Les antiseptiques [88

Cliquez ici pour aller à la section Références] sont des médicaments destinés à une application sur une peau ou une muqueuse saine, avant de procéder à une effraction de ces barrières naturelles, dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une ponction ou d'une injection. Ils ont pour objectif de réduire la population microbienne présente au moment du geste vulnérant, concourant ainsi à la maîtrise des infections associées aux soins (IAS), urinaires et de site opératoire, en urologie [89

Cliquez ici pour aller à la section Références, 90

Cliquez ici pour aller à la section Références, 91

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Les antiseptiques font l'objet d'une AMM, disposent d'un résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui en précise les indications et les contre-indications, ils sont inscrits sur les listes agréées collectivités, mais non remboursés en ville.

 

Propriétés des antiseptiques

 
Aspects normatifs

Seules la bactéricidie et la fongicidie sont requises : pour la fongicidie, la NF EN 1275 en norme de base et pour la bactéricidie, la NF EN 1040 en norme de base et la NFT 72-170/171 pour la norme d'application [92

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Annexe 1). L'antiseptique idéal doit, entre autres qualités, avoir un spectre d'activité large, un délai d'action rapide, une action prolongée (rémanence), être peu inhibé par les matières organiques, bien toléré et peu allergisant (Tableau 2).

 
Les familles d'antiseptiques utilisables en urologie

Ces familles correspondent aux antiseptiques majeurs, bactéricides et à large spectre adaptés aux gestes chirurgicaux et interventionnels (Tableau 3). La chlorhexidine est plus active sur les cocci à Gram positif que sur les bacilles à Gram négatif.

 

Les produits utilisables en urologie chez l'adulte [93OMS. ANTISEPTOGUIDE.pdf. 2006.Cliquez ici pour aller à la section Références]

Seuls sont précisés les produits utilisables dans la pratique urologique interventionnelle, ne sont pas abordés les produits hydro-alcooliques, réservés à l'hygiène des mains, ni l'utilisation adaptée à l'antisepsie de la peau avant injection ou cathétérisme vasculaire, ou dans la prise en charge d'accidents par exposition au sang (Tableau 3).

Les solutions moussantes sont utilisées pour la douche préopératoire et pour la phase de détersion de la préparation cutanée (muqueuse) en quatre temps.

Il n'existe pas de savon antiseptique dans la gamme chlorée : la douche et la détersion préopératoires se feront avec du savon doux.

La préparation préopératoire en quatre temps comporte : une détersion de la zone opératoire, un rinçage à l'eau stérile, un séchage avec des compresses stériles et enfin une antisepsie débordant largement de la zone incisionnelle. L'antisepsie, préférentiellement faite avec un antiseptique alcoolique, comporte deux badigeons, le second se faisant dans les conditions chirurgicales d'asepsie. La technique doit aller de la zone incisionnelle vers la périphérie, sans repasser sur la zone incisionnelle avec la même compresse ; elle doit colorer la peau, sans coulures ni surplus, le séchage doit être spontané, sans tamponnement. Cet élément très important pour aider à son efficacité est très souvent bafoué dans les blocs opératoires dans lesquels l'enchainement rapide des interventions devient la priorité. En cas de surplus d' un antiseptique alcoolique, il y a un risque majeur de brulure grave du patient si un bistouri électrique est utilisé [94

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Les contre-indications et les précautions d'emploi

Des réactions d'hypersensibilité, immédiate [95

Cliquez ici pour aller à la section Références, 96

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou retardée, peuvent être observées avec la povidone iodée (PVI) et la chlorhexidine. Concernant la PVI, les réactions sont dues à la povidone et non à l'iode, l'allergie aux produits de contraste ou aux crustacés ne représente, de ce fait, pas une contre-indication à l'utilisation de PVI [92

Cliquez ici pour aller à la section Références, 98

Cliquez ici pour aller à la section Références, 97

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En cas d'allergie documentée combinée, l'utilisation d'un dérivé chloré en préparation cutanée préopératoire est l'alternative, bien que n'ayant pas d'AMM dans cette indication ; il est recommandé de conserver l'argumentaire dans le dossier du patient.

La PVI ne doit pas être utilisée chez le nouveau-né de moins de un mois, au cours des deuxième et troisième mois de grossesse, pendant l'allaitement. Chez l'enfant de moins de 30 mois, les applications doivent être brèves, peu étendues et suivies d'un rinçage [99

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La chlorhexidine ne doit pas être en contact avec le cerveau, les méninges, le conduit auditif externe sur tympan perforé et ne doit pas être utilisée en lavages ou irrigations de cavités internes ; elle est irritante pour les muqueuses, contre-indiquée sur les muqueuses génitales [100

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Les antiseptiques dans la pratique urologique

 
Avant un geste chirurgical ou invasif

Qu'il s'agisse d'une prise en charge classique ou ambulatoire, le patient devra faire au moins une douche préopératoire ; même si cette recommandation est en cours de réfection dans la révision de la conférence de consensus sur la préparation du malade.

 
Antiseptiques et irrigations per-opératoires

Les lavages et irrigations du site opéré en cours d'intervention sont des pratiques courantes dans nombre de spécialités [100

Cliquez ici pour aller à la section Références, 101

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La supériorité de lavages de cavités opératoires utilisant de la PVI par rapport aux lavages au sérum physiologique dans la prévention des infections du site opératoire reste controversée [102

Cliquez ici pour aller à la section Références] ; les recommandations existantes ne sont pas en faveur de cette utilisation [103

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Dans les soins de plaie chirurgicale

Seuls les antiseptiques aqueux seront utilisés, précédés d'une détersion avec la solution moussante de la même gamme.

 
Contre-indication

Les antiseptiques ne sont pas indiqués :

dans les liquides utilisés pour les lavages clos et les décaillotages de vessie ;
dans la toilette et les soins quotidiens du méat chez le patient sondé ;
dans les soins des stomies.

 

Conclusion

Bien que les produits antiseptiques soient classés à faible niveau d'amélioration de service médical rendu, ils restent préconisés dans les recommandations actuelles, françaises et étrangères, de préparation de la peau et des muqueuses avant un geste invasif. L'utilisation des antiseptiques en urologie est simple, peu contraignante, complémentaire des autres règles de bonnes pratiques d'asepsie et d'antibioprophylaxie dans la prévention des infections de site opératoire et des infections urinaires associées aux gestes urologiques. Elle doit faire l'objet de modes opératoires diffusés, connus et évalués régulièrement. Les nouvelles recommandations privilégient l'utilisation de produits alcooliques, même en urologie sur les muqueuses.

 

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

Annexe 1. Matériel complémentaire

 

 
 
 
(3.95 Mo)
  
 
   

 



Tableau 1 - Spectre des principaux antifongiques sur différentes espèces de Candida .
  Amphotéricine B  Flucytosine  Fluconazole  Caspofungine 
C. albicans   S/R 
C. glabrata   S/I  SDD/R 
C. parapsilosis   S/I 
C. tropicalis  
C. krusei   S/I  I/R 

 

Légende :
S : sensible ; SDD : sensibilité dose dépendante ; I : intermédiaire ; R : résistant.
 

Tableau 2 - Caractéristiques des principales familles d'antiseptiques indiquées en urologie.
  Famille  Spectre microbien [4, 5 Mécanisme d'action [5, 6 Rémanence [4
Halogénés  Polyvidone iodée 10 %  Bactéries végétatives à Gram postifif et négatif, spores bactériennes
Corynébactéries, Mycobactéries, Nocardia,
Champignons 
Destruction des protéines structurales et enzymatiques par oxydation
Absence de frein à la pénétration intrabactérienne du prinicpe actif 
3 heures 
  Dérivés chlorés 0,5 %  N.D. 
Biguanides  Chlorhexidine 2 %  Bactéries végétatives à Gram postifif et négatif Champignons  Possibilité de souches résistantes  1 à 4 heures 

 

Tableau 3 - Principales présentations des antiseptiques (liste non exhaustive) indiqués en Urologie [adapté de l'Antiseptoguide [7]]. Les prix sont donnés à titre indicatif, ils proviennent du Vidal Hoptimal de décembre 2012, et du Vidal 2013.
Famille  Spécialités  Présentation  Prix
Indicatif (euros) 
Indication  Délai d'action  Péremption 
Halogénés iodés : Povidone iodée  Solutions moussantes à 4 %            
Bêtadine scrub®  Unidoses 10 mL ; 125-500 mL  0,83 € (125 mL)  Détersion
Peau, muqueuses et plaies 
Temps de blanchiment de la mousse  Flacon ouvert : 1 mois avec bouchon réducteur, 15 j sans 
  Povidone iodée Merck® 4 %  Unidoses 10 mL ; 125 mL        Élimination immédiate de toute unidose entamée 
  Povidone Gifrer®           
 
  Solutions alcooliques            
  Bêtadine alcoolique® 5 %  Unidoses 10 mL ; 125-500 mL  1,49 (125 mL)  Antisepsie peau  1 min   
 
  Solutions aqueuses            
  Bêtadine dermique®10 %  Unidoses 10 mL ; 125-500 mL  0,76 (125 mL)  Antisepsie peau, muqueuses et plaies  1 min   
  Povidone iodée Mylan® 10 %  125-500 mL  2,08 (125 mL)       
  Povidone iodée Merck®10 %  125-500 mL         
 
Halogénés chlorés  Dakin cooper® stabilisé  Solution à 1,5°Chl, 0,5 % chlore actif    Antisepsie
Peau, muqueuses et plaies 
1 min  1 mois flacon ouvert, 30 mois flacon non entamé 
  60-250-500-1000 mL  0,83 (250 mL)   
Amukine®  Solution à 0,2 %, 0,06 % chlore actif  0,72 (60 mL)       
  60-125-200-500-1000 mL  1,19 (500 mL)       
 
Biguanides : chlorhexidine  Solutions moussantes            
Hibiscrub®  À 4 % : 125-500 mL  4,03 (500 mL)  Détersion peau     
  Plurexid®  À 1,5 % : 250 mL  1,80 (250 mL)       
  Septivon®  À 1,5 % : 250-400 mL         
 
  Solutions alcooliques 0,5 %            
  Hibitane champ®  Alcool 70° 125-500 mL    Antisepsie peau (coloré ou colorant à rajouter : azorubine)  1 min  Flacon ouvert : 1 mois
Avec colorant : 10 jours 
  Chlorhexidine Gilbert® colorée ou non  Id 250 mL  1,23   
  Chlorhexidine Gifrer® colorée ou non  Id  1,11 (125 mL)   
  Septeal®  Alcool 60° 250 mL  3,73   
 
  Solutions aqueuses à 0,05 %            
  Chlorhexidine® Giffrer  250 mL ; unidoses 5-15-20    Antisepsie exclusive des plaies cutanées     
  Chlorhexidine® Gilbert  unidoses 5-20-50-100 mL  0,10 (10 mL) 0,41 (100 mL)       
  Dosiseptine®  100 mL  0,30       
  Exoseptolix®  unidose 5-15-45-100 mL         
  Hibidil®  unidose 15 mL         

 

 
 

Références

 

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