Numéro 4- Volume 22- pp. F109-F135 (Décembre 2012)

• L’urologie en 2012 : médecine et chirurgie, cancérologie et gériatrie

  Progrès FMC, 2012, 4, 22, F109

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• Nouvelles hormonothérapies dans le cancer de la prostate

  Progrès FMC, 2012, 4, 22, F110

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Nouvelles hormonothérapies dans le cancer de la prostate

Résumé

Au cours des dernières années, la meilleure compréhension des mécanismes de résistance à la castration développés par la cellule cancéreuse prostatique a permis l’émergence de nouvelles classes d’hormonothérapie. Un premier antagoniste de LHRH, le dégarelix, a obtenu une AMM dans le cancer de la prostate avancé sensible à la castration. Plus récemment, l’acétate d’abiratérone, un inhibiteur du cytochrome CYP17, a montré une augmentation de la survie globale des patients métastatiques en phase réfractaire à la castration après docétaxel. Avant chimiothérapie, cette molécule conduit, dans des résultats précoces, à une augmentation de la survie sans progression radiologique. Une tendance au gain de survie globale semble se dessiner. Enfin, l’enzalutamide (MDV3100), antiandrogène de nouvelle génération, a également conduit à un bénéfice de survie des patients métastatiques prétraités par docétaxel. L’évaluation de ces nouveaux médicaments se poursuit à des stades plus précoces, ainsi que le développement d’autres molécules des mêmes classes thérapeutiques.

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Nouvelles hormonothérapies dans le cancer de la prostate

Summary

In recent years, the best understanding of castration resistance mechanisms developed by prostate cancer cells led to the emergence of new hormone therapies. A first GnRH antagonist, degarelix, was approved for clinical use in advanced prostate cancer. More recently, abiraterone, an inhibitor of cytochrome CYP17, showed an increase in overall survival in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docétaxel use. In chemotherapy-naïve patients, abiraterone showed an increase in radiologic progression free survival in early results. Finally enzalutamide (MDV3100), a new nonsteroidal androgen androgen receptor antagonist, has also led to a survival benefit for metastatic patients previously treated with docetaxel. These new drugs evaluation is in progress in randomized trials at earlier stages disease. Moreover other molecules of the same pharmacotherapeutic group are in development.

• Les instillations pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure : pour qui, comment ?

  Progrès FMC, 2012, 4, 22, F115

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Les instillations pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure : pour qui, comment ?

Résumé

Les tumeurs urothéliales des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) peuvent faire l’objet d’un traitement conservateur, dans le cadre d’indications électives ou impératives. Afin de diminuer le risque de récidive et de progression, ce traitement peut être complété par des instillations endocavitaires, principalement de mitomycine C ou de BCG à l’instar de ce qui se fait dans la vessie avec les tumeurs n’inflitrant pas la musculeuse (TVNIM). Deux techniques d’instillation des voies urinaires supérieures ont été décrites : la voie antérograde à travers une sonde de néphrostomie et la voie rétrograde en créant un reflux vésico-urétéral par la mise en place d’une sonde double J. Ces techniques sont réalisables sans risque majeur pour le patient. Les quelques données de la littérature rapportent une efficacité de l’instillation du BCG avec près de 50 % de guérison définitive après traitement de lésions cis, alors que l’effet sur la récidive des lésions Ta/T1 semble moins évident. Toutefois ces résultats sont à envisager avec prudence car il s’agit de séries de cas limités avec un faible niveau de preuve.

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Les instillations pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure : pour qui, comment ?

Summary

Urothelial carcinoma of the upper urinary tract (UUT-UC) can be treated with a nephron-sparing strategy, for elective or imperative indications. To reduce the risk of recurrence and progression, this treatment can be supplemented by intracavitary instillation, mainly mitomycin C and BCG as it can be done in non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC). Two techniques have been described in the literature: antegrade perfusion through a nephrostomy tube or retrograde perfusion using vesicoureteral reflux created by a double J stent. Adjuvant topical therapy seems to be safe. The few literature data report an efficacy of BCG with nearly 50% of complete cure after treatment for cis lesions, whereas the effects on recurrence for Ta/T1 lesions are less obvious. However the level of evidence is low, as we deal mainly with retrospective case series.

• Cystinurie

  Progrès FMC, 2012, 4, 22, F119

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Cystinurie

Résumé

La cystinurie est une affection autosomique récessive à l’origine d’une aminoacidurie responsable de la maladie lithiasique. Bien que la prévalence de la cystinurie soit relativement faible en comparaison d’autres formes de lithiase, il est nécessaire de reconnaître précocement la maladie et de mettre en œuvre un traitement urologique et médical préventif. En effet, l’efficacité de la lithotritie extracorporelle est faible, limitant le nombre d’options thérapeutiques. Par ailleurs, la fréquence des récidives est très élevée et il existe un risque important de développer une insuffisance rénale. La prévention secondaire passe notamment par l’obtention d’une diurèse importante, par l’alcalinisation des urines et le cas échéant par l’utilisation de drogues inhibant la cristallisation de la cystine. Le suivi du volume de diurèse, du pH urinaire et l’étude répétée de la cristallurie permettent de limiter les récidives.

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Cystinurie

Summary

Cystinuria is an autosomal recessive inherited aminoaciduria leading to nephrolithiasis. Although its prevalence is lower than other renal stone diseases, cystinuria requires an appropriate and specific support. Extracorporeal lithotripsy is relatively inefficient against cystine stones, thus limiting treatment options. The high risk of recurrence and the frequent evolution toward chronic kidney disease need stringent preventive measures based upon an abundant alkaline diuresis and sometimes therapeutic agents forming soluble mixed disulphides with cystine moieties. A close monitoring of diuresis volume, urinary pH and crystalluria prevents recurrence.

• Modification de la technique d’anastomose urétérovésicale de type Taguchi ( one stitch ) en transplantation rénale

  Progrès FMC, 2012, 4, 22, F124

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Modification de la technique d’anastomose urétérovésicale de type Taguchi ( one stitch ) en transplantation rénale

Résumé

Introduction

L’anastomose urétérovésicale selon Taguchi (one stitch ) en transplantation rénale est décrite depuis 1968. Le taux de complications urologiques semble plus élevé, notamment sur l’hématurie macroscopique dans les études comparant le one stitch à l’anastomose selon Lich Gregoir. Nous proposons une modification de la technique chirurgicale.

Matériel et méthode

Lors de l’anastomose nous réalisons deux points d’encrage en U de l’uretère du greffon sur la vessie afin d’éviter la torsion de celui-ci et de réaliser une meilleure hémostase. L’uretère du greffon est spatulé sur une courte distance, 5 à 10mm, afin d’éviter le saignement de la tranche de section. Cela permet également d’avoir une longueur d’uretère la plus courte possible et ainsi éviter la sténose. Enfin, nous mettons en place une sonde JJ systématique par habitude de service en espérant diminuer le risque de fistule urinaire.

Discussion

Dans la littérature, la plupart des études ne retrouvent pas de différence significative en termes de complications urologiques entre le Lich Gregoir et l’anastomose one stitch . Seulement deux études montrent une différence entre les deux groupes en défaveur de l’anastomose selon Taguchi. Les complications urologiques varient de 4 à 19,8 % pour l’anastomose Lich Gregoir et de 5 à 23,3 % pour l’anastomose one stitch . En ce qui concerne l’hématurie macroscopique, la plupart des études comparant les deux techniques retrouvent une différence, significative ou pas, en défaveur de l’anastomose one stitch .

Conclusion

Les modifications apportées à la technique originale selon Taguchi pourraient permettre de diminuer le risque d’hématurie macroscopique compliquée. Des études randomisées comparant l’anastomose selon Lich Gregoir et le one stitch modifié sont nécessaires. Une étude est en cours au CHU de Rouen.

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Modification de la technique d’anastomose urétérovésicale de type Taguchi ( one stitch ) en transplantation rénale

Summary

Introduction

The ureterovesical anastomosis according to Taguchi (one stitch) in renal transplantation is described since 1968. The rate of urological complications seems higher on the particular gross hematuria in studies comparing one stitch anastomosis according to Lich Gregoir. We propose a modification of surgical technique.

Methods

During the anastomosis we realize two anchoring U points of the ureter of the graft on the bladder to prevent the twisting of it and to achieve better hemostasis. The ureter of the graft is spatulated on a short, 5 to 10mm, to avoid bleeding from the cut surface. This also will have a length of ureter as short as possible and avoid stenosis. Finally we set up a JJ catheter to reduce the systematic risk of urinary fistula.

Discussion

In the literature, most studies found no significant difference in terms of urological complications between the Lich Gregoir anastomosis and the one stitch. Only two studies show a difference between the two groups to the detriment of the anastomosis according to Taguchi. The urological complications range from 4 to 19.8% for the anastomosis Lich Gregoir and 5 to 23.3% for the anastomosis one stitch. Regarding the gross hematuria, most studies comparing both techniques find a difference, significant or not, to the detriment of the anastomosis one stitch.

Conclusion

The changes to the original technique according to Taguchi could reduce the risk of gross hematuria complicated. Randomized studies comparing the anastomosis according Lich Gregoir and changed one stitch is required. A study is underway at Rouen University Hospital.

• Évaluation du risque de confusion postopératoire chez le sujet âgé. Le point de vue du gériatre

  Progrès FMC, 2012, 4, 22, F131

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Évaluation du risque de confusion postopératoire chez le sujet âgé. Le point de vue du gériatre

Résumé

La confusion postopératoire des sujets après 80ans est très fréquente. La confusion a des conséquences importantes sur le résultat opératoire à court et moyen termes. Elle est volontiers observée chez les sujets âgés (où elle est directement en rapport avec l’âge des malades) ayant des troubles cognitifs préalables méconnus chez 50 % des malades. Des facteurs de risque de survenue de confusion en chirurgie ont été individualisés. Sa probabilité estimée selon des critères liés au malade, au type de chirurgie réalisée et aux éventuelles complications précoces périopératoires peut être calculée. Chez les malades âgés, lors d’une chirurgie programmée et en particulier chez ceux ayant un risque confusionnel élevé une expertise gériatrique partagée avec les équipes de chirurgie doit être envisagée.

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Évaluation du risque de confusion postopératoire chez le sujet âgé. Le point de vue du gériatre

Summary

Perioperative confusion in old patient of 80 years old is a frequent condition. The onset of confusion after a surgery can negatively impact on global result of the intervention. Ageing and sub-clinical cognitive impairments (that are overlooked in up to 50% of patients) are the two mains risk factors of confusion. Patients’ characteristics (e.g. multi-morbidity), type of surgery itself (e.g. planed or unplanned) and early postoperative complications have been listed in a clinical model as strong predictors of incidental confusion.

• Editorial Board

  Progrès FMC, 2012, 4, 22, i

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