– INTRODUCTION ET OBJECTIFS : Démontrer la faisabilité dans de bonnes conditions de la prostatectomie radicale par voie laparoscopique totalement extra péritonéale grâce à une technique réglée et simplifiée.
– MATERIEL ET METHODE : Après la voie intra péritonéale puis mixte (intra et extra péritonéale), nous avons opté pour la voie extra péritonéale exclusive qui a été réalisée chez 33 patients de décembre 1999 à mai 2001. L’intervention se déroule exactement selon les mêmes temps que l’opération conventionnelle à ciel ouvert avec cependant un abord initial des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles pour une dissection première des nerfs érecteurs :
1 – Abord et exposition du champ opératoire : le décollement de l’espace rétro-pubien est réalisé avec un trocart à ballonnet sous contrôle visuel avec l’optique 30°. Un trocard sus pubien (5mm) permet la dissection latérale droite de l’espace sous péritonéal, puis la mise en place de trois trocarts supplémentaires (deux de 5 mm iliaques droits et un de 10 mm iliaque gauche).
2 – Lymphadenectomie ilio-obturatrice selon le taux de PSA et le score de Gleason.
3 – Abord initial des bandelettes vasculo-nerveuses et dissection première des nerfs érecteurs après avoir incisé le feuillet pariétal du fascia endo-pelvien ainsi que son épaississement fibreux, puis libéré les expansions du muscle releveur et sectionné les ligaments pubo-prostatiques. Les faces latérales de la prostate sont mobilisées et réclinées et les bandelettes vasculo-nerveuses érectiles sont recherchées à leurs bords postéro-internes puis latéralisées.
4 – Section de l’urètre et de l’expansion du fascia de Denonvilliers puis clivage rétrograde inter-prostato rectal qui peut être réalisé dans le plan intra fascial jusqu’aux ampoules déférentielles et aux vésicules séminales.
5 – Clivage inter-prostato-vésical et section du col vésical
6 – Abord des ampoules déférentielles et dissection des vésicules séminales, puis section des ailerons latéro-prostatiques postérieurs au ras de la prostate. Celle-ci est placée dans un endo-sac en attente dans la fosse iliaque.
7 – Anastomose cervico-urétrale par des points séparés extra-corporels.
– CONCLUSION : La faisabilité technique de la prostatectomie radicale par voie laparoscopique totalement extra-péritonéale avec les différentes étapes de l’intervention sont objectivées par ce film. Celle-ci retrouve l’accès privilégié sous-péritonéal aux organes génito-urinaires et respecte la barrière naturelle péritonéale. Les risques iatrogènes intra-péritonéaux sont ainsi évités (lésions viscérales, greffes carcinomateuses éventuelles, ect.).
Les suites opératoires sont d’emblée extrêmement simples.
La radiothérapie adjuvante est possible si nécessaire pour les stades T2-pT3 et les marges positives.