Lyon

INTRODUCTION ET OBJECTIF: Décrire une expérience de plus de 2 ans et demi de la voie totalement extra-péritonèale et rétrograde, avec abord initial et dissection première des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et du carrefour apexo-sphinctérien.

MATERIEL ET METHODE : 100 patients ont été opérés entre Déc.99 et Juin 02.L’analyse de la série porte uniquement sur les 68 cas avec un recul supérieur à 6 mois.

– Age moyen : 65,4 ans (48-75).

– Stades cliniques : 2T1b.,38T1c.,25T2a et 3T2b.

– PSA pré-opératoire : 8,4ng./ml. (1,1-26,5), <=10 : 45/68 (66%), = 10-20 : 22/68 (32,5%) , >=20 :1/68 (1,5%).

– Nombre de biopsies par patient :7,5 (3-12) dont 2,8 positives(37,3%)

– Gleason pré-op . : 6,3 (4-8) :<= 6 :37/68 (54,4%),=7 : 29/68 (42,6%),=8 : 2/68 (3%).

TECHNIQUE : Décubitus dorsal, horizontal .Utilisation exclusive de l’optique 30°.

1. Exposition du champ opératoire et de l’espace rétro-pubien sous contrôle visuel avec un trocart (10mm.), à ballonnet transparent, sous-ombilical. Un trocart (5mm.) sus-pubien. Large décollement sous-péritonéal latéro-pelvien droit .Deux trocarts (5mm) iliaques droits.Un trocart (10mm.) iliaque gauche. 2. Lymphadenectomie ilio-obturatrice de stadification d’emblée ou en fin d’intervention. 3. Abord initial des bandelettes vasculo-nerveuses avec dissection première et latéralisation des nerfs depuis les ailerons jusqu’à la jonction apexo-urétrale, visualisée sous un angle postéro-latéral. 4. Dissection antérieure de l’apex, section de l’urètre et du muscle recto-urètral. 5. Clivage rétrograde prostato-rectal poussé jusqu’aux ampoules et vésicules séminales dont la libération est amorcée. 6.Clivage vésico-prostatique et abord antégrade des ampoules et des vésicules séparées des ailerons vésico-prostatiques qui sont pédiculisés puis sectionnés. 7.Recoupe cervicale et anastomose vésico-urètrale par des points séparés noués en extra-corporel.

RESULTATS : Conversion: 4/68 (5,8%). Durée opératoire moyenne (courbe d’apprentissage incluse) : 3H.30 (5H.30 à 2H.15). Lymphadenectomie : 40/64 (62,5%). Complications per-opératoires = 0. Ablation SAD<= J3. Sortie<= J4. Poids prostate :45gr.(14-100). Gleason :6,4(4-8)

Stades pathologiques:13pT2a, 37pT2b,8pT3a,5pT3b,1pT4a. Marges positives globales :15/64 (23,4%), dont 6/50 (12%) pour pT2. PSA<=0,1 :57/64 (87,5%), 0,1-0,5 :8/64 (12%). Continence parfaite à 3mois :59/64 (92,2%), immédiate :49/64 (76,6%), moyenne : 3/64 (4,7%), médiocre : 2/64(3,1%). Dysfonction érectile pré-opératoire 15/64 (23,4%). Impuissance ou érections insuffisantes :27/49 (55,1%). Rapports sexuels possibles :22/49 (44,9%), spontanés : 12/49 (24,5%), assistés : 10/49 (20,4%).

CONCLUSION : La P.L.E.R. apparaît comme la voie d’avenir de la prostatectomie radicale laparoscopique. Simple et rapide, elle reproduit l’intervention conventionnelle à ciel ouvert avec les mêmes repères, réduit les risques iatrogènes par le respect de la barrière péritonéale, assure des suites d’une extrême simplicité et autorise une éventuelle radiothérapie à moindres risques pour les marges positives .La dissection première des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et du carrefour apexo-sphinctérien devraient, avec le recul, améliorer encore les résultats non seulement fonctionnels mais également carcinologiques.