Objectif : Evaluer l’occlusion endoluminale de la VCI dans la chirurgie des cancers à cellules rénales avec thrombus cave infra-hépatique (niveau II) ou rétro-hépatique (niveau III).

Matériel et Méthodes : De janvier 2000 à novembre 2003, 11 patients ayant un cancer à cellules rénales avec thrombus dans la VCI infra- et rétro-hépatique ont été opérés conjointement par les chirurgiens urologues et vasculaires. Pour éviter l’abord de la VCI rétro-hépatique par mobilisation hépatique ou l’abord de la VCI sus-diaphragmatique par voie transdiaphragmatique ou par sternotomie, une occlusion endoluminale de la VCI libre en aval du thrombus était réalisée sous contrôle échographique trans-oesophagien (ETO) : une cavotomie était réalisée au niveau de l’ostium de la veine rénale et une sonde de Fogarty (ballonet veineux, taille 22 F, 80 cm de long, volume maximum 43 cc) était introduite jusqu’à la portion de VCI libre repérée par l’ETO. Une thrombectomie associée à une néphrectomie élargie était alors faite. La survenue d’embolie gazeuse ou tumorale, la durée opératoire, le saignement peri-opératoire et les complications post-opératoires étaient évalués.

Résultats: La thrombectomie cave a été réalisée avec succès chez tous les malades. Un remplacement segmentaire de la VCI par une prothèse en PTFE a été nécessaire dans 2 cas en raison d’un envahissement de la paroi de la VCI et une suture de la cavectomie latérale par patch dans 4 cas. Aucune embolie gazeuse et une embolie tumorale (9,1%) a été constatée en per-opératoire par l’ETO. Le nombre moyen de culots globulaires transfusés au cours de l’hospitalisation était de 5 ± 5,1 (extrêmes 0 à 16, médiane 3). La durée opératoire moyenne était de 170 ± 28,9 mn (extrêmes 120 à 210 mn, médiane 170 mn). La mortalité péri-opératoire était nulle. Les complications étaient une splénectomie d’hémostase et une thrombose précoce de la VCI dans le cas d’une cavectomie latérale avec suture directe sans patch prothétique. La durée moyenne du séjour hospitalier était de 14,6 jours (extrêmes 8 à 28j, médiane 13j).

Conclusion : L’occlusion endo-luminale de la VCI libre sus-diaphragmatique sous contrôle ETO pour les thrombus II et III évitait l’abord de la VCI rétro-hépatique pour les thrombus infra-hépatique et évitait l’abord de la VCI sus-diaphragmatique pour les thrombus rétro-hépatique. Cette technique n’entraînait pas de complications majeures et était fiable grâce au contrôle ETO. Elle permettait la résection segmentaire et la reconstruction de la VCI en cas de thrombus adhérent. Cette technique est réalisée en routine dans notre institution, par une triple équipe de chirurgiens urologues, vasculaires et écho-endoscopistes, pour tous les cancers à cellules rénales avec thrombus cave infra- et rétro-hépatique.