Service d’urologie Hôpital Saint-Louis, Paris – France

Ce film expose le principe et la technique de la néphrectomie laparoscopique manuellement assistée.

Principe : La chirurgie laparoscopique manuellement assistée (CLMA) repose sur l’introduction d’une main dans l’abdomen au cours d’une intervention laparoscopique. La main y exerce toutes les fonctions chirurgicales habituelles, exposition, dissection, ou contrôle vasculaire. Cet abord nécessite une incision pariétale de la largeur d’une main. Pour cette raison la CLMA est surtout indiquée lorsqu’une pièce opératoire doit être extraite puisque dans ce cas la même incision sert à introduire la main et à sortir la pièce. L’étanchéité du pneumopéritoine est assurée par une manchette qui s’ajuste autour de l’avant bras du chirurgien et qui se fixe sur une base solidarisée à l’abdomen du patient. Cette base est soit collée à la peau du patient, soit solidarisée à la paroi abdominale par un système gonflable comprimant celle-ci. C’est ce système que nous utilisons pour décrire la technique de néphrectomie laparoscopique manuellement assistée.

Technique : Le patient est placé en position de lombotomie. Le chirurgien introduit sa main non-dominante dans l’abdomen à travers de la base gonflable insérée dans une incision médiane de 8 cm à cheval sur l’ombilic. Un trocart de 10 mm en pararectal pour l’optique, un trocart de 12 mm sur la ligne médiane dans l’épigastre, et un trocart de 5 mm en fosse iliaque sont utilisés. Le premier trocart est mis en place sous le contrôle des doigts. Le pneumopéritoine est constitué et les deux autres trocarts sont installés. Le colon présenté par la main intra-abdominale est décollé pour exposer la loge rénale. Le pôle inférieur du rein est abordé, l’uretère est repéré au doigt, et sectionné. Le pédicule est abordé en remontant le long de la veine génitale. Les battements de l’artère rénale sont repérés au doigts. La veine rénale puis l’artère sont contrôlés et sectionnés. Enfin le rein est totalement libéré par la main intra-abdominale. La pièce est extraite à travers la base ce qui évite l’utilisation d’un sac laparoscopique.