Comment établir les complications de la chirurgie laparoscopique robot-assistée ? Proposition d’une classification de Clavien modifiée
Objectifs.- La chirurgie laparoscopique robot-assistée est de plus en plus pratiquée à travers le monde avec des résultats oncologiques encourageants en urologie. Pourtant, établir les complications spécifiques liées à une voie d’abord fait partie des de l’évaluation objective d’une technique chirurgicale. Le but de ce travail a été d’établir les complications rencontrées au cours de la mise en place du programme de chirurgie robotique dans notre centre universitaire.
Méthodes.- Nous avons effectué un enregistrement prospectif des données entre 2005 et 2009 en nous intéressant au cas de la prostatectomie totale robot-assistée qui l’intervention la plus pratiquée par cette voie d’abord dans notre centre. Outre les données opératoires, nous nous sommes spécifiquement intéressés aux complications per- et péri-opératoires et notamment aux dysfonctionnements du robot. Les prostatectomies ont été effectuées avec le système Da Vinci 3 bras, en utilisant une voie d’abord trans-péritonéale, avec 6 trocarts. Pour enregistrer les complications, nous avons utilisés la classification de référence dite de Clavien-Dindo. Nous avons également proposé une classification modifiée pour les complications per-opératoires. Deux chirurgiens ont été impliqués dans les interventions répertoriées ici.
Résultat.- Au total, 240 interventions de prostatectomie ont été prise en compte, au décours desquelles 16 complications (taux de 6,7%) ont été enregistrées. L’âge moyen des patients était de 61,7 (46-74) ans et leur indice de masse corporelle moyen était de 25,3 (19,3-38,1). Au-delà des seuls complications, 5 interventions (2,1%) ont été directement perturbées par un dysfonctionnement du système Da Vinci, sans toutefois induire de conséquence grave pour les patients. En prenant en compte ces perturbations techniques, c’est donc un taux de complication totale de 8,8% qui doit être pris en considération en utilisant la classification de Clavien modifiée avec ajout du suffixe t ("technique") pour le robot que nous proposons ci-après.
Tableau. Classification de la morbidité peri-opératoire selon Clavien modifiée pour la voie robotique
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I Complication correspondant à une déviation des suites post-opératoires prévues initialement sans avoir recours ni à un traitement pharmacologique ou chirurgical, ou endoscopique ou radiologique. Les traitements admis sont : anti-émétiques, anti-pyrétiques, analgésiques, diurétiques, électrolytes. Ce grade comprend également les infections du site opératoire traitées au lit du patient. Avec le suffixe t: déviation des étapes chirurgicales prévues à cause d’un dysfonctionnement matériel sans conséquence pour le patient (retard opératoire, conversion). |
6 (2,5) 5 (t) (2,8) |
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II Complications nécessitant un traitement pharmaoclogique autres que celles admises pour le grade I. Transfusion sanguine et nutrition parentérale totale en font partie. Avec le suffixe t: déviation des étapes chirurgicales prévues à cause d’un dysfonctionnement matériel avec des conséquences pour le patient (conversion en chirurgie ouverte, hospitalisation plus longue) |
5 (2,1) |
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III Complication nécessitant un recours à la chirurgie, à l’endoscopie ou à la radiologie interventionnelle. IIIa Intervention sans anesthésie générale IIIb Intervention sous anesthésie générale |
1 (0,4) 3 (1,3) |
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IV Complication menaçant la vie du patient et nécessitant un passage en réanimation IVadéfaillance d’un seul organe (comprenant la dialyse) IVbdéfaillance multi-viscérale |
1 (0,4) |
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V Décès du patient |
0 |
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Suffixe d Lorsque le patient souffre d’une complication au moment de sa sortie, le suffixe « d » (pour disability) est ajouté au grade respectif de la complication. Ce suffixe indique la nécessité d’un suivi pour évaluer complètement les répercussions d’une telle complication. 7 Avec le suffixe t: Lorsque le patient subit une complication directement en rapport avec un dysfonctionnement technologique du système. |
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Total |
16 (6,7) 21 (8,8) |
Conclusion.- Nos données confirment que la voie d’abord robotique, notamment dans le cas de la prostatectomie, est une alternative à la voie incisionnelle. Cependant, avant de remplacer une technique de référence, nous pensons que toute nouvelle technologie doit être évaluée objectivement et que la fiabilité du système Da Vinci doit faire partie des critères qualitatifs à exiger pour la sécurité des patients. Notre classification de Clavien modifiée pour le robot doit maintenant être validée à plus grande échelle dans des centres extérieurs au nôtre.
