Objectifs.- Evaluer les résultats carcinologiques à moyen terme de la prostatectomie totale (PT) pour cancer de la prostate à haut risque selon D’Amico (PSA>20 ng/ml ou stade clinique T2c-T3 ou score de Gleason biopsique ? 8).

Méthodes.- 813 patients ayant eu une PT dans 7 centres français répondaient aux critères de haut risque de D’Amico. Les caractéristiques anatomo-pathologiques de la pièce opératoire, la survie sans progression biologique et la survie globale ont été étudiées.

Résultat.- L’âge et le PSA moyen de la cohorte étaient respectivement de 63,6 ans et de 21,7 ng/ml. Sur la pièce opératoire, 35,6% des cancers avaient un score de Gleason ? 8, 63,3% une extension extra-prostatique, 28,7% une atteinte des vésicules séminales. Le curage était positif chez 10,3% des patients. Les marges étaient positives dans 45,6% des cas. Les taux de downgrading et d’upgrading étaient de 17.4% et 38.1%, respectivement. Avec un suivi moyen de 63,7 mois (2,6-161,6), les survies sans récidive biologique et globale étaient de 74,1% et 98,6% à 5 ans ; 35,5% des patients avaient reçu un traitement adjuvant avant toute récidive biologique (54,3% par radiothérapie, 25,6% par hormonothérapie et 20,2% par chimiothérapie). La différence de survie sans récidive entre patients avec et sans traitement adjuvant était présente à 3 ans de la PT (72% versus 82,5%), mais disparaissait à 5 ans (59,5% versus 58,4%), sans différence significative (p=0,087). Les patients avec traitement adjuvant avaient des cancers plus agressifs en termes de caractéristiques pathologiques. La médiane de survie sans récidive était de 73 mois pour les patients ayant un seul critère pré-opératoire de haut risque (PSA>20 ng/ml ou stade clinique T2c-T3 ou score de Gleason biopsique³8) versus 59 mois lorsque les 3 facteurs étaient présents (p<0,001). Le nombre de facteurs de risque histo-pronostiques présents (atteinte capsulaire, envahissement des vésicules séminales, marges positives) influençait significativement la survie sans récidive biologique à 5 ans : 90,4%, 79,9%, 64,0% et 57,3% si 0, 1, 2 ou 3 de ces facteurs étaient présents sur la pièce opératoire, respectivement (p<0,001)

Conclusion.- Pour des patients sélectionnés ayant un cancer de la prostate à haut risque, la PT offre de bons résultats carcinologiques à moyen terme. Les limites de la classification pré-opératoire de D’Amico contribuent au moins en partie à ces résultats : 36,5% de ces patients sont classés pT2 sur la pièce opératoire. La prise en compte des facteurs histo-pronostiques post-opératoires est fondamentale et permet d’établir un score pronostique simple, corrélé au risque de récidive