À l’hôpital Cochin – La Collégiale (AP-HP), Marie Chamontin, psychologue clinicienne, anime un groupe thérapeutique pour les soignants confrontés à la souffrance au travail. Elle décrypte ce qui précède la rupture, les signes qui doivent alerter et les conditions d’une reprise durable après un arrêt, dans un contexte où plusieurs enquêtes récentes confirment la persistance de taux élevés de burn-out chez les médecins. La pause estivale est aussi un moment propice pour interroger son rapport au travail avant l’installation des premiers signaux d’alerte.

 

Qu’est-ce que le burnout, d’un point de vue clinique, et quels facteurs expliquent son apparition chez les médecins et les chirurgiens ?

Marie Chamontin : Le burnout figure dans la CIM-11, mais sa définition ne fait pas consensus dans la recherche. Le MBI (Maslach Burnout Inventory), largement utilisé pour l’évaluer, présente une limite méthodologique importante : il ne fixe pas de seuil (« cut-off ») permettant de déterminer si une personne est ou non en burnout ; ce n’est donc pas un outil clinique. À cette difficulté d’évaluation s’ajoute une difficulté clinique, car les patients ne présentent pas tous les mêmes symptômes. Une chose est sûre en revanche : leur souffrance est réelle et procède d’un stress chronique lié au travail, plus précisément à l’organisation du travail.

Cette souffrance répond à une mécanique bien identifiée, celle des risques psychosociaux, décrits notamment dans le rapport Gollac (voir encadré). Parmi eux figurent la charge et l’intensité du travail, mais aussi la latitude décisionnelle ou autonomie, c’est-à-dire la marge de manœuvre dont on dispose pour exercer son métier selon son jugement professionnel. S’y ajoutent des contraintes organisationnelles souvent trop lourdes pour être résolues à son niveau, comme le manque de moyens ou d’internes. Le jour où la personne comprend que ce n’est pas à son niveau que cela peut se résoudre, elle commence à changer de regard sur sa situation.

L’écart entre le travail prescrit et le travail réel constitue un autre facteur central, en particulier chez les soignants. Un acte simple sur le papier peut devenir bien plus complexe dans la pratique, face à un patient qui refuse, à un accès veineux difficile ou à un manque de matériel. Cet écart peut devenir une autre source importante de souffrance au travail.

 

Cliniquement, comment cette souffrance évolue-t-elle dans le temps ?

Marie Chamontin : Le burnout n’est pas un épisode ponctuel de stress aigu, comme un trouble de l’adaptation. Il s’installe au minimum six mois avant la rupture, parfois sur un an ou deux, avec des troubles physiques et anxieux, et très souvent des troubles du sommeil, qui se développent progressivement. Cette progression passe d’autant plus inaperçue qu’elle s’inscrit dans une idée apprise dès les études, celle que « le travail, c’est dur ». L’internat est éprouvant, les horaires sont à rallonge, et les soignants apprennent tôt à faire avec cette difficulté, jusqu’à un certain point. On en retrouve trois dimensions cliniques classiques : l’épuisement émotionnel, avec une fatigue psychique et cognitive qui va jusqu’à la difficulté à rédiger un simple mail, le cynisme ou dépersonnalisation, qui se traduit par une mise à distance du travail et, chez les soignants, une forme de froideur envers le patient, et le sentiment de ne plus bien faire son travail, qui alimente une culpabilisation et un cercle vicieux.

 

Quels signes devraient alerter l’entourage avant la rupture ?

Marie Chamontin : Les personnes qui basculent dans le burnout n’en ont, la plupart du temps, absolument pas conscience elles-mêmes. Beaucoup restent dans le déni face aux signaux que leur entourage, conjoint, collègues, médecin du travail, leur renvoie pourtant déjà, et/ou continuent à tenir malgré tout, incapables de dire non, portées par le sentiment de devoir rester pour ne pas abandonner leurs patients. C’est justement parce qu’elles ne se voient pas elles-mêmes que le repérage revient souvent à l’entourage.

De l’extérieur, le premier signal n’est pas la quantité de travail en soi : on peut travailler beaucoup, avec plaisir, sans que cela pose problème. Le vrai signal, c’est la disparition du plaisir. La personne ne prend plus de satisfaction dans ce qu’elle fait, rumine négativement sur le travail, anticipe avec anxiété. Le sommeil est aussi un marqueur très fiable, avec des réveils nocturnes envahis de pensées liées au travail, ou une fatigue diurne persistante malgré une nuit complète. Sur le plan relationnel, on observe souvent une irritabilité et une sensibilité accrues, ainsi qu’un repli sur soi. La frontière avec la dépression est alors très fine.

Un point essentiel pour l’entourage : ces signes doivent s’inscrire dans la durée, sur plusieurs mois d’accumulation continue, et non dans un pic ponctuel lié à une échéance. Après cette période d’accumulation, la rupture est souvent repérée rétrospectivement par les patients comme un moment précis : ils se souviennent du jour où quelque chose a basculé.

 

Après un burnout, qu’est-ce qui permet à un médecin de reprendre durablement son exercice ?

Marie Chamontin : La reprise est très variable selon les personnes. Certaines retrouvent une organisation de travail qui n’a pas changé pendant leur arrêt, mais elles-mêmes ont changé. Elles ont appris à dire non, à mettre de la distance avec l’activité professionnelle, et comme elles aiment leur métier, elles peuvent reprendre dans le même cadre. D’autres ne le peuvent pas et reprennent rarement à temps plein d’emblée, le plus souvent en temps partiel thérapeutique. D’autres encore reprennent après un aménagement de poste, avec certaines activités ou projets retirés.

Pour les personnes dont l’organisation du travail n’a pas bougé du tout, nous recommandons de ne pas y retourner en l’état. La thérapie n’a pas vocation à rendre la personne infiniment plus résistante à un environnement resté délétère. Il faut alors envisager un changement d’organisation, d’établissement, voire de métier. Une reconversion complète reste rare, mais les compétences soignantes sont souvent réinvesties autrement, dans l’éducation thérapeutique, l’enseignement, la recherche ou le consulting.

Ce qui rend la situation particulièrement difficile pour les soignants, c’est le sentiment d’abandonner leurs patients. Ils redoutent qu’en s’arrêtant, ceux-ci ne se retrouvent sans personne pour les prendre en charge.

 

Sur quoi porte le travail thérapeutique après la reprise ?

Marie Chamontin : Le sommeil reste, dans ma pratique, le premier point d’entrée. C’est ce qui doit être systématiquement interrogé, avec cette question simple posée au patient : « Comment ça va au travail ? », puisque la souffrance procède, in fine, d’un stress chronique.

Le travail thérapeutique porte ensuite sur l’identification des facteurs de risques psychosociaux propres à la personne, sur la place que le travail occupe dans sa vie, sur l’affirmation de soi et la capacité à dire non quand c’est justifié. Mais l’essentiel se joue aussi dans la capacité à se réapproprier ce que le travail signifie vraiment pour soi.

 

Propos recueillis par Pierre Derrouch et relus par Marie Chamontin, psychologue à l’AP-HP (Hôpital Cochin – La Collégiale).