La maladie de Lapeyronie

La maladie de Lapeyronie, ou Induratio Penis Plastica, décrite en 1743 par François Gigot de Lapeyronie (1678–1747), premier chirurgien du roi Louis XV, est une pathologie acquise de la tunique albuginée des corps caverneux caractérisée par la formation d’une plaque de fibrose. Elle peut être associée à une dysfonction érectile et à des douleurs lors de l’érection. Cette maladie concerne l’homme le plus souvent dans la cinquième décade, actif sexuellement, victime du vieillissement tissulaire sur un terrain génétiquement prédisposant . Ce phénomène peut aboutir à une déformation de la verge (courbure, rétrécissement, étranglement, raccourcissement) et entraîner des difficultés lors de la pénétration. Les stades précoces de la maladie de Lapeyronie sont caractérisés par une réponse inflammatoire sous la tunique albuginée avec une prolifération fibroblastique formant une plaque rigide de tissus fibreux dans la tunique albuginée, à base de calcification et/ou ossification .

La littérature est dépourvue d’études épidémiologiques multicentriques et multiethniques.

Des études récentes semblent suggérer une prévalence jusqu’à 9 %, donc plus élevée qu’initialement envisagée . La moyenne d’âge semble être entre 55 et 60ans et la courbure présente chez plus de 80 % des patients, la dysfonction érectile dans 20 à 50 % des cas et la douleur dans plus de 50 % des cas. La notion de traumatisme coïtal n’est rapportée que dans 5 à 13 % des cas . La maladie de Dupuytren est associée chez 39 % des patients . Des études épidémiologiques montrent également l’association avec le diabète, l’obésité, l’hypertension artérielle, l’hyperlipidémie, le tabagisme, le déficit en testostérone et la chirurgie pelvienne, notamment après prostatectomie totale dans 15,9 % des cas [3,5].

La physiopathologie de cette affection est mal connue et probablement multifactorielle.

L’hypothèse du microtraumatisme initial est la plus volontiers admise comme facteur déclenchant malgré la faible incidence rapportée par l’interrogatoire. Les microhémorragies répétées entre les couches longitudinale externe et circulaire interne de l’albuginée seraient à l’origine d’un afflux de platelet-derived growth factor (PDGF) libéré par les plaquettes activées et du transforming growth factor β1 (TGFβ1) [6–10]. L’activation du fibrinogène et le dépôt de fibrine seraient responsables de la migration des fibroblastes, colonisant ainsi l’architecture préétablie par le squelette fibrineux. En effet, il a été rapporté par une étude immunohistochimique de la plaque la présence de 95 % de fibrine tandis qu’elle est quasi inexistante dans l’albuginée saine [11–13]. Il a également été rapporté une augmentation de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène dans les plaques de fibrose, un inhibiteur de la fibrinolyse et de la collagénolyse .

L’action du TGFβ1 sous sa forme active se fait par interaction spécifique avec son récepteur à la surface des fibroblastes et entraîne une cascade de signaux d’activation par la voie des SMADs et aboutit à la synthèse de tissu connectif et à l’inhibition des collagénases. De plus, le TGFβ1 possède une capacité d’auto-uprégulation en stimulant sa propre synthèse et celle de son récepteur, ce qui entretient et majore le phénomène [15–19].

Ces mécanismes sont à l’origine d’une dégradation des fibres élastiques dans 90 % des cas et d’un dépôt anarchique de collagène de type 1 aboutissant à la plaque rétractile inextensible, et un remaniement des veines de drainages circonflexes responsable d’une maladie veino-occlusive locale.

D’autres cytokines pro-inflammatoires ont été étudiées et retrouvées surexprimées dans le surnageant de culture de fibroblastes issus de plaque de maldaie de Lapeyronie, comme le basic fibroblast growth facteur (bFGF) et le monocyte chemoattractant protein 1[13,20].

Des altérations cytogénétiques ont été rapportées par l’étude de la culture des fibroblastes issus de plaques avec l’observation de trisomies 7 et 8 ainsi que d’aneusomies et des altérations des microsatellites à des passages très précoces, diminuant ainsi l’éventualité d’un artéfact de culture, tandis que les fibroblastes de tissus sain des mêmes patients n’étaient pas porteurs de telles anomalies [8,21].

La protéine P53, traduction du gène suppresseur de tumeur ubiquitaire, responsable des réparations de l’ADN lors de lésion du matériel génétique, est retrouvée dans les cellules de la plaque, alors qu’elle est absente des fibroblastes de la muqueuse préputiale chez le même individu .

La théorie moléculaire du stress oxydatif, de part la production des radicaux libres par la peroxydation des lipides de type superoxydes (O^•), peroxynitrites (NOO^•) et peroxydes (HO^•) a suggéré un traitement, la superoxyde dismutase, chargée de détoxifier des anions superoxydes, sans résultats probants. Elle est toutefois à rattacher à l’augmentation du ratio iNOS/eNOS retrouvé dans les plaques de Lapeyronie, en lien avec des phénomènes pro-inflammatoires et de la différentiation des fibroblastes en myofibroblastes, puissants synthétiseurs de collagène I [14,22,23].

Des prédispositions génétiques sont évoquées, de part l’association à la maladie de Dupuytren, mais aucune preuve concrète scientifique n’a été rapportée jusqu’à présent, tout comme une prédisposition aux sous-types HLA B27 et DR5. Les hypothèses concernant une maladie auto-immune locale n’ont pu être confirmées, tout comme l’association à une infection à CMV [24–30]. L’implication de progéniteurs ostéoblastiques retrouvés dans les plaques en culture a également été montrée in vitro .

La physiopathologie de la maladie de Lapeyronie est donc encore malconnue, notamment concernant les phénomènes biochimiques déclenchant. La recherche dans ce domaine est entravée par l’absence d’un modèle animal universellement approuvé et concerne l’applicabilité du modèle de culture de cellules employées. En effet, le modèle de Lue et al. consiste en l’injection dans la tunique albuginée d’un agoniste du récepteur du TGFβ1, la cytomoduline, provoquant ainsi un état de fibrose locale intense. Toutefois, il n’est pas prouvé que même s’il est fortement impliqué, le TGFβ1 soit le facteur déclenchant de la fibrose de l’albuginée, rendant ce modèle non totalement fiable sur le plan physiopathologique [32–34]. Un travail de recherche fondamental en cours développé chez le rat à l’aide d’allogreffe d’albuginée met en cause un mécanisme immunitaire et une implication des cellules souches péniennes sous-albuginéales. Tout comme la plupart des cellules souches adultes, elles seraient capables de se différencier de façon anormale en chondroblastes et ostéoblastes sous l’effet du TGFβ1.

L’interrogatoire et l’examen clinique sont habituellement suffisants pour faire le diagnostic. Les principaux aspects à préciser sont le caractère progressivement évolutif de la courbure, les douleurs en érection ou à l’état flaccide, le type de déformation et la présence d’une dysfonction érectile. L’interrogatoire doit être rigoureux et s’intéresser aux facteurs de risques cardiovasculaires, à l’existence d’une maladie neurologique associée pouvant être également responsable d’une dysfonction érectile majorant les troubles. Un traumatisme, une maladie de Dupuytren ou de Lederhose associées seront recherchés. Le but de l’interrogatoire est de détecter la plainte principale afin d’y adapter les propositions thérapeutiques. Est-ce la douleur, la déformation, la dysfonction érectile qui a motivé la consultation ? La pénétration est-elle toujours possible, douloureuse ? Les rapports sexuels sont-ils toujours possibles, quelles adaptations sont nécessaires ?

Les patients avec une durée d’évolution inférieure à six mois, douleur de la verge et/ou déformation récente sont le plus souvent en phase active et ne sont pas candidats à un traitement chirurgical mais peuvent bénéficier d’un traitement médical ; la douleur peut persister au-delà de cette phase inflammatoire, mais le plus souvent uniquement en érection ; elle est le plus souvent modérée et sauf exception résolutive avant 18 mois.

Les patients ont tous une plaque palpable à l’examen clinique, y compris ceux qui ne l’ont pas palpé eux-mêmes, le plus souvent dans deux tiers des cas la(les) plaque(s) est (sont) située(s) sur la face dorsale avec une déformation dorsale. Les plaques latérales et ventrales sont moins fréquentes et entraînent plus de difficultés coïtales en général. Les plaques multiples symétriques ou présentes dans le septum intercaverneux peuvent entraîner un raccourcissement important éventuellement associé à une déformation. La consistance de la plaque peut être molle, ferme, calcifiée voire ossifiée [2,4].

La taille de la (des) plaque(s) est appréciée à l’état flaccide et la longueur en traction maximale peut être un élément objectif et intéressant dans le suivi ().

Les déformations sont étudiées le plus souvent à l’aide de photos prises par le patient en érection de face et de profil ou lors d’érections pharmacologiquement induites, permettant d’apprécier au mieux la déformation pour définir la stratégie thérapeutique, ou en cas de clichés de mauvaise qualité ou non réalisable par injection intracaverneuse voire vacuum. L’évaluation de la qualité de l’érection est basée sur l’interrogatoire en faisant abstraction de la déformation ().

La taille du pénis doit être évaluée en traction maximale ou en érection (mesurer les deux courbures). Il est important que le patient reconnaisse l’existence d’une réduction de la taille « efficace » du pénis avant de choisir et d’expliquer les techniques chirurgicales et leurs conséquences sur la taille du pénis.

Le score IIEF5 peut être utilisé mais avec certaines limites et un questionnaire spécifique pour la maladie de Lapeyronie est toujours en attente.

L’interrogatoire peut être complété en cas de doute par un pharmaco-écho-Doppler pénien avec injection de produit vasoactif (prostaglandine E1) afin de dépister une dysfonction érectile préexistante ou associée. Le pharmaco-Doppler pénien permet, chez des patients ayant des courbures importantes (>60°) ou complexes, de préciser la qualité de la fonction érectile et de choisir la meilleure option thérapeutique .

L’IRM a un intérêt limité, sauf en cas de doute sur une association avec une tumeur, une anomalie anatomique congénitale ou acquise ou en cas de récidive après traitement chirurgical.

Une dysfonction érectile associée fera l’objet du bilan biologique recommandé (testostérone totale, bilan lipidique et glycémie).

Les incertitudes physiopathologiques expliquent l’absence de traitement à visée curative. Cependant, de nombreux traitements ont été testés, même si les études sont le plus souvent réalisées sur de faibles effectifs. Les objectifs sont d’obtenir la diminution de la douleur, de la taille de la plaque, ainsi que de la déformation.

Quant à une diminution voire une disparition spontanée de la maladie en dehors de la douleur, elle est estimée entre 12 à 13 % selon Gelbard et Mulhall .

La vitamine E reste le traitement le plus populaire et le plus prescrit même si les études sont peu nombreuses et convaincantes, surement en raison de sa quasi-innocuité. Néanmoins, les études randomisées ne semblent pas montrer d’amélioration significative (niveau de preuve 1). L’association vitamine E (600 à 800mg/j) et colchicine (1,5 à 2mg/j) semble être efficace sur la douleur, la taille de la plaque et la déformation dans la phase initiale selon une seule étude comprenant de petits échantillons (n=45) . Cette stratégie peut donc être proposée mais des études de plus grande échelle sont nécessaires afin d’affirmer son efficacité (niveau de preuve 3).

Après un espoir d’amélioration dans la phase inflammatoire, les dernières études ne semblent pas montrer une efficacité supérieure du tamoxifène comparé à un placebo, mais une augmentation de la morbidité liée au tamoxifène [37,39,40]. L’association propionyl L carnitine et vérapamil semble montrer une efficacité intéressante dans une seule étude .

Après des études ne montrant qu’une amélioration minime sur les symptômes, des études plus récentes semblent montrer une diminution de la taille de la plaque, mais pas sur la douleur ou la déformation . De plus, des cas d’hépatite aiguë médicamenteuse ont été décrits (niveau de preuve 3) (non disponible en France).

Des études récentes semblent montrer l’intérêt de cet inhibiteur non selectif des phosphodiestérases responsable d’une augmentation du monoxyde d’azote dans la prévention de la fibrose albuginéale  ; des études sont en cours pour valider cette hypothèse de travail (posologie : 400mg×3/j).

Les injections de stéroïdes sont utilisées depuis 50ans avec des résultats variables, et les auteurs d’un essai clinique ont conclu que le bénéfice proviendrait plus de l’effet mécanique dû à l’injection que de l’effet du composé actif. Leur utilisation n’est pas recommandée (Grade D) .

Une étude randomisée contre placebo n’a pas montré de bénéfice clinique à l’injection de collagénase , mais une étude récente de faible puissance semble montrer une diminution de la déformation et de la taille de la plaque . Posologie : trois injections de collagénase clostridiale, 10000U/0,25cm³ par injection, administrée pendant sept à dix jours et à nouveau pendant sept à dix jours à trois mois.

Certaines études sans groupe témoin ont montré une efficacité dans la réduction de la déformation [48,49]. À l’inverse, deux études contrôlées versus placebo n’ont pas montré d’avantage significatif . De larges études contre placebo sont souhaitables mais cette option thérapeutique peut être raisonnablement proposée dans les formes non calcifiées pour stabiliser ou diminuer l’importance de la déformation. Technique et posologie : sous bloc pénien à la bupivacaïne 0,5 %. Une dose totale de 10mg de vérapamil diluée dans 10cm³ de sérum physiologique est injectée dans différents endroits dans la plaque. Une compression légère est appliquée sur les points de ponction pendant quelques minutes et la tension artérielle surveillée pendant dix minutes après l’injection. Une injection est réalisée toutes les deux semaines pendant 12 semaines.

Une seule étude controlée portant sur 117 patients a montré une efficacité versus placebo de l’utilisation de l’interféron α2b (diminution de 67 % de courbure) . Cependant, une étude en association à la vitamine E n’a pas montré d’avantage clinique à l’injection dans un échantillon de 30 patients divisés en trois groupes, donc de faible puissance . L’effet secondaire principal reporté est un syndrome grippal. Posologie : 5×106 unités dans 10mL de sérum physiologique deux fois par semaine pendant 12 semaines.

De nombreuses études n’ont pas montré d’amélioration significative [53–55] mais des études plus récentes semblent montrer un intérêt notamment sur la douleur . Cependant, les tests sur modéle animal ont montré l’apparition d’une fibrose des corps caverneux croissante avec l’énergie délivrée .

L’administration transdermique de principe actif par iontophorèse (ou force électromotrice) augmente le passage de la substance délivrée à travers la peau. Ce procédé a été utilisé pour le traitement de la maladie de Lapeyronie en utilisant différentes combinaisons de molécules (vérapamil, dexamethasone, lidocaïne) avec un bénéfice marqué dans deux études non contrôlées , l’étude de Levine randomisée contrôlée versus placebo n’a pas montré de différence significative sur la courbure mais un intérêt sur la douleur .

Il est bien connu que la traction progressive sur un tissu, appelé mécanotransduction, peut entraîner la formation d’un nouveau tissu sur différents modèles (os, Dupuytren, muscle, etc.). Dans la maladie de Lapeyronie, deux études semblent montrer une amélioration de la déformation [44,60]. Le résultat sur la courbure était corrélé à la durée du traitement.

Développée par Albert Leriche, les études semblent montrer un intérêt limité.

La radiothérapie ne s’est pas montrée supérieure à l’absence de traitement [22,61] et doit probablement être abandonnée en raison du risque de dégénérescence maligne et d’aggravation d’une dysfonction érectile.

La chirurgie est indiquée dans les maladies de Lapeyronie stabilisées lorsque la dysfonction érectile et le handicap sexuel sont importants ; soit la déformation est trop marquée, difficilement compatible, ou trop douloureuse pour un rapport sexuel satisfaisant, ou que la rigidité n’est pas suffisante malgré les traitements habituels (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5).

Les critères opératoires sont :

• une maladie stable depuis six mois, c’est-à-dire sans douleur et avec une déformation stable, avec une difficulté ou une impossibilité du rapport sexuel, un échec des options conservatrices ;
• une maladie extensive avec plaque calcifiée.

L’information du patient devra être la plus précise possible, d’autant que ces patients ont souvent une tendance dépressive avec une diminution de l’estime de soi, et parfois des objectifs non réalistes : retrouver la même verge qu’avant la maladie.

Il faudra donc s’attacher à expliquer que l’objectif réaliste est d’avoir une verge fonctionnelle, c’est-à-dire une déformation inférieure à 20° et avec de bonnes possibilités érectiles, mais avec le plus souvent une diminution de longueur par rapport à l’état antérieur. La diminution de longueur est plus importante avec les techniques de plicatures, surtout en cas de courbure ventrale et la dysfonction érectile est un risque accru en cas de rigidité limite ou insuffisante en préopératoire, notamment avec les techniques d’incision-greffe ; en cas de dysfonction érectile, l’option d’un implant pénien associé à une incision-greffe d’étendue variable ou à un modeling doit donc être envisagée. Il existe également un risque de diminution de la sensibilité du gland pouvant compromettre l’orgasme et l’éjaculation en cas de dissection des pédicules neurovasculaires dorsaux.

La qualité de l’érection, la longueur du pénis en érection après l’intervention et l’importance de la déformation sont les éléments à prendre en compte pour décider de la technique opératoire.

Lorsque l’érection est correcte avec ou sans traitement médical, deux approches chirurgicales sont possibles :

• les techniques de plicatures quand la déformation est simple et inférieure à 60–70°, sans étranglement et avec une diminution de longueur potentielle acceptable ;
• lorsque la déformation est complexe et/ou supérieure à 60°, qu’il existe un étranglement important, une incision avec une greffe est préférée à la condition d’avoir des érections préopératoires correctes et un patient informé des risques spécifiques.

Ces techniques peuvent être proposées en cas de longueur de verge en érection suffisante (>13cm et de prévision d’un raccourcissement<20 %), une courbure modérée (entre 20 et 60 à 70°) et en l’absence de déformation en verre de montre.

Le principe est le raccourcissement du côté opposé à la plaque, basé sur la technique de référence de Nesbit (164) introduite initialement en 1965 dans le cadre du traitement des courbures congénitales puis fut adaptée secondairement au cas de la maladie de Lapeyronie . Cette technique donne un taux élevé de bons résultats et pourrait être considérée comme la technique de référence [4,45,63,64] (niveau de preuve 1). La progression de la maladie et son caractère scarifiant raccourcissant le pénis, la résection de l’albuginée se fait du côté opposé à la lésion pour redresser le pénis. La récidive de la déformation peut être due au lâchage des sutures ou à une nouvelle progression de la maladie [45,65].

Nesbit reporta la technique initiale de plicature de la tunique albuginée en traitement de la déformation congénitale des corps érectiles et deux nouvelles techniques de plicatures ont été décrites en 1985 [64,66,67] bien que leurs résultats soient inférieurs à la technique de Nesbit classique ().

La corporoplastie, décrite par Lemberger , dans laquelle une incision longitudinale de l’albuginée est pratiquée puis refermée en la suturant transversalement pour raccourcir le côté le plus long plutôt qu’exciser une ellipse d’albuginée a montré de bon résultats (niveau de preuve 2). L’intervention de Yachia, ou le Nesbit modifié, suit le même procédé, proposant une plastie par plusieurs petites incisions longitudinales suturées transversalement à plusieurs étages du corps caverneux en fonction de la déformation sans résection d’albuginée, afin de répartir la correction sans induire de déformation transversale ().

La plicature selon Lue est une technique peu morbide, simple à réaliser et permet une correction progressive de la courbure. Elle consiste à pratiquer de 16 à 24 points au fil 2/0 non résorbable sur la hauteur de la verge pour permettre une plicature progressive, sans tension. Les auteurs rapportent un taux de satisfaction de 96 %, une réduction du risque de dysfonction érectile. Elle expose cependant au risque de récidive par lâchage des sutures ().

Une seule étude a comparé la plicature versus Nesbit et donne l’avantage à la plicature sans corporoplastie, les échecs étant obtenus de par l’utilisation d’un fil résorbable . Toutefois, ces techniques ont peu été comparées entre elles, il est impossible d’établir un grade de recommandation concernant la meilleure technique à utiliser, et les procédés employés sont plutôt choisis en fonction de l’habitude du chirurgien. Les principales études sont résumées dans le . La technique de Yachia et la plicature de l’albuginée semblent être les interventions les plus pratiquées en France [64,69].

Elle est théoriquement réservée aux courbures importantes (>60 à 70°) et aux patients chez qui le raccourcissement par un traitement de la convexité porterait préjudice à l’accomplissement d’un rapport (<13cm de longueur, ou plus de 20 % de la longueur) ou en la présence d’une déformation en verre de montre chez un patient à la fonction érectile conservée.

L’incision de la plaque est suivie d’une greffe utilisant un greffon de fascia temporal , de veine dorsale du pénis, d’un segment de veine saphène interne comme décrit par Lue afin de combler la solution de continuité albuginéale. Ce type de greffe limite le raccourcissement du pénis [37–41], mais ne permet pas de l’allonger afin de retrouver la taille antérieure à la survenue de la maladie. Le risque de dysfonction érectile postopératoire est important (20 à 50 %). T. Lue recommande l’incision en H de la plaque plutôt qu’une résection de celle-ci, en raison du risque de récidive rencontré en cas d’exérèse complète. Plusieurs équipes pratiquent également une plicature additionnelle en plus de la greffe. Cette intervention doit être réservée aux hommes atteints de courbure marquée et gardant une bonne fonction érectile (). D’autres types de greffons sont utilisés [42–45], mais les cohortes de patients sont minces, le suivi court et la satisfaction du patient généralement bonne. Il est encore trop tôt pour conclure sur l’utilisation de biomatériaux comme la sous-muqueuse intestinale de porc (SIS), en raison des résultats discordants des différentes équipes et de l’hétérogénéité de son utilisation (Fig. 8 et 9). En effet, l’équipe de T. Lue rapporte un taux de complication de 37 % tandis que Knoll retrouve 87 % de résultats satisfaisants . F. Staerman en France rapporte des résultats encourageants avec l’utilisation du SIS en associant chirurgie et un protocole d’injections intracaverneuses postopératoires . Les résultats des principales études sont répertoriés dans le .

L’implantation d’une prothèse pénienne est à évoquer en cas de dysfonction érectile sévère, avec déformation en érection. Cette déformation peut être réduite par la technique du « modeling » associée ou non à une incision de l’albuginée et interposition d’un greffon. Le « modeling » consiste à imprimer une torsion contraire à la déformation avec prothèse en place gonflée, pendant 90 secondes et répétée trois fois. En cas d’échec, une relaxation de l’albuginée peut être pratiquée et associée à l’interposition d’un greffon en cas de defect inférieur à 2cm [73,74].

Enfin, en cas de réduction importante de la longueur du pénis en érection éventuellement associée à une dysfonction érectile rendant tout espoir de retrouver une vie sexuelle satisfaisante improbable, il est possible de proposer au patient un allongement vrai des corps caverneux associé à la mise en place d’un implant pénien gonflable. Dans cette technique, le pédicule dorsal est disséqué de façon extensive ainsi que l’urètre afin de libérer les corps caverneux. L’albuginée est incisée de façon circulaire, symétriquement ou asymétriquement afin de permettre un étirement du pénis qui n’est limité que par l’extensibilité des pédicules et de l’urètre. La solution de continuité de l’albuginée ainsi créée est couverte par une greffe de tissu (péricarde ou sous-muqueuse intestinale) et des implants sont insérés permettant ainsi de maintenir le gain de longueur et de donner au pénis une rigidité .

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.