Diététique et lithiase rénale. Le rôle de l'urologue

06 décembre 2008

Mots clés : lithiase rénale, Calcium, Eau, Protéine, Sel
Auteurs : O. Traxer, E. Lechevallier, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 857-862

Depuis 20 ans, les concepts du traitement médical et de la prévention de la lithiase rénale se sont considérablement modifiés. Ils reposent sur une enquête étiologique systématique et indispensable pour chaque patient lithiasique. Elle comprend l’analyse du calcul et la recherche des facteurs de risque lithogène à partir des données cliniques, radiologiques et biologiques. La nature des calculs en France s’est complètement modifiée depuis 100 ans avec aujourd’hui une prédominance de la lithiase oxalo-calcique. Ce sont les modifications des habitudes alimentaires qui expliquent ces changements de nature des calculs. L’enquête diététique représente ainsi un moment important de l’enquête étiologique et la mise en place des règles hygiénodiététiques est essentielle pour prévenir le risque de récidive lithiasique. La mise en évidence des facteurs de risques de la lithiase rénale permet d’instaurer les mesures de réajustement diététique et au besoin un traitement médicamenteux. Le but de cet article a été de faire le point sur les facteurs diététiques impliqués dans la lithogenèse urinaire et d’exposer les principes de base des règles diététiques.

Introduction

Depuis 20 ans, les concepts du traitement médical et de la prévention de la lithiase rénale se sont considérablement modifiés. Ils reposent sur une enquête étiologique systématique et indispensable pour chaque patient lithiasique. Elle comprend l’analyse du calcul et la recherche des facteurs de risque lithogène à partir des données cliniques, radiologiques et biologiques. La nature des calculs en France s’est complètement modifiée depuis 100 ans avec aujourd’hui une prédominance de la lithiase oxalocalcique. Ce sont les modifications des habitudes alimentaires qui expliquent ces changements de nature des calculs. L’enquête diététique représente ainsi un moment important de l’enquête étiologique et la mise en place des règles hygiénodiététiques est essentielle pour prévenir le risque de récidive lithiasique [1–3].

Les habitudes alimentaires

L’enquête alimentaire doit renseigner sur les habitudes présentes plusieurs mois avant la découverte des calculs. L’enquête doit s’appuyer sur des questionnaires de référence. Les données de cette enquête sont essentielles car les déséquilibres ou les excès alimentaires et plus encore le défaut de boisson constituent les facteurs principaux de la lithiase calcique primitive [4,5].
Nature et type des boissons :
  • eau riche en calcium (Vittel, Contrex, Badoit, Perrier, Salvetat) ;
  • eau pauvre en calcium (Volvic, Evian) ;
  • boissons riches en citrate de potassium (jus d’orange, citron, pamplemousse) ;
  • boissons sucrées (intolérance aux hydrates de carbone favorisant la lithiase calcique et urique).
Apports quotidiens en :
  • calcium (fromage, lait, yogourts, glace) ;
  • protéines animales (viandes, poissons, volailles, oeufs) ;
  • bases puriques (charcuterie et abats) ;
  • sel ;
  • oxalates (chocolat, thé, épinards, rhubarbe, betterave rouge, oseille, bettes, brocoli…).

Les boissons

L’absorption de boissons abondantes de manière à diluer les urines et de les amener au-dessous du seuil de cristallisation des sels calciques est un principe fondamental de la prévention des récidives lithiasiques urinaires. Il n’est pas toujours facile pour les patients de savoir quelle eau de boisson ils peuvent absorber ; beaucoup d’entre eux ignorent les qualités ou défauts des eaux de distribution ou la différence entre les eaux de source et les eaux minérales. De même, les urologues, peu informés, s’en tiennent le plus souvent à des conseils généraux (« buvez beaucoup »), en évitant d’entrer trop dans les détails. Pourtant, quelques règles simples, associées à une connaissance minimale des différentes eaux permettent d’apporter des conseils efficaces. Il existe différentes catégories d’eaux : .
  • les eaux minérales naturelles préemballées ;
  • les eaux de source préemballées ;
  • les eaux de distribution publique (eau du robinet).

Les eaux minérales

Toutes les eaux embouteillées ne sont donc pas minérales. Les eaux minérales sont des eaux qui peuvent se prévaloir de propriétés favorables à la santé, bénéficiant d’une nature et pureté originelles, provenant d’une eau souterraine à l’abri de toute pollution, stables dans leur composition. Pour certaines, leur concentration importante en substances minérales leur confère des propriétés éventuellement favorables à la santé dont elles peuvent se prévaloir, comme de véritables « médicaments ». Une consommation exclusive de ces eaux peut entraîner des troubles du fait d’une minéralisation mal équilibrée (diarrhées…).

Les eaux de source préemballées

Il s’agit d’eaux souterraines à l’abri de toute pollution, aptes à la consommation humaine sans traitement ou adjonction, et répondant à des exigences de qualité. Une eau de source se distingue d’une eau minérale naturelle par le fait qu’elle répond aux normes de potabilité et qu’il n’y a pas de déséquilibre dans la concentration de ses minéraux. Elle n’a pas d’obligation d’avoir une composition minérale constante et caractéristique et elle ne peut donc prétendre avoir des effets bénéfiques pour la santé.

Les eaux de distribution publique

Ce sont soit des eaux souterraines provenant de source ou de forage, soit des eaux superficielles provenant de pompage direct dans des cours d’eau, des canaux, des lacs et des étangs. Ces eaux du réseau de distribution peuvent être traitées chimiquement (exemple : chloration) mais doivent ensuite répondre à différents paramètres qui définissent les normes de potabilité. La composition des eaux de distribution est disponible et affichée en mairie et à la DDASS .

Quelle diurèse quotidienne ?

Dans le cas de la lithiase calcique commune, le consensus universel est de maintenir une diurèse quotidienne d’au moins deux litres par 24heures. Les boissons doivent être bien réparties au cours du nycthémère avec, en particulier, une prise abondante de boissons au moment du coucher et, dans les formes sévères, une nouvelle prise de boisson à l’occasion de tout lever nocturne. En effet, l’absence de dilution suffisante des urines émises pendant la nuit, reflétée par une densité élevée des urines du réveil, est une cause fréquente de récidive lithiasique alors même que le volume de la diurèse des 24heures est satisfaisant. Il est donc important de contrôler, outre le volume des urines de 24heures, la densité des urines du matin.

Quel type de boisson recommender ?

Les études épidémiologiques récentes ont montré que l’apport optimal en calcium chez les patients atteints de lithiase calcique est de 800 à 1000mg/j. La viande, les légumes et les fruits, c’est-à-dire l’ensemble des produits non laitiers, apportent environ 200mg/j de calcium. Il reste donc à assurer un apport de 600 à 800mg de calcium par jour sous forme d’eau de boisson et de produits laitiers. La répartition entre l’eau de boisson et les produits laitiers doit tenir compte des goûts et des habitudes du patient. En effet, la teneur en calcium des eaux de boisson disponibles en France varie de 5mg/l pour les plus pauvres à 600mg/l pour les plus riches. De même, la teneur en calcium des produits laitiers varie de 120mg/100g pour les moins riches (lait entier ou demi-écrémé, Brie ou chèvre frais) à 1200mg/100g pour les plus riches (Emmental ou Parmesan). Chez un patient préférant une eau très pauvre en calcium, un apport d’au moins 600 à 800mg de calcium par jour doit être assuré sous forme de produits laitiers, au choix du patient. De même, chez un patient amateur de fromages, on conseille la consommation d’une eau pauvre en calcium. À l’inverse, chez un patient n’aimant pas les produits laitiers, on conseille une eau plus riche en calcium de manière à assurer un apport calcique suffisant.
Bien expliquer au patient de vérifier les étiquettes sur les bouteilles .

Le calcium

Un excès de calcium dans les urines de 24heures (hypercalciurie) est retrouvé chez 25 à 60 % des malades lithiasiques calciques en fonction des séries [7–10]. Dans la genèse de cette hypercalciurie on retrouve :
  • des facteurs nutritionnels sur lequel le thérapeute peut intervenir ;
  • des facteurs non nutritionnels (génétiques, physiologiques…).
Trois nutriments influencent le débit de la calciurie :
  • l’apport en calcium (++) ;
  • l’apport en sodium (+) ;
  • l’apport en protéine (+++++).

Rappels sur le métabolisme du calcium

Entrées de calcium

La seule entrée de calcium est l’alimentation. L’apport moyen chez l’adulte est de 25mmol/j (soit 1g). Le lait, les laitages et les eaux de boissons sont les principales sources de calcium alimentaire. Les viandes, fruits et les légumes verts sont pauvres en calcium. Le calcium présent dans les aliments autres que les laitages et les eaux n’est probablement pas absorbé.
L’absorption digestive représente 20 % de la quantité ingérée (si celle-ci est normale), soit 5mmol/j (200mg).

Sorties de calcium

Le rein est la seule sortie possible de calcium. À l’équilibre, les pertes rénales égalent l’absorption digestive nette, soit 5mmol/j. Exprimée par rapport au poids corporel, la calciurie est inférieure à 0,1mmol/kg par jour quel que soit le sexe.
Il existe des variations importantes de la calciurie même chez le sujet sain avec une distribution non gaussienne des valeurs qui vont de 1,5 à 12,8mmol/j. Environ 10 % des sujets sains ont une calciurie supérieure à 0,1mmol/kg par jour.
Enfin, la façon dont le calcium est consommé est important : les suppléments calciques consommés en dehors des repas augmentent le risque de lithiase à l’inverse du calcium pris pendant les repas.

Autres facteurs nutritionnels pouvant influencer la calciurie

L’apport en sel
Il existe une relation entre natriurèse (quantité de sel dans les urines) et calciurie.
Plus l’apport alimentaire en sodium est important, plus l’excrétion urinaire de sodium est élevé et plus la calciurie sera haute. Ainsi, des patients sont hypercalciuriques pour un apport de sodium à 200mmol/j (> à 13g/j) et ne le sont plus si l’apport est réduit à 100mmol/j.
Influence de l’apport protéique (++++)
Depuis longtemps on sait que la consommation de protéines (animales : viande, poisson, volailles, oeufs) est associé à l’augmentation de l’incidence de la lithiase urinaire calcique. Il existe une relation entre apport protidique et calciurie. Plus l’apport protidique est élevé, plus la calciurie l’est également aussi bien chez l’homme que chez la femme.
Influence de l’apport glucidique en sucre d’absorption rapide, de l’obésité et de l’alcool
Les sucres rapides, l’obésité et l’alcool entraînent une insulinorésistance. Or l’insuline diminue la réabsorption tubulaire du calcium. La consommation de sucres rapides est associée à un risque accru de lithiase. Les fibres pourraient influencer la calciurie mais les données de la littérature ne permettent pas d’en apprécier l’importance.

Au total la calciurie est très influencée par l’alimentation surtout en ce qui concerne les protéines, le sel et le calcium

Pendant longtemps il a été prescrit aux lithiasiques calciques des régimes pauvres en calcium (400mg/j, ce qui excluait tous les produits laitiers). Ces régimes se sont avérés néfastes avec aggravation de la maladie lithiasique (élévation de l’oxalurie) et déminéralisation osseuse alors que la calciurie s’abaissait de façon variable (problème de compliance…). Aujourd’hui on conseille aux patients lithiasiques de consommer du calcium : « Ni trop, ni trop peu » : ce qui correspond à un apport quotidien de deux ou trois produits laitiers. [10,11].

L’hyperoxalurie

L’hyperoxalurie est proportionnellement plus importante que l’hypercalciurie dans l’augmentation de la saturation des urines mais elle est rare chez le lithiasique tout venant. L’oxalate est un acide terminal du métabolisme dont la seule voie d’excrétion est le rein. L’oxalate se lie au calcium pour former un complexe lithogène : l’oxalate de calcium.

Entrées d’oxalate

L’alimentation : cacao, thé, certains légumes et fruits à baies rouges, fibres alimentaires. Cette entrée d’oxalate correspond à 10 à 20 % de l’oxalate urinaire. En fait la quantité d’oxalate ingérée est très variable d’un jour à l’autre (100–1000mg) et son absorption est aussi très variable. L’oxalate dans le tube digestif doit être sous forme libre pour être absorbée. Cette fraction libre est très dépendante du contenu en calcium du bol alimentaire (+++). En effet, le calcium complexe l’oxalate et bloque son absorption. L’apport en calcium est peut-être le plus influent des composants nutritionnels sur l’oxalurie.
Cependant, il a été montré qu’un régime alimentaire très pauvre en oxalate pouvait diminuer de moitié l’excrétion urinaire d’oxalate.
Quatre-vingts à 90 % de l’oxalate provient du métabolisme intermédiaire : la synthèse hépatique d’oxalate qui dépend de la masse maigre (corrélation entre la surface corporelle et l’oxalurie). Cette synthèse est sous la dépendance d’une enzyme : l’alanine-glyoxylate aminotransférase (déficiente dans l’hyperoxalurie primitive de type I).

Sorties d’oxalate

L’urine [9,12,13].

L’hyperuricurie

L’hyperuricurie (excès d’acide urique dans les urines) est un facteur de risque métabolique de lithiase calcique car l’acide urique favorise la cristallisation oxalocalcique. Une hyperuricurie peut avoir deux origines :
  • l’alimentation, en particulier l’apport en protéine carnées (protéines animales) et en abats qui sont riches en glutamine précurseur de l’acide urique ;
  • une surproduction endogène (=goutte) ou un excès d’élimination rénale .

L’hypocitraturie

Le citrate est un petit acide organique ubiquitaire qui constitue une source d’énergie pour les cellules. Le citrate provient du métabolisme du glucose. Le citrate est filtré par le glomérule puis une grande partie est réabsorbée par les cellules tubulaires. Le citrate dans les urines a la propriété d’inhiber la formation et l’agrégation des cristaux d’oxalate de calcium. En cas d’hypocitraturie, le risque de formation de calcul oxalocalcique est accru.
L’apport de sel fait baisser la citraturie.
La diurèse faible entraîne une hypocitraturie.
Les régimes alcalinisants (type végétarien) augmente la citraturie alors que les régimes riches en protéines carnées (qui fournissent des acides) font l’inverse.
Les régimes riches en fibres alimentaires ou en potassium (qui témoignent d’un apport élevé en fruits et en légumes) élèvent la citraturie.
Les causes favorisantes de l’hypocitraturie idiopathique sont donc :
  • le faible volume urinaire ;
  • la consommation excessive de sel ;
  • la consommation excessive de protéine ;
  • la faible consommation de fruits et de légumes.
Enfin, les agrumes (citron, orange) apportent du citrate. La prise d’un verre de jus d’orange de 200ml est recommandée en cas de lithiase oxalocalcique. .

Conclusions

La mise en évidence des facteurs de risques de la lithiase rénale permet d’instaurer les mesures de « réajustement diététique » (voir en annexe la fiche conseil à remettre au patients et téléchargeable sur le site « Urofrance.org ») et au besoin un traitement médicamenteux.
Enfin, les succès remportés par la lithotritie extracorporelle et l’endourologie ne doivent pas faire oublier que la prévention de la lithiase rénale est la meilleure arme contre la récidive.
Fiche CLAFU « recommendations diététiques » téléchargeable sur le site Urofrance.