En quarante ans, l’IRM de la prostate est passée d’un examen de stadification tardif à un outil central du parcours diagnostique. Pour le Pr Philippe Puech, professeur des universités-praticien hospitalier au CHU de Lille, les adaptations en cours visent à améliorer l’accès à l’examen, sa rapidité et sa reproductibilité.

 

Les évolutions les plus marquantes ont démarré au début des années 2000 avec l’IRM multiparamétrique, qui associe une imagerie anatomique pondérée en T2, une imagerie de perfusion après injection de produit de contraste et, à partir de 2007, l’imagerie de diffusion. Ces séquences se complètent : lorsque la diffusion est insuffisante, l’injection peut permettre de repérer une lésion de la prostate. Avec une valeur prédictive négative d’environ 95 %, l’examen s’est imposé malgré une reproductibilité entre radiologues encore moyenne.

Le passage progressif des antennes endorectales aux antennes pelviennes en réseau phasé a aussi simplifié l’examen et amélioré l’exploration de la partie antérieure de la glande.

PI-RADS, reconnu mondialement depuis 2015, a ensuite standardisé l’acquisition et l’interprétation. Il classe les lésions de 1 à 5 selon la probabilité de cancer cliniquement significatif et fournit un langage commun aux radiologues et aux urologues. En considérant comme positif un score PI-RADS ≥ 4, la sensibilité atteint 89 % et la spécificité 66 % [1]. La fusion IRM-échographie a permis de traduire cette meilleure localisation en biopsies ciblées.

L’étude PRECISION [2], publiée en 2018, marque un tournant : l’IRM avant biopsie permet d’éviter le geste chez 28 % des patients, tout en augmentant la détection des cancers significatifs et en réduisant celle des cancers non significatifs. Les recommandations AFU 2024 préconisent ainsi l’IRM avant toute biopsie, et le score PI-RADS joue aujourd’hui un rôle de « garde-barrière » contre les biopsies inutiles, selon Philippe Puech,

Au-delà du diagnostic, l’IRM permet d’objectiver la stabilité, la progression ou la régression d’une lésion. Le spécialiste souligne qu’elle peut ainsi contribuer à maintenir plus longtemps certains patients en surveillance active. Sa précision sert aussi le bilan préthérapeutique, la planification des chirurgies robotisées et des traitements focaux, ainsi que la recherche de récidive après traitement.

 

Simplifier sans perdre en performance

L’enjeu actuel est de rendre l’examen plus simple et plus accessible, sans obérer ses performances. L’IRM biparamétrique permet de ne plus injecter de produit de contraste par voie veineuse, et donc de réduire le coût et le temps d’examen, sans réelle perte de performance. Ainsi, dans l’étude PRIME [3], menée chez 490 patients naïfs de biopsie, la détection des cancers significatifs reste comparable à celle de l’IRM multiparamétrique, 29,2 % contre 29,6 %, pour une durée ramenée de 40 à 20 minutes.

L’interprétation reste, elle, dépendante de l’expérience du radiologue. Déjà utilisée pour améliorer le signal et repérer les lésions, l’IA peut réduire la variabilité entre radiologues et automatiser une partie de la lecture des images. Aujourd’hui, elle assiste le radiologue, qui conserve l’interprétation finale. À terme, Philippe Puech envisage une première lecture par l’IA, le radiologue intervenant sur les examens incertains.

 

Vers une IRM plus précise et plus standardisée

Après avoir gagné en détection, l’IRM cherche désormais à mieux caractériser la tumeur et son agressivité. Philippe Puech cite la time-dependent diffusion MRI (TD-DWI), qui vise une cartographie quantitative de la microstructure tumorale. Les paramètres qu’elle mesure, corrélés à la densité cellulaire et au grade ISUP, pourraient améliorer l’identification des cancers cliniquement significatifs et distinguer les lésions les plus agressives [4]. L’IA pourrait aussi fiabiliser la mesure du volume des lésions, qu’il cite parmi les nouveaux biomarqueurs à explorer.

La diffusion de ces nouvelles approches suppose toutefois de garantir une qualité homogène des examens et de leur interprétation. Il insiste sur la certification des radiologues et l’accréditation des centres, afin d’améliorer la standardisation et la reproductibilité des pratiques. Un préalable à l’éventuelle intégration de l’IRM dans de futurs programmes de dépistage.

Si l’étude européenne randomisée ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) a montré une réduction de 13 % de la mortalité par cancer de la prostate dans le groupe dépisté, le PSA seul expose au surdiagnostic [5]. L’IRM après un PSA élevé pourrait mieux sélectionner les hommes à biopsier, une stratégie étudiée notamment dans GÖTEBORG-2 [6].

Pour Philippe Puech, au-delà des évolutions techniques, la standardisation et la qualité seront les clés de la démocratisation de l’IRM prostatique.

 

Texte rédigé par Pierre Derrouch à partir de l’intervention du Pr Philippe Puech lors des Journées d’onco-urologie médicale (JOUM), organisées par l’Association française d’urologie les 11 et 12 juin 2026 à Lille, et relu par celui-ci.