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Recommandations pour le traitement de l’éjaculation prématurée

Référence : Prog Urol, 2023, 5, 33, 237-246
Résumé
Objectifs

L’association interdisciplinaire post-universitaire de sexologie (AIUS) a réuni un panel d’experts afin d’élaborer des recommandations françaises pour la prise en charge de l’éjaculation prématurée.

Méthodes

Revue systématique de la littérature entre 01/1995 et 02/2022. Utilisation de la méthode des recommandations pour la pratique clinique (RPC).

Résultats

Nous recommandons de donner à tous les patients atteints d’EP des conseils psychosexologiques et, chaque fois que possible, associer les pharmacothérapies et les thérapies cognitivo-comportementales centrées sur la sexualité, en impliquant la.le partenaire dans le processus de traitement. D’autres approches sexologiques pourraient être utiles. Nous recommandons l’utilisation de la dapoxétine comme traitement oral de première ligne, à la demande, pour l’EP primaires et acquises. Nous recommandons l’utilisation de la lidocaïne 150mg/mL/prilocaïne 50mg/mL en spray, comme traitement local pour les EP primaires. Nous suggérons l’association de la dapoxétine et de la lidocaïne/prilocaïne chez les patients insuffisamment améliorés par la monothérapie. Chez les patients n’ayant pas répondu aux traitements ayant une AMM, nous suggérons d’utiliser un ISRS hors AMM, de préférence la paroxétine, en l’absence de contre-indication. Nous recommandons de traiter la DE avant l’EP chez les patients présentant les deux symptômes. Nous ne recommandons pas d’utiliser les α-1 bloquants, ni le tramadol chez les patients atteints d’EP. Nous ne recommandons pas la réalisation systématique d’une posthectomie ou d’une chirurgie du frein du pénis pour une EP.

Conclusion

Ces recommandations doivent contribuer à améliorer la prise en charge de l’EP.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Recommandations pour le traitement de l’éjaculation prématurée
Recommendations for the treatment of premature ejaculation
 
Introduction

Les données épidémiologiques indiquent un nombre important d’hommes insatisfaits du contrôle qu’ils ont de leur éjaculation et de sa précocité. Néanmoins, comparée à d’autres dysfonctions sexuelles, telles que la dysfonction érectile, l’éjaculation prématurée (EP) apparaît comme un sujet relativement neuf de la médecine sexuelle. Pour cette raison, Sansone et al. faisaient récemment remarquer que « les patients et les médias ne sont que partiellement conscients du solide ensemble de preuves produites dans le contexte du diagnostic, de la pathogenèse et du traitement de l’EP ».

Pour cette raison, l’Association interdisciplinaire post universitaire de sexologie (AIUS) a constitué un groupe de travail pluridisciplinaire afin de produire un guide de pratique clinique destiné aux professionnels de santé de la communauté francophone. L’objectif de cet article est de reprendre les principaux éléments de l’argumentaire ainsi que les recommandations concernant le traitement de l’EP. Le Comité d’andrologie et de médecine sexuelle (CAMS) de l’Association française d’urologie recommande l’utilisation de ces recommandations pour la pratique des urologues.

Méthodologie

Ces recommandations professionnelles ont été élaborées selon la méthode des recommandations pour la pratique clinique, publiée par l’ANAES (1999), et actualisées en 2013 par la Haute Autorité de santé [1].

Les recommandations ont été élaborées par le groupe de travail, au terme d’une analyse de la littérature scientifique et d’une synthèse de l’avis des professionnels consultés. Il a réuni des professionnels multidisciplinaires, ayant un mode d’exercice public ou privé, et d’origine géographique variée, qui ont identifié, sélectionné, analysé et synthétisé la littérature scientifique utilisée pour rédiger l’argumentaire et les recommandations.

Une recherche documentaire a été effectuée par interrogation des banques de données bibliographiques Pubmed et Psycinfo sur la période de janvier 1995 à février 2022 en se limitant à la littérature en anglais et en français.

Une analyse critique de la littérature basée sur la méthodologie proposée par l’HAS (Tableau 1) a été utilisée pour analyser les articles sélectionnés, et a permis d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe de travail a proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Selon le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fondées, les recommandations proposées ont pu être classées en grades A, B, C ou AE.

Un groupe de lecture a été consulté par courrier et a donné un avis sur le fond et la forme des recommandations, en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité. Les commentaires du groupe de lecture ont été analysés par le groupe de travail et pris en compte chaque fois que possible dans la rédaction des recommandations.

Les traitements médicamenteux
Préambule

Historiquement, les anesthésiants locaux, la clomipramine et les inhibiteurs de recapture de la sérotonine (ISRS) ont été utilisés en administration quotidienne ou à la demande comme traitement de l’EP primaire et acquise. La pharmacothérapie de l’EP cible principalement les neurotransmetteurs et les récepteurs impliqués dans le contrôle central de l’éjaculation, notamment la sérotonine, la dopamine, l’ocytocine, la norépinéphrine, l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) et l’oxyde nitrique (NO) [2].

Seuls deux médicaments ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’EP en France : le Priligy® et le Fortacin®.

La dysfonction érectile, les autres dysfonctions sexuelles ou les infections génito-urinaires (par exemple la prostatite ou l’hyperthyroidie) doivent au préalable être traitées.

L’efficacité et les effets secondaires des différents traitements sont résumés dans le Tableau 2.

Les traitements avec AMM
La dapoxétine (Priligy®)

La dapoxétine est un ISRS à demi-vie courte, contrairement aux ISRS antidépresseurs. Elle a été autorisée pour le traitement de l’EP à la demande (prise recommandée 1 heure à 3heures environ avant l’activité sexuelle) dans certains pays européens dont la France depuis fin 2012, à la posologie de 30 et 60mg. Une analyse des 2 premiers essais de phase III randomisés en double aveugle versus placebo a montré que la dapoxétine 30mg ou 60mg à la demande, augmentait le DEI moyen de manière significative par rapport au placebo [3]. Puis, la dapoxétine (30 mg et 60 mg) a été évaluée dans 5 études randomisées en double aveugle versus placebo chez 6081 hommes âgés de plus de 18 ans [4]. Les paramètres mesurés étaient le DEI, les questionnaires Premature Ejaculation Profile (PEP) et Clinical Global Impression of Change (CGIC) et les effets secondaires. Le DEI moyen et tous les items du PEP et du CGIC étaient augmentés de manière significative avec les 2 dosages de dapoxétine versus placebo (p <0,001). Les effets secondaires les plus fréquents étaient : les nausées (11,0 % pour 30 mg, 22,2 % pour 60 mg), les étourdissements (5,9 % pour 30 mg, 10,9 % pour 60 mg), et les céphalées (5,6 % pour 30 mg, 8,8 % pour 60 mg).

L’évaluation par des questionnaires validés n’a révélé aucune anxiété, tendance suicidaire ou modification de l’humeur. Il n’y avait pas de syndrome de sevrage.

Les résultats rapportés chez les patients et les partenaires montrent 5 à 10 % de répondeurs supplémentaires avec le dosage à 60mg.

Le principal problème de tolérance observé dans les études de phase III, était les syncopes, en particulier pour le dosage de 60mg. Cependant, aucune syncope n’a été observée dans l’étude de sécurité post-commercialisation [5]. D’autre part, après l’exposition de 850 000 patients, seuls 5 cas de syncope confirmés médicalement, tous de courte durée et résolus spontanément, ont été retenus [6].

Il est à noter que les taux d’arrêt de traitement sont importants : dans une première étude prospective réalisée chez 101 patients, seuls 10 % environ des patients poursuivaient le traitement à un an [7].

Dans une autre étude, les résultats étaient similaires avec un suivi de deux ans [8]. Les premières raisons invoquées étaient le coût élevé (29 %), la déception face à la nécessité de poursuite du traitement (25 %), ainsi que les effets secondaires (11,6 %). Ces données plaident pour un accompagnement psychosexologique.

Association lidocaïne/prilocaïne (Fortacin®)

Les principes actifs de ce médicament sont des anesthésiants locaux diminuant la sensibilité à la stimulation, aidant ainsi à allonger le délai avant éjaculation. Le produit est une combinaison de lidocaïne (150mg/mL) et de prilocaïne (50 mg/mL) en aérosol-doseur en pulvérisation. Il est appliqué 10 minutes avant les relations sexuelles. Il s’agit de la seule option thérapeutique locale approuvée par l’Agence européenne du médicament (EMA) pour l’EP exclusivement primaire [9].

Dans une première étude chez 53 patients, le DEI sous traitement est passé de 0,58 minute à 3,17 minutes à 3 mois dans un essai en double aveugle, correspondant à une augmentation de 3,3 fois le délai avant éjaculation versus placebo (p <0,001). Deux études de phase III pendant 12 semaines, portant sur 795 sujets, ont montré que l’application du spray avant les rapports sexuels augmentait le DEI moyen par 6 par rapport au placebo [10, 11].

Le produit a aussi amélioré de manière significative le contrôle éjaculatoire, la satisfaction sexuelle et la détresse avec peu ou pas d’effet systémique et des effets secondaires minimes : hypo-/dysesthésies chez le patient et/ou partenaire (4,5 % hommes, 1 % femmes), dysfonction érectile (4,4 %), et sensation de brûlures vulvo-vaginales (3,9 %) [12].

Les traitements hors AMM

Plusieurs médicaments améliorent certains paramètres de l’EP, même s’ils n’ont pas d’indication spécifique pour le traitement. Ils peuvent être utilisés dans le cadre de prescription d’un médicament « hors AMM »1  :

le « hors-AMM » est une prescription pour d’autres indications que celles pour lesquelles le médicament a reçu son autorisation de mise sur le marché ;
il permet notamment de soigner les maladies pour lesquelles il n’existe pas de traitement spécifique ;
pas de prise en charge par l’Assurance Maladie ;
le médecin a pour obligation de préciser la mention « hors AMM » sur l’ordonnance : il engage sa responsabilité.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et la clomipramine

Plusieurs revues systématiques et méta-analyses ont montré que les ISRS quotidiens sont efficaces pour l’EP [13, 14, 15].

La paroxétine s’est avérée supérieure à la fluoxétine, la clomipramine et la sertraline [13, 16, 17].

Cependant, leur utilisation quotidienne n’est pas dénuée de risque d’effets secondaires et ils sont considérés comme des traitements de seconde ligne [18].

Sous traitement de fond par ISRS, l’amélioration survient généralement dans les 5 à 10jours suivant le début du traitement, mais l’effet thérapeutique complet peut nécessiter 2 à 3 semaines et est généralement maintenu lors de l’utilisation prolongée [19]. L’administration à la demande, de paroxétine, de sertraline, de fluoxétine ou de clomipramine 3 à 6heures avant les rapports sexuels est efficace et bien tolérée, mais moins que le traitement quotidien [20, 21, 22, 23].

Les effets indésirables sont généralement mineurs, commencent au cours de la première semaine de traitement et peuvent disparaître progressivement au bout de 2 à 3 semaines. Ils comprennent : fatigue, nausées, diarrhées, sueurs, baisse du désir sexuel et dysfonction érectile [24]. Les effets indésirables neurocognitifs comprennent une agitation significative et une hypomanie chez un petit nombre de patients, et le traitement par les ISRS doit être évité chez les hommes ayant des antécédents de troubles bipolaires [25]. L’analyse systématique des essais randomisés d’antidépresseurs (ISRS et autres classes de médicaments) chez les patients souffrant de troubles dépressifs et/ou anxieux indique une légère augmentation du risque d’idées suicidaires ou de tentatives de suicide chez les hommes jeunes [26, 27, 28]. En revanche, un tel risque d’idées suicidaires n’a pas été retrouvé dans les essais sur les ISRS chez les hommes non dépressifs atteints d’EP [26, 27, 28]. La prudence est recommandée dans la prescription des ISRS chez les hommes atteints d’EP et de troubles dépressifs concomitants, en particulier lorsqu’ils sont associés à une idéation suicidaire [26]. L’arrêt des ISRS administrés quotidiennement, doit être effectuée sous contrôle médical pour éviter un syndrome de sevrage des ISRS [29]. Enfin, la dysfonction sexuelle post-ISRS pourrait être une nouvelle entité clinique caractérisée par des dysfonctions sexuelles à long terme (désir, excitation, éjaculation et orgasme) dues aux ISRS. Elle n’a pas encore été bien étudiée, en particulier chez les patients atteints d’EP [30].

Le tramadol

Bien que le mécanisme d’action ne soit pas complètement décrit, l’efficacité du tramadol pourrait être secondaire à des effets antinociceptifs et anesthésiques, ainsi qu’à une modulation du système nerveux central par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline [31, 32, 33].

Plusieurs méta-analyses ont montré que le tramadol pouvait augmenter le DEI de manière significative [34, 35]. Cependant, les niveaux de preuves sont de qualité faible à modérée, et la dose efficace ainsi que les données à long terme ne sont pas connues. Concernant le taux dépendance, une étude a rapporté un taux de 0,7 % pour le tramadol, utilisant comme mesure l’application d’un algorithme de dépendance [36]. Cependant, à la lumière de la crise des opioïdes dans de nombreux pays, la prudence s’impose.

Les inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase (IPDE5)

Une méta-analyse a évalué l’efficacité des IPDE5 dans l’EP. Les modes d’action potentiels de ces molécules sur l’éjaculation sont l’augmentation de la confiance en soi, de la perception du contrôle de l’éjaculation, de la satisfaction sexuelle globale et de la diminution de la période réfractaire post-orgasmique permettant l’obtention d’une deuxième érection plus rapide [37].

Plusieurs méta-analyses ont montré que l’utilisation combinée d’ISRS et d’IPDE5 est plus efficace que la monothérapie par IPDE5 [38].

Les autres traitements

Bien que le blocage des récepteurs α – 1 adrénergiques par des antagonistes sélectifs (tamsulosine, silodosine) soit potentiellement utile pour retarder l’éjaculation, leur efficacité n’est pas suffisamment prouvée et les résultats obtenus de grands essais randomisés contrôlés (ECR) bien conçus seraient nécessaires [39].

Nouvelles pistes thérapeutiques

Le Tableau 3 résume les principales voies de recherches pharmacologiques concernant le traitement de l’EP.

Les sexothérapies
Définitions

Le terme de sexothérapie définit un ensemble de thérapies inspirées des psychothérapies, visant à traiter une dysfonction sexuelle au niveau individuel ou du couple.

Les sexothérapies comprennent notamment [40, 41] :

les thérapies cognitivo-comportementales, faisant suite aux thérapies comportementales décrites par Masters et Johnson [41]. Ces traitements se caractérisent par une mise en perspective des comportements, des cognitions et des émotions en tant que dimensions en interaction permanente. Ce sont principalement ces traitements qui ont fait l’objet d’évaluations systématiques » ;
les thérapies systémiques adaptées au couple ;
les thérapies associant des approches psychodynamiques, systémiques et comportementales [42], développées par Helen Kaplan ;
la sexoanalyse [43], issue des approches analytiques ;
les thérapies à médiation corporelle, travaillant notamment sur une meilleure conscience corporelle [44].

Les sexothérapies dans la prise en charge de l’éjaculation prématurée

Actuellement, la psychothérapie proposée dans l’EP est une approche globale dans un modèle de thérapie brève intégrative. Quelle que soit l’approche thérapeutique proposée, la qualité de l’alliance thérapeutique et la compréhension des principes et objectifs thérapeutiques par le patient sont des éléments très importants [45].

Les principes directeurs du traitement consistent à apprendre à contrôler l’éjaculation tout en comprenant la signification du symptôme et le contexte dans lequel il se produit [46]. Prendre en compte et agir sur l’anxiété de performance sont des éléments importants de la prise en charge, car elle peut être la cause du problème ou concourir à sa pérennisation [47].

Les thérapies complémentaires, comme les thérapies basées sur la méditation pleine conscience, ont été proposées dans la prise en charge de l’éjaculation prématurée [48, 49]. Cependant, si la méditation de pleine conscience a montré son intérêt dans la prise en charge des troubles sexuels féminins, nous manquons d’études probantes pour ce qui est des troubles masculins [50].

Une revue systématique des essais consacrés aux traitements psychocomportementaux de l’éjaculation prématurée a été faite récemment [45]. Elle a analysé trente-trois essais avec des critères d’évaluation différents. En termes d’efficacité, l’auteur a estimé que les effets globaux des prises en charge comportementales se situaient dans une fourchette allant de moyens (d =0,83) à très importants (d =3,75). Ces thérapies visent à exposer et désensibiliser le patient aux sensations d’excitation. Elles s’appuient notamment sur des techniques de pauses : le « stop and go ». Il ne semble pas essentiel d’associer à ces techniques des compressions péniennes (« squeeze ») ou l’utilisation d’un vibreur. Le mode de stimulation pénienne ne semble pas être très important. Des stratégies de régulation de l’excitation sont aussi proposées. Des techniques respiratoires, posturales ou motrices semblent également efficaces. Elles peuvent de plus être combinées aux techniques centrées sur la stimulation pénienne. L’auteur conclut de l’étude de ces essais que les exercices de renforcement du plancher pelvien ne sont pas vraiment efficaces en eux-mêmes mais bien en association avec des conseils et une approche globale et intégrative [45].

L’analyse de la littérature montre également l’importance de l’accompagnement global du patient et du couple [40, 45]. De nombreux auteurs soulignent que de multiples facteurs biologiques et psychosociaux peuvent être à l’origine des troubles ou les maintenir [51]. Associer des stratégies thérapeutiques qui agissent sur différents facteurs semble être en faveur d’un impact thérapeutique plus important, la combinaison du « stop and go » et de techniques régulatrices de l’excitation par exemple. Les variations des résultats ne semblent pas dépendre de la sévérité de l’EP seulement évaluée sur la base du DEI [45]. L’alliance thérapeutique, le temps d’échange avec le patient, la description des exercices, leur évaluation et les ajustements sont des facteurs d’amélioration.

La plupart des recommandations récentes considèrent que les thérapies combinées associant médicament et sexothérapies constituent la prise en charge optimale de l’EP [13, 46, 52, 53].

Conseils de bonne pratique

Des interventions d’information, de conseil et d’éducation sont utiles dans le traitement de l’EP [54, 55] et elles pourraient compléter l’approche médicamenteuse qui ne traite pas certains aspects de l’EP.

L’intégration de la.du partenaire est importante mais n’est pas obligatoire. Un.e partenaire non impliqué.e peut être un frein au changement. Un.e partenaire coopératif-ve peut améliorer la confiance en soi, les compétences, l’estime de soi et, plus généralement, aider le patient à développer un contrôle éjaculatoire [56, 57].

Cela est susceptible, à son tour, d’améliorer les relations sexuelles du couple, ainsi que les aspects plus larges de la relation.

Le groupe de travail met à la disposition des praticiens une grille de travail sexologique en (Supplément en ligne).

Il tient à rappeler l’importance de 5 points fondamentaux que tout thérapeute se doit de connaître et de décliner avec son patient, en fonction des particularités du patient et de son environnement :

prise de conscience des sensations liées à l’excitation ;
prise de conscience des pensées associées ;
pratique adéquate de la respiration ;
pratique adéquate du relâchement musculaire ;
fluidité du mouvement du bassin lors de la pénétration.

Thérapies combinées
Association de traitements pharmacologiques
Association d’IPDE5 et d’ISRS

Une méta-analyse a conclu que les IPDE5 sont efficaces par rapport au placebo et que l’association IPDE5+ISRS seraient plus efficaces qu’un ISRS seul [58].

Cependant, plus de patients avaient des effets secondaires avec le traitement combiné qu’avec les ISRS seuls (p <0,001) [59].

Dans une étude chez des patients souffrant de DE et d’EP primaire ou secondaire, qui étaient déjà améliorés par les IPDE5, les résultats en termes de DEI et de satisfaction semblaient donner de meilleurs résultats avec le traitement combiné qu’avec la monothérapie par IPDE5 [60].

Association d’IPDE5 et d’anesthésiants topiques (lidocaïne/prilocaïne)

Dans une étude contrôlée par placebo portant sur 84 hommes atteints d’EP, le traitement associant le Sildénafil et la crème EMLA (AstraZeneca, Wilmington, DE, USA) a montré une amélioration significative de l’association (86,4 %) comparée au placébo (40 %) et à l’une ou l’autre monothérapie (Sildénafil 50mg : 55 % ; EMLA : 77,3 %) (PE grade : p <0,001, IELT : p <0,05) [61].

Une étude randomisée sur 78 hommes souffrant d’EP primaire a comparé l’efficacité : (1) du spray de lidocaïne 10g/100mL, appliqué 5minutes avant le coït ; (2) du tadalafil 5mg par jour ; et (3) du traitement combiné tadalafil 5mg par jour+spray de lidocaïne [62]. À 3 mois, le DEI moyen était respectivement de 3,7±1,3 (lidocaïne), 3,4±1,5 (tadalafil), 5,6±1,7 (traitement combiné) (p <0,001). Les scores de satisfaction moyens étaient de 2,8±1,4, 2,9±1,8 et 3,7±1,5 (p <0,002). Aucun des patients ne s’est retiré de l’étude en raison d’événements indésirables.

Association d’ISRS et d’anesthésiques topiques (lidocaïne/prilocaïne)

Deux études de faible cohorte ont été publiées sur l’efficacité et la tolérance d’une association d’ISRS (fluoxetine) et anesthésiants topiques [61, 63]. Leurs résultats significatifs méritent d’être confirmés avant de tirer des conclusions.

Association de traitements pharmacologiques et d’une sexothérapie

La prise en charge de l’EP s’appuie sur la pharmacothérapie et les sexothérapies qui peuvent être associées. Cette association est validée dans la plupart des recommandations récentes [13, 52, 64, 65]. Les outils choisis dépendent du sexothérapeute et de sa maîtrise des différents outils. Dans tous les cas, une pharmacothérapie devrait être associée à des conseils comportementaux.

Autres traitements
Traitements chirurgicaux

Le frein court a été considéré comme un facteur de risque d’EP, et la frénulectomie a pu être préconisée comme traitement de l’EP [66]. Cependant, il n’existe pas de preuves de niveau suffisant. Au contraire, les cicatrices résultant d’une intervention chirurgicale peuvent agir comme un « déclencheur » irritant de l’éjaculation, aggravant ainsi les symptômes sexuels [67]. Pour des raisons similaires, la circoncision a été exclue de la liste des recommandations [68].

Exercices du plancher pelvien

Les exercices du plancher pelvien semblent avoir une efficacité à long terme dans une étude avec un suivi à 36 mois, réalisée sur plus de 100 patients. La latence éjaculatoire était multipliée par 4 à 3 mois et un contrôle satisfaisant de l’éjaculation était maintenu plus d’une fois sur deux à 36 mois [69]. Une revue récente de la littérature a retrouvé une efficacité des exercices du plancher pelvien dans la plupart des études sélectionnées ; cependant, il existe un besoin de standardiser et d’optimiser les protocoles d’exercices [70]. On peut également remarquer l’absence de référence récente sur ces techniques.

Recommandations

Recommandation no 1. Nous suggérons de donner à tous les patients atteints d’EP des conseils psychosexologiques et, chaque fois que possible, associer les pharmacothérapies et les thérapies cognitivo-comportementales centrées sur la sexualité, en impliquant la.le partenaire dans le processus de traitement (GR B).
Recommandation no 2. D’autres approches sexologiques sont pratiquées et pourraient être utiles au traitement, mais n’ont pas de niveau de preuve permettant d’émettre de recommandation (AE).
Recommandation no 3. Nous recommandons l’utilisation de la dapoxétine comme traitement oral de première ligne, à la demande, pour l’EP primaires et acquises (GR A)
Recommandation no 4. Nous suggérons la dose initiale de 30mg de dapoxétine, prise 1–3heures avant le rapport sexuel, et nous suggérons de ne pas passer à 60mg ou à tout autre traitement ou association avant au moins 6–8 tentatives sexuelles complètes dans un environnement érotique optimal (GR B).
Recommandation no 5. Nous recommandons l’utilisation de la lidocaïne 150mg/mL/prilocaïne 50mg/mL en spray, 3 pulvérisations sur le gland 10minutes avant le rapport, comme traitement local pour les EP primaires (GR B).
Recommandation no 6. Nous recommandons de traiter la DE avant l’EP chez les patients présentant les deux symptômes (GR A).
Recommandation no 7. Nous suggérons l’association entre la dapoxétine et un IPDE5 pour améliorer le contrôle éjaculatoire chez les patients ayant à la fois une EP et une dysfonction érectile, et insuffisamment améliorés par la prescription de l’IPDE5 seul (GR C).
Recommandation no 8. Nous suggérons l’association de la dapoxétine et de la lidocaïne/prilocaïne chez les patients ayant une EP, et insuffisamment améliorés par la monothérapie (GR C).
Recommandation no 9. Chez les patients n’ayant pas répondu aux traitements de 1re ligne, nous suggérons d’utiliser un ISRS hors AMM, de préférence la paroxétine, en l’absence de contre-indication (GR C).
Recommandation no 10. Chez les patients n’ayant pas répondu aux traitements de 2e ligne, nous suggérons d’utiliser la clomipramine hors AMM, en l’absence de contre-indication (GR C).
Recommandation no 11. Nous ne recommandons pas d’utiliser les α-1 bloquants chez les patients atteints d’EP (AE).
Recommandation no 12. Nous ne recommandons pas d’utiliser le tramadol chez les patients atteints d’EP (GR B).
Recommandation no 13. Nous ne recommandons pas la réalisation systématique d’une posthectomie ou d’une chirurgie du frein du pénis chez les patients atteints d’EP (GR B).

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


Supplément en ligne. Matériel complémentaire

(16 Ko)
  



Tableau 1 - Niveaux de preuve scientifique globale fournis par la littérature et le grade des recommandations.
Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (grille HAS)  Grade des recommandations 
Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées 
A
Preuve scientifique établie 
Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte 
B
Présomption scientifique 
Niveau 3 Études cas-témoins C
Faible niveau de preuve 
Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) 
 
Accord d’experts En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles
Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires 
AE
Accord d’experts 


Tableau 2 - Traitements médicamenteux dans l’éjaculation prématurée [d’après Althof 2014] [69].
Médicament Dose Mode d’utilisation Augmentation relative du DEI Effets secondaires 
Médicaments avec AMM     
Dapoxetine (Priligy®) 30–60 mg À la demande 2,5–3,0 Nausées 
    Diarrhées 
    Maux de tête 
    Étourdissements 
Lidocaine/prilocaine (Fortacin®) Spray À la demande 4–8 Pertes et pertes de sensibilité du vagin 
    Irritation peau 
    DE 
Médicaments hors AMM    
Clomipramine 2,5–50 mg À la demande quotidien Nausées 
    Étourdissements 
    Bouche sèche 
    Hypotension 
    Fatigue 
ISRS     
Escitalopram 20–40 mg Quotidien Fatigue 
Fluoxetine 20–40 mg  Nausées 
Fluvoxamine 25–50 mg  1,5 Diarrhées bâillements 
Paroxetine 10–40 mg  Diaphorèse 
Sertraline 50–200 mg  DE 
    Libido diminuée 
Anesthésiants locaux  À la demande 4–8 Pertes et pertes de sensibilité du vagin 
EMLA Crème   Irritation peau 
SS crème Crème   DE 
IPDE5 10–100 mg À la demande Maux de tête 
    « flush » 
    Nausées 
Tramadol 50 mg À la demande 3,6–7,0 Étourdissements 
    Somnolence 
    Nausées 
    Constipation 

Légende :
AMM : autorisation de mise sur le marché ; DE : dysfonction érectile ; DEI : délai de latence de l’éjaculation intravaginale.


Tableau 3 - Nouvelles pistes thérapeutiques de l’éjaculation prématurée.
Molécule Mécanisme d’action 
DA8031 Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine 
Épelsiban Antagoniste de l’ocytocine 
IX-01 Antagoniste de l’ocytocine 
Modafinil Narcoleptique
Possible activation des voies sérotoninergique et dopaminergique centrales 
Alpha-bloquants Inhibition du col de la vessie
Inhibition de l’émission séminale 
Toxine botulique A Peut inhiber la contraction des muscles bulbospongieux en bloquant la transmission neuronale 

Références

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