Préambule

Les grades des niveaux de preuve des recommandations sont désormais symbolisés par un code couleur comme expliqué ci-dessous :

	Épidémiologie

Il y a trois principaux facteurs de risque du cancer du rein : l’âge, le tabagisme et l’obésité [1]. L’hypertension artérielle a également été identifiée comme pouvant favoriser le cancer du rein et le contrôle de la tension des patients hypertendus pourrait être bénéfique [2]. Les patients atteints d’une insuffisance rénale chronique ont un risque augmenté de développer un cancer du rein (jusqu’à dix fois supérieur à celui de la population générale), avec des atteintes fréquemment bilatérales et/ou multifocales [3].

	Diagnostic et évaluation du cancer du rein

	Tolérance et précautions des différents agents de contraste [4, 5, 6, 7]

Trois types de produits de contraste sont disponibles pour le scanner, l’IRM et l’échographie.

Les effets secondaires aigus (survenant dans la première heure après injection) sont similaires pour tous les agents mais l’incidence est plus élevée pour les produits de contraste iodés (PCI) et plus faible pour les produits de contraste ultrasonores (PCUS). Les réactions retardées (<1 semaine après injection) sont essentiellement cutanées. Les réactions tardives sont la thyrotoxicose (PCI) et la fibrose néphrogénique systémique. Les PCI ne doivent pas être injectés chez les patients suspects d’hyperthyroïdie. La fibrose néphrogénique systémique (FNS) apparaissait chez les patients insuffisants rénaux sévères (GFR<15mL/min/1,73m²) ou dialysés. Chez les patients à risque, l’injection n’est pas contre-indiquée si le bénéfice clinique est supérieur au risque, ce qui est le cas du cancer du rein, mais seuls les produits de stabilité élevée doivent être utilisés (gadobutrol, gadoterate meglumine et gadoteridol).

Les produits de contraste IRM (PC IRM) pour lesquels la constante de stabilité est faible peuvent entraîner une accumulation de Gadolinium dans les noyaux gris centraux mais à ce jour, il n’existe pas de symptomatologie neurologique ou de toxicité spécifique liée à ces dépôts. Il existe aussi des dépôts dans l’os, le foie (asymptomatiques) et la peau, responsables de plaques érythémateuses similaires à celles de la FNS (mais en l’absence d’insuffisance rénale).

Les patients à risque de néphropathie induite par les PCI sont ceux qui présentent :

Chez les patients à risque, il faut proposer soit une autre modalité d’imagerie (IRM/échographie avec injection), soit assurer une hyperhydratation tout en prenant soin d’espacer les injections de PCI d’au moins 3 jours, de limiter la dose injectée au minimum nécessaire, et de contrôler la créatininémie 48 à 72 heures après l’injection.

L’hémodialyse réalisée après une injection de produit de contraste ne réduit pas la toxicité rénale des PCI ni le risque de FNS. En revanche chez les patients dialysés, il est préférable de réaliser un scanner avec injection à une IRM avec injection si le bénéfice diagnostique est équivalent.

Chez les patients diabétiques traités par metformine, il n’est pas indispensable d’interrompre le traitement si le DFG est supérieur à 30mL/min/1,73m². Quand le DFG est inférieur à 30mL/min/1,73m², la metformine doit être interrompue le jour de l’injection jusqu’au contrôle de la créatininémie effectué à 48 heures, celle-ci ne pouvant être reprise qu’en cas d’absence de modification significative de la fonction rénale.

Les PC US sont les mieux tolérés et ne présentent pas de toxicité rénale. Ils n’imposent pas de précaution spécifique en cas d’allergie au PCI ou PC IRM, chez le patient atopique ou hyperthyroïdien.

Pour l’imagerie rénale, il est recommandé de ne pas laisser les patients à jeun et de ne pas opacifier le tube digestif.

	Quel bilan d’imagerie pour les tumeurs du rein ?

L’échographie-Doppler des tumeurs du rein permet la caractérisation d’une masse rénale (solide ou kystique), mais aussi l’évaluation de sa vascularisation et son extension vasculaire (veine rénale, veine cave inférieure). Elle est très utile pour guider une éventuelle biopsie.

L’injection d’un produit de contraste (Sonovue®) améliore la caractérisation des masses solides faiblement vascularisées, des masses kystiques atypiques et d’un thrombus (tumoral vs cruorique). Ces indications hors AMM font l’objet de recommandations européennes. Les études récentes montrent une sensibilité et spécificité élevées (95 % et 79 % respectivement dans la méta-analyse de Lan) pour la caractérisation des masses kystiques, avec une surestimation des lésions liée à la sensibilité élevée de l’échographie de contraste pour la détection de vaisseaux dans la paroi et les cloisons [8]. L’échographie de contraste pourrait permettre de différencier les masses bénignes de celles qui sont malignes [9]. Surtout, elle permet de guider la biopsie vers les territoires non nécrosés lorsque les tumeurs sont volumineuses.

La TDM est l’examen de référence en l’absence de contre-indication aux produits de contraste iodés. La dose de PCI doit être suffisante pour permettre de détecter le rehaussement des tumeurs hypovasculaires et des masses kystiques classées Bosniak III et IV. La TDM peut comprendre les 4 phases suivantes :

Selon les indications, ces phases peuvent être combinées afin de limiter l’irradiation, l’acquisition en phase excrétoire dépendant de l’indication (recherche d’un rehaussement tardif, étude des rapports de la tumeur avec les voies excrétrices).

La TDM est la technique de choix pour l’identification des angiomyolipomes car elle détecte les ilots macroscopiques de graisse (densité<−20UH), en sachant qu’il peut exister de façon exceptionnelle une métaplasie graisseuse associée à des calcifications dans les carcinomes à cellules claires. Les AML sans graisse macroscopique peuvent présenter une hyperdensité spontanée modérée (densité>45UH) et un rehaussement homogène.

Les lésions kystiques doivent être analysées selon la classification de Bosniak qui distingue 5 catégories selon le risque de malignité (Bosniak I et II risque nul, Bosniak IIF risque faible, Bosniak III risque modéré d’environ 30–50 %, Bosniak IV risque élevé supérieur à 90 %) [10]. Cette classification s’applique aux masses kystiques en dehors de tout contexte infectieux ou de polykystose rénale autosomique. Néanmoins, il existe une importante variabilité du taux de malignité liée aux critères diagnostiques, aux biais d’études, à la technique d‘acquisition et à la méthode d’imagerie (TDM vs IRM vs échographie de contraste).

L’IRM doit être réalisée de principe chez les patients insuffisants rénaux (DFG<30mL/min) ou en cas de contre-indication majeure à l’injection des PCI. Elle est indiquée pour la caractérisation des masses kystiques et solides atypiques demeurées indéterminées au scanner, le bilan d’extension (en particulier vasculaire), et pour le suivi des patients porteurs de cancer héréditaire familial afin de réduire l’irradiation secondaire à la répétition des scanners multiphasiques.

L’étude multiparamétrique comprend des séquences en pondération T2 axiale et coronale sans et avec saturation du signal de la graisse, en pondération T1 en écho de gradient en phase et opposition de phase (détection de la graisse intra-tumorale sur la séquence en opposition de phase), de diffusion à B élevé (800 au minimum), et une séquence dynamique après injection de produit de contraste avec acquisition de temps tardifs (étude du wash-out des tumeurs, prise de contraste de la fibrose centrale stellaire des oncocytomes).

La présence d’une chute de signal en opposition de phase et sur les séquences en saturation de graisse est en faveur d’un angiomyolipome à faible contingent graisseux mais n’est pas spécifique. Les carcinomes à cellules claires présentent un hypersignal hétérogène sur les séquences en pondération T2 alors que les carcinomes papillaires sont en hyposignal. L’IRM permet aussi d’identifier les territoires de nécrose qui devront être évités lors de la biopsie de la tumeur. La présence d’une zone centrale stellaire est compatible mais non spécifique de l’oncocytome (nécrose centrale des carcinoles à cellules claires), surtout si elle se rehausse sur les acquisitions très tardives. L’imagerie de diffusion est très sensible pour détecter de petites tumeurs infra-centimétriques difficilement caractérisées par les autres séquences, et lors du bilan d’extension ou la surveillance pour identifier des métastases ganglionnaires, surrénaliennes, pancréatiques ou hépatiques.

L’échographie permet simplement la mesure de la taille de la tumeur et l’étude des veines rénale et cave inférieure à la recherche d’un envahissement.

La TDM avec injection est l’examen clé du bilan préopératoire d’une tumeur du rein. Elle doit comprendre au mieux une étude avant injection et 3 phases après injection, avec des reconstructions multiplanaires et en MIP. Elle permet l’évaluation précise de la tumeur (taille, localisation, rapport avec les voies excrétrices supérieures et les vaisseaux) et de la graisse périrénale. Le classement selon les scores RENAL ou PADUA peut être utile pour prédire la complexité d’une néphrectomie partielle [10]. Elle participe au bilan d’extension locorégionale (veines, ganglions, surrénales) et à distance (poumon, foie, pancréas) et doit préciser en cas de thrombose cave le niveau de la portion supérieure du thrombus par rapport au diaphragme et à l’ostium des veines sus-hépatiques. Elle recherche une tumeur synchrone du rein controlatéral.

Le recours à l’IRM doit être discuté au cas par cas en fonction du niveau de la fonction rénale ou des résultats du scanner.

	Quels examens biologiques ?

Le bilan biologique d’une tumeur rénale doit comprendre :

En cas de cancer métastatique, il faut y ajouter :

L’objectif de ce bilan est d’évaluer la fonction rénale, de déterminer les facteurs pronostiques (pour une tumeur métastatique) et de dépister un éventuel syndrome paranéoplasique : anémie, polyglobulie, hypercalcémie, cholestase [11, 12].

	Évaluation de la fonction rénale

La technique de référence pour estimer le débit de filtration glomérulaire est le calcul de la clairance de la créatinine selon l’équation de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 2009 (CKD EPI). L’équation CKD EPI est jugée plus performante que les méthodes de Cockroft/Gault et le Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [13]. Il existe cependant des situations pour lesquelles le calcul de la clairance de la créatininémie ne permet pas d’évaluer avec fiabilité la fonction rénale : les situations extrêmes de masse musculaire (obésité, cachexie), l’inhibition de la sécrétion du tubule rénal (triméthoprime et fenofibrate) et l’élimination extra-rénale de la créatinine par le microbiote (antibiothérapie à large spectre) [13].

Il est conseillé d’évaluer la fonction rénale séparée par une scintigraphie en cas d’insuffisance rénale ou de tumeurs bilatérales [14].

	Histologie

Depuis les dernières recommandations, il y a eu peu de changements concernant les sous-types histologiques et aucun changement concernant les facteurs pronostiques hormis la modification de la classification pTNM.

Les sous-types histologiques les plus fréquents des carcinomes du rein restent le carcinome à cellules claires (70 %), le carcinome papillaire (15 %) et le carcinome chromophobe (5 %).

Les carcinomes non à cellules claires du rein représentent actuellement un sous-groupe très hétérogène avec des problématiques diagnostiques et de prise en charge thérapeutique [15].

Les carcinomes papillaires de type 1 et 2 sont un groupe de tumeurs très hétérogènes. Les carcinomes papillaires de type 1 sont plutôt de bon pronostic, souvent multiples et/ou bilatéraux et se caractérisent par des altérations de la voie MET. Les carcinomes papillaires de type 2 ont un pronostic plus défavorable et seraient associés à une activation de la voie NRF2–ARE. En cas de carcinome papillaire de type 2, Il faut penser à rechercher une mutation du gène codant pour la fumarate hydratase et un carcinome à translocation TFE3 (15 %) [16].

Les carcinomes du rein avec translocation des gènes de la famille MiTF représentent également un groupe hétérogène de tumeurs sur le plan moléculaire et doivent être évoqués chez des patients jeunes de moins de 40 ans (2/3 des patients ont moins de 30 ans). Il s’agit de tumeurs d’architecture complexe avec un contingent papillaire et des secteurs de cellules claires. Dans ce groupe, on distingue les carcinomes à translocation TFE3, à translocation TFEB, et les carcinomes mélanotiques Xp11 [17, 18, 19]. Plus récemment des cas de carcinomes avec amplification de TFEB ont été rapportés chez des patients plus âgés et se caractérisent par une prolifération carcinomateuse de cellules éosinophiles avec fréquemment des remaniements nécrotiques, une architecture papillaire, des atypies de haut grade, une expression des marqueurs mélanocytaires avec en étude cytogénétique FISH, une amplification de TFEB. Cette entité est beaucoup plus agressive avec dans 2/3 des cas un stade avancé ou métastatique au diagnostic [20].

Dorénavant une consultation oncogénétique est recommandée pour tous les carcinomes à cellules claires avant 50 ans et pour tous les autres sous-types histologiques de carcinome du rein quel que soit l’âge.

Concernant les facteurs pronostiques, il est rappelé que le grade nucléolaire de l’ISUP ne concerne que les sous-types à cellules claires et papillaires [15]. Seule la classification pTNM a été modifiée avec parution en 2017 de la 8^e édition qui comporte quelques modifications par rapport à la 7^e édition. Les stades pT1 et pT2 correspondent aux tumeurs localisées avec 3 tailles déterminantes : 4cm (pT1a), de 4 à 7cm (pT1b), de 7 à 10cm (pT2a) et supérieures à 10cm (pT2b). La présence d’une infiltration de la graisse périrénale, du hile rénal (sinus) et/ou un embole dans la veine rénale ou de l’une de ses branches dans le sinus à partir du moment où la paroi veineuse comporte des fibres musculaires et/ou une inflitration du bassinet ou des cavités pyélo-calicielles définit le stade pT3a. Il n’y a pas eu d’autre modification [21].

Depuis 2013, CARARE-INCA est un réseau national de relecture pour les formes histologiques rares et les cas de patients de moins de 40 ans.

	La place de la biopsie

La biopsie percutanée d’une tumeur rénale est recommandée lorsque le diagnostic histologique est susceptible de modifier la prise en charge thérapeutique :

La biopsie rénale n’est pas conseillée et doit être discutée en RCP en cas :

La biopsie de la tumeur rénale peut être faite sous anesthésie locale, en ambulatoire, sous guidage échographique ou scanographique. Le groupe rein du CCAFU conseille d’utiliser une aiguille Truc-cut de 16 à 18G (faible) positionnée dans une aiguille coaxiale afin d’effectuer au moins deux prélèvements, d’éviter les territoires nécrotiques et de limiter le risque d’ensemencement du trajet de ponction.

La performance diagnostique de la biopsie est meilleure lorsque :

Les biopsies doivent être fixées dans le formaldéhyde tamponné à 4 % qui permet l’analyse histologique, la FISH et les séquençages génétiques. Un conditionnement non fixé en vue d’une congélation est recommandé pour les tumeurs du rein de l’enfant mais la congélation est optionnelle pour les tumeurs du rein de l’adulte.

Sur la biopsie rénale, le sous-type histologique est donné dans plus de 90 % des cas. Il faut penser à éliminer un carcinome à translocation TFE3 chez les patients jeunes de moins de 40 ans s’il existe un aspect de cellules claires ce d’autant que l’architecture est complexe et/ou papillaire.

La principale difficulté diagnostique est la présence d’une tumeur rénale à cellules oncocytaires qui peut faire discuter un oncocytome ou un carcinome chromophobe dans une forme oncocytaire. L’immunohistochimie et la FISH peuvent aider : recherche d’un réarrangement de la cycline D1 en faveur d’un oncocytome ou de pertes chromosomiques multiples évocatrices d’un carcinome chromophobe.

Il y a une plus grande discordance entre la biopsie et la néphrectomie concernant l’évaluation du grade nucléolaire de l’ISUP qui peut être sous-estimé sur la biopsie.

En cas de nécrose, celle-ci doit être rapportée dans la conclusion car elle est souvent associée à un grade nucléolaire plus élevé.

Il arrive que le sous-type histologique soit difficile à donner compte tenu de l’exiguïté de la biopsie. Dans ce cas, il faut éliminer une tumeur non à cellules rénales (comme par exemple un angiomyolipome épithélioide) ainsi qu’une métastase.

Dans les centres expérimentés, la biopsie rénale a une sensibilité/spécificité élevée pour le diagnostic de malignité et une morbidité minime. En 2016, une revue systématique de la littérature a évalué les performances diagnostiques et les complications de la biopsie rénale [22] :

Sur un total de plus de 3900 biopsies, les complications les plus fréquentes étaient : hématome Clavien 1 (4,3 %) et Clavien 2 (0,7 %), hématurie Clavien 1 (3,15 %), douleur lombaire (3 %). Les complications rares étaient : un faux-anévrysme (Clavien 3a), un choc septique, deux pneumothorax (Clavien 1) et une dissémination tumorale sur le trajet de ponction d’un carcinome urothélial [22].

En cas de biopsie non contributive (parenchyme rénal sain, fibrose, matériel biopsique insuffisant), une deuxième biopsie peut être envisagée (faible).

	Classification et pronostic du cancer du rein

	Classification UICC TNM 2017 et classification OMS 2016

Il est recommandé d’utiliser la classification TNM de 2017 (Tableau 1).

La classification OMS 2016 définit les différents sous-types histologiques des tumeurs rénales [23, 24, 25, 26, 27, 28] (Tableau 2).

	Les scores anatomiques

Les classifications anatomiques telles que le PADUA Classification system [29], le RENAL nephrometry score [30], le C-index [31] et l’Arterial Complexity (ABC) Scoring System [32] permettent de décrire les tumeurs rénales selon les critères anatomiques (taille, localisation antérieure ou postérieure, caractère exo/endophytique, proximité avec le sinus rénal, rapport avec le système artériel rénal).

Elles sont surtout utiles pour décrire de façon standardisée la complexité tumorale et assurer une certaine uniformisation de la prise en charge des patients et des publications.

Leur utilité en pratique clinique n’a pas été démontrée.

	Facteurs et systèmes pronostiques

Les facteurs pronostiques reconnus sont résumés dans le Tableau 3. Ils sont essentiellement cliniques et histologiques. De nombreux facteurs biologiques sériques et tissulaires ont été rapportés mais n’ont pas fait la preuve de leur utilité en pratique clinique.

Les facteurs histo-pronostiques doivent être rapportés dans le compte rendu du pathologiste [33] :

De nombreux modèles pronostiques ont été publiés pour le cancer du rein localisé ou métastatique. Ils sont surtout utilisés lors de la sélection des patients pour les études cliniques.

En pratique quotidienne, les modèles du MSKCC et de l’IDMC (ou modèle de Heng) doivent être utilisés pour établir le pronostic des patients qui ont un cancer du rein métastatique et choisir la thérapeutique adaptée. Les nomogrammes n’ont pas fait la preuve de leur utilité pour la prise en charge des tumeurs localisées (Tableau 4, Tableau 5).

	Traitement du cancer du rein localisé

	En cas de petite tumeur du rein T1a (<4cm)

La NP est la technique de référence. Elle permet d’obtenir les mêmes résultats carcinologiques que la néphrectomie totale (NT) et limite la perte néphronique ce qui permet de mieux préserver la fonction rénale [41]. La préservation de la fonction rénale pourrait expliquer la meilleure survie observée dans plusieurs études rétrospectives [42, 43].

La plupart du temps, la NP est faite avec un clampage pédiculaire. Il est conseillé dans la mesure du possible de ne pas dépasser une durée de 25 minutes. Les techniques de clampage sélectif et sans clampage ont été décrites [44], mais leur bénéfice sur la préservation de la fonction rénale reste incertain. Dans la limite d’une durée de clampage pédiculaire raisonnable (<25min), la préservation du volume parenchymateux semble être le facteur le plus déterminant pour la préservation rénale [45].

Sur le plan technique, une marge minimale de tissu sain est suffisante, l’essentiel étant de ne pas faire d’effraction de la pseudo-capsule tumorale. L’énucléation tumorale ne semble pas accroître le taux de récidive locale [46]. Une marge chirurgicale positive augmente le risque de récidive locale mais semble avoir un impact oncologique à moyen terme limité sous réserve d’une surveillance rapprochée qui permette un traitement de rattrapage en cas de récidive [47, 48, 49]. Les techniques d’énucléation tumorale ou de résection (néphrectomie partielle conventionnelle) ont les mêmes résultats carcinologiques [50, 51].

Le seul essai randomisé évaluant NT versus NP n’a pas montré d’avantage de survie dans le groupe NP après un suivi médian de plus de 9 ans [52]. Cependant, cette étude pose de nombreux problèmes méthodologiques et son impact dans la prise en charge clinique reste difficile d’interprétation.

Il n’y a pas d’étude randomisée comparant les trois techniques. Les seules publications disponibles sont des études de cohorte rétrospectives.

Quelle que soit la voie d’abord de la NP, il n’existe pas de différence en termes de survie spécifique et de survie globale [53, 54, 55].

La voie ouverte est longtemps restée la voie de référence. La voie laparoscopique a été popularisée dans les années 2000 mais a eu du mal à se développer du fait des difficultés techniques. Les études publiées à cette époque avaient montré que la laparoscopie était associée à moins de pertes sanguines et à une durée de séjour plus courte. En revanche, les durées opératoire et d’ischémie chaude étaient plus longues [55, 56]. Les complications postopératoires et la fonction rénale résiduelle à long termes étaient similaires [57].

La laparoscopie avec assistance robotique s’est considérablement développée au cours des dix dernières années car elle est plus simple techniquement que la laparoscopie classique.

Les études qui comparent la voie robotique et la laparoscopie classique montrent un bénéfice de la voie robot-assistée en termes de durée d’ischémie, de conversion ouverte, de variation du débit de filtration glomérulaire et de durée de séjour [58]. Il y a également moins de totalisation en néphrectomie totale notamment en cas de tumeur complexe ou hilaire [59, 60].

Du fait de la place marginale de la laparoscopie, la voie robot-assistée a surtout été comparée à la voie ouverte. La plus grande étude en la matière a été publiée par le CCAFU en 2017. C’est une étude multicentrique française qui a comparé 1800 NP ouvertes et robotiques. Avec un recul plus faible dans le groupe robotique, il n’y avait pas de différence en termes de récidive tumorale. La voie robotique était associée à une morbidité moins importante : diminution des pertes sanguines, durée de séjour diminuée par deux, durée diminuée d’ischémie chaude et taux de complications moins important (20 % vs 30 %). Il n’y avait pas de différence en termes de taux de marge ou de fonction rénale [61].

Il y a de plus en plus de données sur l’importance de l’effet centre sur les résultats de la néphrectomie partielle. Le CCAFU a récemment publié une étude multicentrique évaluant l’impact du volume par chirurgien et par centre sur les résultats de la néphrectomie partielle avec assistance robotique. Cette étude a retrouvé une amélioration du TRIFECTA (marges négatives, ischémie<25min et absence de complications) en fonction du volume d’activité de chaque centre mais le volume hospitalier était plus important que le volume du chirurgien [62]. De plus, des communications récentes suggèrent que la courbe d’apprentissage de la néphrectomie partielle robotique est longue. Ces éléments suggèrent une spécialisation au sein des équipes afin d’augmenter le volume dédié à chaque chirurgien.

La néphrectomie totale n’est pas recommandée en cas de petite tumeur du rein. L’exception est une impossibilité technique en raison d’une tumeur totalement endophytique et sinusale. Dans ces cas, il est recommandé de référer les patients à un centre disposant de l’échographie peropératoire qui peut permettre la néphrectomie partielle même dans des situations complexes ou de discuter une ablation percutanée.

Certaines séries rétrospectives comparant NT et NP pour carcinome rénal<4cm [63, 64] suggèrent une augmentation de la mortalité toutes causes confondues chez les patients ayant eu une néphrectomie totale. Cependant, dans un essai randomisé fermé prématurément, comparant NT et NP pour des CCR<5cm, il n’existait pas de différence de survie globale [65].

La qualité de vie semble meilleure chez les patients opérés par NP. Ceux opérés par NT ont une angoisse plus importante de vivre avec un rein unique [66].

Lorsque l’on compare néphrectomie totale par voie ouverte et laparoscopique, des résultats oncologiques équivalents ont été rapportés avec une hospitalisation plus courte et moins de consommations d’antalgiques dans le groupe laparoscopie. Les taux de transfusion semblent identiques malgré des pertes sanguines inférieures chez les patients opérés par laparoscopie [67].

Les voies d’abord laparoscopiques trans- ou rétropéritonéales ont des résultats oncologiques et de qualité de vie équivalents dans deux essais randomisés [68, 69].

Il y a très peu d’études comparant la technique robot-assistée et la cœlioscopie standard dont les résultats semblent équivalents [70].

La radiofréquence et la cryothérapie sont les techniques de thermo-ablation les plus utilisées. D’autres approches sont en cours d’évaluation comme les micro-ondes [71, 72], le laser [73, 74] les ultrasons focalisés d’intensité élevée, l’électroporation irréversible ou la radiothérapie stéréotaxique [75].

Il n’y a pas de réel consensus sur les indications de thermo-ablation ; la plupart du temps, elles sont recommandées dans les situations où la chirurgie est contre-indiquée ou périlleuse :

Des indications ponctuelles peuvent être discutées en RCP mais nécessitent de disposer d’un plateau technique adapté et d’un radiologue expérimenté : lésions kystiques, tumeurs bénignes, tumeurs>4cm de diamètre, tumeurs sinusales, tumeurs multiples (>3), récidive après tumorectomie.

Il est difficile d’établir des recommandations en l’absence d’études randomisées comparant les thermo-ablations et la néphrectomie partielle [76]. Les données concernant la cryothérapie et les thermo-ablations sont rétrospectives et plus hétérogènes que celles de la néphrectomie partielle. Il faut aussi noter que les techniques chirurgicales et ablatives ne s’appliquent pas aux mêmes populations. Le taux de récidive locale après thermo-ablation est discrètement supérieur à celui de la chirurgie partielle. En conséquence, les thermo-ablations peuvent être proposées pour traiter les petites masses rénales chez les patients âgés, porteurs de multiples facteurs de comorbidité ou dont l’espérance de vie est limitée.

La thermo-ablation peut être faite sous anesthésie générale ou sous sédation consciente, voire avec anesthésie locale et bloc paravertébral. Le positionnement des électrodes nécessite le plus souvent un guidage mixte échographique et tomodensitométrique. Elle peut bénéficier des techniques de fusion ou de procédés de réalité augmentée.

Les taux de récidive locales (qui regroupent les traitements incomplets et les récidives locales à distance de l’ablation [77]) varient considérablement dans la littérature et peuvent atteindre 5 % pour la cryoablation et 13 % pour la radiofréquence (versus 3 % pour la chirurgie) [78]. Une grande étude rétrospective récente n’a pas montré de différence de survie sans récidive entre NP (1057 patients), cryoablation (187 patients) et radiofréquence (180 patients) pour des tumeurs T1a [79]. Cependant le suivi était beaucoup plus court dans le groupe des thermo-ablations.

Les thermo-ablations sont considérées comme moins morbides que la chirurgie (7,4 % vs 11,1 % de complications globales et 2,3 % vs 5 % de complications majeures respectivement) [80].

La préservation de la fonction rénale pourrait être meilleure avec les theromo-ablations. Certaines études n’ont pas montré de différence entre NP et thermo-ablations [81]. D’autres ont montré un bénéfice en cas de traitement percutané [80] même en cas de groupe non apparié avec une fonction rénale de référence plus altérée dans le groupe de traitement percutané [82, 83].

Les patients âgés ou présentant des comorbidités importantes chez qui sont découvertes des petites tumeurs du rein ont un faible risque de mortalité par cancer du rein [84].

La surveillance active (SA) est définie par une vérification régulière de la taille tumorale par des imageries répétées (échographie, scanner ou IRM) qui peut éventuellement motiver une intervention si la tumeur progresse [85].

Il n’existe pas d’essai randomisé de SA chez des patients avec une masse rénale. En revanche, on dispose de cinq registres prospectifs (3 nord-américains et 2 européens). La biopsie n’est pas obligatoire pour proposer la SA. Dans les séries prospectives déjà publiées, les taux de survie globale et spécifique étaient respectivement de 85 % et 95 %. Le taux de progression métastatique était inférieur à 5 %. Le taux d’intervention différé variait de 4 % à 26 % (suivi de 29 à 93 mois) [86, 87, 88, 89].

Une étude comparative chez les plus de 75 ans avec une tumeur T1 a montré que la survie globale était diminuée chez les patients ayant bénéficié d’une surveillance ou d’une NT comparé à une NP. Cependant, les patients dans le groupe surveillance avaient plus de comorbidités. En analyse multivariée, la survie n’était pas associée au type de traitement après ajustement sur l’âge et les comorbidités [90]. Chez des patients sélectionnés avec un âge avancé ou des comorbidités, la surveillance active est un traitement permettant de ne traiter que les patients présentant une progression [91]. Après 5 ans de recul, la surveillance active n’était pas inférieure à une attitude interventionniste en termes de survie.

En termes de qualité de vie, comparés aux patients pris en charge par une intervention immédiate (chirurgie ou traitement ablatif), les patients sous SA sont en moins bon état de santé physique (patients plus âgés et avec des comorbidités), montrent plus d’anxiété mais n’ont pas plus de dépression [92, 93].

	Tumeur localisée de plus de 4cm (T1b et T2)

Plusieurs études rétrospectives ont montré que la néphrectomie partielle donnait des résultats oncologiques identiques à la néphrectomie élargie en cas de tumeur>4cm [94, 95, 96]. La néphrectomie partielle est donc à privilégier dans cette indication lorsqu’elle est techniquement possible.

Le taux de complication de la néphrectomie partielle est supérieur à celui de la néphrectomie élargie et augmente avec la taille de la tumeur [97]. Les indications de néphrectomie partielle chez les sujets âgés et/ou fragiles doivent tenir compte de ce risque ce d’autant que les bénéfices en termes de diminution du risque cardiovasculaire et de survie globale de la néphrectomie partielle sont moins documentés chez les patients>75 ans [98, 99, 100].

La complexité de la tumeur peut être évaluée par les scores morphométriques (R.E.N.A.L score, PADUA score, C-index). Ces scores pourraient avoir un intérêt pour prédire l’altération de la fonction rénale et le pronostic en cas de tumeur>7cm [101, 102, 103].

La néphrectomie totale élargie (NTE) est indiquée lorsque la néphrectomie partielle n’est pas réalisable.

La surrénale doit être préservée de principe. La localisation polaire supérieure de la tumeur n’est pas un facteur de risque d’envahissement de la surrénale. La surrénalectomie doit être réalisée uniquement en cas d’envahissement par la tumeur constaté sur les examens d’imagerie ou lors de l’intervention. Il n’y a pas de différence de survie à 5 ou 10 ans avec ou sans surrénalectomie [104].

Le curage ganglionnaire chez les patients cN0 n’est pas recommandé [105]. Moins de 20 % des patients cN+ sont finalement pN+ [106]. Le curage ganglionnaire étendu pourrait améliorer la survie chez les patients ayant moins de 4 ganglions envahis et sans effraction capsulaire [107, 108]. Plusieurs études rétrospectives ont émis l’hypothèse que le curage pourrait être bénéfique chez les patients à haut risque mais dans l’étude de l’EORTC, seulement 4 % des patients cN0 sont pN+ [105, 106]. Un nomogramme du risque préopératoire d’envahissement ganglionnaire a été proposé [109].

La voie d’abord laparoscopique doit être privilégiée par rapport à la voie ouverte. La laparoscopie permet le même contrôle oncologique [66, 67, 110, 111, 112, 113, 114, 115] et elle est associée à une diminution des pertes sanguines, de la douleur postopératoire et des durées d’hospitalisation et de convalescence [116, 117, 118]. Il n’y a pas de différence oncologique entre la voie d’abord rétropéritonéale ou transpéritonéale [68, 69, 119]. C’est également le cas pour la laparoscopie standard et la laparoscopie avec assistance robotique [70, 120].

Les techniques thermo-ablatives ont été étudiées pour les tumeurs de plus de 4cm et si leurs résultats sont encourageants dans les équipes expertes, les données sont insuffisantes pour recommander leur utilisation dans cette indication [79].

	Traitement d’un cancer du rein localement avancé

	Définition du cancer du rein localement avancé

Les cancers du rein localement avancées sont ceux qui ne sont ni intra-capsulaires (pT1, pT2), ni métastatiques (M1).

	Les principes de la néphrectomie élargie

La chirurgie dans cette situation est en intention curative de traiter. L’objectif principal quelle que soit la technique est d’obtenir des marges chirurgicales négatives [121]. La voie d’abord standard pour les tumeurs du rein localement avancées est la voie ouverte. Plusieurs séries rapportent la faisabilité de la voie d’abord laparoscopique ou laparoscopique robot-assistée qui peuvent être utilisées sous réserve que l’on puisse obtenir des marges d’exérèse saines macroscopiquement [122, 123].

Le curage ganglionnaire est recommandé en cas d’adénopathies palpables ou identifiées sur l’imagerie préopératoire [124]. L’exérèse chirurgicale d’adénopathies identifiées chez un patient non métastatique pourrait avoir un intérêt pronostique mais également thérapeutique (situation oligo-métastatique) [125].

En l’absence d’adénopathie, l’utilité oncologique ou de stadification du curage n’est pas démontrée avec un taux de ganglions positifs allant de 3 % à 21 % [126, 127, 128, 129]. En cas d’atteinte ganglionnaire avérée, le taux de survie après néphrectomie est de 10 à 45 % à 5 ans [127, 130].

Les patients avec une tumeur localement avancée ont un risque important de progression métastatique. Il est admis que 30 à 40 % des patients opérés pour un cancer du rein non métastatique progresseront à distance de la chirurgie [131].

Trois études randomisées ont étudié les thérapies ciblées en adjuvant après néphrectomie pour un cancer de haut risque [132, 133, 134, 135]. L’étude ASSURE a comparé le sunitinib et le sorafenib à un placebo et n’a pas mis en évidence de bénéfice en termes de survie [132]. L’étude PROTECT a évalué le pazopanib donné pendant un an par rapport à un placebo [133]. Un amendement en cours d’étude a diminué la dose de pazopanib à 600mg et avec ce schéma thérapeutique, il n’y avait pas de différence en termes de survie. Seule l’étude S-TRAC qui a comparé le sunitinib à un placébo pendant un an chez des patients à haut risque de récidive a mis en évidence une augmentation de la survie sans récidive dans le groupe traité par sunitinib [134]. Suite à cette étude, le sunitinib a obtenu l’autorisation de mise sur le marché aux États-Unis mais en Europe, l’agence européenne du médicament s’est prononcée contre jugeant le bénéfice trop faible par rapport à la toxicité. Il n’y a donc à l’heure actuelle en France pas d’indication à un traitement adjuvant après chirurgie d’un cancer de haut risque.

Plusieurs études évaluant l’intérêt de l’immunothérapie en adjuvant de la chirurgie dans les cancers à haut risque de récidive après chirurgie sont en cours.

Les thérapies ciblées utilisées en néoadjuvant entraînent une réponse limitée au niveau de la tumeur primitive (de 9 à 28 %) chez environ 60 % des patients. Le traitement néoadjuvant par thérapie ciblée ou immunothérapie ne doit être utilisé que dans le cadre d’essais cliniques ou discuté en RCP au cas par cas [136].

L’envahissement des organes de voisinage est difficile à prédire. De nombreux patients cT4 sont sur-stadifiés et peuvent bénéficier d’une résection chirurgicale. La survie à ce stade est inférieure à 10 % à 5 ans, et l’existence de marges négatives est un facteur pronostique important [137, 138, 139].

Il est recommandé de faire une néphrectomie élargie associée à une thrombectomie cave [140]. La réalisation d’une IRM préopératoire peut prédire l’envahissement de la paroi veineuse [141]. La thrombectomie est associée à une mortalité (5–15 %) et une morbidité élevées (35–70 %) qui se majorent avec le niveau du thrombus [140]. Un plateau technique permettant la circulation extracorporelle, la cardioplégie et une équipe chirurgicale entraînée pluridisciplinaire (chirurgiens hépatiques et cardiaques) sont indispensables pour la prise en charge des tumeurs T3b et surtout T3c [142]. Les taux de survie à 5 ans vont de 40 à 65 % et de 0 à 17 % en cas de métastases. Les facteurs de mauvais pronostic sont : la résection tumorale incomplète, l’envahissement de la graisse périrénale, les métastases ganglionnaires et l’envahissement de la paroi veineuse [140].

	Traitement du cancer du rein métastatique

	Place de la néphrectomie cyto-réductrice

Deux études prospectives randomisées anciennes (EORTC et SWOG) ont montré un bénéfice en termes de survie de la néphrectomie cyto-réductrice (NCR) chez les patients traités par INF-alpha pour un cancer du rein métastatique (CRM) [143, 144, 145]. Dans le modèle de l’International Metastatic Renal Cancer Database Consortium (IMDC), la NCR semble être un facteur de survie prolongée chez les patients de pronostic bon et intermédiaire : seuls les patients atteints d’un CRM qui avaient plus de 12 mois de survie et ayant moins de 4 points selon le score de l’IMDC semblaient bénéficier de la NCR [146].

Deux essais randomisés évaluant la place de la NCR ont été rapportés en 2017–2018.

Le premier est l’essai SURTIME (NCT01099423) qui a été présenté à l’ESMO 2017 : essai de phase III qui a évalué le moment optimal de la NCR par rapport à la thérapie ciblée. Quatre-vingt-dix-neuf patients avec un CRM ont été randomisés dans 19 centres entre NCR immédiate suivie par le sunitib (n =50) versus trois cycles de sunitinib suivis de NCR plus sunitinib (n =49). Du fait d’un recrutement limité, il a été décidé de rapporter le taux de survie sans progression à la semaine 28 comme objectif principal. La survie globale, les effets secondaires et la progression postopératoire étaient des objectifs secondaires. Avec un recul moyen de 3,3 ans, aucune différence significative n’a été observée en termes de survie sans progression (42 % vs 42,9 % dans les groupes NCR immédiate et différée, respectivement). Cependant il y avait un bénéfice de survie globale (stratifiée selon l’état général et en intention de traiter) en faveur de la NCR différée (survie médiane de 32,4 mois vs 15,1 mois). Il y avait moins de complications dans le groupe NCR différée (27,5 % vs 43,5 %). Malgré ce signal en faveur de la NCT différée, il est difficile de conclure du fait du manque de puissance de l’étude.

Le 2^e est l’essai CARMENA, un essai multicentrique français qui a inclus 450 patients randomisés entre NCR plus sunitinib versus sunitinib seul. Il s’agissait de patients avec un carcinome à cellules claires confirmé par la biopsie, avec un score ECOG de 0 ou 1 sans métastase cérébrale symptomatique. Les patients étaient de risque intermédiaire ou défavorable. L’objectif principal était la survie globale. Dans le bras chirurgie, 6,7 % des patients n’ont finalement pas eu la NCR et 22,5 % n’ont pas reçu de sunitinib. Dans le bras sunitinib seul, 5 % n’ont finalement pas reçu de sunitinib et 17 % ont eu une NCR différée. Avec un recul médian de 51 mois, la survie globale dans la population en intention de traiter était de 18,4 mois versus 13,9 mois ; HR : 0,89 ; 95 % : 0,71–1,10 ; (limite de non-infériorité : ≤1,25) dans les groupes sunitinib seul et NCR plus sunitinib, respectivement [147]. Malgré ses limites, l’essai Carmena suggère que le sunitinib seul n’est pas inférieur à la NCR suivie par le sunitinib chez les patients de risque MSKCC intermédiaire ou mauvais.

La néphrectomie cytoréductrice n’est plus recommandée chez les patients de pronostic intermédiaire et mauvais non symptomatiques (de leur tumeur primitive) chez lesquels un traitement médical est indiqué. La néphrectomie cytoréductrice doit être envisagée chez les patients de pronostic intermédiaire, en bon état général et à faible charge métastatique qui sont candidats à une stratégie initiale d’observation ou éligibles à une stratégie d’exérèse complète de la tumeur primitive et d’oligo-métastases résecables/accessibles à un traitement focal curatif.

	Chirurgie des métastases

Une revue systématique et une méta-analyse de huit études qui comprenaient 2267 patients avec un CRM et ayant eu une métastasectomie a rapporté une survie globale médiane allant de 36 à 142 mois en cas de chirurgie d’exérèse des métastases versus 8 et 27 mois pour en l’absence de traitement chirurgical. La métastasectomie était associée à un risque réduit de mortalité toutes causes confondues par rapport à la mortalité sans chirurgie (HR : 2,37 ; IC95 % : 2,03–2,87 ; p <0,001). La métastasectomie demeure associée de façon indépendante à la réduction de la mortalité, quel que soit l’état général du patient [148].

Les études qui ont évalué le bénéfice de la chirurgie dans la métastasectomie (poumon, foie et pancréas) ont montré une augmentation des survies spécifique et globale avec une médiane de 41 mois lorsque la métastasectomie était complète versus 15 mois en cas d’absence de métastasectomie ou lorsqu’elle était incomplète [149, 150, 151, 152, 153, 154]. En cas de métastase osseuse unique la chirurgie d’exérèse, de stabilisation ou de curetage, améliore la survie globale à 5 ans [155].

Il est donc recommandé de toujours considérer un geste chirurgical sur les métastases en cas de lésion unique, de maladie oligo-métastatique lorsque l’état général le permet.

	Autres traitements locaux des métastases

Le traitement local des métastases peut être justifié par un ou plusieurs des objectifs suivants :

Les données sur l’efficacité des traitements locaux des métastases (radiothérapie, radiothérapie stéréotaxique, radiofréquence) sont issues d’études de faible niveau de preuve.

La radiothérapie est une alternative à la chirurgie et une dose biologique équivalente>100Gy est nécessaire pour un effet ablatif [156, 157].

Pour les métastases pulmonaires, les patients bénéficiant le plus d’un traitement local sont ceux pour lesquels un traitement complet est envisageable, avec moins de six lésions pulmonaires et dont le délai néphrectomie/métastases est>36 mois [158].

En cas de métastase osseuse unique, la chirurgie d’exérèse et de stabilisation vertébrale améliore la survie globale à 5 ans de 24 % par rapport à l’absence de chirurgie [159]. Pour la radiothérapie, une dose unique (≥24Gy) semble apporter un meilleur contrôle local que la radiothérapie hypo-fractionnée [160]. Lorsque la radiothérapie est envisagée à but antalgique, une dose unique de 8Gy aurait la même efficacité et moins de toxicité qu’une dose de 20Gy multi-fractionnée [161].

Pour les métastases cérébrales, la chirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique donnent de meilleurs résultats que la radiothérapie pan-encéphalique qui doit être réservée aux patients avec de nombreuses lésions ou aux patients de mauvais pronostic [162].

La radiothérapie concomitante à un traitement anti-angiogénique ne semble pas augmenter la toxicité [163].

L’embolisation des métastases peut être proposée pour réduire le saignement avant chirurgie ou réduire les symptômes de métastases osseuses ou paravertébrales [164, 165].

Peu de données sont disponibles concernant l’utilisation des traitements ablatifs des métastases. Les études rétrospectives évoquent l’obtention possible de rémissions prolongées après le traitement de métastases pulmonaires [166, 167, 168]. Ils peuvent être envisagés en cas de métastases uniques ou peu nombreuses, non accessibles à la chirurgie chez des patients de pronostic bon ou intermédiaire, mais à la différence de la radiothérapie stéréotaxique ils exposent au risque de pneumothorax [163]. Les traitements ablatifs peuvent aussi être indiqués chez des patients présentant une récidive locale dans la loge de néphrectomie et sur des métastases osseuses ou sous-cutanées.

	Traitement médical du cancer du rein

	Classifications pronostiques au stade métastatique

La classification de l’International Metastatic RCC Database Consortium [11] (IMDC) est désormais la plus utilisée en pratique clinique [169]. Elle a également été validée en deuxième ligne [170] et dans les carcinomes non à cellules claires [171]. Les médianes de survie globale sont respectivement de 43, 23 et 8 mois dans les groupes de pronostic bon (0 facteur), intermédiaire (1 ou 2 facteur) ou mauvais (≥3 facteurs) [169].

Le modèle du MSKCC (ou de Motzer) qui était utilisé pour définir les groupes pronostiques des patients métastatiques traités par immunothérapie [172], a été validé et mis à jour chez les patients traités par thérapies ciblées (Tableau 6, Tableau 7).

	Traitement médical du cancer du rein

Jusqu’en 2005, le traitement médical du cancer du rein métastatique reposait sur les cytokines (Interferon et Interleukine-2).

De 2005 à 2015, les thérapies ciblées ont transformé les pratiques thérapeutiques. Ces molécules peuvent agir soit sur l’inhibition directe de l’action du vascular endothelial growth factor (VEGF) sur son récepteur (VEGFR), soit sur l’inhibition de la voie PI3K/AKT/mTOR dans la cellule tumorale. En 2018, sept thérapies ciblées sont disponibles et remboursées en France [173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180] :

En 2015, l’immunothérapie par inhibiteur de checkpoint immunitaire est venue agrandir l’arsenal thérapeutique. Les deux molécules ayant démontré leur efficacité dans le cancer du rein sont le nivolumab (anti PD-1) et l’ipilimumab (qui n’a pas encore de remboursement en France). Leur efficacité a été principalement évaluée dans les carcinomes à cellules claires. Les recommandations de traitement varient en fonction de l’histologie tumorale et des groupes pronostiques [181].

Les recommandations concernent principalement les carcinomes rénaux à cellules claires, dépendent de la classification pronostique et de la ligne de traitement.

Chez les patients de pronostic bon ou intermédiaire : la mise en route du traitement peut souvent être retardée. En effet, du fait de l’évolution souvent indolente de certains CRM, une période d’observation initiale est recommandée [181].

Chez les patients de bon pronostic, deux médicaments sont recommandés avec le même niveau de preuve (fort) : le sunitinib et le pazopanib. La seule étude comparative entre ces traitements a montré que le sunitinib et le pazopanib étaient équivalents en termes d’efficacité [177], mais une majorité de patients préfère le pazopanib [182]. L’association bevacizumab+interféron (IFN) n’est plus remboursée en France.

Chez les patients de pronostic intermédiaire, l’association nivolumab+ipilimumab a montré sa supériorité par rapport au sunitinib et constitue le nouveau standard chez les patients qui n’ont pas de contre-indication à l’immunothérapie [183]. En 2018, cette association est en attente de remboursement en France. Un TKI (sunitinib ou pazopanib) peut être prescrit en option. Le cabozantinib dispose d’une approbation européenne mais n’est pas disponible en première ligne en France en 2018 [184].

Chez les patients de mauvais pronostic, l’association nivolumab+ipilimumab a montré sa supériorité par rapport au sunitinib et constitue le nouveau standard chez les patients ne présentant pas de contre-indication à l’immunothérapie [183]. Le sunitinib peut être prescrit en option, en particulier chez les patients avec un bon PS. Le cabozantinib dispose d’une approbation européenne mais n’est pas disponible en première ligne en France en 2018. Le temsirolimus représente une option [175].

En cas d’échec d’un traitement anti-VEGFR, deux molécules sont recommandées : le nivolumab [185] et le cabozantinib [184, 186]. Les options sont l’axitinib et le sorafenib.

Apres échec d’une double immunothérapie, il n’existe pas de donnée randomisée permettant de définir la meilleure séquence thérapeutique. Les options reposent sur l’utilisation séquentielle de thérapie ciblée anti-VEGFR (avis d’expert).

Après une séquence par anti-angiogéniques suivi de nivolumab, le cabozantinib est la molécule de choix. L’axitinib, le sorafenib et l’everolimus sont des options.

Après une séquence par anti-angiogéniques suivi du cabozantinib, le nivolumab est la molécule de choix. L’axitinib, le sorafenib et l’éverolimus sont des options.

Les anti-VEGF représentent le standard dans cette situation clinique. Plusieurs études suggèrent que l’utilisation d’inhibiteurs de mTOR est possible mais inférieure en première ligne aux anti-VEGFR [187, 188, 189]. L’inclusion dans un essai clinique doit être encouragée chaque fois que possible. Du fait de la rareté de ces formes, toute tumeur du rein non à cellules claires métastatique doit être présentée en RCP CARARE du fait de l’existence de ce réseau national depuis 2013 (joignable pour avis sur carare@gustaveroussy.fr). Pour les carcinomes des tubes collecteurs (carcinomes de Bellini), ou les cancers médullaires, la chimiothérapie par un doublet à base de sel de platine est une option possible (Tableau 8).

	Situations particulières

	Formes génétiques de cancer du rein : les principales anomalies et les indications à la consultation d’oncogénétique

Les formes génétiques représentent 2 à 3 % des cancers du rein. Un diagnostic précoce permet de mettre en place une prise en charge et une surveillance spécifique de ces patients et, lorsque l’anomalie génétique est identifiée, de proposer un dépistage aux apparentés. Ces tumeurs rénales surviennent 20 à 30 ans plus tôt que les formes sporadiques et sont fréquemment bilatérales et multifocales. Une dizaine d’affections de transmission autosomique dominante sont actuellement connues dont quatre principales, prédisposant chacune à un type histologique particulier de tumeurs rénales (Tableau 9, Tableau 10).

L’urologue est en première ligne dans le traitement et la surveillance des tumeurs rénales mais l’association fréquente à d’autres manifestations cliniques nécessite le plus souvent une prise en charge multidisciplinaire.

Dans ces maladies génétiques, les tumeurs du rein sont volontiers multifocales et bilatérales, survenant chez des patients jeunes. Cela impose une attitude la plus conservatrice possible du parenchyme rénal (tumorectomie rénale ou thérapies ablatives). Pour la maladie de VHL, le syndrome de Birt–Hogg–Dubé et le carcinome papillaire de type 1, le seuil thérapeutique communément admis est de 3cm [196, 197].

	Tumeurs kystiques

Les tumeurs du rein ont un aspect kystique dans 5 à 7 % des cas. Les tumeurs kystiques sont généralement peu agressives et de bas grade. La forme anatomo-pathologique la plus fréquente est le carcinome à cellules claires. Une imagerie en coupes axiales (TDM ou IRM) est recommandée pour caractériser au mieux les lésions kystiques du rein. Une échographie de contraste peut être faite en cas de contre-indication au scanner ou à l’IRM [198]. Les tumeurs kystiques sont classées selon la classification de Bosniak en 5 stades allant de I à IV, en fonction de six paramètres radiologiques : l’aspect de la paroi et du contenu du kyste, la présence de septas et/ou de calcifications, le rehaussement de la paroi du kyste et de son contenu après injection de produit de contraste [199, 200].

Le risque de malignité que Bosniak avait rapporté initialement pour chaque catégorie a récemment été réévalué dans une revue systématique de la littérature [201]. Le risque de malignité est de 9 % (5–14 %) pour les Bosniak II, 18 % (12–26 %) pour les Bosniak IIF, 51 % (42–61 %) pour les Bosniak III et 86 % (81–89 %) pour les Bosniak IV [197].

En 2018, une étude du CCAFU incluant 216 tumeurs kystiques issues de la base nationale uroCCR avec une relecture centralisée des lames, rapportait des taux de malignité pour les kystes Bosniak III et IV de respectivement 69 % et 91 %. Il s’agissait principalement de tumeurs de faible stade (86 % pT1–2), de faible grade (68 % grade ISUP 1–2) et de bon pronostic (récidive 1,1 %, survie spécifique 100 %) [202]. Les courbes de survie sans récidive et de survie spécifique des Bosniak III et IV étaient similaires, suggérant que la classification Bosniak n’était pas pronostic de l’agressivité tumorale.

La classification de Bosniak détermine la prise en charge des lésions kystiques. Pour les kystes de catégorie I et II, aucun traitement ou suivi n’est recommandé. Une période d’observation de 5 ans est recommandée pour les kystes IIF. Si le kyste IIF est stable au cours du suivi, le risque de malignité est de moins de 1 % et aucun traitement n’est nécessaire. Pour les 12 % de kyste Bosniak IIF qui sont reclassés en catégorie III/IV au cours du suivi, le risque de malignité est de 85 %, soit équivalent aux kystes Bosniak IV ce qui justifie leur exérèse. Il est pour l’instant recommandé de faire l’exérèse des kystes Boaniak III et IV du fait du haut risque de malignité. Cependant, de plus en plus d’études mettent en avant le très bon pronostic et le faible potentiel de malignité des kystes Bosniak III [202] et la surveillance peut être discutée en fonction de la complexité de la lésion, du terrain et des comorbidités.

Il n’est pas recommandé de biopsier les tumeurs kystiques, à part éventuellement les kystes Bosniak 4 où un contingent tissulaire est clairement identifié sur les examens d’imagerie [22] (Tableau 11).

	Situation impérative

Les situations impératives sont celles où une néphrectomie totale entraînerait un risque élevé d’insuffisance rénale terminale et/ou de dialyse définitive : rein unique anatomique ou fonctionnel, tumeur bilatérale, insuffisance rénale préexistante.

Dans ce contexte, la néphrectomie partielle est le traitement de référence.

Il est recommandé de faire une biopsie pour s’assurer du caractère malin de la ou des tumeurs. Il est aussi conseillé d’obtenir avant l’intervention une consultation auprès d’un néphrologue.

Plusieurs études ont comparé la néphrectomie partielle aux traitements ablatifs en situation impérative : la préservation de la fonction rénale semble identique mais la survie est meilleure en cas de néphrectomie partielle [203, 204, 205]. Une méta-analyse récente a rapporté un bénéfice pour les traitements ablatifs en ce qui concerne la préservation de la fonction rénale, le taux de transfusion et les complications mais la survie était meilleure avec la néphrectomie partielle [206].

Une étude du CCAFU de 284 patients a été publiée en 2017 : 172 néphrectomies partielles versus 112 traitements ablatifs en situation impérative. La survie sans récidive était meilleure dans le groupe néphrectomie partielle malgré des tumeurs plus grandes et plus complexes. Il n’y avait pas de différence quant à la préservation de la fonction rénale. En revanche la morbidité était moindre pour les traitements ablatifs : moins de transfusion, durée d’hospitalisation plus courte et moins de complications [207].

Il est peu probable que l’on dispose un jour d’études randomisées comparant les deux techniques. La néphrectomie partielle reste dans une situation impérative le traitement de référence quand elle est techniquement faisable.

Une situation particulière concerne les tumeurs sur transplant rénal. C’est une situation rare. Les tumeurs sont fréquemment de nature tubulo-papillaire [208]. Il est recommandé de faire une biopsie systématiquement. La néphrectomie partielle peut être très complexe [209, 210, 211]. Du fait de la rareté de la situation, il n’y a pas de recommandation précise quant au meilleur traitement. La décision doit être prise au cas par cas de façon multidisciplinaire et doit tenir compte de la difficulté attendue de la chirurgie, de la fonction du transplant et du plateau technique disponible.

Les tumeurs multiples, notamment dans le cadre de maladies génétiques, sont des situations difficiles qui nécessitent une discussion au sein d’équipes multidisciplinaires (urologue, oncologue, oncogénéticien, radiologue interventionnel). Les options thérapeutiques incluent : la surveillance, l’exérèse multiple de tumeurs et les thermo-ablations. Elles se discutent au cas par cas en fonction de la taille des tumeurs, de leur complexité, de leur localisation, de l’expertise des chirurgiens et des radiologues et du plateau technique disponible.

	Suivi

	L’intérêt du suivi

Il n’y a pas de réel consensus sur les modalités de surveillance après traitement du cancer du rein [212, 213].

Une étude prospective a montré une amélioration de la survie globale chez les patients ayant un suivi standardisé [214].

Le suivi après traitement du cancer du rein a pour objectifs :

De plus, le suivi permet d’améliorer notre connaissance de l’évolution du cancer du rein notamment lorsque les données sont intégrées dans une base de données performante (exemple : Réseau français de recherche sur le cancer du rein UroCCR [215, 216]).

La récidive locale est rare après exérèse de tumeurs localisées. Le risque augmente avec la taille de la tumeur, la présence d’une marge d’exérèse positive, la multifocalité ou le grade tumoral [217]. Plus de 95 % des récidives surviennent dans les 5 premières années du suivi.

La tomodensitométrie abdominale est plus performante que l’échographie pour dépister une récidive locale [218].

Le risque de développement d’une tumeur sur le rein controlatéral est rare (évalué à 2 %) [219].

Le risque d’apparition de métastases après chirurgie a été évalué entre 30 et 40 % avec un délai médian de 15 mois [219, 220, 221].

Le premier site métastatique est pulmonaire. La tomodensitométrie est supérieure à la radiographie pour la détection des lésions pulmonaires [222].

Plusieurs modèles pronostiques ont été développés pour prédire le risque de survenue de métastases à distance de la chirurgie. Le système UISS est simple d’utilisation et a la meilleure valeur prédictive [223, 224, 225, 226] (Tableau 12).

Il n’y a pas de consensus sur la durée idéale du suivi. La majorité des récidives surviennent dans les 5 ans. Cependant des métastases peuvent apparaître tardivement et sont alors volontiers solitaires et accessibles à un traitement local.

Il est conseillé de suivre la fonction rénale régulièrement notamment chez les patients qui avaient une insuffisance rénale préopératoire. La fonction rénale est au mieux évaluée par le dosage plasmatique de la créatinine qui permet d’estimer le débit de filtration glomérulaire.

	Quel schéma peut être recommandé après traitement chirurgical d’un cancer du rein localisé ou localement avancé ?

En l’absence de schéma validé, on peut proposer d’adapter le suivi au risque de récidive tumorale qui peut être évalué simplement par le système UISS (Tableau 1, Tableau 2).

L’âge, les comorbidités, et l’espérance de vie du patient doivent être prises en compte pour la définition de la durée du suivi [227].

On peut limiter l’utilisation des examens d’imagerie irradiants pour les patients du groupe de faible risque (Tableau 13).

	Quel suivi après traitement ablatif d’un cancer du rein localisé ?

Les ablations thermiques nécessitent une surveillance avec bilan d’imagerie à 2 mois, 6 mois puis à 1 an puis tous les ans pendant une durée qui n’est pas clairement définie.

Les examens les plus performants sont l’IRM et la TDM [228]. Lorsque la surveillance repose sur l’IRM, la recherche de lésions secondaires pulmonaires nécessite un examen scannographique pulmonaire annuel (sans injection de produit de contraste iodé). Le diagnostic de récidive locale précoce est souvent difficile et nécessite une comparaison attentive à l’imagerie pré-thérapeutique. Compte tenu des difficultés de guidage de la biopsie, le diagnostic de récidive ne repose pas sur celle-ci, et un nouveau traitement peut être proposé sur la présence d’une prise de contraste ovalaire, le plus souvent située en périphérie de la lésion au contact de la partie profonde ou du parenchyme rénal non tumoral.

	Quel suivi en cas de tumeur du rein métastatique ?

Le suivi est classiquement effectué par tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne tous les 3 à 6 mois. L’évaluation de la réponse tumorale est évaluée selon les critères RECIST ou de Choi. Le suivi au cours d’une thérapie systémique dépend de la molécule et du schéma d’administration utilisés.

	Déclaration de liens d’intérêts

TB, JFH, JAL et FXN déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

LA : consultante Pfizer, Roche, Ipsen, BMS, Novartis, MSD, Peloton ; essais et études Pfizer, Astra-Zeneca, Hoffmann La Roche AG.

KB : consultant Ipsen, Intuitive Surgical ; investigateur Roche ; rédaction médicale Kephren.

JCB : investigateur principal CHU BX ; intervention Pfizer.

PB : consultant Novartis, BMS, Kamedis, Pfizer, Ipsen, GE Healthcare, AFU ; co-investigateur Pfizer, BMS, Novartis, Intuvax, Ipsen.

RB : consultant Ipsen, Janssen, BMS ; interventions Janssen, Astellas, Ipsen.

JMC : expert et orateur Bracco SA, Canon, General Electric, Hitachi-Aloka, Novartis, Guerbet, Philips US, Supersonic Imagine, Siemens ; investigateur CVHU Anger, ApHp fondation de l’avenir, Novartis, APHP Inserm RHU, APHP, Bracco SA ; interventions Guerbet, Bracco SA, General Electric, Toshiba-Canon, Supersonic Imagine, Hitachi-Aloka, Philips US, Novartis.

PG : expertise INCA ; rédaction médicale AFU.

AM : interventions Pfizer, Ferring, Ipsen, BMS.

IO : consultant Janssen, Ipsen ; interventions AFU, EAU, JOUM.

NRL : interventions Roche, Ipsen, Pfizer.

Pour toute information complémentaire, consultez les liens avancee et declaration-publique-d-interets?portlet=sd_700659%26text.