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Recommandations du comité de cancérologie de l’Association Française d’Urologie – actualisation 2022-2024 : tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES)

résumé 

Introduction

L’objectif était de proposer une mise à jour des recommandations du Comité de Cancérologie de l’Association fran ̧caise d’urologie pour la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES).

Méthodes

Une revue systématique de la littérature (Medline) a été effectuée de 2020 à 2022 sur les éléments du diagnostic, les options de traitement et la surveillance des TVES en évaluant les références avec leur niveau de preuve.

Résultats

Le diagnostic de cette pathologie rare repose sur l’uro-TDM avec acquisition au temps excréteur et l’urétérorénoscopie souple avec prélèvements biopsiques. Le traitement chirurgical de référence est la néphrourétérectomie totale (NUT), mais un traitement conserva- teur peut être discuté pour les lésions dites à bas risque : tumeur de bas grade, sans d’infiltration sur l’imagerie, unifocale<2cm, accessible à un traitement complet et nécessitant alors une surveillance endoscopique rapprochée par urétéroscopie souple chez un patient compliant. Une instillation postopératoire de chimiothérapie est recommandée et permet de diminuer le risque de récidive vésicale après NUT. La chimiothérapie adjuvante a démontré son bénéfice clinique comparée à la surveillance après NUT pour les tumeurs (pT2-T4 N0-3 M0).

Conclusion

Ces nouvelles recommandations doivent contribuer à améliorer non seulement la prise en charge des patients, mais aussi le diagnostic et la décision thérapeutique des TVES.

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1   Epidémiologie – Facteurs de risque

a    Epidémiologie

Cinq à 10 % des carcinomes urothéliaux sont des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES) avec une incidence d’environ 1-2/100 000 habitants/an [1].    L’âge moyen au diagnostic en Europe est d’environ 73 ans [2] avec un ratio homme/femme proche de 2 pour 1 . Les TVES sont diagnostiquées à un stade invasif dans 60% des cas [3] et la maladie est métastatique d’emblée dans 7% des cas [4]. La lésion est pyélocalicielle dans 60% des cas, urétérale dans 30% des cas et multifocale dans 10% des cas [3]. Le taux de survenue d’une TVES après un diagnostic de tumeur vésicale est mal connu et dépend du stade initial de la tumeur de vessie. Après cystectomie pour tumeur de vessie invasive du muscle (TVIM), le taux de survenue d’une TVES est d’environ 3% [5]. Après tumeur de vessie non invasive du muscle (TVNIM), l’incidence des TVES varie de 7,5% à 25% et concerne principalement les TVNIM à haut risque [6,7].  Les récidives vésicales après traitement radical d’une TVES sont fréquentes (30 à 50%) [8].

b    Facteurs de risque et prédisposition génétique

i)    Facteurs de risque communs avec les TV

Le tabac constitue un facteur de risque majeur (augmentation du risque relatif de 2,5 à 7). Ce risque est modulé par l’intensité de la consommation tabagique et décroit après l’arrêt de l’exposition tabagique. La poursuite de la consommation après le diagnostic constituerait un facteur pronostic défavorable [3,9] (Niveau de preuve 3).

L’exposition professionnelle aux amines aromatiques, hydrocarbures polycycliques (HAP) et solvants chlorés constitue également un facteur de risque de TVES [3].

L’exposition chronique à l’acroléine (métabolite actif du Cyclophosphamide) est un facteur de risque de TVES [3]. Ce type de chimiothérapie est à éviter en cas d’antécédent de carcinome urothélial ou doit être associé à la prise d’un protecteur urothélial (MESNA ou sodium 2-mercaptoethane sulfate) (Niveau de preuve 4).

Les infections et l’inflammation chroniques (maladie lithiasique) constituent des facteurs de risque de TVES de type épidermoïde ou adénocarcinomateuse [3] (Niveau de preuve 4).

ii)   Facteurs de risque propres aux TVES

L’acide aristolochique (AA) est le principe actif des plantes herbacées aristoloches. Son ingestion accidentelle ou son utilisation en pharmacopée traditionnelle est associée à une sur-incidence des TVES dans les Balkans et sur le continent asiatique (Néphropathie des Balkans, Néphropathie aux herbes chinoises) [10,11]. Un panel d’experts a défini des critères diagnostiques de néphropathie aux AA [12]. Deux études récentes rapportent que les TVES associées à l’AA sont plus fréquentes mais de meilleur pronostic chez les femmes [13,14].

La consommation régulière et prolongée de phénacétine contenue dans diverses préparations antalgiques a été mise en cause comme facteur de risque de TVES dès 1965. L’utilisation de cette molécule comme antalgique est interdite depuis les années 1970 [3].

Une incidence particulièrement élevée de TVES (20 à 26,6 % de l’ensemble des carcinomes urothéliaux) est également retrouvée sur la côte Sud-Ouest de l’île de Taiwan [15], associée à une vascularite périphérique appelée «maladie du pied noir» ou « blackfoot disease », en rapport avec la concentration d’arsenic dans l’eau [16].

iii)  Prédisposition génétique

TABLEAU DE RECOMMANDATION 1.

Le syndrome de Lynch est un syndrome de prédisposition à plusieurs cancers, transmis sur un mode autosomique dominant. Il résulte de la mutation constitutionnelle d’un des gènes du système de réparation des mésappariements de l’ADN (gènes MMR MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Les TVES sont la troisième localisation la plus fréquente (environ 5 %) du spectre des tumeurs associées au syndrome de Lynch, après les localisations colorectales et endométriales [17]. Le risque relatif de développer une TVES en cas de syndrome de Lynch varie de 14 à 22. La mutation MSH2 est plus souvent associée au risque de TVES [18]. Le dépistage du syndrome de lynch chez un patient porteur de TVES doit être réalisé via les critères d’Amsterdam et/ou la recherche d’une perte d’expression des protéines du système MMR en immunohistochimie (IHC).  Le taux de patients potentiellement atteints d’un syndrome de Lynch sur la base des critères d’Amsterdam ou IHC varie de 9 à 13%. Après conseil génétique,  une confirmation en biologie moléculaire d’une mutation constitutionnelle d’un des gènes associés au syndrome de Lynch est indispensable permettant d’identifier 3 à 5% de véritables syndromes de Lynch [19,20] (Figure 1) (Niveau de preuve 3).

Chez les patients porteurs d’un syndrome de Lynch, les modalités de surveillance de l’appareil urinaire ne sont pas clairement définies et reposent sur la cytologie urinaire, l’échographie réno-vésicale, l’uroscanner et la fibroscopie vésicale en fonction du risque (Niveau de  preuve 4). Une surveillance annuelle est recommandée et peut se baser sur les recommandations du reseau PRED-IdF (https://www.pred-idf.com/pdf/syndrome_de_lynch_3.pdf).

2   Anatomopathologie

La classification histologique et le grade tumoral OMS 2022 des TVES sont identiques à ceux des TV traitées dans un autre chapitre des recommandations [21]. Ces tumeurs sont des carcinomes urothéliaux dans plus de 95 % des cas [22]. Les TVES sont des lésions non invasives (prolifération exophytique papillaire de l’urothélium avec trois entités distinctes définies par la classification OMS 2022, afin de refléter le potentiel évolutif variable) ou des lésions invasives (lésion franchissant la membrane basale et atteignant la lamina propria au minimum). La présence de sous-types histologiques ou de différenciation divergente est retrouvée dans environ 25% des cas, et constitue un facteur de mauvais pronostic [23,24]. La classification de l’infiltration tumorale TNM UIIC 2017 est exposée dans la Figure 2.

3   Diagnostic et évaluation des TVES

TABLEAU DE RECOMMANDATION 2.

a    Bilan d’imagerie : uro-TDM, uro-IRM

L’uro-scanner (uro-TDM) constitue la modalité d’imagerie de référence pour le bilan diagnostique des TVES chez les patients avec une clairance de créatinine > 30mL/min [25–27]. Il étudie l’ensemble de l’appareil urinaire par plusieurs acquisitions réalisées avant et après injection de produit de contraste et comporte obligatoirement une étude à la phase excrétoire de l’élimination du produit de contraste. L’utilisation d’un protocole avec injection de furosémide (Lasilix®) et double injection de produit de contraste (split bolus) est recommandée pour améliorer les performances de l’examen et diminuer l’irradiation des patients [28]. L’efficacité de l’uro-TDM pour le diagnostic des TVES est élevée (> 90%) avec une Sensibilité poolée = 92% et une Spécificité poolée = 95% [29–32]. Les performances diagnostiques de l’uro-TDM diminuent en cas de lésions planes ou inférieures à 5 mm.

L’Imagerie par Résonance Magnétique Urinaire (uro-IRM) permet également d’étudier l’ensemble de l’appareil excrétoire urinaire et constitue une alternative intéressante à l’uro-TDM notamment si celui-ci est contre-indiqué [25,33–36]

Une récente conférence de consensus publiée par la Société d’Imagerie Génito-Urinaire maintient l’uro-IRM comme un examen de seconde intention en cas de contre-indication à l’uro-TDM (consensus fort) ou en cas d’examens répétés, pour limiter l’irradiation du patient (consensus fort) [36]. Pour le panel d’experts, une vidange vésicale avant l’examen est conseillée. Le protocole d’acquisition doit inclure des séquences pondérées T2, fast-T1/T2 anatomique, diffusion avec cartographie ADC et une séquence avec saturation de la graisse (acquisition multiphase monobolus sans injection, au temps de la néphrographie corticale, médullaire et excréteur). L’injection intraveineuse de diurétique type furosémide avant celle du produit de contraste est recommandée. Elle permet une opacification homogène de la voie urinaire excrétrice supérieure.

Les performances de l’uro-IRM restent inférieures à celle de l’uro-TDM, tant dans la détection que dans la classification TNM radiologique [37]. Trois études ont évalué l’uro-IRM dans le staging tumoral des TVES, permettant de distinguer les lésions au moins T3 des lésions T2 avec une sensibilité et une spécificité moyenne (Se :65-74%, Sp : 77-79%), en cas d’imagerie injectée et séquence de diffusion [38–40]. Toutefois, les performances de l’uro-IRM pour distinguer les lésions Ta, T1 et T2 restent à ce jour non définies.

b    Bilan endoscopique et histologique

i)    Cytologie – Marqueurs biologiques

La cytologie urinaire permet d’analyser des cellules provenant de la desquamation naturelle du revêtement urothélial des voies urinaires. La cytologie est recommandée dans le diagnostic des TVES bien qu’elle soit moins sensible et spécifique que dans les cas de TV, y compris pour des lésions de haut grade. Elle doit idéalement être réalisée in situ (sélective, au cours d’un examen endoscopique) et avant toute injection de produit de contraste [22,41,42]. Une cytologie urinaire positive prédit une tumeur de haut grade avec une sensibilité́ de 56% et une tumeur infiltrante avec une sensibilité́ de 62% [43]. La classification actuellement utilisée est celle de Paris qui a été actualisée en 2022 [44].

Aucune recherche de marqueur biologique n’est aujourd’hui recommandée de manière systématique dans les TVES.

ii)   Cystoscopie et urétéropyélographie rétrograde

La réalisation d’une cystoscopie est recommandée dans le bilan systématique d’une TVES en raison d’un risque de lésion vésicale synchrone dans 8 à 13% des cas [41,42]. Un examen cystoscopique normal associé à des cytologies suspectes pour un carcinome de haut grade est évocateur d’une TVES de haut grade. Il doit faire envisager la réalisation d’une uro-TDM en premier lieu.

L’urétéropyélographie rétrograde (UPR) peut être réalisée dans un contexte d’urgence ou lorsqu’une imagerie optimale du haut appareil urinaire n’a pas pu être effectuée. Dans des conditions optimales, l’UPR a une sensibilité de 97% et une spécificité de 93% pour la détection des TVES [29,42].

iii)  Urétérorénoscopie souple (URSS)

L’URSS a amélioré l’évaluation préopératoire des TVES en permettant l’exploration macroscopique de plus 95 % de l’ensemble du haut appareil (y compris des calices inférieurs) [41,42]. Elle renseigne sur l’aspect macroscopique, le nombre de lésions (7 à 23% de lésions multifocales) et permet la réalisation de biopsies et de cytologies in situ [3].

Les biopsies établissent le diagnostic de carcinome urothélial avec une sensibilité de 89 à 95% [41]. La fiabilité de la biopsie dans la prédiction du stade tumoral est faible avec un taux de sous-évaluation important (45% des lésions Ta sont en réalité des tumeurs infiltrantes) [41,42]. En revanche, le grade biopsique est concordant avec le grade tumoral définitif dans 69 à 91% des cas. Il existe également une corrélation entre le grade biopsique et le stade tumoral définitif. Les biopsies révélant des lésions de bas grade correspondent à une tumeur non infiltrante (≤ pT1) dans 68 à 100% ; les biopsies trouvant du haut grade correspondent à une tumeur infiltrante (≥ pT2) dans 62 à 100% des cas [41,45].

L’URSS doit être systématiquement réalisée :

  • en cas de doute diagnostique :
  • cytologies urinaires positives sans lésion objectivée en cystoscopie et imagerie en coupe.
  • lésion bénigne suspectée en imagerie (urétérite kystique, polype fibroépithélial, …)
  • lorsqu’un traitement conservateur est envisagé.

En dehors des essais cliniques, l’intérêt de l’URSS diagnostique n’a en revanche pas été démontré en cas de lésion infiltrante ou localement avancée pour laquelle le traitement de référence reste la néphro-urétérectomie. De plus, les données récentes de la littérature dont 2 méta-analyses [46–49] ont montré une augmentation du risque de récidive vésicale après NUT lorsque les patients avaient une URSS diagnostique (Niveau de preuve 3).

Le choix de l’endoscope doit prendre en compte plusieurs aspects dont :ses dimensions, sa capacité de déflexion, la position de son canal opérateur, ses aspects numérique ou optique et usage unique ou réutilisable ainsi que les technologies de détection intégrées [50]. Si les urétéroscopes numériques sont associées à une qualité d’image supérieure par rapport aux modèles optiques, le taux de succès primaire est supérieur avec ces derniers grâce à leur plus petit diamètre, permettant également un débit d’irrigation plus important, maintenant une pression constante au sein de la VES. Il est par ailleurs recommandé d’utiliser de faibles pressions lors de l’exploration de la VES (Niveau de preuve 4)  [51]. Le développement actuel d’urétéroscope souple numérique de diamètre 7,5Fr est amené à modifier le choix de l’endoscope dans cette indication.

L’utilisation d’une gaine d’accès lors du geste d’URSS pour bilan d’une TVES reste controversée, compte tenu du risque d’essaimage et du risque de ne pas visualiser des lésions masquées par la gaine, bien que leur utilisation soit associée à une diminution de la pression intra-pyélique per-opératoire [52,53] (Niveau de preuve 4).

La sensibilité de détection peut être améliorée par différentes techniques optiques. Le 5-ALA utilisé par voie orale dans une étude prospective de 31 TVES permettait d’améliorer la détection des lésions de carcinome in situ [54].

Des outils de détection embarqués au cours de l’URSS ont été proposés. Parmi eux, le « Narrow Band Imaging [NBI] » consiste à filtrer la couleur de la lumière émise par l’urétéroscope afin d’éclairer les tissus avec deux longueurs d’onde distinctes (415 nm (bleu-violet) et 540 nm (vert)) augmentant le contraste entre les zones hypervasculaires et la muqueuse saine. Une étude incluant 27 patients a rapporté une augmentation du taux de détection des tumeurs de 22,7 % avec le NBI [55].

 La technologie Image 1-S (anciennement Storz Professional Image Enhancement System [SPIES]) consiste en un réel re-traitement d’image qui n’est pas basé sur la fluorescence ou un spectre de longueur d’onde visible. Le mode « Clara+Chroma » est rapporté de manière subjective comme celui de choix pour la détection des TVES, bien que les données objectives de son évaluation soient encore manquantes [56] (Niveau de preuve 4).

Cell vizio  est un système d’endomicroscopie confocale laser (CLE) qui apprécie en temps réel l’architecture et la morphologie cellulaire après adjonction de fluorescéine. Une acquisition vidéo permet à un opérateur formé de classer les lésions selon le grade tumoral suspecté (normal, bas grade, haut grade, Cis). Une étude a prospectivement évalué cette technologie chez 8 patients, comparant la CLE avec le résultat histologique de la biopsie. Les auteurs rapportent une concordance entre CLE et histologie de 100% pour les lésions de bas grade (7/7), et la seule lésion de CIS  (1/1) ainsi que de 86% pour les lésions de haut grade (6/7). Une concordance inter-observateur de k = 0,64 était également rapportée [57] (Niveau de preuve 3).

c    Classification pronostique

i)    Groupes de risque et nomogrammes pré opératoires

Le staging pré opératoire des TVES est difficile. Afin de ne pas méconnaitre une maladie localement avancée ou à fort risque de progression, une classification en groupes de risques est proposée dont le but principal est de sélectionner les meilleurs candidats au traitement conservateur [58,59] (Niveau de preuve 4) (Tableau 2) :

  • TVES à bas risque (tous les critères présents) : bas grade biopsique, cytologie urinaire négative pour le haut grade (Paris 2022), aspect non infiltrant en imagerie, maladie unifocale, taille tumorale < 2cm, possibilité d’un traitement conservateur complet.
  • TVES à haut risque (un seul critère présent) : haut grade biopsique, cytologie positive pour un carcinome urothélial de haut grade (Paris 2022), aspect infiltrant en imagerie, présence d’une hydronéphrose (relatif), multifocalité, taille tumorale > 2 cm, antécédent de tumeur vésicale de haut grade.

Des nomogrammes préopératoires construits à partir de variables liées au patient et à la tumeur permettent de prédire le risque de maladie localement avancée sur pièce de nephro-ureterectomie avec une précision allant de 77% à 82% [60–62].

ii)   Facteurs pronostiques post-opératoires

1    Survie spécifique

Les facteurs pronostiques après traitement radical sont essentiellement anatomopathologiques [58,63,64].

Le stade TNM et le grade de la tumeur sont les facteurs principaux (Niveau de preuve 2). Le pronostic des TVES est sombre lorsqu’elles infiltrent la paroi musculaire avec une survie spécifique à 5 ans de 86% pour les T1N0, 77% pour les T2N0, 63% pour les T3N0 et 39% pour les T4N0/Tx N1-3 [65].

Les emboles lymphovasculaires tumoraux, la présence de sous-types histologiques ou d’une divergence de différenciation [24], de CIS concomitant, de nécrose tumorale,  ou d’une marge chirurgicale positive sont des éléments défavorables après NUT (Niveau de preuve 4). Les marges doivent être rapportées  sur le compte rendu anatomopathologique  au niveau de la section urétérale, de la collerette vésicale et du tissu au pourtour de la tumeur (Niveau de preuve 4)

Aucun marqueur moléculaire n’a fait la preuve de son utilité en pratique clinique. 

Plusieurs nomogrammes permettant de prédire la survie spécifique à partir de ces données postopératoires ont été proposés [58,66]. Le nomogramme du groupe collaboratif français a bénéficié d’une validation externe [67,68] (Niveau de preuve 4).

2    Récidive vésicale

Les facteurs de récidive vésicale après traitement radical ont été confirmés dans une méta-analyse (Niveau de preuve 3) [8].

Trois catégories de facteurs de risque ont été identifiées :

  • facteurs dépendant du patient (sexe masculin, antécédent de lésion vésicale, insuffisance rénale chronique préopératoire)
  • facteurs dépendant de la tumeur (cytologie urinaire positive préopératoire, localisation urétérale, stade ≥ pT2, nécrose)
  • facteurs dépendant du traitement (approche laparoscopique, abord extravésical de la collerette vésicale, marge chirurgicale positive et la réalisation d’une URSS diagnostique avant la NUT) [46–49].

Un nomogramme intégrant ces facteurs de risque a été développé pour prédire le risque de récidive intravésicale mais n’a pas bénéficié d’une validation externe à ce jour [69].

d    Bilan d’extension

En cas de lésion infiltrante, un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection  doit être réalisé. Les localisations métastatiques classiques sont pulmonaires (52%), hépatiques (33%) et osseuses (26%) [41]. En cas de signes cliniques évocateurs de lésions métastatiques, une scintigraphie osseuse ou un scanner cérébral peuvent être réalisés [70]. La réalisation d’un TEP-scanner (au FDG ou à la Choline marquée) présente certaines limitations dans le diagnostic des lésions de la VES, du fait du signal naturellement important en son sein, rendant difficile son interprétation. Toutefois, certaines équipes le propose pour la détection d’une extension ganglionnaire ou métastatique [71,72]. Actuellement, la réalisation d’un TEP-scanner (au FDG ou à la Choline marquée) n’est pas recommandée dans le cadre du bilan d’extension des TVES [42,73].

4   Traitements (Figure 3 et 4)

a    TVES localisée de faible risque

TABLEAU DE RECOMMANDATION 3.

Le traitement conservateur des TVES permet d’éviter la morbidité d’un traitement radical, notamment la dégradation de la fonction rénale, sans compromettre les résultats carcinologiques [74] (Niveau de preuve 3). Par conséquent, il doit être systématiquement envisagé en cas de tumeur de faible risque, même en l’absence d’anomalie du rein controlatéral.

i)    Traitement endoscopique

L’urétéroscopie souple permet d’explorer l’ensemble de la voie excrétrice urinaire supérieure et doit être préférée à l’urétéroscopie rigide. L’utilisation d’un guide de sécurité est débattue pour des motifs similaires à la mise en place d’une gaine d’accès urétéral. Toutefois, il est actuellement recommandé de positionner un guide de sécurité au cours d’une URSS diagnostique+/- thérapeutique. Un générateur laser et du matériel pour biopsie sont nécessaires au traitement [42]. Les sources d’énergie disponibles pour le traitement endoscopique d’une TVES sont multiples : Holmium:Yttrium-Aluminium-Grenat (Ho:YAG), Thulium Fibré (Tm-Fiber) et Thulium : Yttrium-Aluminium-Grenat (Tm :YAG). Si l’Ho :YAG est la source laser de référence pour le traitement endoscopique des calculs urinaires et des TVES, le Tm-Fiber n’a, à ce jour, pas été validé dans le traitement conservateur des TVES [75,76]. Le Tm :YAG a été récemment évalué seul ou en association avec l’Ho:YAG, avec des résultats oncologiques similaires à ceux de l’Ho:YAG [77,78] (Niveau de preuve 4). Les propriétés de coagulation du Tm :YAG associées aux facultés d’ablation de l’Ho:YAG sont avancées pour expliquer ces résultats.

Les patients doivent être prévenus du risque de récidive et accepter une surveillance rapprochée [79]. Certains auteurs recommandent la réalisation systématique d’un « deuxième look » dans les 60 jours [80] (Niveau de preuve 4). Le seul critère associé au risque de progression est la présence de haut grade tumoral, indépendamment de la taille tumorale et du caractère uni ou multifocal, sous réserve que la vaporisation de la lésion soit complète [81] (Niveau de preuve 4).

L’approche percutanée est très peu utilisée voire exceptionnelle. Elle est envisageable en cas de lésion du calice inférieure inaccessible au traitement par URSS [42,79].

ii)   Urétérectomie segmentaire

L’urétérectomie segmentaire présente l’avantage d’une exérèse radicale de la tumeur tout en préservant la fonction rénale. Elle permet l’examen anatomopathologique de la pièce. Un curage ganglionnaire peut être réalisé dans le même temps mais n’est pas recommandé pour les tumeurs de bas risque (Niveau de preuve 4). L’urétérectomie terminale avec réimplantation urétéro-vésicale pour lésion du bas uretère est le plus souvent proposée mais une urétérectomie suspendue avec anastomose termino-terminale est possible [82] (Niveau de preuve 3). La chirurgie partielle des cavités pyélocalicielles est difficile et très peu réalisée en pratique. La voie d’abord peut être ouverte ou laparoscopique simple ou robot assistée [83] (Niveau de preuve 4)

iii)  Chimio-ablation

Un traitement topique par hydrogel contenant de la mitomycine a montré son efficacité pour la chimio-ablation des TVES de bas grade [84]. Un essai prospectif de phase 3 a évalué l’UGN-101 (6 instillations +/- maintenance) intra urétéral pour les TVES biopsiées confirmées de bas grade < 15 mm [84,85]. Le taux de réponse complète initiale était de 58% maintenue à 1 an chez la moitié des patients. La faible puissance de l’essai et le taux de sténoses urétérales secondaires (44%) ne permettent pas d’en recommander l’usage en pratique clinique.

iv)  Instillations adjuvantes

1    Endocavitaires

Les instillations de BCG ou Mitomycine C dans la voie excrétrice urinaire supérieure sont faisables. L’administration peut être antérograde par une néphrostomie ou rétrograde par une sonde urétérale (Niveau de preuve 4). Le reflux vésico-urétéral obtenu par une sonde JJ a également été décrit mais n’est pas reproductible chez tous les patients [86]. L‘efficacité de ces instillations reste à démontrer [87].

Un essai prospectif non randomisé a évalué l’efficacité d’une instillation adjuvante unique de Mitomycine C immédiatement après traitement conservateur pour TVES de bas grade. Dans le groupe ayant reçu une instillation unique le taux de récidive vésicale ou urétérale homolatérale était de 23% vs 55% en l’absence d’instillation (niveau de preuve 3). Ces données sont encourageantes mais ne permettent pas pour l’instant de produire des recommandations.

2    Intravésicales

Aucune étude n’a évalué l’intérêt de réaliser des instillations intravésicales après traitement conservateur pour TVES. Ceci ne doit être discuté qu’après néphro-urétérectomie totale (niveau de preuve 2).

b    TVES localisée de haut risque

TABLEAU DE RECOMMANDATION 4.

i)    Traitement radical par néphrourétérectomie totale

1    Voie d’abord

La néphrourétérectomie totale (NUT) par voie ouverte avec excision d’une collerette vésicale péri-méatique est le traitement chirurgical de référence des TVES de haut risque, quelle qu ‘en soit la localisation [42,88]. La ligature première de l’uretère sous le niveau de la tumeur pourrait permettre de diminuer le risque de récidive intra-vésicale surtout pour les tumeurs pyélocalicielles [89] (Niveau de preuve 2).

Les résultats oncologiques de la NUT par voie laparoscopique semblent globalement équivalents [90] à ceux de la voie ouverte avec une morbidité moindre [91] (Niveau de preuve 2). Cependant, plusieurs études [92] dont une randomisée [93] suggèrent une infériorité du contrôle oncologique avec la voie laparoscopique chez les patients présentant une TVES localement avancée sur l’examen anatomopathologique définitif (≥pT3). L’utilisation de la voie laparoscopique doit donc se faire avec prudence pour les patients dont le bilan préopératoire évoque la présence d’une TVES localement avancée (≥cT3) (Niveau de preuve 4).

La voie laparoscopique robot-assistée semble être associée à des résultats oncologiques comparables aux autres voies d’abord avec les bénéfices péri opératoires usuels de la chirurgie mini-invasive [94–96].

2    Exérèse de l’uretère intramural et collerette vésicale

L‘exérèse de la portion intramurale de l’uretère emportant le méat urétéral est recommandée en raison du risque important de récidive locale en cas de persistance d’un moignon urétéral [97]. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites dont principalement les voies trans-vésicale, extra-vésicale et endoscopique [42,88]. Il ne semble pas exister de différence de survie entre ces 3 techniques [98] mais le risque de récidive intra-vésicale pourrait être plus important après une prise en charge extra-vésicale de la portion intramurale de l’uretère [4] (Niveau de preuve 4) . Cependant, la plupart des études disponibles dans la littérature ne détaillent pas les éléments techniques de cette voie d’abord et l’augmentation du risque de récidive intra-vésicale pourrait être lié d’avantage à une exérèse incomplète qu’à la voie d’abord extra-vésicale elle-même. Ainsi, il est recommandé de réaliser une collerette vésicale complète quelle que soit la voie d’abord choisie. Cependant, la voie d’abord extra-vésicale présente l’avantage de pouvoir être utilisée au cours de la NUT robotique avec une installation unique et reproductible en  utilisant une plateforme robotique adaptée [99].

3    Curage ganglionnaire

Le curage ganglionnaire au cours de la NUT permet une meilleure stadification de la maladie et pourrait améliorer la survie en diminuant le risque de récidive pour les TVES ≥ pT2 [100,101]. Ainsi, il est recommandé de réaliser un curage ganglionnaire en cas de suspicion de TVES infiltrante sur le bilan préopératoire (≥cT2) (Niveau de preuve 4).  

Même si les aires de drainage lymphatique de la voie excrétrice urinaire supérieure ne sont pas clairement définies, plusieurs études de cartographie permettent tout de même d’établir les limites du curage ganglionnaire à réaliser en fonction de la localisation de la TVES primitive [102,103]. Le curage peut donc inclure les territoires rétropéritonéaux pour les TVES des cavités pyélocalicielles et du 1/3 supérieur de l’uretère et/ou les territoires pelviens pour les TVES des 2/3 inférieurs de l’uretère (Figure 5). Cependant, en l’absence de consensus, il recommandé de reporter dans le compte rendu opératoire l’étendu du curage réalisé au cours de la NUT.

ii)   Urétérectomie terminale avec réimplantation

Les TVES de l’uretère pelvien sont plus fréquentes que les autres localisations urétérales avec un risque moins important de maladie localement avancée à l’examen anatomopathologique définitif [104,105] potentiellement du fait de certaines différences dans la composition de la paroi urétérale [106].  En cas de lésion de haut risque isolée  de  l’uretère pelvien, l’urétérectomie terminale avec réimplantation urétéro-vésicale pourrait donc permettre un contrôle carcinologique équivalent à la NUT avec la réalisation d’un curage ganglionnaire concomitant tout en préservant la fonction rénale  [74,107,108] (Niveau de preuve 4). Cependant, compte tenu du faible niveau de preuve, cette stratégie ne peut être proposée qu’à des cas sélectionnés de TVES de haut risque de l’uretère pelvien.

iii)  Cas particulier des traitements conservateurs impératifs

En cas de rein unique fonctionnel ou anatomique, de tumeurs bilatérales ou de comorbidités empêchant la réalisation d’une NUT, un traitement conservateur de nécessité peut être envisagé pour une TVES de haut risque. Les options thérapeutiques sont alors l’urétérectomie segmentaire avec anastomose termino-terminale ou l’urétéroscopie avec vaporisation laser.  Cependant, le traitement conservateur est associé à un taux de progression plus important pour les tumeurs de haut risque avec un impact direct sur la survie [74].

iv)  Traitements périopératoires

1    Traitements néoadjuvants

  • Chimiothérapie

Malgré un risque de surtraitement lié aux difficultés de stadification préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante à base de sels de platine présente l’avantage théorique de pouvoir être administrée à un plus grand nombre de patients, en raison du risque de dégradation de la fonction rénale après la NUT [109]. Un revue systématique de la littérature avec méta-analyse des données disponibles a montré un bénéfice en termes de réponses anatomopathologique et de survie avec l’utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante [110]. Le niveau de preuve reste faible puisque seul un essai de phase II non-comparatif a été publié montrant un taux de réponse anatomopathologique complète et partielle de 14% et 60%, respectivement [111]. Les données rétrospectives à long terme suggèrent que la probabilité de mortalité spécifique à 5 et 10 ans des patients présentant un TVES de haut risque traitée par chimiothérapie néoadjuvante et NUT est de 9,5% et 16,1%, respectivement [112].  Cependant, aucune étude de phase III n’est actuellement disponible pour recommander l’utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante en pratique courante pour le traitement des patients présentant une TVES de haut risque (Niveau de preuve 4).  

  • Immunothérapie

Seul le pembrolizumab a été évalué en néoadjuvant avant la NUT pour le traitement des  patients présentant une TVES de haut risque. Cependant, il s’agit d’une petite étude de phase II portant sur 10 patients dans laquelle aucune réponse anatomopathologique n’a été observée avec un décès toxique lié au traitement [113]. Il n’est donc actuellement pas recommandé d’utiliser d’immunothérapie néoadjuvante avant la NUT hors essais cliniques (Niveau de preuve 2) comme l’étude de phase II française iNDUCT évaluant le rôle de l’immuno-chimiothérapie néoadjuvante par durvalumab, gemcitabine et cisplatine ou carboplatine (NCT04617756).

2    Traitements adjuvants

  • Instillations intra-vésicales adjuvantes

Le risque de récidive intra-vésicale après NUT est de 29% avec un délai médian d’apparition d’approximativement 2 ans [8]. Deux essais prospectifs randomisés ont montré une diminution du risque de récidive intra-vésicale avec l’instillation postopératoire d’une chimiothérapie topique après NUT [114,115] (Niveau de preuve 1). Notamment, l’utilisation de la mitomycine C permet d’obtenir une réduction absolue et relative du risque de récidive intra-vésicale dans l’année suivant la NUT de 11% et 40%, respectivement [83]. Dans les études, l’instillation était réalisée 2 à 10 jours après la NUT. Il est donc actuellement recommandé de réaliser une instillation adjuvante intra-vésicale de Mitomycine C après NUT. 

  • Chimiothérapie

Malgré le risque d’insuffisance rénale après NUT, la chimiothérapie adjuvante permet de sélectionner les patients sur la base des résultats anatomopathologiques définitifs. Un revue systématique de la littérature avec méta-analyse des données disponibles a montré un bénéfice en termes de survie avec l’utilisation de la chimiothérapie adjuvante [110]. En particulier, une large étude rétrospective suggère une diminution de 23%  du risque de décès  avec l’utilisation d’une chimiothérapie adjuvante chez les patients ≥pT3 et/ou pN+ [116]. Une étude prospective avec randomisation (essai POUT, cisplatine/carboplatine –gemcitabine contre surveillance) montre une amélioration de la survie sans récidive (HR 0.45, 95% CI 0.30-0.68) des patients atteints d’une tumeur des voies excrétrices localement avancée (pT2-T4 pN0-N3 M0 ou pT, N1-3 M0) et traités par la chimiothérapie adjuvante.  [117] (Niveau de preuve 1). L’étude n’était pas conçue pour démontrer une amélioration de la survie globale (HR 0.7, 95% CI 0.46-1.06).  Le bénéfice d’une chimiothérapie par carboplatine n’est pas complètement élucidé en raison de la puissance statistique réduite des analyses en sous-groupes réalisés au cours de l’étude POUT. La chimiothérapie adjuvante est donc recommandée pour les patients présentant une TVES ≥pT2 et/ou pN+ après NUT avec l’utilisation du cisplatine si possible ou du carboplatine en alternative au cas par cas.. 

  • Immunothérapie

Le rôle de l’immunothérapie adjuvante pour le traitement du carcinome urothélial localement avancé a été évalué dans 2 essais randomisés de phase III, incluant chacun un sous-groupe de TVES.  Dans l’étude IMvigor010 négative sur la population globale, 54 (7%) patients présentaient une TVES sans efficacité de l’atézolizumab en adjuvant d’une NUT [118]. Par ailleurs, malgré un bénéfice en survie sans récidive  en cas de traitement par nivolumab dans la population globale de l’étude CheckMate 274, le bénéfice semble moins important dans le  sous-groupe limité (n=149, 20%) des patients présentant une TVES [119].Enfin, les données en survie globale ne sont pas encore disponibles. L’agence européenne du médicament a octroyé une indication de traitement adjuvant par nivolumab chez les patients atteints de cancer urothélial infiltrant avec expression tumorale de PDL1>1% et à haut risque de rechute. Toutefois, le niveau de preuve est actuellement insuffisant pour recommander d’utiliser d’immunothérapie adjuvante après NUT pour le traitement des TVES localement avancée (Niveau de preuve 2).

  • Radiothérapie

La radiothérapie adjuvante pourrait améliorer le contrôle local de la maladie. Un territoire d’irradiation allant de L1 à la bifurcation aortique pourrait permettre de couvrir la majorité des sites de récidive [120].

 Les effets sur la survie étant controversés [121] et elle est actuellement non recommandée (Niveau de preuve 4).

c    Maladie métastatique

TABLEAU DE RECOMMANDATION 5.

i)    Locorégionale

Les métastases ganglionnaires rétropéritonéales ou pelviennes cliniques (cN+) sont considérées comme une extension loco-régionale de la maladie pour les TVES des cavités pyélocalicielles ou de l’uretère, respectivement. Plusieurs études rétrospectives suggèrent qu’une chimiothérapie d’induction suivie d’une NUT pourrait permettre de réduire le risque d’envahissement ganglionnaire locorégional à l’examen anatomopathologique définitif avec un bénéfice en termes de survie par rapport à une NUT ou une chimiothérapie seule ou même par rapport à une NUT suivie d’une chimiothérapie adjuvante [122–125]. Il est donc actuellement recommandé de réaliser une chimiothérapie d’induction suivie d’une NUT chez les patients répondeurs pour la prise en charge des TVES cN+ (Niveau de preuve 4). 

ii)   A distance

1    Traitement de 1ere ligne

En cas de maladie métastatique, le traitement des TVEUS suit celui des tumeurs urothéliales de la vessie [126] (Niveau de preuve 4). Les patients éligibles à une chimiothérapie par cisplatine sont donc traités d’abord par 4 à 6 cycles de chimiothérapie par cisplatine-gemcitabine (ou MVAC dose dense) suivie d’une immunothérapie d’entretien par avélumab en l’absence de progression à l’issue de la chimiothérapie [127] (Niveau preuve 1A).

Les patients inéligibiles à une chimiothérapie par cisplatine sont traités d’abord par 4 à 6 cycles de chimiothérapie par carboplatine-gemcitabine suivie d’une immunothérapie d’entretien par avélumab en l’absence de progression à l’issue de la chimiothérapie [127] (Niveau preuve 1A). Cependant, l’atézolizumab et le pembrolizumab sont des alternatives chez les patients inéligibiles à une chimiothérapie par cisplatine dont la tumeur exprime PDL1 mais le niveau de preuve est inférieur [128,129] (Niveau preuve IIIB).

Le traitement local par chirurgie ou radiothérapie n’est pas indiqué en dehors du contexte palliatif symptomatique. Il peut être discuté dans le cadre de la recherche clinique (exemple, essai BLAD-RAD, NCT04428554) . Plusieurs études rétrospectives ont montré un bénéfice chez des patients sélectionnés [130,131] (Niveau de preuve 4).

2    Autres lignes de traitement

En cas de progression sous chimiothérapie par sels de platine, le pembrolizumab est le traitement qui dispose du niveau de preuve le plus élevée (Niveau de preuve 1A) [132]. Les autres immunothérapies telles que l’atézolizumab peuvent être utilisés mais avec un niveau de preuve inférieur (Niveau de preuve IIB) [133]. L’erdafitinib est également une alternative en cas de tumeur avec mutation FGFR3 ou fusion FGFR2/3 [134]. Cependant, le niveau de preuve est plus faible que celui obtenu avec le pembrolizumab  (Niveau de preuve IIIB). Une chimiothérapie peut être considérée à la place des soins de support si les autres options ne sont pas disponibles (taxanes, Niveau de preuve IIIC, vinflunine, Niveau de preuve IIC)

En cas de progression après chimiothérapie et immunothérapie, l’enfortumab védotine est recommandée (Niveau de preuve 1A) [135]. L’erdafitinib est une alternative en cas de tumeur avec mutation FGFR3 ou fusion FGFR2/3. Cependant, le niveau de preuve est plus faible (Niveau de preuve IIIB). Les monothérapies par taxanes et vinflunine peuvent également être considérées (Niveau de preuve IVC).

5   Surveillance

a    Après traitement radical

La surveillance après traitement d’une TVES est nécessaire afin de détecter une récidive vésicale, locale, ou à distance [42,136]. Après NUT, le risque de récidive locale est faible alors que le risque de récidive métastatique dépend directement des facteurs pronostiques. Ce risque de récidive évolue au fur et à mesure du temps avec une décroissance progressive au cours du suivi [137]. La surveillance est basée sur la cytologie urinaire, la cystoscopie et un uroscanner complété par un scanner thoracique si la lésion est infiltrante. Le rythme de la surveillance après NUT est rapporté dans le Tableau 3 basé sur une publication récente [138].

b    Après traitement conservateur

Après traitement conservateur, la voie excrétrice homolatérale nécessite un suivi particulier du fait du risque important de récidive locale. Un « second look » par urétéroscopie à 6 semaines du traitement laser est recommandé par certains experts [80] (Niveau de preuve 4). La surveillance repose sur la cytologie urinaire et in situ, la cystoscopie, l’urétéroscopie et l’uro-TDM. Le rythme de surveillance doit être plus rapproché (Tableau 3).

 

 

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TABLEAUX DE RECOMMANDATIONS

TABLEAU DE RECOMMANDATION 1.

RECOMMANDATIONS POUR LE DEPISTAGE DU SYNDROME DE LYNCH

Utiliser en routine les critères d’Amsterdam pour dépister les TVES héréditaires

Forte

Rechercher une perte d’expression des gènes du système MMR en immuno-histochimie sur la tumeur à chaque fois que cela est possible 

Faible

Rechercher une mutation constitutionnelle d’un des gènes associés en cas de  suspicion clinique de syndrome de Lynch

Forte

 

TABLEAU DE RECOMMANDATION 2.

RECOMMANDATIONS POUR LE DIAGNOSTIC PREOPERATOIRE DES TVES

Faire une cytologie urinaire (idéalement in situ) et rapporter ses résultats selon la classification de Paris 2022

Forte

Faire une cystoscopie pour éliminer toute localisation vésicale concomitante

Forte

Prescrire une uro-TDM pour le bilan locorégional des TVES

Forte

Faire une uro-IRM en cas de contre-indication à l’uro-TDM

Forte

Faire une urétérorénoscopie souple avec biopsies en cas de cytologie positive sans lésion visible en cystoscopie et uro-TDM, de doute diagnostique ou de possibilité de traitement conservateur

Forte

Faire une urétéropyélographie rétrograde en l’absence d’imagerie de coupe des VES de qualité suffisante

Faible

 

TABLEAU DE RECOMMANDATION 3.

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DES TVES DE BAS RISQUE

Approche endoscopique

Faire un traitement conservateur pour toute TVES de faible risque à la condition que le patient soit informé et accepte la surveillance stricte

Forte

Faire une photovaporisation laser au cours du traitement conservateur endoscopique

Forte

Préférer l’urétérorénoscopie souple à l’urétéroscopie rigide (exhaustivité de l’exploration)

Forte

Proposer un « second look » après traitement endoscopique pour s’assurer de l’absence de tumeur résiduelle

Faible

Proposer une approche percutanée en cas de TVES à faible risque inaccessible à l’urétéroscopie

Faible

Urétérectomie

Faire une urétérectomie distale avec réimplantation vésicale en cas de tumeur l’uretère pelvien non accessible à l’endoscopie

Forte

Faire une résection segmentaire avec urétéro-urétérostomie en cas de tumeur de l’uretère iliaque ou lombaire non accessible à l’endoscopie

Faible

 

 TABLEAU DE RECOMMANDATION 4.

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DES TVES DE HAUT RISQUE

Réaliser une nephro-urétérectomie comme traitement de référence des TVES à haut risque indépendamment de la localisation

Forte

Discuter la possibilité d’ une urétérectomie terminale avec réimplantation urétéro-vésicale dans certains cas de TVES à haut risque

Faible

Points techniques peropératoires de la NUT :

Réaliser une ligature première de l’uretère sous le niveau de la tumeur

Faible

Réaliser une voie d’abord ouverte en cas de TVES localement avancée

Faible

Réaliser une collerette vésicale emportant la portion intra murale de l’uretère et le méat urétéral

Forte

Réaliser un curage ganglionnaire en cas de suspicion de TVES infiltrante sur le bilan préopératoire

Forte

Traitements periopératoires :

Proposer une instillation intra-vésicale de Mitomycine C après NUT

Forte

Proposer une chimiothérapie adjuvante à base de sels de platine après NUT en cas de TVES ≥pT2 et/ou pN+

Forte

 

TABLEAU DE RECOMMANDATION 5.

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DES TVES LOCALEMENT AVANCEES OU METASTATIQUES

Réaliser une chimiothérapie d’induction éventuellement suivie d’une NUT avec curage chez les patients répondeurs pour la prise en charge des TVES localement avancée ou cN+. 

Faible

Réaliser une chimiothérapie 1ere à base de sels de platine (4 à 6 cycles) en cas de TVES métastatique

Forte

Proposer une immunothérapie d’entretien par Avelumab en cas de TVES métastatique ayant bien répondu à une chimiothérapie de première ligne par sels de platine

Forte

Proposer une immunothérapie par Pembrolizumab en cas de progression après chimiothérapie par sels de platine

Forte

Figures

Figure 1 : Critères cliniques de suspicion d’une TVES héréditaire

Figure 2 : Classification TNM UIIC 2017 des TVES

Figure 3 : Algorithme de prise en charge des TVES localisées en fonction de la localisation.

Figure 4 : Algorithme de prise en charge des TVES localisées en fonction de la stratification du risque.

Figure 5: Proposition de zone de curages en fonction de la localisation tumorale et de son drainage lymphatique.

Tableaux

Tableau 1 : Conduite à tenir pratique en fonction du résultat de la cytologie urinaire.

Résultat de la cytologie

Conduite à tenir

Matériel non satisfaisant pour évaluation (préciser la cause)

Faire pratiquer une nouvelle cytologie urinaire dans des meilleures conditions

Cytologie négative pour le carcinome urothélial de haut grade

Absence de modification de la prise en charge

Présence de cellules urothéliales atypiques

Eliminer une cause (infection p. ex polyomavirus, inflammation) et refaire pratiquer une cytologie urinaire dans 1 mois.

Présence de cellules urothéliales suspectes de carcinome urothélial de haut grade

Poursuite des investigations habituelles a la recherche d’une tumeur urothéliale

Carcinome urothélial de haut grade

Néoplasie urothéliale de bas grade*

*, dans la classification de Paris actualisée en 2022, les néoplasie urothéliales de bas grade en cytologie sont un sous-groupe des cytologies négatives pour un carcinome urothélial de haut grade

Tableau 2 : Classification des TVES à bas et à haut risque.

TVES à faible risque

 

Facteurs cliniques (tous les facteurs)

Bas grade sur biopsie en URSS

 

Cytologie négative pour un carcinome urothélial de haut grade

 

Lésion non-infiltrante en imagerie

 

Lésion unifocale < 2 cm

 

Caractère potentiellement complet du traitement conservateur

 

Suivi endoscopique et en imagerie possible et accepté par le patient

TVES à haut risque

 

Facteurs cliniques (au moins 1 facteur)

Hydronéphrose (relatif)

 

Haut grade sur biopsie en URSS

 

Haut grade cytologique

 

Lésion infiltrante en imagerie

 

Lésions multifocales

 

Echec du traitement conservateur

 

Antécédent de tumeur vésicale de haut grade

 

Tableau 3 : Conduite à tenir pour la surveillance après traitement d’une TVES

 

Imagerie

Endoscopie

Durée

Après NUT

uroTDM (+/- TDM thoracique) tous les 6 mois pendant 4  ans puis annuel

Cystoscopie et cytologie tous les 3 mois pdt 1 an puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans

>10 ans*

Après traitement conservateur

uroTDM à  3 et 6 mois puis tous les ans

Cystoscopie et urétérorénoscopie avec cytologie in situ à 3 et 6 mois, puis cystoscopie tous les ans

>5 ans

*Possibilité d’intérompre le suivi plus tôt en l’absence d’antécédent de tumeur de vessie dans certains cas particuliers en fonction du pTNM, de l’âge et des comorbidités [138]

Auteurs

Yann NEUZILLET1, Thomas SEISEN2, Olivier TRAXER3, Yves ALLORY4, François AUDENET5, Priscilla LEON6, Yohann LORIOT7, Benjamin PRADÈRE8, Mathieu ROUMIGUIÉ9, Evanguelos XYLINAS10, Alexandra MASSON-LECOMTE 11, Morgan ROUPRET2.

  1. Service d’Urologie, hôpital Foch, Université Paris Saclay, Suresnes, France.
  2. Sorbonne Université, GRC 5 Predictive Onco-Uro, AP-HP, Urologie, Hôpital Pitié-Salpetrière, F-75013 PARIS, France
  3. Sorbonne Université, GRC#20 Lithiase Urinaire et EndoUrologie, AP-HP, Urologie, Hôpital Tenon, F-75020 Paris, France
  4. Service d’Anatomopathologie, Institut Curie, Université Paris Saclay, Saint-Cloud, France
  5. Service d’Urologie, Hôpital Européen Georges Pompidou AP-HP Centre, Université Paris Cité, Paris, France
  6. Service d’Urologie, clinique Pasteur, Royan, France
  7. Service d’Oncologie Médicale, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
  8. Service d’Urologie UROSUD, Clinique Croix Du Sud, 31130 Quint-Fonsegrives, France
  9. Service d’Urologie, CHU de Toulouse, UPS, Université de Toulouse, Toulouse, France
  10. Service d’Urologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard AP-HP, Université Paris Cité, Paris, France
  11. Service d’Urologie, Hôpital Saint-Louis AP-HP, Université Paris Cité, France

 

Auteur correspondant*:

Pr. Yann NEUZILLET

Service d’Urologie, hôpital Foch

Université de Paris Saclay

40 rue Worth, Suresnes, France

y.neuzillet@hopital-foch.com

 

Nombre de mots : résumé (211); manuscrit (6073)

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