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French AFU Cancer Committee Guidelines – Update 2022-2024: prostate cancer – Diagnosis and management of localised disease

Référence : Prog Urol, 2022, 15, 32, 1275-1372

The objective of the French Urology Association Cancer Committee is to propose an update of the recommendations for the diagnosis and management of prostate cancer (PC).


A systematic review of the literature from 2020 to 2022 was conducted by the CCAFU on the diagnosis and therapeutic management of localised PC, while evaluating the references and their levels of evidence.


The recommendations specify the genetics, epidemiology and means of diagnosing prostate cancer, as well as the notions of screening and early detection. MRI, the gold standard imaging examination for localised cancer, is recommended before prostate biopsies are performed. The transperineal approach reduces the risks of infection. The therapeutic methods are described and recommended according to the clinical context. Active surveillance is the gold standard of treatment for tumours with a low risk for progression. Early salvage radiotherapy is recommended in case of biochemical recurrence after radical prostatectomy. Imaging, particularly molecular imaging, helps to guide the decision-making in the event of biochemical recurrence after local treatment, but should not delay early salvage radiotherapy in the event of biological recurrence after radical prostatectomy.


This update of the French recommendations should help to improve the management of patients with PC.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
French AFU Cancer Committee Guidelines - Update 2022-2024: prostate cancer - Diagnosis and management of localised disease
Recommandations du comité de cancérologie de l'Association Française d'Urologie - actualisation 2022-2024 : cancer de la prostate - diagnostic et prise en charge de la maladie localisée
English version
Epidemiology, risk factors and prevention

Prostate cancer is the most common cancer in France: 16% of the incident cases of all cancers and 28% of the cases in men. The number of new cases observed in 2018 was 50,400 (National estimates of cancer incidence and mortality in metropolitan France from 1990 to 2018 – Study based on the FRANCIM network cancer registries – available on the INCA website) and the prevalence was estimated at 643,156 persons in 2017. The trend analysis from 1990 to 2018 shows a relatively stable incidence rate (SIR) in men, with a mean annual variation of +0.1%. This apparent stability in the incidence rate is actually the result of an increase up until 2005 (from 320.7 cases per 100,000 in 1990 to 402.1 in 2005), followed by a reversal of the trend (330.2 per 100,000 in 2018), with an average decrease in the incidence rate of −1.4% per year over the recent period of 2010–2018. An estimate of “all cancers excluding prostate cancer” confirms a stable linear incidence in men over the entire period of 1990–2018, with an average annual change in the incidence rate (SIR) of −0.1% per year.

However, any projection concerning the incidence would be dubious given the short-term fluctuations. They are essentially related to recent rapid changes in medical practices (a reduction in the number of PSA tests and the number of biopsies). The estimate for 2020 ranges from 45,388 to 52,509 new cases (2335082).

Prostate cancer is the third leading cause of deaths from cancer in men (8100 deaths in 2018, with a 3.7% decrease per year between 2010 and 2018). The mortality rate increases with age. The expected standardised mortality rate in Europe in 2020 is 9.95 [1]. More than three-quarters of the deaths occur after the age of 75, with a median age of 83 years. The progression of mortality is very different from that of the incidence, which has been declining steadily since the end of the 1990s (from 18/100,000 in 1990 to 8.9/100,000 in 2015). This decrease is particularly noted in young subjects. It is attributed to two main factors:

first, the practice of early screening through which cancers can be diagnosed within the window of curability [2];
second, the improvement in therapeutic management, particularly for metastatic forms of the disease. Age-standardised net survival at 5years is 93% (stable) and at 10years 80%.

Risk factors

In the French West Indies, the incidence of prostate cancer and mortality are twice as high as in metropolitan France (respectively 173/100,000 for the incidence and 23/100,000 for the mortality according to the report published by Santé Publique France in 2019). It is the most common cancer regardless of gender, linked to African ethnicity for 90% of the population, and environmental pollution with chlordecone [3, 4].

Previous studies have suggested that exposure to environmental chemicals with hormonal effects, also known as endocrine disruptors, may be involved in the development of prostate cancer. Such exposure may also influence the treatment outcome. A recent study of West Indian patients treated by radical prostatectomy for localised prostate cancer analysed the relationship between exposure to chemicals [oestrogenic chlordecone, dichlorodiphenyldichloroethylene (DDE, the main metabolite of the insecticide DDT), polychlorinated biphenyl unrelated to dioxin congener 153 (PCB-153)] and the risk of biochemical recurrence after surgery [3]. At a median follow-up of 6.1years after surgery, there was a significant increase in the risk of biochemical recurrence if chlordecone concentration increases (adjusted relative risk=2.51; 95% confidence interval: 1.39–4.56 for the highest versus the lowest exposure quartile; trend P =0.002), but with no association for DDE or PCB-135.

Prostate cancer linked to overexposure to chlordecone has been officially listed as an occupational disease since the official publication of a decree, on 22 December 2021.

This table will facilitate the compensation of former agricultural workers exposed to chlordecone during their professional activity, once they meet the following two conditions:

having worked for at least 10years in contact with chlordecone;
justifying that less than 40years have elapsed between their last exposure and the diagnosis of prostate cancer.

In addition to age, ethnicity and genetic factors, there are putative factors:

metabolic syndrome and in particular its two components, HTN and abdominal girth, are associated with an increased risk of prostate cancer [5, 6]. Obesity is associated with a lower risk of low-risk cancer but a higher risk of high-risk cancer. This seems to be more related to environmental rather than genetic factors [7, 8];
the question has been raised concerning a risk of prostate cancer associated with androgen therapy. Clinicians who wish to use androgen therapy to treat hypogonadal patients with localised prostate cancer should inform them of the lack of evidence regarding the safety of long-term treatment in the risk of prostate cancer progression. However, in patients with no known cancer, there appears to be sufficient evidence that androgen therapy does not increase the risk of subsequent prostate cancer [9].


Prostate cancer prevention trials have mainly consisted of chemoprevention tests (Recommendation table 1). Chemoprevention of prostate cancer with selenium, vitamin E or aspirin is not recommended [10]. The decrease in the incidence of prostate cancer obtained by the use of finasteride or dutasteride (5 alpha-reductase inhibitors: 5-ARI) covers only cancers detected in systematic biopsies and not according to the current rules that guide early diagnosis. Studies have shown that 5-ARIs reduce the incidence of prostate cancer even after treatment is discontinued without a change in the diagnosis of high-risk prostate cancer [11].

At present, there is insufficient data on the long-term value of these molecules used in chemoprevention [12, 13]. The association between prostate cancer and metformin remains controversial, with conflicting study results [1415, 15]. Its value in advanced phases is being explored in one of the arms of the STAMPEDE study for which the results are pending.


Establishing the presence of genetic abnormalities in prostate cancer involves two distinct clinical issues: identification of hereditary forms of the disease (search for germinal mutations), and identification of somatic mutations (present only in the tumour), which is predictive of the response to certain targeted therapies in metastatic cancers.

Prostate cancer is one cancer for which the weight of heredity is predominant, with family history being the most important risk factor. There are two types of genetic predispositions to prostate cancer: monogenic inheritance, which is rare (5% of the cases) and polygenic inheritance, which is predominant (95% of the cases).

Hereditary prostate cancer meets criteria that should be systematicly identified: number of cases of prostate cancer in the family, the distribution in a family branch and the age of onset (Table 1). The most commonly described genes involved in monogenic inheritance are DNA repair genes (including BRCA2 , BRCA1 and ATM ) and the HOXB13 gene [1617, 16]. The characteristics of monogenic hereditary cancers are early age of onset, and a high level of aggressiveness in BRCA2 and HOXB13 mutations [18]. BRCA2 mutations are associated with a relative risk of 2.64 (95% CI: 2.03–3.47) of an aggressive form of prostate cancer, with a reduction in specific and overall survival [19, 20]. If BRCA1 mutation is present, the risk of having prostate cancer appears to increase significantly [RR: 1.35 (95% CI: 1.03–1.76)], but without any specific risk of aggressiveness [18].

Polygenic inheritance is more difficult to analyse. More than 150 genetic variants have been associated with an increase in the risk of prostate cancer in ethnically diverse populations [21, 22, 23].

Identifying selection criteria in oncogenetics

Early identification of hereditary forms of prostate cancer is essential (Recommendation table 2). The process consists of two stages: (i) identification of suspicious forms by the urologist followed by (ii) an oncogenetic consultation, which may lead to a confirmatory genetic test [23]. Suspicious forms are identified through a search for forms associated with mutations in DNA repair genes [24]. Germline mutations in DNA repair genes were described in 11.8% of the patients with de novo metastatic cancer regardless of the patient's family history [25].

Therefore, in the following 3 situations it is essential to suggest an oncogenetic consultation:

a hereditary form of prostate cancer (Table 1);
an early form of prostate cancer before the age of 50;
a form associated with breast or ovarian cancer (Table 2).

Management of men who are mutation carriers

Men who are mutation carriers diagnosed with prostate cancer

At present, there is no validated specific treatment for patients with hereditary prostate cancer. However, it would appear that patients who are BRCA2 mutation carriers are at high risk for reclassification if placed on active surveillance [26]. The indication for active surveillance of these patients with a specifically high risk for aggressive forms should be carefully weighed. Very close surveillance is recommended for these patients.

Men who are mutation carriers not diagnosed with prostate cancer

Genotyping should be considered for men from families with breast and ovarian cancer. Some have been found to carry a mutation in the BRCA1 or BRCA2 genes [27, 28]. The IMPACT study evaluated prostate cancer screening in this group of patients [27]. Annual digital rectal examination and a PSA test were suggested for patients between 40 and 69years of age. Systematic biopsies (without prior MRI) were indicated when there was a suspicious digital rectal examination or a PSA higher than 3ng/mL. Patients with BRCA2 mutation had a significantly higher incidence of prostate cancer than patients without mutation (19.4 versus 12 cases per 1000 patients/year). The rate of clinically significant cancers (D’Amico intermediate and high-risk and cT3-4 groups) was significantly higher in patients with BRCA2 mutations compared to patients without mutations (77% versus 40%). The results of this study were inconclusive for patients with BRCA1 mutation.

Therefore, early annual individual screening by digital rectal examination and total PSA seems only logical to identify clinically significant prostate cancers in patients with BRCA2 mutation. At present, we have no data on the impact of such targeted screening on disease-specific survival, overall survival, or quality of life. However, men who are carriers of BRCA1 mutation should be informed of the specific additional risk of prostate cancer.

Men who are carriers of BRCA2 mutation should be informed of the specific additional risk of prostate cancer, and of this being one with a poor prognosis. The diagnostic modalities are summarised in Table 3. In this population, a benefit has been shown in early detection based on MRI and PSA testing with two distinct strategies according to age: for men under 55years of age, there is a benefit in performing MRI independently of PSA testing (negligible role of PSA) and after 55years of age, performing MRI if there is an increase in the PSA level>3ng/mL [29].

The screening recommendations are listed in Recommendation table 3, Recommendation table 4.

The genetics of metastatic forms

Metastatic prostate cancer presents complex genomic alterations that are sometimes predictive of the efficacy of certain targeted therapies. It appears necessary to stratify these patients according to their genomic profile. Somatic mutations in DNA repair genes are observed in more than 20% of the cases of metastatic cancer, the majority of which concern BRCA2 and ATM [30]. These mutations within the tumour tissue are frequently associated with germline mutations [31].

They can have a prognostic role, but also predict the efficacy of certain targeted treatments. A growing number of studies suggest that mutations (somatic or germline) in DNA repair genes (BRCA1 , BRCA2 , ATL , PALB2 , FANCA , CHEK2 , CDK12 , ATM , ATR , MLH1 , MRE11A , NBN and RAD51C ) may be predictive of the efficacy of poly-ADP ribose polymerase (PARP) enzyme inhibitors [32, 33]. The practical conditions for detecting somatic mutations in DNA repair genes have been the subject of a dedicated CC-AFU clarification [23].

Tumour suppressor genes such as PTEN are also involved in the development of prostate cancer. Inactivation of PTEN by deletion or mutation is identified in up to 50% of the castration-resistant tumours. Loss of function of the phosphatase and tensin homologue (PTEN) leads to activation of the PI3K-AKT (phosphoinositide 3-kinase-RAC-alpha serine/threonine-protein kinase) pathway.

Approximately 3 to 5% of locally advanced T4, N1 or M1a cancers exhibit microsatellite instability (MSI) related to somatic mutations in mismatch repair genes (MSH2 , MSH6 ). Half of the patients with MSI appear to respond positively to anti-PD-1/PD-L1 therapy [34].

Screening and early detection

Organised prostate cancer screening would consist of systematic screening for the disease in an asymptomatic population. Synonymous terms are “screening programme” or “mass screening”. Evaluation is based on the analysis of the health status of this entire population in order to reduce specific mortality and maintain or improve the quality of life of the screened population, which could be adjusted to the costs of the procedure. This approach should demonstrate its effectiveness and safety for the relevant population of a state.

Early detection of prostate cancer consists of identifying the disease in asymptomatic patients considered individually. Evaluation is based on the analysis of the health status of that individual with a specific individual objective. It is a medical practice that synthesises scientific data and health objectives specific to that patient, resulting from a unique dialogue between a doctor and that patient.

Organized screening

No studies have established the benefit of organised prostate cancer screening for the health status of the population according to WHO criteria. The quality of studies on prostate cancer screening is highly questionable and the meta-analysis cannot be validated because of their heterogeneity and weaknesses [35, 36, 37]. Among the randomised trials on screening, the ERSPC is the most robust and is representative of clinical application to the European population. It has proven that organised screening from 50 to 69years of age by total PSA testing, with biopsy suggested if PSA3ng/mL, provides a disease-specific survival benefit of 21% in 16years [38]. With the increased follow-up of the study, not only was there a persistent decrease in mortality, but more importantly, a decrease in the number of patients to be screened (570) and treated (18) to achieve this result.

Interpretable data on the impact of screening on patients’ quality of life are still lacking [39, 40, 41].

In the general population, the benefit of screening has not been absolutely proven. It is not recommended. However, in men who are carriers of a BRCA2 or HOXB13 mutation, early detection is recommended because of the very high risk compared to the general population (see section above).

Early screening

Considering the high mortality, the available diagnostic modalities and validated curative therapies, we recommend early screening of high-risk prostate cancer (Recommendation table 5).

Who is early screening for?

This benefit appears to be restricted to men with a probability of extended survival of at least 10years [42]. The major difficulty lies in estimating the probability individually by a combination of chronological age, competing morbidity and, above all, functional status. Patients should be informed of the benefits as well as the uncertainties and potentially harmful effects of the measure. Care should be taken to ensure that early screening and the potential consequences are consistent with the patient's expectations. Screening should be considered for men in whom the incidence of the disease is significantly high, i.e., men aged 50 or even 40years, in principle if they have a family history of prostate cancer or are of African or Afro-Caribbean descent [43, 44, 45].

Early screening methods

The early detection process is a two-step process.

The first is based on a digital rectal examination and total PSA, as well as gathering information on family history and ethnic background.

Depending on the significant cancer risk assessed in this first step, the individual risk assessment is completed.

In case of a low risk, the frequency of surveillance is planned.

In case of a high risk, a more comprehensive individual risk assessment using a risk calculator (nomograms), PSA density calculation, and/or multiparametric MRI could be suggested.

Screening age and frequency

The procedure is initiated, by consensus, at the age of 50 for the general population [37] (Table 3). In case of African or Afro-Caribbean origin, it can be initiated at 40 or 45years of age [43, 44]. For men with a family history of prostate cancer, initiation at 40 or 45years of age is usually recommended, but earlier screening can be discussed for initiation 10 years earlier than the age of the youngest case diagnosed in the family [44].

The recommendation to discontinue the procedure is guided by an estimate of survival of less than 10years for the general population, given that there is no robust data beyond 70 years of age [42].

The frequency of screening in the general population can be based on data from the ERSPC study, i.e. every 2 to 4years [38]. There is no argument in favour of annual screening. The 2-year interval often proposed seems to be sufficient, even in cases where the risk is considered to be high if the MRI is normal, but surveillance should be more frequent if the MRI is positive (PIRADS 4-5) with negative biopsies [46].

Individual adaptation of this frequency to the total PSA level can be discussed [47, 48, 49]. The retrospective analysis of the population included in the PLCO study showed that 52% of the patients had an initial PSA of less than 1ng/mL [50]. Only 2.5% of these patients had a diagnosis of prostate cancer and 1.4% had a diagnosis of clinically significant prostate cancer. A study was conducted on a Swedish cohort of 3809 men followed for 25years [51]. Two models were used to predict the risk of prostate cancer based on the total PSA value at ages 45 and 60. The reference values were based on a PSA test every two years with biopsies if the value was above 4ng/mL. In men whose total PSA was less than 1ng/mL at age 45 and who would not have had a repeat test until 8years later, 47% of the tests would have been avoided and 0.9 to 2.1% of the diagnoses for non-significant cancer would have been avoided, but 3.1 to 3.8% additional disease-specific deaths would have occurred. In men whose total PSA was less than 1ng/ml at age 60 and who would not have had a subsequent test, 12.8–16% of the tests would have been avoided and 5–24% of the diagnoses for non-significant cancer would have been avoided, but 5–13% additional disease-specific deaths would have occurred. Both the interest and the limits of such individual adaptation are evident. All in all, age at initiation and at the end of screening, and the frequency of screening depend on the patient's risk profile as well as their own risk tolerance.

Recently, Van Poppel et al. proposed a decision tree, based on expert opinion, to adapt the rate of early detection to individual risk [52]. The decision tree adjusts the frequency of consultations and PSA tests according to the initial level, and incorporates MRI into the decision-making process if the risk is deemed high on clinical and biochemical grounds. The threshold of 3ng/mL is used in this decision tree to initiate risk stratification. In case of a high risk, an MRI is requested. In case of a low risk, clinical follow-up suffices. In case of PSA<1ng/mL, a check-up at 5years is requested.

Digital rectal examination

A digital rectal examination is an essential part of the diagnostic process prior to the prescription of a total PSA test [53]. A suspicious digital rectal examination is an indication for prostate biopsies even in cases of a “normal” PSA (<4ng/mL) since it has been shown that up to 15% of prostate cancers can be observed, including a significant proportion of high-risk lesions [54]. In terms of prognosis, the clinical TNM classification remains relevant [55].



PSA is characteristic of prostate epithelium and not prostate cancer.

The methods for measuring PSA no longer lead to significant variations between laboratories. On the other hand, there can be significant intra-individual variations in the PSA measurement, which justifies confirming the value after a minimum of one to two weeks before considering this value as definitive. In the long term, these variations become minimal and a change of more than 30% in the value should lead to a diagnostic approach if this upward variation is confirmed [56].

An episode of acute urinary retention, bacterial prostatitis, catheterisation or endoscopic procedures, biopsies or any manoeuvre involving manipulation in the vicinity of the prostate may artificially increase the PSA level and indicate that the level should be monitored at a later date (a minimum of two weeks, or even later). The risk of prostate cancer increases with the total PSA value. Although there is no formal consensus, results from the two randomised trials on mass screening and the PCPT data indicate that it is appropriate to advise having a urology consultation to assess the value of an early individual diagnosis at a PSA level of 3ng/mL [38, 50, 54].

PSA derivatives

PSA density is the PSA level divided by the volume of the prostate (in mL). This formula takes account of the fact that the cells of benign prostatic hypertrophy secrete PSA. Although there is insufficient high-level evidence on this subject, it is accepted (expert agreement) that this element should be considered in the approach to a possible diagnosis of prostate cancer [57]. It is also mentioned that this is of interest when active surveillance is being considered [58]. The study of PSA variations (doubling time, PSA kinetics) seems to be of interest primarily after diagnosis and treatment. As indicated in the previous section, a confirmed sudden change of more than 30% should lead to the consideration of making a diagnosis [56]. Free PSA (most often used as a ratio of free PSA to total PSA) is no longer of diagnostic value considering the changes in the diagnostic approach brought about by the use of MRI.

Other biomarkers in the diagnostic process before MRI

In 2020, MRI was proposed as part of the diagnostic process to optimise biopsies. This change in the diagnostic approach has “overpowered” the theoretical benefits expected from the various biomarkers. A large number of studies have been conducted that evaluate biomarkers in a diagnostic pathway that does not include MRI, and they do not allow for their positioning in the current diagnostic strategy. A few studies of low methodological value have compared the diagnostic values of biomarkers (PHI index, PCA3, Select MDX and nomograms) to MRI. Overall, only the PSA and the clinical variables included in the nomograms seem to be able to predict a negative MRI, but at present, due to the low level of evidence of these studies, other serum biomarkers cannot be used at this stage of management. Urinary biomarkers may be of interest in selected cases of patients with a negative first series of biopsies. However, this value should be analysed with the modification of the diagnostic approach proposed today which includes MRI [59, 60].

Nomograms and risk calculators

Various risk calculators have been proposed in recent years (PCPT, ERSPC, 4Kscore, S3M, etc.). These calculators are used to determine individual prostate cancer risk and are mostly available on line. These risk calculators include standard clinical, biochemical and radiological (MRI) markers as well as some new biomarkers. They could be useful in the decision to perform biopsies by combining them with the results of imaging, for example. However, the choice of calculator and its use remains at the discretion of the practitioner because none of them has proven superiority.



Ultrasound is not very sensitive and not very specific for prostate cancer detection. It has no place in detection and staging. It is used for prostate volume assessment, evaluation of post-void residual urine and for guiding biopsies. Contrast ultrasound with microbubble injection and elastography were suggested to sensitise samples and increase the cost-effectiveness of ultrasound, but no added value was found in these two techniques and they are not recommended [61, 62]. High-resolution ultrasound, a high-frequency system (29MHz), also known as micro-ultrasound, could be of interest in the initial diagnosis of prostate cancer, particularly by allowing biopsies to be taken under direct control of the lesion [63]. Image interpretation requires a learning curve and is now better codified with the PRI-MUS score [64]. A recent systematic review of the literature with meta-analysis shows comparable detection rates of micro-ultrasound targeted biopsies compared to MRI-guided targeted biopsies [65]. A recent prospective study also showed the value of micro-ultrasound in the evaluation of extra-capsular extension in 104 patients who had undergone radical prostatectomy, with a sensitivity, specificity, negative and positive predictive value of 72%, 88%, 80% and 83%, respectively [66].


The acquisition criteria should meet the PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) criteria [67, 68]. The examination can be performed at 1.5 or 3T, and should be multiparametric with T2W morphological sequences (across several planes), a perfusion sequence (DCE) with high temporal resolution and a diffusion sequence (DWI) with a high b value of at least1400 acquired or calculated. Given the low added value of contrast injection in tumour detection and in the absence of any prior treatment, protocols without contrast injection, known as bi-parametric, are being examined solely in the context of tumour detection [67]. Bi-parametric imaging could be an interesting solution to meet the growing demand for prostate MRI (reduction of the cost and examination time, reduction of potential risks related to contrast injection). The advantages and disadvantages should be considered and adapted to the patients’ risk level. In any event, imaging requires optimal quality and interpretation criteria, otherwise, there is a risk of a decrease in diagnostic performance in clinical systematic. Prospective comparative studies are still needed to conclusively validate the place of bi-parametric imaging and in particular to specify the group of patients for which it would be beneficial [69, 70].


The report should be detailed with:

measurement of the prostate volume and calculation of the associated PSA density;
a description of each of the questionable (or target) areas identified and analysed with the latest available version of the PI-RADS score;
locoregional staging;
a standardised diagram showing the targets with their location and suspicion score;
a summary board with the key images required for targeted biopsies.

MRI performance in prostate cancer detection according to the ISUP grade

In the Cochrane review which compared the performance of prostate MRI to saturation biopsies (n 20 biopsy cores) in a patient population naïve to any biopsy or in a second series of biopsies, the sensitivity and specificity of MRI were respectively 0.91 (95% CI: 0.83–0.95) and 0.37 (95% CI: 0.29–0.46) in the detection of cancer with an ISUP grade2 [71]. For the detection of cancer with an ISUP grade3 the sensitivity and specificity were 0.95 (95% CI: 0.87–0.99) and 0.35 (95% CI: 0.26–0.46), respectively.


Small volume cancers<1cm3 and well-differentiated ISUP 1 are more difficult to detect. Compared to saturation biopsies the sensitivity and specificity of MRI in the detection of ISUP 1 are 0.70 (95% CI: 0.59–0.80) and 0.27 (95% CI: 0.19–0.37) [72, 73].

The performance of MRI-targeted biopsies compared to systematic biopsies in detecting cancers with an ISUP grade2

A comparison of data from 25 studies in the recent Cochrane meta-analysis showed a detection ratio for targeted biopsies and systematic biopsies in favour of targeted biopsies: 1.12 (95% CI: 1.02–1.23) for ISUP grade2 and 1.20 (95% CI: 1.06–1.36) for ISUP grade3 [71].

Three multicentric studies evaluated the performance of prostate MRI in a population of patients who were naïve to any type of biopsy.

The PRECISION study compared an arm with systematic biopsies without MRI (n =248) and an MRI arm with targeted biopsies in case of a positive MRI (PI-RADS3) and without biopsy in case of a negative MRI (n =252). The detection rate for cancers in the ISUP grade2 was significantly higher in the arm with MRI (95/252, 38% versus 64/246, 26%, P =0.005) [74]. The number of patients with clinically non-significant cancer was significantly lower in the MRI group [n =23 (9%) versus n =55 (22%) P <0.001]. This study, which was subsequently confirmed by other randomised studies, validates the pre-biopsy MRI strategy to identify significant cancer [75].

The “MRI first” study is a prospective multicentric study with 251 patients [76]. All the patients had systematic MRI followed by systematic biopsies in case of a negative MRI, or systematic targeted biopsies in case of a positive MRI (PI-RADS3). Targeted biopsies detected more cancers with an ISUP grade>2 than systematic biopsies, but the difference was non-significant; (32.3% vs. 29.9%, P =0.38; detection ratio: 1.08). As for the detection rate of cancers with an ISUP grade>3, it was significantly higher with the targeted biopsies (19.9% vs. 15.1%, P =0.0095; detection ratio: 1.32). The detection rate of clinically significant cancers was higher with a combined approach (systematic biopsies combined with targeted biopsies).

The 4M study included 626 biopsy-naïve patients [77]. All the patients had systematic biopsies and those with a positive MRI (defined as a PI-RADS score3, 4, 5) had MRI-guided targeted biopsies. The ratio of targeted vs. systematic biopsies for the detection of cancers with an ISUP grade2 was 1.09.

In a prospective randomised trial in a population systematicly screened for prostate cancer, the non-inferiority of an MRI imaging strategy as a triage tool in case of a PSA3ng/mL (systematic targeted prostate biopsies only in case of MRI positivity) compared to the standard strategy of systematic biopsies immediately for the detection of clinically significant cancer was shown [78, 79].

Indication for MRI prior to biopsies

MRI can increase the identification of significant prostate cancers and guide prostate biopsies (Recommendation table 6). It is prescribed by the specialist after an individual assessment of the risk of prostate cancer and before any first series of prostate biopsy (Figure 1).

Figure 1
Figure 1. 

Pre-biopsy MRI strategy for identifying significant cancers.

If a first series of negative biopsies has been performed without prior MRI and there is still a suspicion of cancer, an MRI should be performed before a new series of prostate biopsies. In the context of initial or repeat biopsies, a normal MRI (PI-RADS 1-2) does not formally rule out the existence of a clinically significant cancer. The PSA density (PSAd<0.15ng/mL/mL) enables the identification of a very low-risk group [60].

If an MRI is doubtful (PI-RADS 3, Likert 3), systematic targeted biopsies are recommended. However, PSA density could tilt the balance for this indication. In fact, in a multicentred retrospective study including 2512 men, Falagario et al. showed that in case of a doubtful MRI (PI-RADS 3, Likert 3), performing biopsies only if PSAd>0.2ng/mL/mL made it possible to avoid 44% of biopsies at the risk of 11% of clinically significant cancers being missed [80]. This risk could be<5% for a PSAd threshold>0.10ng/mL/mL.

Positron emission tomography with MRI (PET/MRI)

A recent meta-analysis of data from 9 studies/353 patients which compared the performance of PET/MRI, regardless of the radiopharmaceuticals, to multiparametric MRI for lesion detection, reported pooled sensitivity and specificity of PET/MRI at 78.3% and 89.9% respectively, and 60.3% and 88.7% for MRI [81]. The authors reported that PET/MRI had fewer questionable diagnoses (PI-RADS 3 in MRI versus a 5-point Likert scale for PET/MRI) and that the use of radiolabelled PSMA ligands appeared to provide a better performance than other radiotracers. Reported causes of false positive PET/MRI in the characterisation of prostatic lesions are, for [68Ga]Ga-PSMA-11, lesions of chronic inflammation/prostatitis, benign prostatic hyperplasia and small atypical acinar proliferation [82, 83]. In any event, the data are currently largely insufficient to draw conclusions on the usefulness of systematic PET/MRI, especially as access to this examination remains extremely limited. No adequate data are available to date to recommend PET/CT or PET/MRI imaging, regardless of the radiopharmaceuticals, for early detection of prostate cancer.


Pre-biopsy precautions

This step has a dual objective: to inform the patient and to reduce the risk of complications. The patient should be informed prior to the biopsies and the objective, methods and possible complications should be specified. Identifying risk factors for allergic (latex, Lidocaine®, antiseptics or antibiotics), bleeding (innate or acquired coagulation disorders due to anticoagulant or antiplatelet agents) or infectious (history of prostatitis, symptomatic urinary or genital tract infection or risk factors for resistance to quinolones) complications is based on the interview. It is recommended to eliminate any possible urinary tract infection through a targeted interview. Apart from a clinical context, which may suggest a male urinary tract infection, which should also lead to postponing biopsies, it is not recommended to perform a urine culture before transrectal prostate biopsies (expert opinion) [84].

Managing the risk of haemorrhage

It is recommended to inform patients of the risk of thrombosis and haemorrhage and of the treatment strategy envisaged (Table 4). When patients provide documents that specify the pathology that led to antiplatelet or anticoagulant treatment being prescribed, the type of stent they have and the prescribed treatments, this facilitates evaluation and allows them to participate in the decision-making. Systematic prophylactic transfusion of platelet concentrates is not recommended due to a lack of evidence of the efficacy.

Antiplatelet agents

Prostate biopsy is a procedure with a low to moderate risk of bleeding. Targeted questioning is the tool of choice for assessing the bleeding risk of a patient on an antiplatelet agent. A systematic haemostasis test is not useful.

Prostate biopsies can be performed under aspirin. Prostate biopsy is not recommended while the patient is on clopidogrel, prasugrel or ticagrelor. In case of treatment with clopidogrel alone, a follow-up with aspirin is recommended (expert opinion).

In case of dual therapy with aspirin and another antiplatelet (clopidogrel, prasugrel or ticagrelor), aspirin should be continued and the period before discontinuing the second antiplatelet should be as short as possible (expert opinion).

The deadline for discontinuing treatment is specified in Table 4 (antiagregants-plaquettaires-prise-en-compte-des-risques-thrombotique-et-hemorragique-en-cas-de-geste-endoscopique-chez-le-coronarien).


The risk of haemorrhage associated with anticoagulant treatment with a vitamin K antagonist can be considered as high. The deadline for discontinuation and follow-up treatment, if applicable, depends on the type of vitamin K antagonist, its indication and the INR measured 7 to 10days before and 1 day before the operation.

Management of direct oral anticoagulants (DOACs) depends on the type of treatment and renal function. Table 4 summarises the recommendations for discontinuation and follow-up for the main treatments. Relay anticoagulants and DOAC concentration measurements are no longer prescribed, except under special circumstances. Resumption of anticoagulation at a curative dose should be considered as soon as haemostasis permits (24–72hours), and at a prophylactic dose 6hours later if prophylaxis for venous thromboembolism is required [85].

Antibiotic prophylaxis

Antibiotic prophylaxis is recommended prior to transrectal prostate biopsies. Systemic fluoroquinolones are recommended in a single oral dose, one to two hours before the procedure, provided that the local levels of resistance to fluoroquinolones are monitored [86]. In case of allergy, intolerance or resistance to quinolones, the alternative option is ceftriaxone (expert opinion). Fosfomycin-trometamol is an interesting alternative, its efficacy will be compared to quinolones in the French PROFOSFO trial. Due to the lack of a large-scale comparison between empirical antibiotic prophylaxis and that adapted to the results of rectal swab cultures (targeted antibiotic prophylaxis), it is not recommended as a systematic procedure [87]. It is not necessary to add a prophylaxis for infective endocarditis to this antibiotic prophylaxis. It is not recommended to treat patients who have had a prostate biopsy with antibiotics for several days, as there is an increased risk of infection [88].

In case of transperineal biopsies, the results of a recent meta-analysis show that antibiotic prophylaxis can be dispensed without a significant increase in the risk of post-biopsy febrile infection [89].

Rectal preparation

Preparation of the rectum with a preoperative enema is not recommended.

Performing biopsies

Local anaesthesia is recommended (expert opinion).

With the transrectal approach, local anaesthesia with a periprostatic nerve block of 1% lidocaine is recommended. The ultrasound-guided transrectal approach with a 22 G needle is the technique of choice. Intrarectal instillation of an anaesthetic gel is less effective than a periprostatic nerve block. Analgesia with EMONO is possible with trained healthcare personnel and an equipped room in a medicalised setting.

Transperineal biopsies can also be performed under local anaesthesia after local subcutaneous and periprostatic anaesthesia injection, both superficially and deep into the perineal body [90].

General or locoregional anaesthesia can be used in cases of poor tolerability of local anaesthesia, anal stenosis, previous surgery or anorectal pathology.

Mucocutaneous antisepsis

Rectal preparation with povidone-iodine has been shown to reduce the risk of infection during transrectal biopsies. Skin preparation of the perineum is recommended when performing transperineal biopsies [91, 92]. Recommendation table 7 summarises the precautions according to the approach used.

Transperineal versus transrectal approach

The transperineal approach has been shown to reduce the risk of post-biopsy infection (high level). For this reason, this approach should be used whenever technically possible (low level) [89].

A recent meta-analysis shows superior results for the detection of anterior zone cancers with the transperineal approach [93]. The transperineal approach has also been shown to be useful in the reclassification of patients when there is a discrepancy between MRI and transrectal prostate biopsy findings [94].

Biopsy protocol
Initial biopsies: systematic and targeted biopsies

The recommended standard protocol for systematic transrectal biopsies is 12 samples (Recommendation table 8). For each lobe, samples are taken from the medial and lateral areas, from the base to the apex. For the transperineal route, the MUSIC template can be proposed as a standard 12-biopsy protocol (expert opinion) (MUSIC-TP-Biopsy-Template-Final.pdf).

In case of a positive MRI, defined as PI-RADS3, targeted biopsies are (a minimum of 3-4) combined with systematic biopsies. Increasing the number of targeted biopsies per lesion improves the detection of clinically significant cancer and the prediction of the grade, especially for small target lesions with a PI-RADS score of 3, and reduces the risk of targeting error [95, 96, 97]. Targeted biopsies can be performed with visual guidance (cognitive registration), or using MRI-ultrasound image fusion techniques. Targeted biopsies under MRI (in-bore) have also proven their accuracy, but require a dedicated technical platform and are less accessible in practice. A randomised study and a meta-analysis in expert centres were unable to show any superiority of one technique over the other [98, 99].

In case of a non-suspicious MRI, the indication for prostate biopsies can be rediscussed with the patient after assessment of the individual risk of prostate cancer based on clinical (family history) and biological (PSA density) data and risk calculators. At present, the most evaluated marker associated with the risk of detecting a clinically significant cancer on a non-suspicious MRI is the PSA density [100].

In patients with a PSA density of less than 0.15ng/mL/mL and a non-suspicious or ambiguous MRI (PI-RADS 1-3), a joint medical decision can be made to postpone prostate biopsies and pursue clinical (DRE) and biochemical (PSA) surveillance [101, 102].

In metastatic stages with locally advanced cancer that has spread to the entire gland, a complete protocol is not necessarily required for a diagnosis. Nevertheless, a minimum of 6 samples is recommended in order to have sufficient tumour material for future molecular analysis (expert opinion).

Indications for repeat biopsies

If there is a persistent suspicion of prostate cancer after a series of negative biopsies, especially if there is a discrepancy between biopsies and imaging, a further series of biopsies may be indicated. Given the low added value of systematic biopsies in this indication, targeted biopsies alone can be proposed [71, 103]. The presence of PIN lesions on previous biopsies does not in itself justify repeat biopsies (low level) [104].

Saturation biopsies

Saturation biopsies are not recommended, particularly because they present a risk of infection and have a low diagnostic yield for previous lesions.

Seminal vesicle biopsies

Indications for seminal vesicle biopsy have decreased due to the performance of MRI in local assessment. They can be performed in case of an MRI target if the result is likely to modify the therapeutic approach.

Diagnostic TURP

TURP is not recommended as a diagnostic method for prostate cancer (high level).


Haematospermia and haematuria are the most common complications. Transient erectile dysfunction (decrease in IIEF-5 score for 1–6months), as well as an increase in lower urinary tract symptoms, may occur in approximately 25% of the cases. Symptomatic urinary tract infections are the primary reason for hospitalisation after transrectal prostate biopsy. The frequency is approximately 5%, with 3% febrile infections [88]. Management is based on parenteral dual antibiotic therapy whereby a third-generation cephalosporin is combined with an aminoglycoside. Hospitalisation should be envisaged. The risk of acute urinary retention appears to be higher with the transperineal route (up to 10%), due to the fact that the number of biopsies being taken is often greater [105].

Minimum clinical data

Samples (biopsies and surgical specimens) should be sent with serum PSA level, MRI results, previous treatments (radiotherapy, focal therapy, hormonal treatment, 5-alpha reductase inhibitors), as well as:

for biopsies: digital rectal examination data, previous biopsies and their results, mapping of biopsied areas;
for prostatectomy specimens: biopsy results, the presence of surgical artefacts (capsular incisions).

Modified Gleason Score

The classification defined by Gleason in 1966 included 5 architectural grades from 1 to 5, the sum of which defined 9 scores from 2 to 10. This system was reviewed at the International Society of Urological Pathology (ISUP) consensus conferences in 2005 and then in 2014, with some precisions provided recently [106, 107].

To improve reproducibility and for optimal correlation with current prognostic data, in 2005, it was recommended to discontinue using the Gleason 2 score (1+1) and to avoid Gleason 3 and 4 scores. The definition of grade 4, limited in the initial system to fused glands, was extended to small malformed glands with poorly visible light, cribriform lesions (initially classified as grade 3), and glomeruloid lesions.

This classification still had several shortcomings. First of all, almost all prostate cancers that are currently diagnosed have a minimum score of 6, which corresponds to very well-differentiated cancers. This makes it difficult for patients to understand that while they have an indolent cancer, they have a median score on the Gleason scale. Moreover, strictly speaking, the Gleason score does not differentiate between scores of 7 (mainly 3) and 7 (mainly 4). Therefore, a new classification was suggested by the ISUP, with 5 prognostic groups (Table 5) [108].

The prognostic value of this 5-group classification was validated retrospectively by multi-institutional studies, and improves the concordance between biopsy and prostatectomy results [109, 110]. The association of the grades on biopsies and surgical specimens was recently specified [106, 107]. It was shown that the cribiform architecture is associated with a poor prognosis in relation to the other grade 4 forms [111].

Biopsy pathology

For systematic biopsies, the ISUP score should be summarised for each site (sextant) (Table 6, Table 7). For targeted biopsies, an overall ISUP score should be specified for each target, regardless of the number of targeted biopsies [106].

For systematic biopsies, the tumour length calculated by including the intermediate healthy tissue between the tumour sites (in relation to the addition of the length of the tumour sites) is more correlated to the tumour volume for prostatectomy specimens [112].

Intraductal carcinoma is an intraductal tumour proliferation that, in all likelihood, corresponds with colonisation of the prostatic ducts by an invasive adenocarcinoma located close by. The presence of an intraductal component is associated with unfavourable pathological characteristics, and is an additional factor of poor prognosis independent of the other parameters, regardless of the treatment. In addition, intraductal carcinoma is associated with a high level of genomic alterations, especially related to DNA repair genes. It is imperative to note this aspect in reports, and it is a contraindication for active surveillance. On biopsies, in most cases the intraductal component is associated with an infiltration, but on rare occasions appears in an isolated form. In that case, it is recommended to either treat the patient or to immediately repeat the biopsies [113].

On biopsies, the ISUP score is obtained by taking account of the grade that is most represented and the highest secondary grade, regardless of the percentage. In case of a very small minority (<5%) of grade 3, it is not included in the calculation of the score. It is also recommended to specify the percentage of high grades, although the feasibility is sometimes limited by the size of the focus.

In case of high-grade PIN or a suspicious focus, immunohistochemical analysis and double reading are recommended. It can be difficult to distinguish high-grade PIN lesions from intraductal carcinoma, in which case the term “atypical intraductal proliferation” can be used, and should prompt a repeat biopsy if the lesion is isolated [114].

Many biomarkers have been developed to improve stratification on biopsy material. The tissue tests that are available on the market are summarised in Table 8. Despite their undeniable potential value, these tests have limits. Prior to any recommendations for clinical practice, they should be evaluated prospectively within the current context of the contribution of MRI. They are currently undergoing evaluation (AFU biomarker working group).

Post-prostatectomy pathology


The ISUP group for prostatectomies is established by taking into account the most represented grade and the highest grade if it corresponds to at least 5% of the focus [115] (Table 9, Table 10). If the focus consists of 3 grades (3, 4, and 5), and grade 5 corresponds to less than 5% of the focus, it should be mentioned as a tertiary grade, but not included in the calculation. In case of a very small minority of grade 3 (<5%), it is not taken into account [111].

There is no consensus on the reporting of non-tumour glandular tissue incisions and the accuracy of the ISUP score at the margin.


Management: pathologists are advised to include either the entire excision product (lymph nodes and adipose tissue) or all macroscopically identifiable lymph nodes [116].

Pathology results: specify the number of lymph nodes harvested, the number of metastatic lymph nodes, and the maximum diameter of the largest metastasis.

Post-treatment pathology


Radiotherapy induces changes in tumour and non-tumour tissue, such as cytoplasmic vacuolisation, increased nucleus size, and architectural alterations (Table 11). These changes may be associated with a decrease in size or the disappearance of nucleoli in cancer cells, making it more difficult to diagnose tumour foci. Radiotherapy, like the other treatments, does not affect p63/p504 immunolabelling, which makes it possible to rectify the diagnosis if necessary. The effects of treatment should be assessed in non-tumour tissue, and theoretically the ISUP score is only feasible for tumour sites where changes related to radiotherapy are minimal [117]. Since radiotherapy is not likely to artificially lower the ISUP score, in case it is low (1 or 2) it can be legitimately specified.

Focal therapies

First of all, these treatments induce coagulative necrosis and fibrotic foci, but the glandular architecture of the residual tissue remains intact and if the tumour foci persist, it is theoretically possible to establish an ISUP score [117].

Hormonal treatment

Prolonged administration of 5-alpha reductase inhibitors has been shown not to alter glandular architecture, which makes it possible to establish an ISUP score [118]. Androgen deprivation treatments or new generation hormone therapies can induce a loss of glandular architecture and an overestimation of the ISUP score, without modifying p63/p504 immunolabelling. Therefore, apart from exceptional cases, it is not recommended to assign an ISUP score after hormone therapy [119].

Biopsies of metastases, liquid biopsies and circulating tumour cells

Biopsies at metastatic sites are performed in two types of circumstances: in cases of doubt concerning the diagnosis (low PSA levels and/or visceral metastasis) or when additional tumour material is required for molecular analysis as part of testing prior to targeted therapy. In the first case, the tumour is frequently undifferentiated and an immunohistochemical analysis is often required to confirm the prostatic origin and/or to identify neuroendocrine differentiation [120]. The use of fluid biopsies and the detection of circulating tumour cells remain in the field of research at present and are not yet performed in clinical practice.



The TNM 2016 and pTNM classifications are presented in Recommendation table 9, Table 12, Table 13.


The best-known and most widely used risk classification is still the d’Amico classification (Table 14).

CAPRA score

The CAPRA (Cancer of the Prostate Risk Assessment) Score, developed by the University of San Francisco, is used to predict the risk of recurrence after treatment, development of metastases and specific mortality. This score is based on age, PSA value, tumour stage on digital rectal examination, primary and secondary Gleason scores, and the percentage of positive biopsies. Each of the parameters is associated with a value ranging from 0 to 4, the sum (between 0 and 10) of which corresponds to the total score. A Capra score of 0 to 2 corresponds to a low risk; 3 to 5 to an intermediate risk; and more than or equal to 6, to a high risk. The predictive performance could be better than the D’Amico classification [121].

The STAR-CAP score

The recently published STAR-CAP score was developed to predict the risk of specific prostate cancer mortality based on an international multicentred cohort of cT1-4 N0-1 M0 patients who had undergone surgery or irradiation [122]. This score is based on age, PSA value, tumour stage on digital rectal examination (cT), the presence of lymph nodes (cN), primary and secondary Gleason scores, and the percentage of positive biopsies. Each of the parameters is associated with a value ranging from 0 to 8, of which the sum between 0 and 27 corresponds to the total score. The multitude of parameters of the score resulted in a division of the patients into 9 final categories, unlike the d’Amico score and the CAPRA score, which are subdivided into 3 categories. The predictive performance in this population appeared to be superior to that of the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) and the CAPRA score. The STAR-CAP score is calculated via the following link:


Loco-regional extension

DRE is recommended along with a total PSA test for the diagnosis of PC. In some cases it can detect clinically significant tumours with a non-suspicious PSA level or aggressive cancers with low PSA expression. DRE data, especially for locally advanced tumours (≥cT3), are associated with an increase in the risk of progression after local treatment. A suspicious DRE is an independent risk factor for mortality in prostate cancer. Through a DRE, the possibilities of ablation for locally advanced stages can be evaluated if surgical management is envisaged.

MRI is the standard test for loco-regional staging of prostate cancer. Staging is done at the same time as screening. Therefore, the prostate MRI for detection that is requested before biopsies should be a pelvic MRI, which enables lymph node evaluation. The results of the meta-analysis by Rooij et al. showed sensitivity and specificity for the detection of T3a, T3b and any T3 stage of 0.57 (95% CI: 0.49–0.64) and 0.91 (95% CI: 0.88–0.93), 0.58 (95% CI: 0.47–0.68), 0.96 (95% CI: 0.95–0.97), 0.61 (95% CI: 0.54–0.67) and 0.88 (95% CI: 0.85–0.91) respectively [123]. MRI does not detect microscopic extension and its performance increases with the radial measurement of the extension, with a sensitivity ranging from 14 to 100% for<1mm and>3mm extensions [124]. Multiparametric imaging (perfusion and diffusion sequences) increases the performance of the examination (sensitivity: 89% and specificity: 92%) and inter-observer reproducibility [125, 126]. The examination is best at 3T with performance ranging from 67 to 93%. Inter-reader variability is high (kappa from 0.41 to 0.68) [125]. Combining MRI with clinical data increases the prediction of extraprostatic extension [127].

Lymph node extension
Markers and biopsy data

The number of positive biopsies and the percentage of tumour invasion in the biopsies are independent predictors of lymph node involvement [128]. The ISUP biopsy score is also a powerful predictor with an odds ratio of 3 for ISUP scores of 5 compared to ISUP scores of 4 (95% CI: 1.3–7.6).

Total PSA combined with the clinical stage and the ISUP biopsy score can predict the risk of lymph node spread using the Partin, Briganti, Roach, and Gandaglia tables [128, 129, 130].

CT scan

A CT scan is useless if a prostate MRI with lymph node acquisition is possible. It remains indicated if MRI is contraindicated [131].


The main semiological criteria are the same as for a CT scan with a sensitivity of 39% and a specificity of 82% [131]. The main criteria are size (8mm for obturator lymph nodes, 10mm for sublumbar) and shape (round rather than oval). Microscopic invasions are undetectable. Through a nomogram that combines MRI data (MRI clinical stage and maximum diameter of the lesion), biochemical data (PSA levels) and histological data from systematic and targeted biopsies, the risk of lymph node extension can be predicted and up to 60% of the lymphadenectomies can be prevented [130].

Positron emission tomography with computerised tomography (PET/CT)

[ 18 F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) PET/CT . FDG PET/CT is not indicated for lymph node assessment due to the fact that glucose metabolism is frequently low in prostate cancer [132].

[ 18 F]fluororocholine (FCH) PET/CT . Only [18F]fluororocholine is available in France where it has had a marketing authorisation since 2010 for initial staging of high-risk prostate cancers. Its role in initial lymph node staging remains limited due to moderate sensitivity, varying from 33% to 80% in the main prospective trials with histology as standards of truth, for specificities varying from 88% to 98% in the same studies [133, 134]. A meta-analysis published in 2013 on the performance of pelvic metastatic node detection reports sensitivity and specificity of FCH PET/CT ranging from 42 to 56% and 94 to 99%, respectively [135]. There is a risk of false negatives for nodes<5mm. Performance is also poorer with a low ISUP (1-2).

PET/CT with radiolabelled prostate-specific membrane antigen (PSMA) ligands . There are several PSMA ligands radiolabelled with gallium-68 (PSMA-11) or fluorine-18 (DCFPyl; PSMA-1007). The sensitivity and specificity of pelvic lymph node metastasis detection on a histological standard, regardless of the radioligand, are 31% to 80% and 90% to 100% respectively [136, 137]. Performance appears to be poorer for low and intermediate risk prostate cancers.

In the Australian prospective randomised proPSMA study of 300 patients, the performance of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CTwascompared with that of CT and bone scintigraphy with emission computed tomography acquisition coupled with CT (standard workup) in the assessment of high-risk prostate cancers [138]. The sensitivity, specificity and accuracy for pelvic lymph node detection of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in this study were 83%, 99% and 95% respectively, which are statistically superior to those of the conventional workup of 23%, 96% and 77%. In this trial, the patient-level diagnostic accuracy of PSMA-11 PET/CT (92%) was superior to that of conventional imaging (65%; P <0.0001). No comparative data are available that evaluate FCH PET/CT and PSMA ligand PET/CT.

Positron emission tomography with MRI (PET/MRI)

A recent meta-analysis reported sensitivity and specificity of PET/MRI in N-staging, regardless of the radiotracer, of 64% and 97%, respectively [139]. However, no difference in performance between PET/MRI and PET/CT with PSMA-11 has been reported [140].


In prostate cancer, lymphadenectomy improves lymph node staging in intermediate- and high-risk patients. It is considered to be the reference method of lymph node staging. When indicated, it is recommended during radical prostatectomy. Staging lymphadenectomy alone is indicated only if the results alter management. Extemporaneous examination is no longer recommended. The sentinel node technique (removal of the first lymph nodes that drain the prostate) is not easily accessible, and remains under evaluation [141, 142, 143].

Metastatic spread

Total PSA is correlated with the risk of metastasis, especially above 20ng/mL.

Bone scintigraphy with emission computed tomography+CT acquisition

The performance of bone scintigraphy in the detection of metastases depends primarily on the PSA level. A meta-analysis estimated these rates at 2.3% of patients if the PSA is less than or equal to 10ng/mL, 5.3% if the PSA is between 10.1 and 19.9ng/mL, and 16.2% if the PSA is between 20 and 49.9ng/mL [144]. This detection rate is also variable according to the Gleason score, estimated at 5.6% in case of Gleason7 and 29.9% for Gleason8. The sensitivity and specificity of bone scintigraphy have increased markedly since the availability of hybrid cameras that allow volumetric acquisitions known as single-photon emission computed tomography (SPECT) coupled with computed tomography (CT) scan. Therefore, the sensitivity and specificity of bone scanning with SPECT/CT acquisition over a field that covers the thorax, abdomen and pelvis are 90–96% and 94%, respectively [145].

It is the reference examination for the diagnosis of bone metastases. It is indicated in patients at high risk according to the D’Amico classification and intermediate risk in case of a majority of grade 3. It is not indicated in low-risk patients. It is recommended for symptomatic patients regardless of the PSA levels.

Whole body MRI

Whole body diffusion-weighted MRI allows a global evaluation of the skeleton and lymph node chains without irradiation or contrast product [146]. The performance is superior to bone scintigraphy coupled with standard radiography for identifying bone metastases and is identical to a CT scan for lymph node evaluation [146, 147]. A meta-analysis showed that whole body diffusion-weighted MRI was superior to choline PET/CT (FCH and radiolabelled with carbon-11) for detecting bone lesions but with a lower specificity [148].

CT scan

In case of a locally advanced disease or lymph node or bone metastases, the thoracic-abdominal-pelvic CT scan remains useful to detect visceral metastases [149].

[18F]sodium fluoride (FNa) PET/CT

FNa is a metabolic tracer that accumulates in the developing bone. The sensitivity and specificity of FNa PET/CT in the initial bone staging of high-risk prostate cancers are 94–100% and 54–100% respectively, which are higher than with bone scintigraphy [149]. However, FNA PET/CT is less specific than FCH PET/CT and does not detect extra-osseous metastases.

Fluorocholine (FCH) PET/CT

FCH PET/CT detects infra-radiological (intramedullary) bone lesions early and with a higher specificity, especially for low PSA levels<10ng/mL. It is more sensitive and above all, more specific than bone scintigraphy and MRI for early detection of bone lesions [149]. The sensitivity and specificity of FCH PET/CT in the detection of bone metastases in high-risk patients are 85–91% and 91–96%, respectively [148, 149]. A meta-analysis published in 2014 reported a better performance of FCH PET/CT compared to bone scintigraphy for the detection of bone metastases [148]. There are no relevant data on the performance of FCH PET/CT for the detection of extra-osseous metastatic lesions.

Radiolabelled PSMA ligand PET/CT

The main studies, which have been published report on the performance of the gallium-68 labelled PSMA-11 ligand. For example, in the proPSMA trial, the sensitivity and specificity of PSMA-11 PET/CT in detecting bone lesions were 92% and 99% respectively [138]. The prospective “PROSTAGE” trial which evaluated fluorine-18 labelled PSMA-1007 ligand in 80 patients with high-risk prostate cancer reported sensitivity and specificity of 94–100% and 90% respectively [150]. For radiolabelled PSMA ligand PET/CT also, there are no relevant data on the performance in detecting extra-osseous metastatic lesions at present.

The impact of nuclear medicine imaging on the therapeutic decision in the context of initial staging

The impact of bone scintigraphy on the treatment strategy in the context of initial staging is 15%, 11% of which are major changes (from a curative to a palliative strategy) [138]. The impact of FNa PET/CT on the treatment strategy was assessed as a major impact of 12.2% [151]. For FCH PET/CT, it is estimated at 22%, 20% of which is a major impact [152]. Finally, for [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT, it is estimated at 28%, including 18% major changes, which is statistically superior to conventional imaging [138].

Staging summary

The staging summary is summarized in Recommendation table 10.

Therapeutic modalities
Watchful waiting

Watchful waiting consists of providing follow-up in order to only propose palliative treatment for those who become symptomatic or metastatic. It is intended for patients with cancer that is initially localised and who have a limited life expectancy due to their associated pathologies. It should be distinguished from active surveillance.

In case of multiple pathologies, regardless of the grade of the localised tumour, the risk of dying from another cause is much higher than the specific mortality by prostate cancer in 5 and 10years, regardless of age [153]. In the SPCG4 trial, in a population of patients under 75years of age with a life expectancy of more than 10years, managed by observation or radical prostatectomy, the benefit of prostatectomy in disease-specific survival was observed in patients over 65years of age at the last update with a median follow-up of 23years [154]. In the PIVOT trial (367 patients who were monitored vs. 364 who underwent surgery) the overall survival benefit associated with radical prostatectomy was only observed in the last update for patients with a median follow-up of 18.6years [155]. The expected benefit of local treatment for localised cancer is only envisaged after 10years of survival and it is considered non-significant in patients with a limited life expectancy [156] (Table 15).

Active surveillance


In contrast to watchful waiting, active surveillance is a curative treatment option that shifts the timing of treatment, if applicable, while remaining within the window of disease curability. The validity of this approach has been confirmed by several prospective series, some of which now have an extended follow-up. The ProtecT group study is the only study, which directly compared surgery, radiotherapy and active surveillance (AS) [156, 157]. From 1999 to 2009, 82,429 men had PSA testing as part of a screening programme. Prostate cancer was diagnosed in 2264 patients, and 1643 patients agreed to be randomly assigned to either surgery, radiotherapy (combined with 3–6months of ADT) or AS. The characteristics of the population were as follows: mean age: 62years; median PSA: 4.6ng/mL; ISUP 1: 77%; T1c: 76%, with no difference between the three groups. It should be noted that more than 20% of the patients had an ISUP of 2 or 3 and 2% had an ISUP4. There was no difference in disease-specific mortality or overall mortality in 10 years but a significant difference between AS and surgery/radiotherapy for the risk of clinical progression or metastases. The methods of AS were questionable in this trial. There was no difference between the three approaches in terms of overall quality of life, anxiety and depression. The 2020 update reported a disease-specific survival benefit of radical treatment over surveillance (specific mortality of 0.67–0.73% versus 1.85%), but with no significant difference (P =0.08) [158].

Selection criteria
Clinical, biochemical and pathological criteria

The criteria for selecting patients eligible for active surveillance vary from study to study (Table 16). They are based on clinical examination, total PSA, the ISUP score and the tumour load on the biopsies (number of positive biopsies, percentage of invasion per core). PSA density is also used, notably in the European PRIAS trial. The aim of these criteria is to best select the low-risk population without drastically restricting the number of eligible patients. At present, there is no prospective comparison of the different criteria. Nevertheless, the other low-risk criteria (primarily ISUP 1) appear to be relevant because they have demonstrated oncological safety in large studies.


These criteria were evaluated before the era of pre-biopsy MRI. MRI and targeted biopsies should be performed systematicly and the results taken into account before inclusion in active surveillance. MRI can improve the pathological evaluation of cancer, particularly when targeted biopsies are used, and it significantly limits the risk of initial prognostic misclassification. The inclusion of MRI and targeted biopsies improves the selection of low-risk patients without restricting the eligible population [159, 160].


Biomarkers (PCA3, kallikreins and PHI) and genomic scores as selection tools do not yet have a place in current clinical practice despite their potential usefulness [59].

Reclassification biopsies

Some AS protocols call for immediate confirmatory biopsies, with a risk of reclassification in 20–30% of the cases. In the era of MRI, immediate confirmatory biopsies should not be systematic if there is adequate initial evaluation (pre-biopsy MRI followed by systematic and targeted biopsies in case of a positive MRI) and if the different criteria for low cancer risk are consistent. In the absence of MRI before the first series of biopsies, a new series of biopsies subsequently seems important. It can be discussed according to the MRI data gathered 2 to 3months after the initial biopsies.

Surveillance modalities

The modalities of active surveillance also vary from one series to another. They systematically include regular PSA monitoring (every 3 to 6months, with calculation of the doubling time) and a digital rectal examination every 6 to 12months. The place of MRI in the follow-up of these patients is being evaluated, and could prevent unnecessary biopsies [161]. MRI should be repeated regularly. MRI progression criteria have been described with a specific Likert scale. A progression in the PI-RADS score or tumour size (Likert 4) or stage (Likert 5) should justify control biopsies. The PRECISE score was developed to grade the stability, regression or progression of MRI lesions [162]. This score is correlated with the risk of biopsy reclassification. Lesion stability (PRECISE score 1 to 3) or a normal MRI (Likert 1-3) could delay control biopsies if other criteria are stable. A PRECISE score of 4 or 5 warrants control biopsies.

The first control biopsies are scheduled for 6 to 18months after the diagnosis, and must be preceded by an MRI. These biopsies are carried out in a systematic and targeted manner in case of a positive MRI. A normal follow-up MRI does not make it possible to avoid control biopsies [161, 163]. The frequency of subsequent biopsies should be adapted to the risk profile of each patient. After two years of follow-up, the ASIST study highlighted that targeted control biopsies on MRI lesions significantly reduced the risk of secondary progression and therefore, failure of active surveillance [164]. Saturation biopsies are not indicated [165].

Indications for salvage treatment

Worsening of any of the surveillance criteria should prompt consideration of active treatment. By consensus, the criterion for progression is a Gleason score of 4 (ISUP 2 or higher). Isolated increases in PSA or the volume of ISUP grade 1 cancers do not indicate automatic discontinuation of surveillance [166]. The rates of secondary treatment differ according to the criteria used to define progression. For example, the Johns Hopkins University team showed that the rate of progression was 9 per 100 patients per year of follow-up when all biopsy parameters and the PSA doubling rate were considered as progression criteria, with only 4 per 100 patients per year of follow-up when only the occurrence of grade 4 was considered [167]. The risk of cancer or metastases was evaluated at less than 1% with a median follow-up of 5years [168].

Long-term oncological outcomes

Oncological outcomes (rate of salvage treatment, survival) from the major international series are indicated in Table 17. The longest median follow-up was 6.4years (Toronto series) with less than 3% progression to a metastatic disease. The likelihood of a patient remaining under surveillance in 5years varied between 59% and 67% [169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178]. The median period before salvage treatment was 1.2 to 3years. The rate of progression on follow-up biopsies was approximately 25–35%, which is comparable to the unfavourable pathological criteria reported on the prostatectomy specimens of patients who finally underwent surgery. Comparative matching series suggested that there was no significant difference between specimens from radical prostatectomy performed at diagnosis and those performed after a period of monitoring [179, 180]. The impact of secondary chemoprevention has not been proven [181, 182]. A prospective randomised trial showed a benefit of daily dutasteride on the rate of biopsy reclassification in 3years (hazard ratio: 0.62; CI: 0.43–0.89) [183]. However, no difference in survival was reported and follow-up was short.

The recommendations for active surveillance are summarized in Recommendation table 11. A summary of the AS protocol suggested by the CCAFU is presented in Figure 2.

Figure 2
Figure 2. 

Recommendations for Active Surveillance (AS).

Radical prostatectomy (RP)


RP is one of the reference treatments for localised prostate cancer, which provides the best long-term oncological guarantees [184]. The objective of RP is the removal of the entire prostate and the seminal vesicles, while preserving the structures responsible for continence and erection. There is no threshold age for RP, but there is only an overall survival benefit if life expectancy is>10years [185]. Age is not an adequate basis for the decision concerning therapy and a global evaluation of comorbidity by adapted validated scores is essential. After follow-up of more than 20years, RP reduced all causes of mortality (44% reduction in disease-specific mortality), with the highest advantage noted in the<65 age group and for subjects with intermediate D’Amico risks [184]. With the updating of the PIVOT study with a median follow-up of more than 18years, a benefit was also found in favour of surgery versus simple surveillance in terms of overall survival. This benefit was especially pronounced in the subgroups of young men (<65years) in good health (Charlson score=0) and in the intermediate risk sub-group [155].


The indications are those for curative treatment of localised or locally advanced cancer. Radical prostatectomy can be considered for low-risk tumours, and is indicated for intermediate-risk tumours and can be suggested for high-risk or locally advanced tumours with the possibility of a combination with multimodal treatment [186].


RP can be performed by an open, retropubic approach. Minimally invasive approaches have been developed: laparoscopy or robot-assisted laparoscopy Despite a significant increase in the robot-assisted route in Europe and North America, the various analyses show no clear difference in oncological control and recovery of continence or erectile function. They only show an advantage related to blood transfusion, the length of hospital stay and the rate of re-hospitalisation in case of minimally invasive surgery [187, 188]. Of all the factors, the learning curve and the volume of surgery are the major determinants of improved oncological and functional outcomes [189, 190].

Preparation for surgery

Prehabilitation improves functional outcomes after surgery [191, 192]. It can include preoperative perineal physiotherapy to improve early return to urinary continence [193]. Oncological neoadjuvant treatments (hormone therapy, chemotherapy, radiotherapy) are not recommended, except in clinical trials. Perioperative antibiotic therapy is not recommended.

Nerve preservation

It is possible in most patients who wish to preserve erectile function in case of localised prostate cancer Preservation is not recommended in cases of a high risk of homolateral capsular penetration (cT3 or cT2, all biopsies invaded on the same side, ISUP>2). Through multiparametric MRI and preoperative nomograms, the risk of capsular penetration can be assessed and the surgical procedure adapted [194]. Determining the choice of surgical technique is improved by using a scale (stage 1 to 4) of the oncological risk of preservation based on preoperative data and imaging [195]. Neurovascular preservation is an independent factor in the recovery of erectile function. Preservation of Retzius’ space and of the bladder neck in the absence of a median lobe would allow early recovery of continence bearing in mind the risk of surgical margins [196].


Complications in RP are infrequent and have decreased with the changes in techniques. The use of different techniques has resulted in variations in the type and overall incidence of complications [197]. The most common postoperative complications are erectile dysfunction, long-term incontinence and anejaculation [198, 199, 200]. Systematic reviews report mean rates of continence at 12 months of 89–100% for patients treated by the robot-assisted approach and 80–97% for patients treated by open approach. Recently, a prospective non-randomised series reported a 1-year incontinence rate of 20% versus 21%, and an erectile dysfunction rate of 75% and 70% respectively with open versus robotic procedures. A monocentric randomised phase III trial that compared the robotic and open approaches also showed similar functional results with both techniques at 24 months [189, 201]. The other complications are predominantly perioperative bleeding, a risk of transfusion, anastomotic leaks, pelvic haematoma and lymphoceles. Intraoperative complications are rare and include rectal, ureteral and vascular wounds. In most cases, medical complications are infectious or thromboembolic.


In prostate cancer, lymphadenectomy includes bilateral excision of the ilio-obturator, internal iliac and external iliac lymph nodes up to the iliac bifurcation [202] (Recommendation table 12). This type of lymphadenectomy improves the quality of lymph node assessment for intermediate and high-risk patients [203]. Lymphadenectomy is the best way of staging when it is performed extensively. No imaging examination provides this precision.

Concerning the indication, the risk of lymph node involvement can be calculated with predictive tools (Briganti, Gandaglia, Partin, MSKCC or Roach's formula) [130]. Extemporaneous examination is not recommended. The sentinel lymph node technique remains experimental and is not recommended. The rate of complications increases in case of extensive dissection (approximately 20%) with a higher proportion of lymphoceles in case of an extra-peritoneal approach [204]. A recent systematic review showed that performing lymphadenectomy during RP did not improve oncological outcomes, including survival [205]. Two randomised trials showed no recurrence-free survival benefit of extended versus limited lymphadenectomy [206, 207]. However, it is generally accepted that extended lymphadenectomy provides important staging and prognostic information that cannot be matched by any other procedure currently available.

Oncology outcomes

The results of the studies that are currently available find no influence of the approach on the oncological outcomes [187] (Recommendation table 13). The recent update of the PIVOT and SPCGS-4 studies shows a benefit in overall, disease-specific and metastasis-free survival in favour of surgery versus simple surveillance. In the SPCGS-4 study, overall, disease-specific and metastasis-free survival rates were respectively 28.1%, 80.4% and 73.4% in the surgery group and 16.2%, 68.7% and 56.7% in the surveillance group. In the PIVOT study, there was a 12% decrease in the overall risk of death after surgery [154, 155].

Radiotherapy (RT)


A distinction is made between brachytherapy alone and external beam radiation therapy-brachytherapy combinations.

Interstitial brachytherapy alone

Two techniques are currently used:

interstitial brachytherapy of the prostate consists of the permanent implantation of pellets, usually Iodine 125 pellets in France [low-dose-rate (LDR) brachytherapy];
high dose rate interstitial brachytherapy with Iridium 192 in monotherapy (HDR brachytherapy) consists of implanting needles in the prostate which are subsequently connected to a source projector.

Brachytherapy is a treatment option for prostate tumours with a low risk on the D’Amico scale. Therefore biochemical control at 10years is approximately 90% [208]. A large body of data provides support for offering brachytherapy alone in cancers with a favourable intermediate prognosis (ISUP2) [208, 209, 210]. The oncological outcomes are therefore equivalent to those obtained for tumours with a good prognosis. In a prospective phase II study, the biochemical control rate at 5years was 97.3% [211]. Contraindications related to the technique are: prostate volume>50–60mL, the existence of a median lobe, a history of endoscopic prostate resection and pre-existing urinary disorders. Being young should not be a contraindication for brachytherapy as the results in patients less than 60years of age are the same as those in older patients. Neoadjuvant androgen deprivation is not recommended.

Low dose rate interstitial brachytherapy exposes to immediate and delayed urinary complications. On the other hand, it appears to be one of the best radiotherapy techniques to preserve erectile function [212].

HDR brachytherapy in monotherapy cannot be systematicly offered due to the low number of patients included and the limited follow-up of these studies [213].

Brachytherapy in combination with external beam RT

One method that appears particularly effective for increasing the prostate dose is to administer a brachytherapy boost, either by permanent Iodine-125 implants or by high dose rate brachytherapy. This is of interest for patients with an unfavourable intermediate or high risk [214, 215]. Three randomised trials compared external beam radiotherapy with or without brachytherapy boost. Two of these trials had an underdosed control arm [216]. Only one randomised trial (ASCENDE-RT) shows that LDR brachytherapy boost improves biochemical control (86% vs. 75%, P <0.001), with no benefit in terms of metastasis-free survival compared to external beam radiation therapy, and at the cost of increased urinary toxicity [217, 218, 219]. For this indication, HDR brachytherapy appears to show similar results to LDR brachytherapy [220].

External beam radiotherapy (EBRT)
EBRT: technique

RT should be performed by a three-dimensional conformal technique and if possible with intensity modulated radiation therapy (IMRT) (Recommendation table 14). Image-guided RT (IGRT) is required for dose increases above 74Gy. IMRT makes it possible to reduce delayed toxicity compared to conventional RT at an equivalent dose and to increase the dose delivered to the tumour without significantly increasing toxicity. The terms and conditions of RT are established in the RECORAD procedures guide and in the Siriade delineation reference system, on the SFRO website ( Quality assurance plays a major role and requires the commitment of all professionals (medical doctors, radiology technicians, dosimetrists, etc.).

Dose escalation

The dose increase (74–80Gy) achieved by photons, protons or brachytherapy was compared to a conventional dose (65–70Gy) delivered by conventional fractionation (1.8–2Gy/fraction) in the framework of radiotherapy alone. Significant improvement in biochemical control, relapse-free survival, and disease-specific survival was reported, but without improvement in overall survival. The usefulness of increasing the dose has not been demonstrated for combinations with short or long-term androgen deprivation therapy, although there are indirect arguments in favour of combining both androgen deprivation therapy and RT at high doses [221, 222].


Hypofractionation consists of delivering doses of more than 2Gy per fraction, and makes it possible to reduce the number of sessions. A distinction is made between moderate hypofractionation (between 2.5 and 6Gy/fraction) and extreme hypofractionation (dose6Gy/fraction).

Moderate hypofractionation has been the subject of several phase III randomised trials to verify the superiority of this approach in comparison to standard hypofractionation. The results were negative [223, 224]. Equivalence trials have been published which show that hypofractionated treatments with doses of approximately 2.5 to 3.5Gy per fraction allow equivalent biochemical control without any major increase in toxicity [225, 226, 227]. It should be noted that rectal and urinary toxicity are more frequent, particularly in the RTOG 0415 study where intensity-modulated RT was not required [227]. Hypofractionation is a therapeutic standard with a slightly higher risk of toxicity and therefore requires a strict technique that combines intensity modulation with daily control of prostate positioning in IGRT. The GETUG has published recommendations on the indications, delineation and dose constraints for susceptible organs, with the 60Gy in 20 fractions regime being the most widely accepted [228]. This hypofractionation has only been validated for low or intermediate risk cancers without lymph node irradiation.

Extreme hypofractionation (stereotactic RT) has been the subject of few comparative trials. Long-term tolerability, in particular urinary tolerability, appears satisfactory. These studies mainly involved patients in the favourable and intermediate groups. Only one randomised trial is published. It compared a dose of 78Gy in 39 fractions to stereotactic radiotherapy (42.7Gy in 7 fractions, 3 sessions per week), without associated androgen deprivation [229]. Between 2005 and 2015, 1054 patients were included, most of whom were from the intermediate group (89%). With a median follow-up of 5years, there was no difference between the two groups regarding any of the endpoints (biochemical and/or clinical control: 84% in both groups). Initially designed as a superiority trial, it was later transformed into an equivalence trial, with a pre-specified 4% limit. The authors concluded that the two irradiation schemes are equivalent.

Stereotactic radiotherapy is a treatment option validated by a meta-analysis of prospective data including 45% of the favourable-risk cancers [230]. The 5-year biochemical relapse-free survival among the 892 patients evaluable at 5years was 96.7% at 5years. The rates of grade 2/≥3 genitourinary and gastrointestinal toxicity were low (12.3%/2.4% and 4.5%/0.4%, respectively). Final results from the phase III PACE-B study are still pending but acute and late toxicity data at 2years confirm the other data in the literature. This radiotherapy should be delivered in 5 sessions in select patients in centres with dedicated machines, expertise in stereotactic radiotherapy of mobile tumours, and in strict compliance with a protocol having at least the requirements of the PACE-B protocol (fiducial markers, repositioning imaging before each session, and dose prescription) [230, 231].

Stereotactic radiotherapy of localised low-risk or intermediate-risk prostate cancer is an option that demands sufficient technical requirements. Therefore, it is reserved for experienced centres and at the most should be offered in clinical trials.

Irradiation volume

The initial volume includes the prostate. It is also customary to include the seminal vesicles (at least the first centimetre) for unfavourable intermediate and high-risk groups. Irradiation of lymph node areas showed conflicting results with no benefit demonstrated in the two phase III trials that specifically evaluate their importance (GETUG P01; RTOG 94-13). The randomised trials that demonstrate the value of radiotherapy in high-risk or locally advanced tumours have all included lymph node irradiation. Nevertheless, recently lymph node irradiation has demonstrated a benefit in metastasis-free survival only in patients with lymph node risk20% in the monocentric phase III POP-RT trial [232]. The definitive place of pelvic irradiation and the selection of patients who can most benefit from it is being evaluated in the 2 large phase III trials for which the results are pending (RTOG 0924 and PEACE 2).


Toxicity was rigorously evaluated in the recent randomised trials of hypofractionation that included a significant number of patients (>500 patients per arm). In summary, grade 2 late urinary toxicity was noted in 9–20% of the cases and grade 3 in 1–3% of the cases. In terms of the digestive system, grade 2 late toxicity was reported in 7–12% of the cases and grade 3 in 1–3% of the cases. Evaluating grade 2 toxicities (diagrammatically, leading to minor disorders but requiring medication) remains difficult, which explains the significant differences observed. An important parameter is organ function prior to irradiation. This is particularly true for urinary toxicity. Patients with lower urinary tract symptoms prior to irradiation are at a higher risk for urinary toxicity after irradiation [224, 225, 226, 229].


An active rectal inflammatory disease, and scleroderma are contraindications for external beam RT. Severe obstructive urinary symptoms increase the risk of bladder retention during RT and of subsequent complications. Prostate adenoma can be surgically treated before starting RT (expert opinion). After surgical treatment, RT should be delayed for 8 to 12weeks to reduce the risk of urinary complications including urethral stricture. This period may be extended in case of stereotactic radiotherapy. Hip prostheses (especially bilateral) are not a contraindication for RT but require an adapted technique and dosimetry.

Adjuvant or salvage radiotherapy

The standard dose is 66Gy. The irradiated volume usually includes the prostatectomy bed. Irradiation of lymph node chains can be discussed according to the pre-salvage radiotherapy PSA, initial tumour characteristics and the extent of the lymphadenectomy. The most frequent complications are urinary and digestive, but the incidence remains limited if the total dose prescribed is 66Gy and if irradiation is not started until continence is stabilised (after 3months). It is reported that there are 5% to 10% grade 3 complications, and this rate is higher in adjuvant than in salvage radiotherapy. An increase in the volume of irradiation, notably of lymph nodes, probably increases the risk of late side effects, especially related to the digestive system. IMRT improves dosimetric outcomes and digestive and urinary tolerability.

Palliative radiotherapy

EBRT has an important role in palliative care, particularly when there are symptomatic bone metastases. No difference in analgesic efficacy was found between single fraction RT (8Gy in 1 fraction) and multifraction RT (30Gy in 10 fractions), but significantly more repeat treatments in the single fraction arm. Single fraction radiotherapy should be chosen when there is no visible fracture or neurological compression.

Quality of life with reference treatments for localised prostate cancer

By evaluating PROs (patient reported outcomes), adverse effects can be analysed according to the stages of the disease and the treatments [156]. At 6months, radiotherapy (combined with androgen deprivation) affected sexual function, particularly erectile function, only slightly less than prostatectomy. Bowel and urinary disorders increased in the radiotherapy group, with good recovery in the following months. Most urinary, intestinal and sexual disorders improved in 5years. Prostatectomy was associated with an additional risk of urinary incontinence compared to other options for men with a favourable or unfavourable risk of cancer.

Therapeutic alternatives under evaluation


High intensity focused ultrasound (HIFU) is a therapy developed over the past 20years to treat select patients with localised prostate cancer. Extra-prostatic forms cannot be treated with this procedure, and treatment of high-risk or unfavourable intermediate-risk prostate cancers is not recommended. The three major series on total treatment that have been published show a higher failure rate according to the risk [233, 234, 235]. Moreover, treatment of extreme apex lesions is not recommended because of the need to preserve a safety zone in relation to the urinary sphincter to avoid incontinence [236].


HIFU is a thermal tissue destruction procedure. High-intensity ultrasound is emitted by a transrectal or transurethral piezoelectric transducer, generating a local temperature rise to 60–70°C at the point of convergence, resulting in coagulation necrosis. Two mechanisms predominate in tissue damage, the thermal effect and cavitation. The treatment is performed under ultrasound control with the possibility of MRI or in-bore fusion. The prostate volume should be limited to 50 cc with an indication for prior surgical volume reduction in certain cases. The prostate can be totally or partially ablated.

Oncological outcomes

A review of the literature published in 2015 on 4000 patients found that biochemical relapse-free survival was worse in one year with HIFU than with radiotherapy, but this difference disappeared in 5years. However, due to the lack of prospective data and long-term oncological outcomes, whole-prostate HIFU cannot be considered a standard curative treatment for prostate cancer [237].


The risk of prostatic-rectal fistula is 0 to 3% [238]. The rate of complication increases with the number of sessions. The rate of urinary incontinence varies from 1% to 25% depending on the series, according to the severity and the measurement tool. Lower urinary tract obstruction varies from 10% to 30%. For approximately 20–50% of the patients who had sexual intercourse without the assistance of drugs before treatment this function remains intact.


Cryotherapy is a minimally invasive treatment proposed for patients with localised cancer as an alternative to standard treatments mainly in case of contraindication. It can be performed as a first-line or salvage treatment in case of documented local recurrence after irradiation. Indications for first-line treatment are primarily patients with intermediate-risk cancer (clinical stage<T2c, PSA<20ng/mL, ISUP grade<3) [239]. The volume of the prostate is a selection criterion and for technical reasons it is not recommended to treat patients with a gland larger than 60cm3.


The mode of action is based on alternating cycles of tissue freezing and heating. The physiological principle by which cryotherapy causes cell destruction is based on the Joule-Thomson effect. Cryoprobes are positioned in the prostatic parenchyma, under ultrasound control and by the transperineal approach. The objective is to reach local temperatures<−40°C. The extreme temperatures close to the cryoprobes trigger cell death. Further away, vascular microthromboses are formed. This causes an interruption in blood flow that eliminates sources of oxygenation and nutrition to the target tissues and leads to protein denaturation and the development of ischaemic necrosis.

Oncological outcomes

In 2015 in a retrospective study of the Cryo On-Line Database with 2,242 hormone-naive patients, which consists of 21.1%, 36.7% and 42.2% low, intermediate and high-risk cases respectively, Elshafei et al. showed a biochemical recurrence-free survival (Phoenix criteria) at 5years of 82.6%, 71.1%, and 57.8%, respectively [240]. In 2009, in a retrospective study based on the Cryo On-Line Database, Levy et al. reported results from 2427 patients [241]. The failure rate (Phoenix) was 29.6%, 38% and 74.8%, respectively, according to the risk. In a review of 3995 patients in 19 studies, Ramsay et al. noted that while the 1-year biochemical recurrence-free survival rate was lower after cryotherapy compared to surgery or radiation, no significant difference was found over a longer term [237].


The rate of complications has decreased significantly with technical improvements. Erectile dysfunction is the most common complication after cryotherapy, with impotence rates of up to 90%, which does not encourage the use of this technique for patients who wish to preserve sexual function [242]. The rate of urinary incontinence varies according to the series from 1% to 8% and according to obstruction from 4% to 10%. The risk of prostato-rectal fistula, the most feared complication, has become exceptional with rates of<1%.


There are two techniques for laser treatment:

vascular-targeted photodynamic therapy (VTP) uses a laser with a wavelength of 753nm and a photosensitising agent to produce local necrosis;
focal laser ablation (FLA), which uses a diode laser with a wavelength of 980nm to achieve thermal destruction of tissue.

Dynamic phototherapy
Oncological outcomes

A review of the literature by Kleinclauss et al. identified approximately 400 patients treated focally in phase II-III studies, with post-treatment negative biopsy rates ranging from 50 to 70% [243]. This technique is not currently available in France.


The complications described are primarily a temporary obstructive syndrome in approximately 30% of the cases, a 10% rate of acute urine retention, 16% erectile dysfunction and no prostato-rectal fistula.

Interstitial laser therapy

Little data is available. A summary according to the DELPHI method confirms the feasibility, low toxicity and preferential use in focal therapy [244]. It should only be used in the context of clinical research.

Irreversible electroporation

Irreversible electroporation is an athermal tissue ablation technique that uses high-voltage, low-energy pulses of direct electrical current to open transmembrane pores and trigger cell death [245]. This percutaneous technique is performed by transperineal approach under transrectal ultrasound control.

Oncological outcomes and morbidity

Some published series with very limited populations describe recurrence rates of 0–33% and little functional impact (urinary incontinence: 0–10%, erectile dysfunction: 0–20%). The technique is used in whole-gland treatment or preferably in focal therapy [246].

Radiofrequency and microwaves

Radiofrequency treatment uses the heat produced by radio waves to generate ablative heating of tissue. This technique has already been proposed for the treatment of prostate adenoma and kidney cancer. Microwaves, the frequency of which varies from 300MHz to 300GHz, have a similar action on tissue but with electromagnetic energy.

Oncological outcomes and morbidity

There is not enough data to cite results.

Focal therapy

Focal therapy is a recent concept in the treatment of localised prostate cancer. The data for sound endpoints are not yet adequately developed to establish recommendations except for protocols or clinical studies.

This concept is based on:

the lethality of the index tumour, although there is some debate about this;
the improvements in MRI quality;
targeted biopsies with image fusion that improve localisation and characterisation of the index tumour [247, 248].

Eligibility criteria vary according to the team and the evaluation criteria are not clearly defined. In the various trials in progress, life expectancy should be more than 10 years (without minimum age), the PSA that is usually used is less than 15, the ISUP score<3 and the TNM T1-T2, N0 and M0 [249]. A consensus meeting highlights the essential role of MRI in patient selection [250]. The index lesion should be treated and the choice of technique depends on the experience of the operator, and the localisation of the index lesion. Some localisations such as the apex seem to contraindicate certain methods (HIFU in particular). Hemi-ablation is an interesting first-line treatment option and salvage treatment is possible after failure of focal therapy [251, 252, 253].


Among the energy sources used for focal therapy, the best evaluated are HIFU, cryotherapy and photodynamic therapy, compared to brachytherapy, irreversible electroporation, interstitial laser, microwave and radiofrequency.

Oncological and functional outcomes

Focal therapy cannot be recommended due to the lack of published long-term oncological outcomes [254]. Nonetheless, three techniques should be examined.


One prospective study analysed 111 low- and intermediate-risk patients treated by hemi-ablation [255]. The follow-up was 30.4months. Apex lesions were an exclusion criterion. Control biopsies between 6 and 12months were negative in 67% of the cases, and positive in the untreated lobe in 19% of the cases, in the treated lobe 12% of the cases and in both lobes 2% of the cases. A total of 12 salvage radical treatments (prostatectomy or radiotherapy) and 11 unilateral or whole-gland repeat HIFU treatments were performed.

A retrospective study of 1032 patients (19.7% ISUP score of 1, 63.4% ISUP 2, 15.4% ISUP 3 and 1.6% ISUP 4) reported a significant recurrence-free survival rate (defined as no ISUP 2 score on follow-up biopsies) of 84%, 64% and 54% at 24, 60 and 96months of follow-up, respectively. Within these time frames, the survival rates without salvage treatment were 85, 59 and 46%, respectively. The results were poorer for the patients with ISUP 3 [256]. Furthermore, in terms of function, patients treated with focal HIFU were continent in 98% of the cases, had obstructive disorders in 9.6% of the cases and erectile dysfunction in 12.8% of the cases [257].


The main publication is the one by Ward et al. with 1160 patients (75% at low risk) [258]. Of the patients (14%) with follow-up biopsies, 26% had a relapse. Among the patients, 98.4% were without protection, 58.1% maintained erectile function and 1 fistula was described. The analysis of the literature shows significant heterogeneity among the basic retrospective series.

VTP laser (photodynamic therapy)

A randomised study of 413 patients compared VTP laser to active surveillance [259]. The subjects included were at low and favourable intermediate risk with follow-up of 24months. The rate of negative biopsies at 24months was 49% vs. 14% (AS) and progression was observed in 28% vs. 58%, in favour of focal therapy. Radical treatment was required in 6% vs. 29% of the cases.

With regards to electroporation, radiofrequencies, ablative laser, microwaves and brachytherapy: the results reported are based on small series and it is difficult to draw a conclusion. Salvage surgery, which is sometimes more complex than first-line surgery, is feasible with functional and oncological outcomes still being evaluated [260].

Surveillance after focal therapy

PSA after focal treatment is difficult to interpret, especially as there is no consensus on an expected post-treatment value or any definition of biochemical recurrence. Oncological monitoring is essentially based on biopsies taken at 12months (treated and untreated areas) and the MRI, the interpretation of which is sometimes complex, is ideally based on an examination of the perfusion sequences [249].

The role of focal therapy

Lack of long-term oncological findings and consensus on patient selection, treatment and monitoring methods make it impossible to classify focal therapy as a validated reference treatment. Patients should be informed that focal therapy is not without morbidity and that if repeat treatment is required, outcomes can be impacted by the initial treatment [261].

Focal therapy should be considered as a technique that is under evaluation and is therefore only considered in therapeutic trials or prospective registers.

Therapeutic indications
Low-risk localised prostate cancer

Management takes into account associated multiple pathologies that influence the probability of survival, the information given to the patient, and their preferences (Recommendation table 15). This information includes presenting the benefits and risks of each treatment. It takes into account the age at diagnosis (INSEE data in 2020: life expectancy of 79.7years for men), functional disorders, competing morbidity factors, various contraindications and patient preferences. Low-risk progressive cancers are usually managed with active surveillance or curative treatment as an option (radical prostatectomy, external beam radiation therapy or interstitial brachytherapy) with the same long-term oncological outcomes [262].

HIFU and cryotherapy are still under evaluation, particularly in the context of focal therapy.

Intermediate-risk localised prostate cancer

The intermediate risk group is a heterogeneous group with very different prognoses (Recommendation table 16). Patients in the intermediate group with a single intermediate risk factor, ISUP 2 and less than 50% positive randomised biopsies were shown to have an excellent prognosis whether treated by surgery or radiotherapy [263]. Therefore, the prognosis for patients with a so-called “favourable” intermediate risk is close to the prognosis for low risk, while those with an unfavourable risk have a prognosis close to the prognosis for a high risk [264].

Active surveillance (AS)

The major AS series have a limited number of patients with intermediate-risk cancer [265]. In the main series, the risk of metastasis in this group compared to patients with a good prognosis was 3 times higher [266]. In the ProtecT trial, more than 20% of the patients were at intermediate or high risk [157]. While no difference was observed in the 10-year disease-specific survival, there was an increase in the risk of clinical progression or metastasis in the surveillance group. AS in the intermediate-risk patient group should be limited to select patients who are informed of the long-term risks. Among the selection criteria, the majority of the consensus groups agree on a low percentage of grade 4 (<10%), a limited number of positive biopsies with an ISUP score of 2 (in most instances a maximum of 2), and PSA<10ng/mL. MRI data also guide decisions concerning therapy, although strict selection and monitoring criteria cannot be defined at present [166].

HIFU, cryotherapy and focal therapy

Studies on HIFU, cryotherapy and focal therapy in intermediate-risk cancers, regardless of the energy used, are observational studies or studies with limited follow-up. No conclusion on long-term oncological efficacy can be based on these studies. Therefore, these techniques can only be considered for patients who are not eligible for surgery or radiotherapy, or in the context of a study or a prospective register. Data from the large-scale, prospective, non-randomised, comparative HIFI study are expected in 2023.

Radical prostatectomy (RP)

Radical prostatectomy is one of the reference treatments for localised intermediate-risk cancer [267].

Randomised trials show a significant reduction in overall mortality and disease-specific mortality in the RP vs. the surveillance group. In the SPCG-4 study with a 29-year follow-up, the risk of death from prostate cancer was 19.6% after prostatectomy and 31.3% in case of watchful waiting [186]. The main risk factors for disease-specific death were positive margins, extracapsular spread and most of all an ISUP score3. The rates for overall, disease-specific and metastasis-free survival were 28.1%, 80.4% and 73.4%, respectively. In the PIVOT study, a 12% decrease in the overall risk of death was observed in the surgery arm [155]. In terms of surgical technique, neurovascular preservation can be achieved depending on preoperative erectile function, in the absence of capsular penetration on the MRI. New calculators based on MRI data and targeted biopsies can guide the surgical planimetry. The risk of lymph node involvement varies from 4 to 20% in this group [129]. Extended lymphadenectomy should be performed in case of significant risk assessed by nomogram (threshold varies according to the nomogram used).

Radiotherapy (RT)

RT is one of the reference treatments for prostate cancer patients in the intermediate group. The PROTECT trial, with more than 20% of the patients presenting an intermediate stage on diagnosis, confirms the equivalence in disease-specific survival between surgery and 74Gy irradiation combined with 6months of hormone therapy at 10years.

A hypofractionated radiotherapy regimen that delivers 60Gy in 20 sessions has been shown to be non-inferior to a regimen that delivers 78Gy in 39 sessions. The CHHIP trial confirmed the non-inferiority of this regimen combined with a short 6-month androgen deprivation therapy [226]. Stereotactic radiotherapy that delivers 35–40Gy in 5 sessions is a validated treatment option [230]. Biochemical relapse-free survival at 5years is 92.1%. The meta-analysis by Kishan et al. reported a 7-year biochemical relapse-free survival of 87% for favourable intermediate cancers and 74% for unfavourable intermediate cancers. Two phase III studies including intermediate cancers have been reported [268]. The HYPO-RT PC study, which primarily included intermediate cancers, confirmed disease-free survival at 5 years of 84% and non-inferiority of a regimen of 42.7Gy in 7 sessions compared to conventional radiotherapy of 78Gy in 39 sessions [229].

Short-term (6months) hormone therapy has shown an overall survival benefit in patients with intermediate prostate cancer when a low dose of 64Gy to 70Gy was delivered. In the Boston randomised trial, overall survival at 5years was significantly better with the RT-ADT combination (88% vs. 78%; P =0.04) [269]. This benefit was noted only in patients without associated moderate or severe multiple pathologies. The RTOG 94-08 study showed an overall survival benefit at 10years for a combination treatment (62% vs. 57%; P =0.03), with disease-specific mortality rates at 10years of 8% and 4%, respectively [270]. The benefit was basically pronounced in intermediate-risk patients with an improvement in overall survival at 10years (from 54% to 61%) and a reduction in disease-specific mortality (from 10% to 3%, P <0.01).

Short (6months) hormone therapy showed no overall survival benefit in patients with intermediate prostate cancer when a dose escalation of 74–80Gy was delivered, except in the subgroup of unfavourable intermediate cancers. The EORTC 22991 study included 819 patients randomised between RT alone (70, 74 or 78Gy) or RT combined with 6 months of androgen deprivation therapy [221]. There was a benefit in clinical recurrence-free and event-free survival with a trend towards an improvement in metastasis-free survival (79.3% vs. 72.7%, P =0.065) and overall survival in patients treated with 74Gy or 78Gy at 12years follow-up [271]. The benefit of this androgen deprivation therapy was equivalent regardless of the radiation dose, which was recently confirmed by the MARCAP meta-analysis based on individual data [272, 273, 274].

The RTOG 0126 trial, which randomised 1532 patients with intermediate-risk prostate cancer to 70.2Gy radiotherapy or dose escalation with 79.2Gy without the addition of hormone therapy, showed no overall survival benefit [275]. Furthermore, prolonging the duration of neoadjuvant hormone therapy showed no benefit in terms of overall survival or reduction in distant metastases in this intermediate-risk population [274].

Therefore, the recommended duration and sequence of hormone therapy is 4–6months (concomitant and adjuvant in the absence of pelvic irradiation and 2 months neoadjuvant and concomitant when pelvic irradiation is proposed).

The benefit of a short 6-month androgen deprivation therapy on biochemical relapse and the risk of cancer death at 70Gy or 76Gy is superior to radiotherapy at 76Gy, with a follow-up of more than 11.3 years [276]. Nonetheless, it is important to differentiate the two subgroups already described within the intermediate risk group: unfavourable intermediate patients would benefit from combined hormone therapy while favourable intermediate patients (a single risk factor, ISUP 2 and with<50% invasion in randomised biopsies) could be exclusively treated with RT at a minimum dose of 76Gy [277]. The benefit of dose escalation appears to be useful in terms of biochemical relapse even in case of androgen deprivation therapy [221, 276]. The indication for this androgen deprivation should take account of associated cardiovascular comorbidity in a competitive risk assessment. A combination of external beam radiotherapy and brachytherapy appears to be superior to external beam radiotherapy alone at 78Gy, with a reduction in biochemical relapse by half but at the cost of a significant increase in genitourinary toxicity (18% grade 3 versus 5%) [217]. Low dose rate brachytherapy alone can be offered to patients in the intermediate group if they have only one poor prognostic factor: PSA15ng/mL or ISUP<3 [278]. In that case, it is essential to have a good quality MRI that shows no extraprostatic extension.

High-risk localised prostate cancer

The group with high-risk tumours is heterogeneous (Recommendation table 17). Based on the number of unfavourable factors (PSA>20ng/mL; clinical stage T3-T4; ISUP4), disease-specific survival after surgery or RT varies from 80 to 95% [279, 280]. The presentation of high-risk tumours has changed. High-risk tumours account for 20–25% of the newly diagnosed PCs depending on the definition used.

Long-term radiotherapy+hormone therapy

If the local treatment is radiotherapy (RT), it is imperative to combine it with a hormone therapy for locally advanced tumours (T3-T4). Radiotherapy with hormone therapy is superior to radiotherapy alone for local control, biochemical control, the development of metastases and overall survival at 10 years – EORTC: 40 vs. 58% (P =0.0004); RTOG 85-31: 38 vs. 47% (P =0.0043) [281, 282].

Radiotherapy with hormone therapy is superior to hormone therapy alone in biochemical control, metastasis-free survival and overall survival [283, 284]. A local treatment must be added to optimize the management of these locally advanced tumours without distant metastases.

Long-term hormone therapy (2 or 3years) is superior to short-term hormone therapy (4 or 6months) for biochemical relapse-free survival, clinical relapse-free survival, and metastasis-free survival. A benefit in overall survival was observed for the subgroup of patients with an ISUP score4 in the RTOG study. For patients in the high-risk group, long-term (2years) hormone therapy improves metastasis-free survival and disease-specific survival compared to 4months of ADT even with radiation doses74Gy [222, 285]. A meta-analysis of 12 randomised trials based on individual patient data confirmed the benefit of hormone therapy, primarily when proposed as adjuvant therapy in combination with RT, with a 17% reduction in the risk of metastases (median follow-up of 11.4years), regardless of the dose of RT [273].

The Canadian PCS IV trial compared 18months versus 36months and found no significant difference for all endpoints assessed, except for biochemical relapse which was significantly higher in the 18-month arm (31% vs. 25%) but radiotherapy doses were low in both arms (70Gy) [286]. The ASCENDE RT trial compared radiotherapy with a dose escalation of 78Gy to radiotherapy in combination with brachytherapy. Patients received 12months of hormone therapy. An extension of the duration of hormone therapy to 18months or even 28months is recommended for high-risk forms combined with radiotherapy alone with dose escalation, while 12 to 18months may be sufficient in case of dose escalation combined with brachytherapy. A recent study confirmed optimal hormone therapy durations according to the radiotherapy dose: 18months with radiotherapy combined with supplemental brachytherapy and>18 months with radiotherapy alone with dose escalation [274].

The number of risk factors and/or associated co-morbidity can be discussed in relation to the choice of optimal duration of 18 or 36months.

In the randomised trials that compared radiotherapy with radiotherapy+hormone therapy, pelvic irradiation was systematic with a dose of 70Gy delivered to the prostate, but the actual benefit of pelvic irradiation remains debatable. However, in a small series, the monocentric POP-RT trial demonstrated its benefit in metastasis-free survival in patients with a lymph node risk>20% according to the Roach score [232]. The long-term results of the RTOG 94-13 trial appear to demonstrate the importance of the initiation sequence of hormone therapy in relation to irradiation volumes [287]. In case of pelvic irradiation, progression-free survival improved when hormone therapy was initiated 2months before the start of radiotherapy, whereas when there was no pelvic irradiation neoadjuvant hormone therapy appeared to be deleterious and should ideally be prescribed concomitantly and adjuvantly. A meta-analysis confirmed these data in patients treated without pelvic irradiation with a benefit in metastasis-free survival when hormone therapy was adjuvant [288].

Radical prostatectomy (RP) +extended lymphadenectomy

RP can be performed in selected patients with high-risk prostate cancer who are at a negative stage. In case of unfavourable pathological factors on the surgical specimen, it should be considered as part of a multimodality treatment. The patient should be informed of this possibility preoperatively.

Oncological findings of RP for high-risk diseases are heterogeneous and difficult to interpret because of the multiple definitions used and variable combinations with adjuvant or salvage therapy. The pT2 rate is high (35–44%) in recent series. Disease-specific survival at 10years varies from 85 to 98%. There are no randomised studies that compare RP with radiotherapy or radiotherapy+hormone therapy. Several comparative retrospective series and a meta-analysis have suggested that RP might be at least equivalent to radiotherapy+hormone therapy, and could provide a disease-specific survival benefit compared to radiotherapy [289, 290, 291]. Conversely, an equivalence and even superiority of the RT/brachytherapy/hormone therapy combination over surgery has been demonstrated in other more recent series [227, 292]. These studies are burdened by many biases, and do not allow conclusions to be drawn about the superiority of one approach over the other. A randomised trial (SPCG-15) is underway that compares surgery and radiotherapy+hormone therapy in high-risk cancers.

Extended lymphadenectomy and comprehensive ablation of the prostate should be performed. The objective of surgery is an excision within healthy margins. The surgical planimetry can be adapted in select cases to provide unilateral nerve preservation [194].

At present, there is no proven benefit to adding systemic neoadjuvant or adjuvant therapy to radical prostatectomy (in the absence of lymph node involvement). Standard androgen deprivation therapy has shown no high oncological impact, except for a reduction in surgical margins. Trials are underway to study the impact of novel hormonal agents (e.g., the PROTEUS trial).

The role of chemotherapy

It has primarily been evaluated in combination with radiotherapy+hormone therapy:

the GETUG12 trial compared a long-term (3-year) hormone therapy alone or in combination with 4 cycles of docetaxel/estramustine [293]. Patients could undergo surgery, but only 5% of the patients had a radical prostatectomy. With 8years of follow-up, biochemical relapse-free survival was better in the chemotherapy group (62 vs. 50%, P =0.017) but no benefit for metastasis-free survival or overall survival was noted;
the STAMPEDE trial is a randomised, multi-arm, multi-stage trial, which included metastatic patients who were also at high-risk [294]. At least two of the following characteristics were required: cT3-T4, ISUP score4 and PSA40ng/mL. In the adjuvant docetaxel arm, in the non-metastatic subgroup (1145 patients, 62% of whom received radiation), chemotherapy improved biochemical relapse-free survival (HR: 0.6; P =0.0002), without improving the other parameters;
the NRG/RTOG0521 trial evaluated an adjuvant treatment with docetaxel in combination with long-term hormone therapy (2years) and irradiation (72.0 to 75.6Gy) [295]. In 563 high-risk patients, docetaxel improved overall survival (at 6years, 86.0% vs. 80.6%; with a unilateral log-rank test, P =0.034). However, there were more intercurrent disease deaths in the arm without docetaxel (36 vs. 21) with no benefit for disease-specific survival. Biochemical relapse-free survival was similar in both arms, and there was a slight improvement in the rate of metastases at 6years (14% vs. 9.1%; P =0.044), which suggests a simple delay in the onset of metastasis. A definitive conclusion cannot be drawn on the usefulness of adjuvant docetaxel based on these various methodological considerations.

The CALGB 90203 Alliance trial evaluated the usefulness of docetaxel chemotherapy combined with androgen deprivation therapy as a neoadjuvant treatment to surgery [296]. Despite a significant benefit in terms of overall and metastasis-free survival, the primary endpoint (3-year recurrence-free survival) was not achieved, which makes this trial negative. Recently, a meta-analysis of the various randomised trials highlighted the benefit of a combination of androgen deprivation therapy and docetaxel with local treatment for high-risk diseases, with HRs of 0.82 for overall and metastasis-free survival and 0.68 for disease-specific survival [297]. However, the fact that docetaxel is significantly toxic limits the use of this regimen in clinical practice. Therefore, chemotherapy is not systematicly indicated.

Novel hormonal agents (NHA)

The recently published STAMPEDE trial, which is in fact a meta-analysis of individual data from two randomised trials, showed the benefit of adding abiraterone acetate for 2years in non-metastatic high risk patients receiving androgen deprivation therapy [298]. It is important to note that the patients who were included were required to have at least two of the following high-risk criteria: stage T3-T4 defined on MRI, PSA>40ng/mL, ISUP 4-5, or cN1 disease (39% of the overall population) on conventional imaging assessment. A total of 85% of these patients received prostate RT. In this entire study population, the addition of abiraterone (with or without enzalutamide) significantly improved overall survival (HR: 0.60; 0.48–0.73) and metastasis-free survival (HR: 0.53; 0.44–0.64). The benefits in terms of disease-specific and progression-free survival were also significant (P <0.001), setting a new standard in this population. The results of the 2 phase III trials, ATLAS and ENZARAD, are awaited to confirm the role of NHAs in combination with radiotherapy+hormone therapy with dose escalation in high-risk patients. The benefit of this combination in patients with a negative PET/CT scan at diagnosis also remains to be demonstrated.

Isolated androgen deprivation therapy

Hormone therapy alone is inferior to radiotherapy+hormone therapy on biochemical control, metastasis-free survival and overall survival in patients without associated severe multiple pathology [283, 284, 299]. Androgen deprivation therapy in amonotherapy should only be offered as a last resort in patients with severe multiple pathology who are not eligible for radiotherapy.

Treatment of cN1 M0 patients

Several recent series have shown the benefit of local treatment in this context: RP with or without androgen deprivation therapy and radiotherapy+hormone therapy [300, 301, 302] (Recommendation table 18). This benefit of adding local treatment has been evaluated in various retrospective studies summarised in a systematic review [300]. These studies show a benefit of combining androgen deprivation with a local treatment (RT or RP) for overall survival and disease-specific survival with the HR ranging from 0.30 to 0.70 depending on the study. This is particularly the case in the STAMPEDE study [303]. For non-metastatic patients, including cN1 M0 patients, it was left to the clinician to decide whether or not to offer prostate irradiation with or without pelvic irradiation. The two groups were comparable. Relapse-free survival at 2years was 89% in the irradiated group versus 64% without irradiation (HR: 0.35, IC: 0.19–0.65). This is a retrospective analysis, but in a prospective study. The benefit of RP in cN1 patients was then evaluated in another retrospective study that confirmed the survival benefit for patients who had undergone surgery [304]. The type of local treatment (RP versus RT) did not appear to influence oncological outcomes.

Based on these studies, local treatment is recommended in patients with cN1 disease at the time of diagnosis. This is particularly the case if lymph node involvement is only detected on the PET/CT scan. If lymph node involvement is suspected during surgery, RP should be continued. Extended lymphadenectomy remains the reference treatment in this context.

The STAMPEDE study evaluated the addition of docetaxel and abiraterone in a non-metastatic sub-population, including both cN0 and cN1 patients [294, 305]. Abiraterone acetate was associated with non-significant improvement in overall survival in these cN0/1 M0 patients with survival data that are still preliminary. Adding docetaxel and/or zoledronic acid provided no overall survival benefit in these non-metastatic patients treated with androgen deprivation therapy. However, it should be borne in mind that the latest publication of STAMPEDE demonstrated a benefit in overall survival from the addition of abiraterone acetate in cN1 patients diagnosed on CT or MRI, with the highest level of evidence in this population (see section above) [298].

Follow-up, adjuvant and salvage treatments after local treatment
Monitoring modalities, definition and assessment of biochemical relapse (BR) after local treatment

Monitoring modalities after local treatment

Monitoring after local treatment is intended to verify the absence of relapse and to assess the tolerability of treatment. In the event of a relapse, this leaves the door open to discuss the merits of additional treatment.

PSA measurement and digital rectal examination are the first-line tests. An initial total PSA test is recommended within 3months after the procedure. If it is undetectable, subsequent checks are recommended every 6months for 3 to 5years, then every year. After RP, PSA becomes undetectable in 6weeks since the half-life is 3.15days. There is no indication for systematic imaging after RP or RT, unless there is a biochemical or clinical relapse following the local treatment.

Definition of biochemical failure after local treatment

Biochemical failure is defined either as biochemical relapse (BR) or as the persistence of a detectable PSA after the procedure [306]. The definitions of BR vary according to the initial treatment and are illustrated in Table 18.

Staging in case of biochemical recurrence after local treatment

Time to relapse and PSA doubling time (PSADT) after local treatment are predictive of the relapse site (local or metastatic) and prognostic of the survival and response to additional therapies (Recommendation table 19). A PSADT<10 months is correlated to a high risk of metastatic relapse and mortality in 10years [267]. The post-PT pathological and biochemical characteristics in favour of local recurrence are: an ISUP score<3, biochemical relapse after>12months, and PSADT>10months. In the other cases, metastatic relapse is the most likely type of relapse [307].

After surgery, PET/CT (FCH or radiolabelled PSMA ligand) is the reference examination. However, it is not essential in case of a low PSA with low velocity if early salvage radiotherapy is planned. The role of pelvic MRI in this indication should be discussed on a case-by-case basis using the Prostate Imaging for Recurrence Reporting (PI-RR) criteria [308].

After radiotherapy, prostate MRI is the reference examination for the detection of local recurrence if the patient is a candidate for salvage therapy. MRI characterisation of a recurrence should be based on the Prostate Imaging for Recurrence Reporting (PI-RR) score [308]. If the PI-RADS is not applicable, a suspicion score (LIKERT 1 to 5) should be given in case of a suspicious lesion in order to adapt the biopsy protocol (systematic±targeted biopsies) [309]. There should be a two-year delay between radiotherapy and brachytherapy before prostate biopsies are performed. Positive prostate biopsies before this time are not a poor prognostic factor as tumour response to radiation can take several years [310].

PET/CT (1FFCH or radiolabelled PSMA ligand) is the gold standard for the detection of lymph node and metastatic relapse. The diagnostic performance of these two ligands, as well as their impact on the therapeutic decision, are illustrated in Table 19.

The positivity rate of FCH PET/CT in biochemically recurrent prostate cancer is approximately 54% and increases with the PSA value at the time of the examination [311, 312, 313]. In case of recurrence after prostatectomy, FCH PET/CT should be reserved for BR with PSA>1ng/mL [314]. In case of PSA<2ng/mL, a short PSA doubling time improves the sensitivity of the test. In case of recurrence after non-surgical curative treatment, FCH PET/CT can be proposed for a curative salvage project.

The positivity rate of [68Ga]Ga-PSMA-11 (PSMA-11) PET/CT in a context of recurrence is 76%, which also varies with the PSA value [315]. The overall sensitivity and specificity of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in a context of biochemical recurrence are 88–90% and 98–100% respectively for the detection of pelvic lymph node metastases and 88% and 92–95% for the detection of bone metastases [316].

In the NCT02899312 trial, an interim analysis on the performance of a fluorine-18 labelled PSMA radioligand, [18F]DCFPyl was carried out. It confirmed the safety of this ligand and the high rate of detection of relapse sites (60% if PSA<0.5ng/mL and 78% if PSA<1ng/mL) responsible for a change in the intention to treat in 2/3 of the patients [317].

The French prospective multicentred cross-over ABX-CT-301 trial (NCT04102553), which is not yet published, found [18F]PSMA-1007 ligand PET/CT to be superior to FCH PET/CT in biochemical recurrence, and resulted in marketing authorisation being granted in France for [18F]PSMA-1007 for this indication in December 2021. PET/CT with radiolabelled PSMA ligands can be considered for the staging of prostate cancer recurrence after prostatectomy once the PSA value reaches 0.2ng/mL if the results of the examination are likely to modify the management, and without the time to perform the examination delaying management. In case of recurrence after non-surgical curative treatment, PET/CT with radiolabelled PSMA ligands can be proposed in case of a curative salvage project.

[18F]fuciclovine is a recent radiotracer approved by the FDA which has also obtained a French MA in biochemical relapse of prostate cancer. The sensitivity and specificity are 91% and 40% respectively for all PSA values combined, with a reported impact on the therapeutic decision of 63% [318]. [18F]fuciclovine has been reported to improve recurrence-free survival in patients when used to guide salvage radiotherapy for post-prostatectomy recurrence [319]. Nonetheless, this radiotracer has shown no superiority over PSMA-11 [320].

Adjuvant treatments to radical prostatectomy (RP)

Radiotherapy (RT)

The prospective randomised studies of SWOG 8794, EORTC 22911 and ARO 96-02 – AP 09/95 evaluated the usefulness of adjuvant RT to RP [321, 322, 323] (Recommendation table 20). These 3 studies concluded that it is effective for pT3 or pTxR1 tumours, with a benefit in terms of biochemical progression-free survival, with a gain of approximately 20%. Only SWOG 8794 showed an improvement at 15years in metastasis-free survival (46% vs. 38%) and overall survival (47% vs. 37%) for pT3 N0 M0 tumours [322]. This trial included a large number (53%) of patients with detectable PSA after surgery, which constitutes a bias in the adjuvant strategy as these patients were treated with rather immediate salvage radiotherapy. Adjuvant RT caused grade 3-4 urinary toxicity in less than 3.5% of the cases, especially since continence was recovered (expert opinion). The control arm of these trials, without radiotherapy, was unrestricted and it is not known whether salvage radiotherapy was administered early or not at all. Therefore, the role of adjuvant RT in relation to early salvage radiotherapy in case of biochemical relapse remains to be defined.

Three recent trials compared adjuvant RT (PSA undetectable after RP) to salvage RT in case of biochemical relapse: the English trial RADICALS-RT, the French trial GETUG-AFU 17 and the Australian trial RAVES [324, 325, 326].

The RADICALS-RT trial included 1396 patients at risk for relapse (positive margins: 67% or pT3: 77% or ISUP 3-5: 93%). BR was defined by a PSA level0.1ng/mL. In the GETUG-AFU 17 trial, most of the 424 patients were pT3 and R1. Finally, of the 333 patients included in the RAVES study, 67% had positive margins, 77% pT3 and 95% an ISUP score2, which constitutes a population at low risk for recurrence.

A meta-analysis of individual data from these three trials was performed (ARTISTIC), which provided a high level of evidence due to the number of patients included [327]. It confirms the lack of benefit of adjuvant radiotherapy, even with the superiority of salvage RT in terms of event-free survival (OR: 1.12). In these trials, almost 60% of the patients were not at high risk for relapse after RP, and therefore could have been spared adjuvant RT. Genitourinary toxicity was significantly lower in the salvage RT arm (not performed in many patients).

Therefore, salvage radiotherapy is the gold standard and should be initiated early, at the first sign of biochemical relapse (PSA>0.2ng/mL) without exceeding the threshold of 0.5ng/mL. This threshold was identified as an independent factor that significantly reduces patient survival [328]. The very high-risk patient population was poorly represented in the RADICALS-RT, GETUG-AFU 17 and RAVES trials. Therefore, only young patients, with a combination of several negative pathological factors (Gleason score 8-10 and stage pT3/4), and having recovered good urinary function should be informed of the potential benefit of adjuvant irradiation [329]. The contribution of genomics, both predictive and prognostic, is currently being evaluated [330].

In conclusion, there is no longer an indication to perform adjuvant radiotherapy, but patients at high risk for biochemical recurrence after surgery should be monitored very regularly. Early salvage radiotherapy should be proposed as soon as BR occurs (PSA0.2ng/mL). A benefit to adjuvant radiotherapy has been mentioned in patients with at least two unfavourable prognostic factors (pT3-4 and ISUP 4-5), but these data are solely retrospective, and have not been validated in high-level evidence trials [329]. This should be discussed with the patient, especially in terms of side effects and the possibility of overtreatment with the adjuvant therapy.

Androgen deprivation therapy

Neoadjuvant androgen deprivation before RP is not recommended. A meta-analysis showed no improvement in overall or disease-specific survival, even though the rate of positive surgical margins and capsular penetration was lower [331]. In the absence of lymph node involvement, no study has shown the benefit of adjuvant deprivation therapy and it is therefore not part of the multimodal strategy.


Only one landmark study, which was highly biased, has demonstrated a statistically significant improvement in overall and disease-specific survival with adjuvant androgen deprivation therapy in patients with lymph node involvement [332]. Some recent retrospective data show an excellent prognosis for patients with only one or two invaded nodes after extended lymphadenectomy, especially if the pathological criteria for pT and ISUP are favourable [333, 334, 335]. These could simply be monitored.

For pN1 patients, adjuvant RT in combination with androgen deprivation therapy is still under discussion. A large contemporary retrospective study of 1107 patients who had extended lymphadenectomy showed a decrease in disease-specific mortality with adjuvant RT for two subgroups: patients with 1 or 2 positive lymph nodes, an ISUP score2 and pT3 or R1, and those with 3-4 positive lymph nodes [336]. The results of a meta-analysis showed that a combination of androgen deprivation therapy and adjuvant RT significantly improves overall survival and disease-specific survival [335]. The identification of risk factors for progression may help to stratify risks and individualise treatment for this heterogeneous group of patients and warrants further research in randomised prospective studies.

PSA that is detectable after radical prostatectomy (RP)

PSA should be undetectable 6weeks after RP. PSA that is detectable (PSA0.1ng/mL) after surgery is rare (approximately 5–10% of the cases) [337]. Rarely, and only in case low PSA persists without progression, this detectability can be interpreted as the persistence of healthy prostate tissue [338]. In the majority of cases, this detectability is indicative of residual disease that is either distant or local. The rate of progression in patients, regardless of the relapse treatment that is implemented, exceeds 70%. The decision concerning the type of salvage treatment should be made on the basis of pathological parameters (lymph node status, margins, ISUP score, pT stage), postoperative biological parameters (immediate postoperative PSA rate and velocity), and metabolic imaging results [339]. In light of the SWOG 8794 trial in which the majority of patients had detectable PSA, additional radiotherapy should be considered. These factors are supported by a systematic review of the literature that includes 25 studies. The role of genomics and molecular imaging is yet to be defined [340]. The AFU-GETUG 22 phase II study will help in the decision of whether it is worthwhile to add a hormone therapy to radiotherapy in the event of detectable PSA after RP.

Treatment of biochemical recurrence after radical prostatectomy (RP)

The prognosis for biochemical recurrence after RP appears to be very heterogeneous (Recommendation table 21). For some patients the disease will never become disseminated and for others metastases will rapidly develop. The main prognostic factors are the PSA doubling time, the ISUP score of the surgical specimen and the interval between surgery and BR [307].

After RP, the treatment options for local recurrence are: radiation therapy with or without hormone therapy, continuous or intermittent hormone therapy, and monitoring.

Modalities of care
The role and technique of salvage radiotherapy

In the presence of a biochemical relapse after RP, early salvage radiotherapy of the prostate capsule is indicated. The criteria in favour of local recurrence are the presence of positive margins on the surgical specimen, a period between surgery and biochemical relapse>12months, PSADT>10months without lymph node involvement on dissection or seminal vesicle involvement and an ISUP score2 or an MRI image suggestive of relapse [341].

The following were compared in a randomised trial in case of postoperative biochemical relapse (PSA between 0.4 and 1ng/mL): hormone therapy with bicalutamide; followed by LH-RH analogue with salvage radiotherapy (66Gy) in case of progression; followed by the same hormone therapy in case of failure [342]. The primary endpoint was time to resistance to bicalutamide. The trial was positive: the time to resistance to bicalutamide was 8.6years in the radiotherapy arm versus 5.6 years in the hormone therapy arm alone (P =0.001; unilateral test). There was no benefit in clinical relapse-free survival or in overall survival. This is the only prospective trial that evaluates salvage radiotherapy. It showed an efficacy of salvage radiotherapy, but the endpoint remains debatable. Retrospective studies are at variance with each other. A general review shows that 3 of the 4 studies with the required robustness demonstrate a benefit in overall survival in favour of salvage radiotherapy [307].

The recommendation is to deliver a dose of 66Gy to the prostatectomy bed in conventional fractionation. Irradiation should be administered by image-guided intensity modulation.

Two randomised trials showed no benefit to dose escalation beyond 64–66Gy. Higher pelvic toxicity was noted in the dose escalation arms of these studies [343, 344]. Hypofractionation is not yet validated in this context, and it is a possible source of more frequent urinary complications. The place of lymph node irradiation remains to be defined because the benefit compared to a short 6-month course of hormone therapy combined with radiotherapy of the prostatectomy bed seems more limited [345]. However, the randomised SPPORT trial recently showed a benefit in progression-free survival when the pelvis is treated concomitantly with radiotherapy of the bed.

Molecular imaging-guided salvage RT

The inclusion of molecular imaging could change approximately 2/3 of the treatment decisions in case of salvage radiotherapy [346]. The Emory Molecular Prostate Imaging for Radiotherapy Enhancement (EMPIRE-1) trial is a phase II/III, monocentric, open-label, randomised controlled trial that compared the efficacy of salvage radiotherapy in conventional imaging versus conventional imaging plus [18F]fluciclovine PET/CT [319]. Results showed an improvement of approximately 12% in 3-year event-free survival (P =0.0028) when [18F]fluciclovine PET/CT was used to guide the treatment strategy and delineate the target volume. The toxicity that was reported using [18F]fluciclovine PET/CT-guided volumes was similar to that of the control group. With the emergence of molecular imaging, isolated local relapse in the prostatectomy bed is a frequent feature, which is noted in approximately 8% of the cases. Dose escalation is not validated in this context and prospective studies are anticipated [347].

Radiotherapy+androgen deprivation therapy

Adding hormone therapy to salvage radiotherapy is an option. Two recent randomised trials have evaluated the usefulness.

The GETUG-AFU-16 trial compared prostate capsule irradiation alone (66Gy) or in combination with an androgen deprivation therapy by LH-RH agonists (goserelin, 6 months) [348]. Metastasis-free survival at 120months was 75% in patients in the RT plus goserelin group versus 69% in patients in the radiotherapy alone group (HR: 0.73, P =0.0339). All the subgroups that were analysed received hormone therapy [349].

The RTOG 9601 trial randomised patients to irradiation (64.8Gy) alone of the prostatectomy bed or in combination with androgen deprivation therapy with bicalutamide for 2years [350]. A benefit was demonstrated in overall survival at 10years (82 vs. 78%; P =0.04). A complementary analysis showed that this benefit was found only in patients with a PSA level0.6ng/mL at the time of irradiation [122]. Below this value, not only did bicalutamide given for 2years not improve survival, but it doubled the risk of death from other causes, notably cardiac or neurological. As a result of these two trials, rather short hormone therapy combined with irradiation can be considered for patients with high-risk forms (short PSADT, ISUP>3, PSA level>0.6ng/mL).

The SPPORT trial recently confirmed the benefit of combining RT and androgen deprivation therapy in the context of detectable or recurrent PSA after surgery [345].

Indications in practice

Treatment should be adapted to the severity criteria. Some patients could simply be monitored (late relapses after surgery, with a long PSA doubling time and an ISUP score of 1 or 2 on the surgical specimen).

Salvage RT that targets the prostatectomy bed at a dose of 66Gy is the only treatment with a curative intent in this context. If RT is considered, this should be implemented early, as soon as the PSA level exceeds 0.2ng/mL [351]. It can also be planned if there are three consecutive elevations above the 0.1ng/mL threshold [328]. It should be combined with a hormone therapy in case of a so-called high-risk recurrence, if the PSA level before RT is 0.5ng/mL, or with a short doubling time (<6months) or an ISUP score on the surgical specimen3 [348, 352].

The role of novel hormonal agents for this indication is under evaluation.

Treatments for local recurrence after radiotherapy (RT)

After external beam radiation therapy or brachytherapy, in patients in good general health who might be eligible for a second local treatment, it is important to perform an assessment which includes an FCH or radiolabelled PSMA ligand PET/CT and then, if this reveals no distant lesions (lymph node or metastatic), a prostate MRI (Recommendation table 22).

If an isolated local recurrence is suspected on imaging, histological confirmation is required.

Biopsies may be performed systematicly or in a targeted manner. Biopsies should be performed at least 2years after irradiation. The post-irradiation ISUP score is often artificially inflated and has no real prognostic value.

Salvage radical prostatectomy (RP)

Salvage RP is the traditional reference technique because it is the oldest with significant retrospect. It leads to a higher risk of morbidity than RP without prior irradiation. Patient selection and information are essential: absence of associated multiple pathologies, information on the risks of side effects, local recurrence confirmed by prostate biopsies, tumour potentially curable before radiotherapy or brachytherapy (<cT3b, preoperative PSA<10–15ng/mL, biopsy ISUP<4, cN0), PSA doubling time>12months and biochemical relapse at least 2years after radiotherapy or at least 3years after brachytherapy and the absence of any major urination or continence disorder.

Biochemical relapse-free survival with salvage RP at 5 and 10years varies from 47–83% and 28–53% respectively, and disease-specific and overall survival at 10years from 70–83% and 54–89%, respectively. The ISUP score and the PSA value before salvage RP are the 2 strongest predictors of disease-specific and biochemical recurrent-free survival [260, 353]. The rate of urinary incontinence ranges from 21% to 91%, rectal wounds from 2% to 9% and anastomotic stenosis 11% to 41%.

Salvage RP can be considered for patients with local recurrence after RT or brachytherapy, in case of localised disease with a low level of aggressiveness, with an increase in functional risk compared to first-line treatment.

Salvage brachytherapy

Brachytherapy can be performed after external beam radiation therapy or after primary brachytherapy. Several retrospective and prospective series have demonstrated biochemical relapse-free survival rates at 5years of 60% to 75% [354].

The multi-centre phase II RTOG 0526 trial showed 14% grade 3 genitourinary or gastrointestinal toxicity with a median follow-up of 54months [355]. Only the volume of the prostate that receives 140Gy was predictive of grade 3 genitourinary or gastrointestinal toxicity, which indicates the importance of minimising the volume to be reimplanted as much as possible (partial gland treatment). With a retrospect of 6.7years, the local and metastatic relapse rates at 10years were 5% and 19%, respectively. The rate of relapse-free survival at 5years was 61%. There is no consensual agreement on the precise modalities of implantation and dose constraints.

Salvage stereotactic radiotherapy

Some series on stereotactic radiotherapy have been reported with preliminary results and variable modalities [354]. A meta-analysis highlighted the short-term efficacy and good tolerability of stereotactic re-irradiation, which generated less urinary or digestive toxicity than salvage RP [356]. Patient selection appears to be essential: histological confirmation, good performance status and IPSS score are required. This approach is reserved for experienced centres in the context of trials. A prospective study is under way to evaluate stereotactic radiotherapy more precisely (GETUG 31) [357].

Salvage HIFU

One of the largest series with 290 patients for whom radiation therapy had failed (50% hormone therapy before HIFU) reported disease-specific and metastasis-free survival of 80% at 7years. Progression-free survival was 45%, 31% and 21% at 5years respectively, according to the initial risk group. A dedicated configuration should be used to reduce morbidity [358, 359].

Salvage cryotherapy

Biochemical relapse-free survival at 5years was 50 to 70% in the various studies, with a probability of a durable response over time in 50% of the patients. The contribution of third-generation technology has improved functional results: incontinence (8–12%), retention and subvesical obstruction (4–7%), pelvic pain and rectourethral fistula (1–3.4%) [360, 361]. Salvage cryotherapy is indicated in patients with few comorbid conditions, life expectancy>10years, localised pre-treatment disease, PSA<10ng/mL and slow doubling time to relapse. Few studies evaluate this treatment.

Salvage hormone therapy

In contrast to the other treatments, the aim of androgen deprivation therapy is not to cure but rather to delay the unfavourable progression of the disease. In the absence of identified metastasis, the benefit of early androgen deprivation therapy has not been clearly demonstrated. The TROG 03.06 trial compared immediate hormone therapy to delayed initiation in 293 patients in biochemical relapse after local treatment or who were ineligible for local treatment [362]. There seems to be a survival benefit, at the limit of significance, in favour of early androgen deprivation (at 5years, 86.4% vs. 91.2%, P =0.047). However the difference is no longer significant when only patients in biochemical relapse are considered. A review of the literature concluded that the current benefit of early androgen deprivation therapy in this context (non-metastatic BR) remains uncertain and it cannot be systematicly recommended [363]. Patients who benefit most from androgen deprivation therapy are those with a high suspicion of metastatic recurrence (PSADT<6–12months or ISUP>2 and with a long life expectancy). In the absence of metastases, hormone therapy could be considered for patients with a short doubling time (≤12months). Hormone therapy can be continuous or intermittent. One trial showed that intermittent hormone therapy is not inferior to continuous hormone therapy in overall and disease-specific survival, with an advantage noted in some quality-of-life domains, more so for patients with a long doubling time [364].

Follow-up of the other local treatments

Post-HIFU monitoring

There is no strict definition of biochemical relapse after HIFU. Two definitions are found in the literature: nadir+2 (Phoenix) or nadir+1.2 (Stuttgart). Relapse is generally defined by several criteria: biological, clinical, radiological and biopsy criteria. The place of MRI is to be specified. Salvage modalities can be a repeat treatment by HIFU, RT±hormone therapy or RP.

Post-cryotherapy monitoring

There are several definitions of biochemical relapse. An approach similar to HIFU to evoke relapse seems logical. There is no consensus on salvage modalities.

Post-focal treatment monitoring

The 2014 International Consensus Conference recommends biopsies in 12months, with negative results as a criterion for success [252]. Multiparametric MRI is the reference examination. It is systematically scheduled for treatment evaluation, detection of recurrence, performing targeted biopsies and planning salvage treatment. For this indication PI-RADS is not applicable and a suspicion score (LIKERT 1 to 5) must be assigned in case of a suspicious lesion [365]. The management of relapse is not defined, and no recommendations can be made.

Treatment of lymph node recurrence

Local treatment

Treatment of pelvic lymph node recurrence after primary prostate treatment can be considered in patients in good general health with an adequate life expectancy. The reference examination to ensure that there are no distant sites is FCH- or radiolabelled PSMA ligand PET/CT. Several literature reviews and retrospective series have investigated the feasibility and safety of salvage treatment for pelvic lymph node recurrence, either by radiotherapy or salvage lymphadenectomy [366, 367, 368]. The toxicity of these treatments is acceptable and the complication rate is low.

Salvage pelvic radiotherapy

The type of pelvic radiotherapy varies among studies (conformal, IMRT, stereotactic), as well as fractionation regimens. Suspicious lymph node areas are treated with a curative dose and full pelvic prophylactic irradiation is combined with a lower dose in the majority of cases. The PSA response rate varies from 13% to 75% and disease-specific survival at 3years is 93% [366]. In case of relapse after local treatment, the phase II single-arm Oligopelvis trial evaluated the efficacy and tolerability of dose escalation of pelvic irradiation on macroscopically invaded nodes on FCH PET/CT, coupled with 6 months of androgen deprivation therapy. At 3years, progression-free survival was 58% and tolerability was satisfactory (pelvic toxicity of grades2 of approximately12%) [369]. FCH or [68Ga]GaPSMA-11 PET/CT is known to underestimate the extent of lymph node metastases. Extended lymph node irradiation, rather than focalised on the nodes visible on FCH PET/CT, appears to be more effective [370]. Stereotactic irradiation without prophylactic lymph node irradiation can be discussed for select patients with favourable prognostic factors for oligometastatic disease (interval of>5years free of relapse, PSA<4ng/mL, PSA doubling time>1year). The PEACE V – STORM trial (NCT03569241) randomised patients with lymph node relapse to elective pelvic irradiation combined with treatment for lymph node metastasis (surgery or stereotactic radiotherapy) combined with short-term hormone therapy versus the same approach without elective pelvic irradiation.

Salvage lymphadenectomy

Lymphadenectomy should not be limited to imaging data because other pelvic lymph nodes that do not bind on the PET scan, regardless of the radiopharmaceutical product used, are positive in at least one-third of the cases. The common, internal and external iliac areas should be removed. It is extended in case of pre-sacral adenopathies. Extension to the retroperitoneum above the iliac bifurcation is discussed because of the potential increase in morbidity. The series reports an average of 6 positive lymph nodes (1–10) out of an average total of 20 lymph nodes removed. Complete PSA response rates (PSA<0.2ng/mL at 2months) range from 13% to 73%, with a 5-year biochemical progression-free survival of less than 25%. Disease-specific survival at 8years is estimated at 81% [368, 371]. Prognostic factors include the ISUP score, the time between initial surgery and recurrence, the use of hormone therapy for recurrence, the extent of nodal involvement visible on PET, and PSA levels. A risk calculator has been developed to improve the identification of candidates for salvage lymphadenectomy [372].

Oncological outcomes

After targeted treatment of lymph node recurrence (surgery or radiotherapy), recurrence-free survival is approximately 50%, after 3years of follow-up. This treatment could delay the use of androgen deprivation therapy [366]. No overall or disease-specific survival benefit data are available at present. Approximately two-thirds of the patients received concomitant hormone therapy, resulting in an overestimation of the oncological benefit of targeted treatment of recurrence, especially one which was biochemical on the PSA level, and transitory. The high degree of heterogeneity of the studies in terms of endpoints, patient selection, definition of progression and adjuvant therapies, as well as the absence of prospective studies with long-term follow-up, limit the level of evidence for such an approach for now. The best oncological outcomes are achieved in patients with a complete PSA response, low metastatic lymph node count, no extra-pelvic lymph node involvement and pre-lymphadenectomy PSA<4ng/mL. The benefit of a combination of lymphadenectomy and pelvic RT has been suggested, showing an improvement in the 5-year relapse-free survival rate (26% to 71%) [373]. The best level of evidence is that of elective radiotherapy coupled with pelvic irradiation.

Systemic treatment

Androgen deprivation therapy is the reference palliative treatment, by analogy with studies on androgen deprivation therapy in biochemical relapse and in metastatic disease. Androgen deprivation therapy should be considered if targeted treatment of lymph node recurrence is not possible. The time of initiation is along the same lines as that indicated for the treatment of pauci-metastatic disease.

Version française
Épidémiologie, facteurs de risque, prévention

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers en France : 16 % des cas incidents de l’ensemble des cancers et 28 % des cas chez l’homme. Le nombre de nouveaux cas observés en 2018 s’élevait à 50 400 cas (Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018 – Étude à partir des registres des cancers du réseau FRANCIM – disponible sur le site de l’INCA) avec une prévalence estimée à 643 156 personnes en 2017. L’analyse des tendances entre 1990 et 2018 montre un taux d’incidence (TSM) relativement stable chez l’homme, avec une variation annuelle moyenne de +0,1 %. Cette apparente stabilité du taux d’incidence résulte en réalité d’une augmentation jusqu’en 2005 (passant de 320,7 cas pour 100 000 en 1990 à 402,1 en 2005), suivie d’une inversion de la tendance (330,2 pour 100 000 en 2018), avec une diminution moyenne du taux d’incidence de −1,4 % par an sur la période récente 2010–2018. Une estimation « tous cancers hors prostate » confirme une incidence stable et linéaire chez l’homme sur l’ensemble de la période 1990–2018, avec une variation annuelle moyenne du taux d’incidence (TSM) de −0,1 % par an.

Cependant, toute projection d’incidence est hasardeuse étant donné les fluctuations à court terme. Elles sont essentiellement liées aux évolutions récentes et rapides des pratiques médicales (diminution du nombre de dosages de PSA et du nombre de biopsies). L’estimation pour l’année 2020 varie de 45 388 à 52 509 nouveaux cas (2335082).

Le cancer de la prostate se situe au troisième rang des décès par cancer chez l’homme (8100 décès en 2018, en baisse de 3,7 % par an entre 2010 et 2018). Le taux de mortalité augmente avec l’âge. Le taux de mortalité standardisé en Europe attendu en 2020 est de 9,95 [1]. Plus de trois quarts des décès surviennent après 75 ans, avec un âge médian de 83 ans. L’évolution de la mortalité est très différente de celle de l’incidence puisqu’on observe sa baisse régulière depuis la fin des années 1990 (de 18/100 000 en 1990 à 8,9/100 000 en 2015). Cette baisse est particulièrement observée chez les sujets jeunes. Elle est attribuée à deux facteurs principaux :

premièrement, la pratique d’une détection précoce permettant de diagnostiquer les cancers dans leur fenêtre de curabilité [2] ;
deuxièmement, à l’amélioration de la prise en charge thérapeutique, notamment des formes métastatiques. La survie nette standardisée sur l’âge à 5 ans est de 93 % (stable) et à 10 ans de 80 %.

Facteurs de risque

Aux Antilles françaises, l’incidence du cancer de la prostate et sa mortalité sont deux fois plus élevées par rapport à la France métropolitaine (respectivement 173/100 000 pour l’incidence et 23/100 000 pour la mortalité selon le rapport publié par Santé Publique France en 2019). C’est le cancer le plus fréquent tous sexes confondus, en lien avec l’origine ethnique d’ascendance africaine pour 90 % de la population, et une pollution environnementale au chlordécone [3, 4].

Des études antérieures ont suggéré que l’exposition à des produits chimiques environnementaux ayant des effets hormonaux, également appelés perturbateurs endocriniens, peut être impliquée dans la survenue de cancers de la prostate. Une telle exposition peut également influencer le résultat du traitement. Une étude récente sur des patients Antillais traités par prostatectomie totale pour cancer localisé de la prostate a analysé la relation entre l’exposition aux produits chimiques (chlordécone œstrogénique, dichlorodiphényldichloroéthylène [DDE, le métabolite principal de l’insecticide DDT], biphényle polychloré non apparenté aux dioxines congénère 153 [PCB-153]) et le risque de récidive biochimique après chirurgie [3]. À un suivi médian de 6,1 ans après la chirurgie, il existait une augmentation significative du risque de récidive biochimique, en cas d’augmentation de la concentration de chlordécone (risque relatif ajusté=2,51 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,39–4,56 pour le quartile d’exposition le plus élevé par rapport au quartile le plus bas ; tendance p =0,002), mais sans aucune association pour DDE ou PCB-135.

Le cancer de la prostate lié à une surexposition au chlordécone figure officiellement au tableau des maladies professionnelles depuis la publication officielle d’un décret le 22 décembre 2021.

Ce tableau permettra l’indemnisation des anciens travailleurs agricoles exposés au chlordécone pendant leur activité professionnelle, dès qu’ils rempliront les deux conditions suivantes :

avoir travaillé pendant au moins 10 ans au contact du chlordécone ;
justifier que moins de 40 ans se soient écoulés entre leur dernière exposition et le diagnostic de cancer de la prostate.

En plus de l’âge, de l’ethnie et des facteurs génétiques, il existe des facteurs putatifs :

le syndrome métabolique, en particulier ses deux composants que sont l’HTA et le périmètre abdominal sont associés à un risqué plus élevé de cancer de la prostate [5, 6]. L’obésité est associée à un risque plus faible de cancer à faible risque, mais à un risque plus élevé de cancer à haut risque. Cela semble plus en rapport avec des éléments environnementaux que génétiques [7, 8] ;
le risque de cancer de la prostate lié à une thérapie androgénique a été questionné. Les cliniciens souhaitant traiter leurs patients hypogonadiques avec un cancer localisé par thérapie androgénique doivent les informer du manque de preuves concernant la sécurité d’un traitement à long terme pour le risque de progression du cancer de la prostate. Cependant, chez les patients sans cancer connu, les preuves semblent suffisantes pour penser que la thérapie androgénique n’augmente pas le risque de découverte ultérieure de cancer de la prostate [9].


Les essais de prévention du cancer de la prostate ont essentiellement consisté en des tentatives de chimioprévention (Tableau de recommandation 1). La chimioprévention du cancer de la prostate par le sélénium, la vitamine E ou l’aspirine, n’est pas recommandée [10]. La diminution d’incidence du cancer de la prostate obtenue par l’usage de finastéride ou de dutastéride (inhibiteurs de la 5 alpha-réductase [I5AR]) ne porte que sur les cancers détectés par biopsies réalisées systématiquement et non selon les règles actuelles qui guident le diagnostic précoce. Des études ont montré que les I5AR diminueraient l’incidence du cancer de la prostate même après arrêt du traitement sans modifier le diagnostic du cancer de la prostate de haut risque [11].

Nous ne disposons pas actuellement de données suffisantes sur l’intérêt à long terme de ces molécules utilisées en chimioprévention [12, 13]. L’association entre cancer de la prostate et metformine reste controversée, avec des résultats d’études contradictoires [1415, 15]. Son intérêt dans les phases avancées est étudié dans un des bras de l’étude STAMPEDE, les résultats sont en attente.


La mise en évidence d’anomalies génétiques dans le cancer de la prostate regroupe deux problématiques cliniques distinctes : d’une part, l’identification de formes héréditaires de la maladie (recherche de mutations germinales), d’autre part, l’identification de mutations somatiques (présentes dans la tumeur seulement) prédictives de la réponse à certaines thérapies ciblées dans les cancers métastatiques.

Le cancer de la prostate est un cancer pour lequel le poids de l’hérédité est prépondérant, les antécédents familiaux représentant le facteur de risque le plus important. Il existe deux types de prédisposition génétique au cancer de la prostate : l’hérédité monogénique, rare (5 % des cas), et l’hérédité polygénique, prédominante (95 % des cas).

Les cancers de la prostate héréditaires répondent à des critères, devant être recherchés systématiquement : nombre de cas de cancers de la prostate dans la famille, leur répartition dans une branche familiale et leur âge de survenue (Tableau 1). Les gènes en cause dans l’hérédité monogénique les plus souvent décrits sont les gènes de réparation de l’ADN (notamment BRCA2 , BRCA1 , ATM ) et le gène HOXB13 [1617, 16]. Les caractéristiques des cancers héréditaires monogéniques sont un âge de survenue précoce, et une forte agressivité lors de mutations de BRCA2  et de HOXB13 [18]. Les mutations de BRCA2  seraient associées à un risque relatif de cancer de la prostate de 2,64 (IC95 % : 2,03–3,47), de forme agressive, avec une diminution des survies spécifique et globale [19, 20]. En cas de mutation de BRCA1 , le risque de présenter un cancer de la prostate semble significativement augmenté (RR : 1,35 [IC95 % : 1,03–1,76]), mais sans risque spécifique d’agressivité [18].

L’hérédité polygénique est plus délicate à analyser. Plus de 150 variants génétiques ont été associés à une augmentation du risque de cancer de la prostate dans des populations d’origines ethniques diverses [21, 22, 23].

Identifier les critères d’adressage en oncogénétique

L’identification précoce d’une forme héréditaire de cancer de la prostate est indispensable (Tableau de recommandation 2). La démarche comporte deux temps : premièrement le repérage des formes suspectes par l’urologue, deuxièmement la consultation d’oncogénétique qui pourra donner lieu à un test génétique de confirmation [23]. Le repérage d’une forme suspecte est axé sur la recherche de formes associées à des mutations de gènes de réparation de l’ADN [24]. Des mutations germinales des gènes de réparation de l’ADN ont été décrites chez 11,8 % des patients ayant un cancer d’emblée métastatique quelles que soient les histoires familiales des patients [25].

Ainsi, 3 situations doivent impérativement conduire à proposer une consultation d’oncogénétique :

une forme héréditaire de cancer de la prostate (Tableau 1) ;
une forme précoce de cancer de la prostate (avant 50 ans) ;
une forme associée au cancer du sein ou de l’ovaire (Tableau 2).

Gestion des hommes porteurs d’une mutation

Hommes porteurs d’une mutation ayant un diagnostic de cancer de la prostate

Il n’y a pas de prise en charge spécifique actuellement validée pour les patients ayant un cancer de la prostate héréditaire. Il semble cependant que les patients porteurs d’une mutation de BRCA2  soient des candidats à haut risque de reclassification s’ils sont mis en surveillance active [26]. L’indication d’une mise en surveillance active de ces patients ayant un risque spécifiquement élevé de formes agressives doit être mûrement pesée. Une surveillance rapprochée est recommandée pour ces patients.

Hommes porteurs d’une mutation n’ayant pas de diagnostic de cancer de la prostate

Les hommes de familles de cancer du sein et de l’ovaire doivent se voir proposer un génotypage. Certains s’avèrent porteurs d’une mutation des gènes BRCA1  ou BRCA2 [27, 28]. L’étude IMPACT a évalué le dépistage du cancer de la prostate dans ce groupe de patients [27]. Les patients de 40 à 69 ans se sont vus proposer de façon annuelle un toucher rectal et un dosage du PSA. Les biopsies systématiques (sans IRM préalable) étaient indiquées devant un toucher rectal suspect ou un PSA supérieur à 3ng/mL. Les patients avec une mutation de BRCA2  ont eu une incidence de cancer de la prostate significativement supérieure à celle des patients sans mutation (19,4 contre 12 cas par 1000 patients/année). Le taux de cancers cliniquement significatifs (groupes de D’Amico intermédiaire et haut risque et cT3-4) était significativement supérieur chez les patients avec mutation de BRCA2  par rapport aux patients sans mutation (77 % contre 40 %). Les résultats de cette étude n’étaient pas concluants pour les patients porteurs d’une mutation de BRCA1 .

Un diagnostic individuel précoce associant toucher rectal et PSA total semble donc logique chez les patients ayant une mutation de BRCA2  pour identifier les cancers de la prostate cliniquement significatifs. Nous ne disposons pas actuellement de données sur les conséquences d’un tel dépistage ciblé en survie spécifique, en survie globale, ni en qualité de vie. Cependant, les hommes porteurs d’une mutation BRCA1  doivent être informés de leur sur-risque spécifique de présenter un cancer de la prostate.

Les hommes porteurs d’une mutation de BRCA2  doivent être informés de leur sur-risque spécifique de présenter un cancer de la prostate, et une forme de mauvais pronostic. Les modalités de ce diagnostic sont résumées dans le Tableau 3. Il a été montré dans cette population, un bénéfice à une détection précoce basée sur l’IRM et le dosage du PSA avec deux stratégies distinctes en fonction de l’âge: pour les hommes de moins de 55 ans, un bénéfice à la réalisation de l’IRM indépendamment du dosage du PSA (rôle négligeable du PSA) et après 55 ans, la réalisation de l’IRM motivée par une augmentation du taux de PSA>3ng/mL [29].

Les recommandations de dépistage sont listées dans les Tableau de recommandation 3, Tableau de recommandation 4.

Génétique des formes métastatiques

Le cancer de la prostate métastatique présente des altérations génomiques complexes, parfois prédictives de l’efficacité de certaines thérapies ciblées. Il apparaît nécessaire de stratifier ces patients en fonction de leur profil génomique. Des mutations somatiques des gènes de réparation de l’ADN sont observées dans plus de 20 % des cancers métastatiques, la majorité d’entre elles concernant BRCA2  et ATM [30]. Ces mutations au sein du tissu tumoral sont fréquemment associées à des mutations germinales [31].

Ces mutations peuvent avoir un rôle pronostique, mais aussi prédictif de l’efficacité de certains traitements ciblés. Un nombre croissant d’études suggère que des mutations (somatiques ou germinales) des gènes de réparation de l’ADN (BRCA1 , BRCA2 , ATL , PALB2 , FANCA , CHEK2 , CDK12 , ATM , ATR , MLH1 , MRE11A , NBN , RAD51C ) puissent être prédictives de l’efficacité des inhibiteurs de l’enzyme poly-ADP ribose polymérase (PARP) [32, 33]. Les conditions pratiques de recherche de mutations somatiques des gènes de réparation de l’ADN ont fait l’objet d’une mise au point dédiée du CC-AFU [23].

Les gènes suppresseurs de tumeur tels que PTEN sont aussi impliqués dans le développement du cancer de la prostate. L’inactivation de PTEN par délétion ou mutation est identifiée jusqu’à 50 % des tumeurs résistantes à la castration. La perte de la fonction de l’homologue de la phosphatase et de la tensine (PTEN) entraîne l’activation de la voie PI3K-AKT (phosphoinositide 3-kinase-RAC-alpha sérine/thréonine-protéine kinase).

Environ 3 à 5 % des cancers localement avancés T4, N1 ou M1a présentent une instabilité microsatellite (MSI) en rapport avec des mutations somatiques des gènes de réparation des mésappariements (MSH2 , MSH6 ). La moitié des patients avec une MSI semblent répondre favorablement à un traitement par anti-PD-1/PD-L1 [34].

Dépistage et détection précoce

Le dépistage organisé du cancer de la prostate consisterait à rechercher la maladie de façon systématique dans une population asymptomatique. Les termes synonymes sont « dispositif de dépistage » ou « dépistage de masse ». Son évaluation se fonde sur l’analyse de l’état de santé de l’ensemble de cette population avec pour objectif la réduction de la mortalité spécifique et le maintien, ou l’amélioration de la qualité de vie de la population dépistée, éventuellement ajustée aux coûts de la démarche. Cette démarche doit démontrer son efficacité et son innocuité à l’échelle de la population concernée d’un État.

La détection précoce du cancer de la prostate consiste à rechercher la maladie chez un patient asymptomatique considéré individuellement. Son évaluation se fonde sur l’analyse de l’état de santé de cet individu avec un objectif spécifique individuel. Il s’agit d’une pratique médicale réalisant la synthèse de données scientifiques et des objectifs de santé propres à ce patient, issue d’un colloque singulier entre un médecin et ce patient.

Dépistage organisé

Aucune étude n’a établi selon les critères de l’OMS le bénéfice du dépistage organisé du cancer de la prostate pour l’état de santé de la population. La qualité des études portant sur le dépistage du cancer de la prostate est très discutable et leur méta-analyse ne peut être validée du fait de leur hétérogénéité et de leurs faiblesses [35, 36, 37]. Parmi les essais randomisés de dépistage, l’ERSPC est l’étude la plus solide, représentative d’une application clinique sur la population européenne. Elle a prouvé qu’un dépistage organisé, pratiqué de 50 à 69 ans par un dosage du PSA total, avec proposition de biopsie si PSA3ng/mL, apporte un gain de survie spécifique de 21 % à 16 ans [38]. Avec l’augmentation du suivi de l’étude, on observe non seulement une diminution persistante de la mortalité, mais, surtout, une diminution du nombre de patients à dépister (570) et à traiter (18) pour obtenir ce résultat.

Nous restons dépourvus de données interprétables sur les conséquences du dépistage sur la qualité de vie des patients [39, 40, 41].

Dans la population générale, le bénéfice d’un dépistage n’a pas été strictement prouvé. Il n’est pas recommandé. Chez les hommes porteurs d’une mutation de BRCA2  ou HOXB13  une détection précoce est en revanche recommandée compte tenu du risque très élevé par rapport à la population générale (voir paragraphe ci-dessus).

Détection précoce

Du fait d’une mortalité élevée, de modalités diagnostiques disponibles et de thérapeutiques curatives validées, nous recommandons une détection précoce des cancers de la prostate à haut risque (Tableau de recommandation 5).

À qui proposer une détection précoce ?

Ce bénéfice semble restreint aux hommes ayant une probabilité de survie prolongée d’au moins 10 ans [42]. La difficulté majeure consiste à estimer cette probabilité individuellement par la combinaison de l’âge chronologique, des morbidités compétitives et surtout de l’état fonctionnel. Il est nécessaire d’informer les patients des bénéfices, mais aussi des incertitudes et des effets néfastes potentiels de la démarche. Il faut s’assurer que la démarche de détection précoce et ses conséquences éventuelles correspondent aux attentes du patient. La détection précoce peut donc s’envisager chez des hommes chez lesquels l’incidence de la maladie est significativement élevée, c’est à dire les hommes âgés de 50 ans voire 40 ans, a fortiori s’ils ont des antécédents familiaux de cancer de la prostate ou sont d’origine Africaine ou Afro-Caribéenne [43, 44, 45].

Quels moyens utiliser pour réaliser une détection précoce ?

La démarche de détection précoce s’effectue en deux étapes.

La première repose sur le toucher rectal et le PSA total, ainsi que la recherche d’antécédents familiaux et les origines ethniques.

En fonction du risque de cancer significatif évalué à cette première étape, l’évaluation du risque individuel sera éventuellement complétée.

En cas de risque jugé faible, le rythme de surveillance sera prévu.

En cas de risque jugé élevé, une évaluation plus complète du risque individuel par un calculateur de risque (nomogrammes), le calcul de la densité du PSA, et/ou une IRM multiparamétrique pourra être proposée.

Quand et à quelle fréquence réaliser une détection précoce ?

L’initiation de la procédure se fait, de façon consensuelle, à 50 ans pour la population générale [37] (Tableau 3). En cas d’origine Africaine ou Afro-Caribéenne l’initiation peut se faire à 40 ou 45 ans [43, 44]. Pour les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate, on recommande habituellement une initiation à 40 ou 45 ans, mais on peut discuter une détection plus précoce, 10 ans avant le cas le plus jeune diagnostiqué dans la famille [44].

Le conseil d’interrompre la procédure est guidé par l’estimation d’une survie inférieure à 10 ans pour la population générale, sachant qu’il n’y a pas de données solides au-delà de 70 ans [42].

L’établissement de la fréquence de détection dans la population générale peut reposer sur les données de l’étude ERSPC, c’est-à-dire tous les 2 à 4 ans [38]. Il n’y a pas d’argument en faveur d’une détection annuelle. L’intervalle de 2 ans souvent proposé semble être suffisant, même en cas de risque jugé élevé si l’IRM est normale, en revanche la surveillance devrait être plus rapprochée en cas d’IRM positive (PIRADS 4-5) avec des biopsies négatives [46].

On peut discuter une adaptation individuelle de cette fréquence en fonction de la valeur du PSA total [47, 48, 49]. L’analyse a posteriori de la population incluse dans l’étude PLCO a montré que 52 % des patients avaient un PSA initial inférieur à 1ng/mL [50]. Seuls 2,5 % de ces patients ont eu un diagnostic de cancer de la prostate et 1,4 % un diagnostic de cancer cliniquement significatif. Une étude a été effectuée à partir d’une cohorte Suédoise de 3809 hommes suivis 25 ans [51]. Deux modèles ont été utilisés pour prédire le risque de cancer de la prostate selon la valeur du PSA total à 45 et à 60 ans. Les valeurs de référence reposaient sur un dosage de PSA tous les deux ans avec des biopsies en cas de valeur supérieure à 4ng/mL. Chez les hommes dont le PSA total était inférieur à 1ng/mL à 45 ans et qui n’auraient réalisé un nouveau dosage que 8 ans plus tard, 47 % de tests auraient été évités, 0,9 à 2,1 % de diagnostics de cancers non-significatifs auraient été évités, mais 3,1 à 3,8 % de décès spécifiques supplémentaires seraient survenus. Chez les hommes dont le PSA total était inférieur à 1ng/mL à 60 ans et qui n’auraient plus eu de dosage ultérieur, 12,8 à 16 % de tests auraient été évités, 5 à 24 % de diagnostics de cancers non-significatifs auraient été évités, mais 5 à 13 % de décès spécifiques supplémentaires seraient survenus. On constate à la fois l’intérêt et les limites d’une telle adaptation individuelle. Au total, l’âge d’initiation, de fin de la détection, et de sa fréquence dépendent à la fois du profil de risque du patient et de sa propre tolérance au risque.

Récemment, Van Poppel et al. ont proposé un arbre décisionnel, basé sur un avis d’experts, pour adapter le rythme de la détection précoce au risque individuel [52]. L’arbre décisionnel adapte la fréquence des consultations et des tests PSA selon le taux initial, et intègre l’IRM dans la prise de décision en cas de risque jugé élevé sur les données cliniques et biologiques. Le seuil de 3ng/mL est retenu dans cet arbre décisionnel pour enclencher une stratification du risque. En cas de risque élevé, une IRM est demandée. En cas de risque faible, un suivi clinique est suffisant. En cas de PSA<1ng/mL, un contrôle à 5 ans est demandé.

Toucher rectal

Le toucher rectal est indispensable dans la démarche de diagnostic préalablement à la prescription du dosage du PSA total [53]. Un toucher rectal suspect est une indication de biopsies prostatiques même en cas de PSA « normal » (<4ng/mL) puisqu’il a été montré qu’on pouvait observer près de 15 % de cancer de la prostate dont une proportion significative de lésions à haut risque [54]. En matière de pronostic, la classification TNM clinique garde un intérêt [55].



Le PSA est caractéristique de l’épithélium prostatique et non du cancer de la prostate.

Les méthodes de mesure du PSA n’amènent plus aujourd’hui à des variations importantes entre laboratoires. En revanche, la mesure du PSA peut avoir des variations intra-individuelles significatives, ce qui justifie, avant de retenir une valeur de PSA, de confirmer la valeur après un délai d’une à deux semaines minimum. Sur le long terme ces variations sont ensuite minimes et une modification de plus de 30 % de la valeur doit induire une démarche diagnostique si la variation à la hausse est confirmée [56].

Un épisode de rétention aiguë d’urine, une prostatite bactérienne, un sondage ou une intervention endoscopique, les biopsies ou toute manœuvre amenant à une manipulation à proximité de la prostate peuvent artificiellement augmenter le dosage du PSA et font suggérer de contrôler le dosage à distance (minimum deux semaines, voire plus à distance). Le risque de cancer de la prostate augmente avec la valeur du PSA total. Bien qu’il n’existe pas de consensus formel, les résultats issus des deux essais randomisés sur le dépistage de masse et les données issues de PCPT indiquent qu’il paraît adapté de conseiller une consultation en urologie pour évaluer l’intérêt d’une démarche de diagnostic individuel précoce à partir d’un taux de PSA de 3ng/mL [38, 50, 54].

Dérivés du PSA

La densité du PSA est le taux de PSA divisé par le volume de la prostate (en mL). Cette formule permet de prendre en compte le fait qu’il existe une sécrétion de PSA par les cellules d’une hypertrophie bénigne de la prostate. Bien que les données de haut niveau de preuve sur ce sujet soient insuffisantes, il est admis (accord d’experts) que cet élément doit entrer en jeu dans la réflexion sur la démarche diagnostique vis-à-vis d’un éventuel diagnostic de cancer de la prostate [57]. Il est également évoqué son intérêt dans la réflexion autour de la surveillance active [58]. L’étude des variations du PSA (temps de doublement, cinétique du PSA) semble avoir un intérêt essentiellement après diagnostic et traitement. Comme indiqué dans le chapitre précédent, une variation confirmée brutale de plus de 30 % doit amener à envisager une démarche diagnostique [56]. Le PSA libre (le plus souvent utilisé sous la forme d’un ratio PSA libre/PSA total) n’a plus d’intérêt diagnostique au vu des modifications de la démarche diagnostique apportées par l’utilisation de l’IRM.

Autres biomarqueurs dans la démarche diagnostique avant IRM

En 2020, l’IRM a été proposée dans la démarche diagnostique pour optimiser les biopsies. Cette évolution de la démarche diagnostique a « écrasé » les bénéfices théoriques attendus des différents biomarqueurs. Un grand nombre d’études évaluant les biomarqueurs ont été réalisées dans un parcours diagnostique n’incluant pas l’IRM, et ne permettent pas de les positionner dans la stratégie diagnostique actuelle. Quelques études, rares et de faible valeur méthodologique, ont comparé les valeurs diagnostiques de biomarqueurs (index PHI, PCA3, Select MDX, nomogrammes) à l’IRM. Au total, seuls le PSA et les variables cliniques intégrées dans les nomogrammes semblent permettre de prédire une IRM négative mais le faible niveau de preuve de ces études ne permet pas, actuellement, de retenir d’autres biomarqueurs sériques à ce stade de la prise en charge. Les biomarqueurs urinaires pourraient avoir un intérêt dans des cas sélectionnés de patients avec une première série de biopsies négatives. Cet intérêt doit cependant être analysé avec la modification de la démarche diagnostique proposée aujourd’hui incluant l’IRM [59, 60].

Nomogrammes et calculateurs de risque

Différents calculateurs de risque ont été proposés ces dernières années (PCPT, ERSPC, 4Kscore, S3M…). Ces calculateurs permettent de déterminer le risque individuel de cancer de la prostate et sont pour la plupart disponibles en ligne. Ces calculateurs de risque incluent des marqueurs cliniques, biologiques et radiologiques (IRM) standards ainsi que pour certains de nouveaux biomarqueurs. Ils pourraient être utiles dans la décision de réalisation des biopsies en les combinant notamment aux résultats de l’imagerie. Le choix du calculateur et son utilisation reste cependant à la discrétion du praticien car aucun n’a fait la preuve de sa supériorité.



L’échographie est peu sensible et peu spécifique pour la détection du cancer de la prostate. Elle n’a aucune place pour la détection et le bilan d’extension. Elle est utilisée pour l’évaluation du volume prostatique, l’évaluation du résidu post-mictionnel et pour le guidage des biopsies. L’échographie de contraste avec injection de microbulles et l’élastographie avaient été proposées pour sensibiliser les prélèvements et augmenter la rentabilité de l’échographie, mais ces deux techniques n’ont pas su faire la preuve de leur valeur ajoutée et ne sont pas recommandées [61, 62]. L’échographie ultrasensible à haute résolution, système à haute fréquence (29MHz), aussi appelée micro-échographie, pourrait avoir un intérêt pour le diagnostic initial du cancer de la prostate, notamment en permettant d’effectuer des biopsies sous contrôle direct de la lésion [63]. L’interprétation des images nécessite une courbe d’apprentissage et est maintenant mieux codifiée à l’aide du score PRI-MUS [64]. Une récente revue systématique de la littérature avec méta-analyse montre des taux de détection comparables des biopsies ciblées par micro-échographie comparées aux biopsies ciblées guidées par IRM [65]. Une étude prospective récente a montré également l’intérêt de la micro-échographie pour l’évaluation de l’extension extra-capsulaire chez 104 patients opérés d’une prostatectomie totale, avec une sensibilité, spécificité, valeur prédictive négative et positive de 72 %, 88 %, 80 % et 83 %, respectivement [66].


Les critères d’acquisition doivent répondre aux critères Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) [67, 68]. L’examen peut être effectué à 1,5 ou à 3T, et doit être multiparamétrique avec des séquences morphologiques T2W (dans plusieurs plans de l’espace) une séquence de perfusion (DCE) à haute résolution temporelle et une séquence de diffusion (DWI) avec une haute valeur de b au moins1400 acquise ou calculée. Compte tenu de la faible valeur ajoutée de l’injection de produit de contraste pour la détection tumorale et en l’absence de tout traitement antérieur, les protocoles sans injection de produit de contraste dits bi-paramétriques sont à l’étude, uniquement dans le cadre d’une détection tumorale [67]. L’imagerie bi-paramétrique pourrait être une solution séduisante pour répondre à la demande croissante d’IRM prostatique (réduction du coût et du temps d’examen, réduction des potentiels risques liés à l’injection de produit de contraste). Les avantages et inconvénients doivent être pris en compte et adaptés au niveau de risque des patients. Dans tous les cas, cette imagerie nécessite des critères qualité et d’interprétation optimaux au risque d’une baisse de performance diagnostique en routine clinique. Des études prospectives comparatives sont encore nécessaires pour valider définitivement la place de l’imagerie bi-paramétrique et en particulier pour quel groupe de patient elle serait bénéfique [69, 70].


Le compte rendu doit être détaillé avec :

la mesure du volume prostatique et le calcul de la densité de PSA associée ;
la description de chacune des zones suspectes (ou cibles) identifiées et analysées avec la dernière version du score PI-RADS disponible ;
le bilan d’extension locorégional ;
un schéma standardisé reprenant les cibles avec leur localisation et leur score de suspicion ;
une planche résumée avec les images clefs nécessaire pour les biopsies ciblées.

Performance de l’IRM pour la détection du cancer de la prostate en fonction du grade ISUP

Dans la revue Cochrane qui compare la performance de l’IRM prostatique aux biopsies de saturation (n 20 carottes biopsiques) dans une population de patients naïve de toute biopsie ou dans le cadre d’une deuxième série de biopsies, la sensibilité et la spécificité de l’IRM étaient respectivement de 0,91 (intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 0,83–0,95) et de 0,37 (IC95 % : 0,29–0,46) pour la détection d’un cancer ISUP grade2 [71]. Pour la détection d’un cancer ISUP grade3 la sensibilité et la spécificité étaient de 0,95 (IC95 % : 0,87–0,99) et de 0,35 (IC95 % : 0,26–0,46) respectivement.


Les cancers de petit volume<1cm3 et bien différenciés ISUP 1 sont plus difficiles à détecter. Comparativement aux biopsies de saturation, la sensibilité et la spécificité de l’IRM pour la détection des ISUP 1 est de 0,70 (IC95 % : 0,59–0,80) et de 0,27 (IC95 % : 0,19–0,37) [72, 73].

Performance des biopsies ciblées par l’IRM comparativement aux biopsies systématiques pour la détection d’un cancer ISUP grade2.

La comparaison des données de 25 études de la récente méta-analyse Cochrane a montré un ratio de détection entre les biopsies ciblées et les biopsies systématiques en faveur des biopsies ciblées : 1,12 (IC95 % : 1,02–1,23) pour ISUP grade2 et 1,20 (IC95 % : 1,06–1,36) pour ISUP grade3 [71].

Trois études multicentriques ont évalué la performance de l’IRM prostatique dans une population de patients naïfs de toute biopsie.

L’étude PRECISION a comparé un bras avec biopsies systématiques sans IRM (n =248) et un bras IRM, avec biopsies ciblées si IRM positive (PI-RADS3) et sans biopsie en cas d’IRM négative (n =252). Le taux de détection des cancers ISUP grade2 était significativement plus élevé dans le bras avec IRM (95/252, 38 % versus 64/246, 26 %, p =0,005) [74]. Le nombre de patients avec un cancer cliniquement non significatif était significativement plus faible dans le groupe IRM (n =23 [9 %] vs n =55 [22 %], p <0,001). Cette étude, qui a ensuite été confirmée par d’autres études randomisées, valide la stratégie IRM avant biopsie pour la recherche d’un cancer significatif [75].

L’étude « MRI first » est une étude prospective multicentrique ayant inclus 251 patients [76]. Tous les patients inclus avaient une IRM puis des biopsies systématiques en cas d’IRM négative, ou des biopsies systématiques et ciblées en cas d’IRM positive (PI-RADS3). Les biopsies ciblées ont détecté davantage de cancers ISUP grade2 que les biopsies systématiques, mais la différence n’était pas significative ; (32,3 % vs 29,9 %, p =0,38 ; ratio de détection : 1,08). Le taux de détection des cancers ISUP grade3 était lui significativement supérieur avec les biopsies ciblées (19,9 % vs 15,1 %, p =0,0095 ; détection ratio : 1,32). Le taux de détection des cancers significatifs était supérieur avec une approche combinée (biopsies systématiques associées à des biopsies ciblées).

L’étude M incluait 626 patients naïfs de biopsie [77]. Tous les patients avaient des biopsies systématiques et ceux avec une IRM positive (définie par un score PI-RADS3, 4, 5) des biopsies ciblées sous IRM. Le ratio de détection des biopsies ciblées versus systématiques pour la détection d’un cancer ISUP grade2 était de 1,09.

Dans un essai prospectif randomisé et dans une population bénéficiant d’un dépistage systématique du cancer de la prostate, il a été montré la non-infériorité d’une stratégie basée sur l’image avec l’IRM comme outil de triage en cas de PSA3ng/mL (biopsies prostatiques systématiques et ciblées uniquement en cas de positivité de l’IRM) comparativement à la stratégie standard de biopsies systématiques d’emblée pour la détection d’un cancer cliniquement significatif [78, 79].

Indications de l’IRM avant biopsies

L’IRM permet d’augmenter l’identification des cancers de la prostate significatifs et de guider les biopsies prostatiques (Tableau de recommandation 6). Son indication est posée par le spécialiste après une évaluation individuelle du risque de cancer de prostate et avant toute première série de biopsie prostatique (Figure 1).

Figure 1
Figure 1. 

Stratégie IRM avant biopsies pour la recherche d’un cancer significatif.

Si une première série de biopsies négatives a été réalisée sans IRM préalable et qu’il persiste une suspicion de cancer, une IRM doit être réalisée avant une nouvelle série de biopsies prostatiques. Dans un contexte de biopsies initiales ou répétées, une IRM normale (PI-RADS 1-2) ne permet pas d’écarter formellement l’existence d’un cancer significatif. La densité du PSA (PSAd<0,15ng/mL/mL) permet d’identifier un groupe de très faible risque [60].

Dans la situation où l’IRM est douteuse (PI-RADS 3, Likert 3), les biopsies systématiques et ciblées sont recommandées. Cependant, la densité de PSA pourrait avoir un rôle pour pondérer cette indication. En effet, Falagario et al. ont montré dans une étude rétrospective multicentrique incluant 2512 hommes qu’en cas d’IRM douteuse (PI-RADS 3, Likert 3), réaliser des biopsies uniquement si PSAd>0,2ng/mL/mL permettait d’éviter 44 % de biopsies au risque de méconnaitre 11 % de cancers cliniquement significatifs [80]. Ce risque pouvait être<5 % pour un seuil de PSAd>0,10ng/mL/mL.

Tomographie par émission de positons couplée à l’IRM (TEP/IRM)

Une méta-analyse récente colligeant les données de 9 études/353 patients comparant les performances de la TEP/IRM, tous radiopharmaceutiques confondus, à l’IRM multiparamétrique pour la détection de lésions, a rapporté des sensibilité et spécificité poolées de l’examen TEP/IRM à 78,3 % et 89,9 % respectivement, et de 60,3 % et 88,7 % pour l’IRM [81]. Les auteurs ont rapporté que la TEP/IRM faisait moins de diagnostics douteux (PI-RADS 3 en IRM versus une échelle de Likert en 5 point pour la TEP/IRM) et que l’utilisation de ligands radiomarqués du PSMA semblait présenter des performances meilleures que les autres radiotraceurs. Les causes de faux positifs rapportés de la TEP/IRM dans la caractérisation de lésions prostatiques sont, pour du [68Ga] Ga-PSMA-11, des lésions d’inflammation/prostatite chronique, d’hyperplasie prostatique bénigne, de petite prolifération acinaire atypique [82, 83]. Dans tous les cas, les données sont actuellement largement insuffisantes pour tirer des conclusions sur l’utilité en routine de la TEP/IRM, d’autant que l’accès à cet examen reste extrêmement limité. Aucune donnée suffisante n’est disponible à ce jour pour recommander l’imagerie TEP/TDM ou TEP/IRM, quel que soit le radiopharmaceutique, pour la détection précoce du cancer de la prostate.


Précautions pré-biopsies

Cette étape a un double objectifv: informer le patient et diminuer le risque de complications. L’information du patient doit être préalable à la réalisation des biopsies et doit préciser l’objectif, les modalités de réalisation et les complications éventuelles des biopsies. La recherche de facteurs de risque de complications allergiques (latex, Lidocaïne®, antiseptiques, antibiotiques), hémorragiques (troubles innés ou acquis de la coagulation par prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires) ou infectieuses (antécédents de prostatite, infection symptomatique de l’appareil urinaire ou génital, facteurs de risque de résistance aux quinolones) repose sur l’interrogatoire. Il est recommandé d’éliminer, par un interrogatoire ciblé, une possible infection urinaire. En dehors d’une situation clinique pouvant faire évoquer une infection urinaire masculine, devant faire préférer le report des biopsies, il n’est pas recommandé de réaliser un ECBU avant biopsies de la prostate par voie endorectale (avis d’experts) [84].

Gestion du risque hémorragique

Il est recommandé d’informer le patient du risque thrombotique et hémorragique et de lui expliquer la stratégie thérapeutique envisagée (Tableau 4). La présentation par le patient d’un document précisant la pathologie à l’origine de la prescription du traitement antiagrégant ou anticoagulant, le type de stents dont il est porteur, et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision. En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée.

Antiagrégants plaquettaires

Les biopsies prostatiques sont un geste à risque hémorragique faible à modéré. L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique d’un patient sous antiagrégant plaquettaire, un bilan d’hémostase systématique n’est pas utile.

Les biopsies prostatiques peuvent être réalisées sous aspirine. La réalisation de biopsies prostatiques n’est pas recommandée sous clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor. En cas de traitement par clopidogrel seul, il est recommandé d’effectuer un relais par aspirine (avis d’experts).

En cas de bithérapie aspirine+autre antiagrégant (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), l’aspirine doit être poursuivie, et la durée d’arrêt du second antiagrégant la plus courte possible (avis d’experts).

Le délai d’interruption des traitements est précisé dans le Tableau 4 (antiagregants-plaquettaires-prise-en-compte-des-risques-thrombotique-et-hemorragique-en-cas-de-geste-endoscopique-chez-le-coronarien).


Le risque hémorragique lié au traitement anticoagulant par antivitamine K peut être considéré comme élevé. Le délai d’interruption et relais éventuel dépend de la nature de l’antivitamine K, de son indication et de l’INR mesuré 7 à 10 jours avant et la veille de l’intervention.

La gestion des anticoagulants oraux directs (AOD) dépend du type de traitement et de la fonction rénale. La Tableau 4 résume les recommandations d’arrêt et relais des principaux traitements. Il n’y a plus de place pour les relais anticoagulants ni pour la mesure des concentrations d’AOD sauf situations exceptionnelles. La reprise de l’anticoagulation à dose curative doit être envisagée dès que l’hémostase le permet (24–72h), et à dose prophylactique 6 heures après en cas de nécessité de thromboprophylaxie veineuse [85].


Une antibioprophylaxie est recommandée avant la réalisation de biopsies prostatiques par voie transrectale. Les fluoroquinolones systémiques restent recommandées en une prise unique par voie orale, une à deux heures avant la réalisation de l’acte, à condition de monitorer les taux de résistance locaux aux fluoroquinolones [86]. En cas d’allergie, d’intolérance ou de suspicion de résistance aux quinolones, l’option alternative est la ceftriaxone (avis d’experts). La fosfomycine-trométamol est une alternative intéressante, son efficacité sera comparée aux quinolones dans l’essai PROFOSFO français. Compte tenu de l’absence de comparaison à grande échelle entre l’antibioprophylaxie probabiliste et celle adaptée à l’écouvillonnage rectal (antibioprophylaxie ciblée), sa réalisation n’est pas recommandée en routine [87]. Il n’est pas nécessaire d’ajouter à cette antibioprophylaxie une éventuelle prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Il est recommandé de ne pas traiter par antibiotiques plusieurs jours un patient ayant une biopsie de prostate, devant un risque majoré d’infection [88].

En cas de réalisation de biopsies par voie transpérinéale, les résultats d’une méta-analyse récente montrent qu’il est possible de se passer de l’antibioprophylaxie sans augmentation significative du risque d’infection fébrile post-biopsie [89].

Préparation rectale

La préparation du rectum par un lavement évacuateur préopératoire n’est pas recommandée.

Réalisation des biopsies

L’anesthésie recommandée est l’anesthésie locale (avis d’experts).

Par voie transrectale, une anesthésie locale par bloc périprostatique à la lidocaïne à 1 % est recommandée. La voie transrectale échoguidée avec l’utilisation d’une aiguille 22 G est la technique de choix. L’instillation intrarectale de gel anesthésiant est moins efficace que le bloc périprostatique. L’analgésie au MEOPA est possible, avec un personnel soignant formé et une salle équipée, dans un environnement médicalisé.

Les biopsies par voie transpérinéale peuvent également être réalisées sous anesthésie locale après injection d’anesthésique local en sous-cutané et en périprostatique, en superficie et en profondeur au niveau du noyau périnéal [90].

Une anesthésie générale ou locorégionale peut être réalisée en cas de mauvaise tolérance de l’anesthésie locale, de sténose anale, d’antécédents de chirurgie ou de pathologie anorectale.

Antiseptie cutanéomuqueuse

Une préparation rectale à la povidone iodée a montré son intérêt lors de la réalisation de biopsies par voie transrectale pour réduire le risque infectieux. La préparation cutanée du périnée est recommandée lors de la réalisation de biopsies transpérinéales [91, 92]. Le Tableau de recommandation 7 résume les précautions selon la voie d’abord utilisée.

Voie transpérinéale versus transrectale

La voie transpérinéale a montré son intérêt pour la réduction du risque d’infection post-biopsie (grade fort). Pour cette raison, cette voie d’abord doit être privilégiée chaque fois qu’elle est techniquement possible (grade faible) [89].

Une méta-analyse récente montre des résultats supérieurs pour la détection des cancers de la zone antérieure avec la voie transpérinéale [93]. La voie transpérinéale a également montré son intérêt pour aider à la reclassification des patients en cas de discordance entre les résultats de l’IRM et des biopsies prostatiques par voie transrectale [94].

Schéma biopsique
Biopsies initiales : biopsies systématiques et ciblées

Le schéma standard recommandé pour les biopsies systématiques par voie transrectale correspond à 12 prélèvements (Tableau de recommandation 8). Pour chaque lobe, les prélèvements visent à échantillonner les zones médiale et latérale, de la base à l’apex. Par voie transpérinéale, le template MUSIC peut être proposé comme schéma standard à 12 biopsies (avis d’experts) (MUSIC-TP-Biopsy-Template-Final.pdf).

En cas d’IRM positive, définie par un score PI-RADS3, des biopsies ciblées (minimum 3-4) sont associées à des biopsies systématiques. L’augmentation du nombre de biopsies ciblées par lésion permet d’améliorer la détection des cancers significatifs et la prédiction du grade, surtout en cas de lésion cible de petite taille et de score PI-RADS 3, et permet de réduire le risque d’erreur de ciblage [95, 96, 97]. Les biopsies ciblées peuvent être réalisées par un guidage visuel (repérage cognitif), ou en utilisant des techniques de fusion d’images IRM-échographie. Les biopsies ciblées sous IRM (in-bore) ont également fait la preuve de leur précision, mais nécessitent un plateau technique dédié et sont moins accessibles en pratique. Une étude randomisée et une méta-analyse n’ont pas montré, dans des centres experts, de supériorité d’une technique par rapport à l’autre [98, 99].

En cas d’IRM non suspecte, l’indication des biopsies prostatiques peut être rediscutée avec le patient après évaluation du risque individuel de cancer de la prostate à partir des données cliniques (antécédents familiaux), biologiques (densité de PSA) et de calculateurs de risque. La densité de PSA est à ce jour le marqueur le plus évalué associé au risque de détection d’un cancer cliniquement significatif en cas d’IRM non suspecte [100].

Chez des patients avec une densité de PSA<0,15ng/mL/mL et une IRM non suspecte ou équivoque (PI-RADS 1-3), il est possible dans le cadre d’une décision médicale partagée, de surseoir à la réalisation de biopsies prostatiques et de poursuivre une surveillance clinique (toucher rectal) et biologique (PSA) [101, 102].

En cas de stade métastatique avec cancer localement avancé et étendu à l’ensemble de la glande, un schéma complet n’est pas forcément nécessaire pour le diagnostic. Néanmoins, un minimum de 6 prélèvements est recommandé afin de disposer d’une quantité de matériel tumoral suffisant pour de futures analyses moléculaires (avis d’experts).

Indications de re-biopsies

En cas de suspicion persistante de cancer de la prostate après une série de biopsies négatives, notamment en cas de discordance entre biopsies et imagerie, une nouvelle série de biopsies peut être indiquée. Devant la faible valeur-ajoutée des biopsies systématiques dans cette indication, il est possible de proposer uniquement la réalisation de biopsies ciblées [71, 103]. La présence sur les précédentes biopsies de lésions de PIN ne justifie pas à elle-seule la réalisation de nouvelles biopsies (grade faible) [104].

Biopsies de saturation

Les biopsies de saturation ne sont pas recommandées, notamment du fait de leur risque infectieux et du faible rendement diagnostique pour les lésions antérieures.

Biopsies des vésicules séminales

Les indications de biopsie des vésicules séminales sont réduites du fait de la performance de l’IRM pour le bilan local. Elles peuvent être réalisées en cas de cible IRM si le résultat est susceptible de modifier l’attitude thérapeutique.

RTUP à visée diagnostique

La RTUP n’est pas recommandée comme méthode diagnostique pour le cancer de la prostate (grade fort).


L’hémospermie et l’hématurie représentent les complications les plus fréquentes. Une dysfonction érectile transitoire (diminution du score IIEF-5 durant 1 à 6 mois), ainsi qu’une majoration des symptômes du bas appareil urinaire peuvent survenir dans environ 25 % des cas. Les infections urinaires symptomatiques constituent le premier motif d’hospitalisation après biopsies prostatiques par voie transrectale. Leur fréquence est d’environ 5 %, avec 3 % d’infections fébriles [88]. La prise en charge repose sur une bi-antibiothérapie par voie parentérale associant une céphalosporine de troisième génération et un aminoside. Une hospitalisation doit être envisagée. Le risque de rétention aiguë d’urines semble plus élevé avec la voie transpérinéale (jusqu’à 10 %), sous réserve d’un nombre de biopsies réalisées souvent plus important [105].

Données cliniques minimales

Les prélèvements (biopsies et pièces opératoires) doivent être adressés avec le taux de PSA sérique, les résultats de l’IRM, les traitements antérieurs (radiothérapie, traitement focal, traitement hormonal, inhibiteurs de la 5 alpha réductase), ainsi que :

pour les biopsies : les données du toucher rectal, la notion de biopsies antérieures et leurs résultats, la cartographie des zones biopsiées ;
pour les pièces de prostatectomies : les résultats des biopsies, la présence d’artéfacts chirurgicaux (incisions capsulaires).

Score de Gleason modifié

La classification définie par Gleason en 1966 comportait 5 grades architecturaux allant de 1 à 5, dont la somme définissait 9 scores de 2 à 10. Ce système a été revu lors des conférences de consensus de l’International Society of Urological Pathology (ISUP), en 2005 puis en 2014, avec certaines précisions apportées récemment [106, 107].

Pour une meilleure reproductibilité et une corrélation optimale avec les données pronostiques actuelles, il a été recommandé en 2005 de ne plus utiliser de score de Gleason 2 (1+1) et d’éviter les scores de Gleason 3 et 4. La définition du grade 4, limité dans le système initial aux glandes fusionnées, a été étendue aux petites glandes mal formées à lumière difficilement visible, aux lésions cribriformes (initialement classées grade 3), et aux lésions gloméruloïdes.

Plusieurs défauts persistaient dans cette classification. Tout d’abord, la presque totalité des cancers de la prostate diagnostiqués actuellement ont un score minimal de 6, correspondant à des cancers très bien différenciés. Il est de ce fait difficile pour les patients de comprendre qu’ils ont un cancer indolent, alors que leur score se situe dans la médiane de l’échelle de Gleason. De plus, le score de Gleason stricto sensu ne fait pas de différence entre les scores 7 (3 majoritaire) et 7 (4 majoritaire). Une nouvelle classification a donc été proposée par l’ISUP, avec 5 groupes pronostiques (Tableau 5) [108].

La valeur pronostique de cette classification en 5 groupes a été validée rétrospectivement par des études multi-institutionnelles, et améliore la concordance entre les résultats des biopsies et ceux de la prostatectomie [109, 110]. L’association des grades sur biopsies et pièces opératoires a été récemment précisée [106, 107]. Il a été montré que l’architecture cribriforme est associée à un pronostic péjoratif par rapport aux autres formes de grade 4 [111].

Anatomopathologie des biopsies

Concernant les biopsies systématiques, le score ISUP doit être résumé pour chaque site (sextant) (Tableau 6, Tableau 7). Concernant les biopsies ciblées, un score ISUP global doit être précisé pour chaque cible, quel que soit le nombre de biopsies ciblées [106].

Sur les biopsies systématiques, la longueur tumorale calculée en comptant dans la mesure le tissu sain intermédiaire entre les foyers tumoraux (par rapport à l’addition de longueur des foyers tumoraux) est davantage corrélée au volume tumoral sur les pièces de prostatectomie [112].

Le carcinome intra-ductal est une prolifération tumorale intra-canalaire correspondant vraisemblablement à la colonisation de canaux prostatiques par un adénocarcinome invasif situé à proximité. La présence d’une composante intra-ductale est associée à des caractéristiques pathologiques défavorables, et constitue un facteur de mauvais pronostic indépendant des autres paramètres, quel que soit le traitement. Le carcinome intra-ductal est de plus associé à un taux élevé d’altérations génomiques, concernant notamment les gènes de réparation de l’ADN. Cet aspect doit être impérativement rapporté sur les comptes rendus, et constitue une contre-indication à la surveillance active. Sur biopsies, la composante intra-ductale est le plus souvent associée à une composante infiltrante, mais peut rarement se présenter sous forme isolée. Dans ce cas, il est recommandé soit de traiter les patients, soit de répéter immédiatement les biopsies [113].

Sur les biopsies, le score ISUP s’obtient en tenant compte du grade le plus représenté et du grade secondaire le plus élevé, quel qu’en soit le pourcentage. En cas de grade 3 très minoritaire (<5 %), il n’entre pas dans le calcul du score. Il est également recommandé de préciser le pourcentage de haut grade, bien que la faisabilité soit parfois limitée par la taille du foyer.

En cas de PIN de haut grade ou de foyer suspect, une analyse immunohistochimique et une double lecture sont recommandées. Il peut être difficile de distinguer les lésions de PIN de haut grade du carcinome intra-ductal, dans ce cas l’appellation de « prolifération intra-ductale atypique » peut être utilisée, et doit inciter à re-biopsier s’il s’agit d’une lésion isolée [114].

De nombreux biomarqueurs ont été développés pour affiner la stratification sur matériel biopsique. Les tests tissulaires disponibles commercialement sont résumés dans le Tableau 8. Malgré un intérêt potentiel indéniable, ces tests présentent des limites. Avant toute recommandation en pratique clinique, il est nécessaire de les évaluer prospectivement, dans le contexte actuel de l’apport de l’IRM.

Anatomopathologie après prostatectomie


Le groupe ISUP sur les prostatectomies s’établit en tenant compte du grade le plus représenté, et du grade le plus élevé s’il correspond au moins à 5 % du foyer [115] (Tableau 9, Tableau 10). Si le foyer est constitué de 3 grades (3, 4, et 5), et si le grade 5 correspond à moins de 5 % du foyer, il faut le mentionner en tant que grade tertiaire, mais ne pas l’inclure dans le calcul. En cas de grade 3 très minoritaire (<5 %), on n’en tient pas compte [111].

Il n’y a aucun consensus sur le fait de rapporter les incisions en tissu glandulaire non tumoral, ainsi que sur la précision du score ISUP à la marge.

Curage ganglionnaire

Prise en charge : il est recommandé pour les pathologistes d’inclure en totalité soit l’ensemble du produit de curage (ganglions et tissu adipeux), soit la totalité des ganglions identifiables macroscopiquement [116].

Résultats anatomopathologiques : préciser le nombre de ganglions prélevés, le nombre de ganglions métastatiques, et le diamètre maximal de la métastase la plus volumineuse.

Anatomopathologie après traitement


La radiothérapie induit des modifications dans le tissu tumoral et non tumoral, à type de vacuolisation cytoplasmique, d’augmentation de la taille des noyaux, et d’altérations architecturales (Tableau 11). Ces modifications peuvent être associées à une diminution de taille ou une disparition des nucléoles dans les cellules cancéreuses, avec une difficulté supplémentaire pour diagnostiquer les foyers tumoraux. La radiothérapie, comme les autres traitements, n’affecte pas l’immunomarquage p63/p504, ce qui permet de redresser le diagnostic si besoin. Les effets du traitement doivent être évalués dans le tissu non tumoral, et théoriquement le score ISUP n’est réalisable sur les foyers tumoraux que lorsque les modifications liées à la radiothérapie sont minimes [117]. La radiothérapie n’étant pas susceptible de faire baisser artificiellement le score ISUP, il peut être licite en cas de score ISUP faible (1 ou 2) de le préciser.

Traitements focaux

Ces traitements induisent tout d’abord une nécrose de coagulation, puis des foyers de fibrose, mais l’architecture glandulaire du tissu résiduel reste intacte, et en cas de persistance de foyers tumoraux, il est théoriquement possible d’établir un score ISUP [117].

Traitement hormonal

Il a été montré que l’administration prolongée d’inhibiteurs de la 5-alpha réductase ne modifie pas l’architecture glandulaire, permettant l’établissement d’un score ISUP [118]. Les traitements par suppression androgénique ou les hormonothérapies de nouvelle génération sont susceptibles d’induire une perte d’architecture glandulaire et une surévaluation du score ISUP, sans modifier l’immunomarquage p63/p504. De ce fait, il n’est pas recommandé, sauf exception, d’assigner un score ISUP après hormonothérapie [119].

Biopsies des métastases, biopsies liquides et cellules tumorales circulantes

Les biopsies sur les sites métastatiques sont effectuées dans deux types de circonstances : soit en cas de doute diagnostique (taux de PSA bas et/ou métastase viscérale), soit quand il est nécessaire d’obtenir du matériel tumoral supplémentaire pour analyse moléculaire dans le cadre de tests avant thérapie ciblée. Dans le premier cas, la tumeur est fréquemment indifférenciée, et une analyse immunohistochimique est souvent nécessaire pour confirmer l’origine prostatique et/ou rechercher une différenciation neuroendocrine [120]. Le recours aux biopsies liquides et la mise en évidence de cellules tumorales circulantes restent actuellement du domaine de la recherche, et ne sont pas encore effectués en pratique clinique.



Les classifications TNM 2016 et pTNM sont présentées dans les Tableau de recommandation 9, Tableau 12, Tableau 13.


La classification de risque la plus connue et utilisée reste la classification de d’Amico (Tableau 14).


Le Score CAPRA (Cancer of the Prostate Risk Assessment), développé par l’université de San Francisco, est utilisé pour prédire le risque de récidive après traitement, de développement de métastases et de mortalité spécifique. Ce score est basé sur l’âge, la valeur de PSA, le stade de la tumeur au toucher rectal, les grades primaires et secondaires de Gleason, et le pourcentage de biopsies positives. À chacun de ces paramètres est associée une valeur allant de 0 à 4, dont la somme, comprise entre 0 et 10, correspond au score total. Un score de Capra entre 0 et 2 correspond à un risque faible ; entre 3 et 5, à un risque intermédiaire ; supérieur ou égal à 6, à un risque élevé. Ses performances prédictives pourraient être supérieures à celles de la classification de D’Amico [121].


Le score STAR-CAP, publié récemment, a été développé à partir d’une cohorte multicentrique internationale de patients cT1-4 N0-1 M0 opérés ou irradiés, pour prédire le risque de mortalité spécifique par cancer de la prostate [122]. Ce score est basé sur l’âge, la valeur de PSA, le stade de la tumeur au toucher rectal (cT), la présence de ganglions (cN), les grades primaire et secondaire de Gleason et le pourcentage de biopsies positives. À chacun de ces paramètres est associé une valeur allant de 0 à 8, dont la somme comprise entre 0 et 27 correspond au score total. La multitude des paramètres du score ont abouti à une répartition des patients en 9 catégories finales, à la différence du score de d’Amico et du score CAPRA subdivisés en 3 catégories. Ses performances prédictives dans cette population semblaient supérieures à celles du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et du score CAPRA. Le calcul du score STAR-CAP se fait via le lien suivant :

Bilan d’extension

Extension locorégionale

Le TR est recommandé en association avec le dosage du PSA total pour le diagnostic du CaP. Il permet de détecter, dans certains cas, des tumeurs cliniquement significatives avec un taux de PSA non suspect ou des cancers agressifs exprimant peu le PSA. Les données du TR surtout pour les tumeurs localement avancées (≥cT3) sont associées à un risque évolutif majoré après traitement local. Un TR suspect est un facteur de risque indépendant de mortalité par cancer de la prostate. Le TR permet d’évaluer les possibilités d’exérèse dans les stades localement avancés si une prise en charge chirurgicale est envisagée.

L’IRM est l’examen de référence pour le bilan d’extension locorégionale du cancer de la prostate. Le bilan d’extension se fait dans le même temps que la détection. L’IRM prostatique de détection demandée avant biopsies doit donc être une IRM pelvienne permettant l’évaluation ganglionnaire. Les résultats de la méta-analyse de de Rooij et al. montraient une sensibilité et une spécificité respectivement pour la détection des stades T3a, T3b et tout stades T3 de 0,57 (IC95 % : 0,49–0,64) et 0,91 (IC95 % : 0,88–0,93), 0,58 (IC95 % : 0,47–0,68) et 0,96 (IC95 % : 0,95–0,97), et 0,61 (IC95 % : 0,54–0,67) et 0,88 (IC95 % : 0,85–0,91) [123]. L’IRM ne détecte pas les extensions microscopiques et sa performance augmente avec la mesure radiaire de l’extension avec une sensibilité allant de 14 à 100 % pour les extensions de<1mm et>3mm [124]. L’imagerie multiparamétrique (séquences de perfusion et de diffusion) augmente la performance de l’examen (sensibilité : 89 % et spécificité : 92 %) et la reproductibilité inter-observateur [125, 126]. La performance de l’examen est meilleure à 3T avec une performance qui varie de 67 à 93 %. La variabilité inter-lecteur est forte (kappa de 0,41 à 0,68) [125]. L’association de l’IRM aux données cliniques permet d’augmenter la prédiction d’une extension extra-prostatique [127].

Extension ganglionnaire
Marqueurs et données biopsiques

Le nombre de biopsies positives et le pourcentage d’envahissement tumoral des biopsies sont des facteurs prédictifs indépendants d’envahissement ganglionnaire [128]. Le score ISUP sur les biopsies est également un facteur prédictif puissant avec un odds ratio de 3 pour les scores ISUP 5 comparativement aux scores ISUP 4 (IC95 % : 1,3–7,6).

Le taux de PSA total combiné au stade clinique et au score ISUP sur les biopsies permet de prédire le risque d’extension ganglionnaire en utilisant les tables de Partin, Briganti, Roach, et Gandaglia [128, 129, 130].


Le scanner est inutile, si une IRM prostatique avec acquisition ganglionnaire est disponible. Il reste indiqué en cas de contre-indication à l’IRM [131].


Les critères sémiologiques principaux sont les mêmes qu’en tomodensitométrie avec une sensibilité de 39 % et une spécificité de 82 % [131]. Ces critères principaux sont la taille (8mm pour les ganglions obturateurs, 10mm en lombo-aortique) et la forme (arrondie plutôt qu’ovalaire). Les envahissements microscopiques sont indétectables. Un nomogramme associant les données de l’IRM (stade clinique IRM et diamètre maximum de la lésion), des données biologiques (taux de PSA) et les données histologiques des biopsies systématiques et ciblées permet de prédire le risque d’extension ganglionnaire et pourrait éviter jusqu’à 60 % des curages ganglionnaires [130].

Tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP/TDM)

TEP/TDM au [ 18 F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) . La TEP/TDM au FDG n’a pas d’indication dans le bilan ganglionnaire en raison du fréquent faible métabolisme du glucose dans le cancer de la prostate [132].

TEP/TDM à la [ 18 F]flurorocholine (FCH) . Seule la [18F]flurorocholine est disponible en France où elle dispose depuis 2010 d’une autorisation de mise sur le marché pour la stadification initiale des cancers de la prostate à haut risque. Son rôle reste limité dans la stadification initiale ganglionnaire du fait de sa sensibilité modérée, variant de 33 % à 80 % sur les principales études prospectives avec standard de vérité histologique, pour des spécificités variant de 88 % à 98 % sur les mêmes études [133, 134]. Une méta-analyse publiée en 2013 des performances de détection des ganglions métastatiques pelviens rapporte des sensibilité et spécificité de la TEP/TDM à la FCH variant de 42 à 56 % et de 94 à 99 %, respectivement [135]. Il existe un risque de faux négatifs pour des ganglions<5mm. Les performances sont également moins bonnes en cas d’ISUP faible (1-2).

TEP/TDM aux ligands radiomarqués de l’antigène membranaire spécifique de la prostate (Prostate Specific Membran Antigen ou PSMA) . Il existe plusieurs ligands du PSMA radiomarqués avec du gallium-68 (PSMA-11) ou du fluor-18 (DCFPyl ; PSMA-1007). Les sensibilités et spécificité de détection des métastases ganglionnaires pelviennes sur standard histologique, tout radioligands confondus, sont de 31 % à 80 % et 90 % à 100 % respectivement [136, 137]. Les performances semblent moins bonnes pour les cancers de prostate à bas risque et à risque intermédiaire.

Dans l’étude prospective randomisée australienne proPSMA portant sur 300 patients, les performances de la TEP/TDM au [68Ga]Ga-PSMA-11 a été comparée à celle du couple TDM et scintigraphie osseuse avec acquisition tomoscintigraphique couplée à la TDM (bilan conventionnel) dans le bilan d’extension des cancers de la prostate à haut risque [138]. Les sensibilité, spécificité et exactitude pour la détection des ganglions pelviens de la TEP/TDM au [68Ga]Ga-PSMA-11 dans cette étude étaient de 83 %, 99 % et 95 % respectivement, statistiquement supérieure à celles du bilan conventionnel de 23 %, 96 % et 77 %. Dans cet essai, l’exactitude diagnostique au niveau patient de la TEP/TDM au PSMA-11 (92 %) était supérieure à celle de l’imagerie conventionnelle (65 % ; p <Y0,0001). Aucune donnée comparative évaluant la TEP/TDM à la FCH et la TEP/TDM aux ligands du PSMA n’est disponible.

Tomographie par émission de positons couplée à l’IRM (TEP/IRM)

Une méta-analyse récente a rapporté des sensibilité et spécificité de la TEP/IRM, tous radiotraceurs confondus, dans la stadification N de 64 % et 97 % [139]. Toutefois, aucune différence de performance entre TEP/IRM et TEP/TDM, avec du PSMA-11, n’a été rapportée [140].

Curage ganglionnaire

Le curage ganglionnaire du cancer de la prostate améliore la stadification ganglionnaire des patients à risques intermédiaire et élevé. Il est considéré comme la méthode de stadification ganglionnaire de référence. Quand il est indiqué, il est recommandé de le réaliser au cours de la prostatectomie totale. Le curage ganglionnaire de stadification seul n’est indiqué que si le résultat modifie la prise en charge. L’examen extemporané n’est plus recommandé. La technique du ganglion sentinelle (prélèvement des premiers relais ganglionnaires drainant la prostate) est difficilement accessible, et reste en évaluation [141, 142, 143].

Extension métastatique

Le PSA total est corrélé au risque métastatique, notamment au-delà de 20ng/mL.

Scintigraphie osseuse avec acquisition tomoscintigraphique couplée à la TDM

Les performances de détection des métastases de la scintigraphie osseuse dépendent principalement du taux de PSA. Une méta-analyse a évalué ces taux à 2,3 % des patients si le PSA est inférieur ou égal à 10ng/mL, 5,3 % si le PSA est entre 10,1 et 19,9ng/mL, et 16,2 % si le PSA est entre 20 et 49,9ng/mL [144]. Ce taux de détection est aussi variable en fonction du score de Gleason, évalué à 5,6 % en cas de Gleason7 et de 29,9 % en cas de Gleason8. Les sensibilité et spécificité de la scintigraphie osseuse ont nettement augmenté depuis l’apparition des caméras hybrides permettant de réaliser des acquisitions volumétriques dites tomoscintigraphiques (TEMP pour tomoscingraphie d’émission monophotonique) couplées à une tomodensitométrie (TDM). Ainsi, les sensibilité et spécificité de la scintigraphie osseuse avec acquisition TEMP/TDM sur un champ couvrant le thorax, l’abdomen et le pelvis sont de 90–96 % et 94 % respectivement [145].

Elle est l’examen de référence pour le diagnostic des métastases osseuses. Elle est indiquée chez les patients à haut risque de D’Amico et à risque intermédiaire en cas de grade 3 majoritaire. Elle n’est pas indiquée chez les patients à faible risque. Elle est recommandée chez les patients symptomatiques, quel que soit le taux de PSA.

IRM corps entier

L’IRM de diffusion corps entier permet une évaluation globale du squelette et des chaînes ganglionnaires de façon non irradiante et sans produit de contraste [146]. Ses performances sont supérieures à la scintigraphie osseuse couplée aux radiographies standard pour la recherche de métastases osseuses et identiques au scanner pour l’évaluation ganglionnaire [146, 147]. Une méta-analyse a montré que l’IRM de diffusion corps entier était supérieure à la TEP/TDM à la choline (FCH et radiomarquée au carbone-11) pour la détection des lésions osseuses mais avec une moindre spécificité [148].


En cas de maladie localement avancée ou de métastases ganglionnaires ou osseuses, le scanner thoraco-abdomino-pelvien reste utile pour détecter des métastases viscérales [149].

TEP/TDM au [18F]fluorure de sodium (FNa)

Le FNa est un traceur métabolique s’accumulant dans l’os en formation. Les sensibilité et spécificité de la TEP/TDM au FNa dans la stadification osseuse initiale des cancers de prostate à haut risque sont de 94–100 % et 54–100 % respectivement, supérieures à celles de la scintigraphie osseuse [149]. Cependant, la TEP/TDM au FNa est moins spécifique que la TEP/TDM à la FCH et ne détecte pas les métastases extra-osseuses.

TEP/TDM à la fluorocholine (FCH)

La TEP/TDM à la FCH détecte précocement les lésions osseuses infra-radiologiques (intra-médullaires) avec une meilleure spécificité, notamment pour des taux de PSA faibles<10ng/mL. Elle est plus sensible et surtout plus spécifique que la scintigraphie osseuse et l’IRM pour la détection précoce des lésions osseuses [149]. Les sensibilités et spécificités de la TEP/TDM à la FCH dans la détection des métastases osseuses chez les patients à haut risque sont de 85–91 % et 91–96 % respectivement [148, 149]. Une méta-analyse publiée en 2014 a rapporté les meilleures performances de la TEP/TDM à la FCH par rapport à la scintigraphie osseuse pour la détection des métastases osseuses [148]. Il n’existe pas de données pertinentes sur les performances de la détection des lésions métastatiques extra-osseuses par TEP/TDM à la FCH.

TEP/TDM aux ligands radiomarqués du PSMA

Les principales études publiées rapportent les performances du ligand PSMA-11 marqué au gallium-68. Ainsi, dans l’essai proPSMA, les sensibilité et spécificité de la TEP/TDM au PSMA-11 dans la détection des lésions osseuses étaient de 92 % et 99 % respectivement [138]. L’essai prospectif « PROSTAGE » évaluant le ligand du PSMA-1007 marqué au fluor-18 chez 80 patients avec un cancer de prostate à haut risque, a rapporté des sensibilité et spécificité de 94–100 % et 90 % respectivement [150]. Pour la TEP/TDM aux ligands radiomarqués du PSMA également, il n’existe actuellement pas de données pertinentes sur les performances de la détection des lésions métastatiques extra-osseuses.

Impact de l’imagerie de médecine nucléaire sur la décision thérapeutique en situation de stadification initiale

L’impact de la scintigraphie osseuse sur la stratégie thérapeutique en situation de stadification initiale est de 15 %, dont 11 % de modifications majeures (passage d’une stratégie curative à une stratégie palliative) [138]. L’impact de la TEP/TDM au FNa sur la stratégie thérapeutique a été évalué à 12,2 % d’impact majeur [151]. Pour la TEP/TDM à la FCH, il est évalué à 22 %, dont 20 % d’impact majeur [152]. Enfin, pour la TEP/TDM au [68Ga]Ga-PSMA-11, il est évalué à 28 %, dont 18 % de modifications majeures, statistiquement supérieur à l’imagerie conventionnelle [138].

Synthèse sur le bilan d’extension

La synthèse sur le bilan d’extension est résumée dans le Tableau de recommandation 10.

Modalités thérapeutiques
Abstention–surveillance (watchful waiting )

L’abstention–surveillance ou watchful waiting consiste à proposer une surveillance en vue de ne proposer un traitement à visée palliative qu’à ceux devenant symptomatiques ou métastatiques. Elle s’adresse aux patients avec un cancer initialement localisé avec une espérance de vie limitée en raison de leurs pathologies associées. Elle est à différencier de la surveillance active.

En cas de polypathologie, quel que soit le grade de la tumeur localisée, le risque de mourir d’une autre cause est bien supérieur à la mortalité spécifique par cancer de la prostate à 5 et 10 ans quel que soit l’âge [153]. Dans l’essai SPCG4, dans une population de patients de moins de 75 ans avec une espérance de vie de plus de 10 ans, prise en charge par observation ou prostatectomie totale, le bénéfice de la prostatectomie en survie spécifique, a été observé chez les plus de 65 ans lors de la dernière actualisation avec un suivi médian de 23 ans [154]. Dans l’essai PIVOT (367 patients surveillés vs 364 opérés) le bénéfice en survie globale associé à la prostatectomie totale n’a été observé que dans la dernière actualisation pour des patients ayant un suivi médian de 18,6 ans [155]. Le bénéfice attendu en cas de traitement local pour un cancer localisé n’est envisagé qu’après 10 ans de survie, il est considéré comme non significatif chez les patients avec une espérance de vie limitée [156] (Tableau 15).

Surveillance active


Contrairement à l’abstention–surveillance, la surveillance active est une option thérapeutique curative qui déplace l’éventuel moment du traitement tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie. La validité de cette approche a été confirmée par plusieurs séries prospectives, certaines ayant maintenant un suivi prolongé. L’essai du groupe ProtecT est la seule étude ayant comparé directement chirurgie, radiothérapie et surveillance active (SA) [156, 157]. De 1999 à 2009, 82 429 hommes ont eu un dosage de PSA dans le cadre d’un programme de dépistage. Un cancer de la prostate a été diagnostiqué chez 2264 patients, et 1643 ont accepté d’être randomisés entre chirurgie, radiothérapie (associée à une SAd de 3–6 mois) et SA. Les caractéristiques de la population étaient les suivantes : âge moyen: 62 ans ; PSA médian : 4,6ng/mL ; ISUP 1 : 77 % ; T1c : 76 %, sans différence entre les trois groupes. Il faut noter que plus de 20 % des patients avaient un ISUP 2 ou 3 et 2 % un ISUP4. Il n’y avait pas de différence de mortalité spécifique ou mortalité globale à 10 ans mais une différence significative entre SA et chirurgie/radiothérapie pour le risque de progression clinique ou de métastases. Les modalités de SA étaient critiquables dans cet essai. En matière de qualité de vie globale, d’anxiété et de dépression, il n’y avait pas de différence entre les trois approches. L’actualisation en 2020 a rapporté un bénéfice en survie spécifique du traitement radical sur la surveillance (mortalité spécifique de 0,67–0,73 % versus 1,85 %), mais sans différence significative (p =0,08) [158].

Critères de sélection
Critères clinicobiologiques et pathologiques

Les critères de sélection des patients éligibles à la surveillance active varient d’une étude à l’autre (Tableau 16). Ils sont basés sur l’examen clinique, le PSA total, le score ISUP et la charge tumorale sur les biopsies (nombre de biopsies positives, pourcentage d’envahissement par carotte). La densité du PSA est également utilisée, notamment dans l’étude PRIAS européenne. Le but de ces critères est de sélectionner au mieux la population à bas risque sans restreindre de façon drastique le nombre de patients éligibles. Actuellement, aucune comparaison prospective des différents critères n’a été effectuée. Néanmoins, les autres critères de faible risque (ISUP 1 principalement) semblent pertinents car ayant démontré une sécurité oncologique dans de larges études.


Ces critères ont été évalués avant l’ère de l’IRM pré-biopsies. La réalisation d’une IRM et de biopsies ciblées doit être systématique et leurs résultats doivent être pris en compte avant inclusion en surveillance active. L’IRM permet d’améliorer l’évaluation pathologique du cancer, notamment en cas d’utilisation de biopsies ciblées, et limite de façon significative le risque de mauvaise classification pronostique initiale. L’inclusion de l’IRM et des biopsies ciblées permettent de mieux sélectionner les patients à faible risque, sans restreindre la population éligible [159, 160].


Les biomarqueurs (PCA3, kallikréines, PHI) et les scores génomiques comme outils de sélection n’ont pas encore leur place en pratique clinique courante malgré leur intérêt potentiel [59].

Biopsies de reclassification

Certains protocoles de SA prônent la réalisation de biopsies immédiates de confirmation, avec un risque de reclassification dans 20 à 30 % des cas. À l’ère de l’IRM, les biopsies immédiates de confirmation ne doivent pas être systématiques, en cas d’évaluation initiale adéquate (IRM pré-biopsie suivie de biopsies systématisées et ciblées en cas d’IRM positive) et de concordance des différents critères quant au faible risque du cancer. En l’absence d’IRM avant la première série de biopsies, une nouvelle série de biopsie paraît donc importante. Elle peut être discutée en fonction des données d’une IRM faite 2 à 3 mois après les biopsies initiales.

Modalités de surveillance

Les modalités de la surveillance active sont également variables d’une série à l’autre. Elles incluent systématiquement un contrôle régulier du PSA (tous les 3 à 6 mois, avec calcul du temps de doublement), un toucher rectal tous les 6 à 12 mois. La place de l’IRM dans le suivi de ces patients est en cours d’évaluation, et pourrait éviter des biopsies inutiles [161]. L’IRM doit être répétée régulièrement. Des critères de progression IRM ont été décrits, avec une échelle de Likert spécifique. Une progression du score PI-RADS ou de la taille tumorale (Likert 4) ou du stade (Likert 5) doivent justifier des biopsies de contrôle. Le score PRECISE a ainsi été développé afin de grader la stabilité, la régression ou la progression des lésions IRM [162]. Ce score est corrélé au risque de reclassification biopsique. Une stabilité de la lésion (score PRECISE 1 à 3) ou IRM normale (Likert 1-3) pourraient retarder la réalisation des biopsies de contrôle en cas de stabilité des autres critères. Un score PRECISE 4 ou 5 justifie la réalisation de biopsies de contrôle.

Les premières biopsies de contrôle sont programmées dans les 6 à 18 mois après le diagnostic, et doivent être précédées d’une IRM. Ces biopsies sont réalisées de manière systématique et ciblée en cas d’IRM positive. Une IRM de suivi normale ne permet pas d’éviter les biopsies de contrôle [161, 163]. Le rythme des biopsies ultérieures est à adapter au profil de risque de chaque patient. L’étude ASIST a souligné après deux ans de suivi que la réalisation de biopsies de contrôle ciblées sur une lésion IRM réduisait de manière significative le risque de progression secondaire et donc d’échec de la surveillance active [164]. Les biopsies de saturation ne sont pas indiquées [165].

Indications de traitement différé

L’aggravation d’un des critères de surveillance doit faire envisager un traitement actif. Le critère consensuel de progression est l’apparition d’un grade 4 selon Gleason (ISUP 2 ou plus). Les progressions isolées du PSA ou du volume d’un cancer de grade ISUP 1 ne sont pas synonymes d’arrêt de la surveillance [166]. Les taux de traitements secondaires diffèrent en fonction des critères retenus pour définir la progression. Ainsi, l’équipe du Johns Hopkins University a montré que le taux de progression était de 9 pour 100 patients et par année de suivi en prenant en compte tous les paramètres biopsiques et le taux de doublement du PSA comme critères de progression, avec seulement de 4 pour 100 patients et par année de suivi en ne considérant que l’apparition de grade 4 [167]. Le risque de cancer ou de métastases a été évalué à moins de 1 % avec un suivi médian de 5 ans [168].

Résultats oncologiques à long terme

Les résultats oncologiques (taux de traitement différé, survies) des principales séries internationales sont rapportés dans le Tableau 17. Le plus long suivi médian est de 6,4 ans (série de Toronto) avec moins de 3 % de progression vers une maladie métastatique. La probabilité pour un patient de rester en surveillance à 5 ans varie entre 59 % et 67 % [169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178]. La durée médiane avant traitement différé est de 1,2 à 3 ans. Le taux de progression sur les biopsies de suivi est de 25–35 % environ, ce qui est comparable aux critères pathologiques défavorables rapportés sur les pièces de prostatectomie des patients finalement opérés. Des séries comparatives avec appariement ont suggéré l’absence de différence significative entre pièces de prostatectomie totale réalisée au diagnostic ou après une période de surveillance [179, 180]. L’impact d’une chimioprévention secondaire n’est pas prouvé [181, 182]. Un essai prospectif randomisé a montré un bénéfice à la prise quotidienne de dutastéride sur le taux de reclassification biopsique à 3 ans (hazard ratio : 0,62; intervalle : 0,43–0,89) [183]. Cependant, aucune différence en termes de survie n’a été rapportée et le suivi était court.

Les recommandations de surveillance active sont rapportées dans le Tableau de recommandation 11. Le protocole de SA proposé par le CCAFU est résumé sur la Figure 2.

Figure 2
Figure 2. 

Recommandations surveillance active (SA).

Prostatectomie totale (PT)


La PT est un des traitements de référence du cancer de la prostate localisé, qui offre des garanties carcinologiques à long terme [184]. L’objectif de la PT est l’ablation de la totalité de la prostate et des vésicules séminales en permettant de respecter les structures responsables de la continence et de l’érection. Il n’y a pas d’âge seuil pour indiquer la PT mais le bénéfice en survie globale n’est présent qu’en cas d’espérance de vie>10 ans [185]. L’âge est un facteur insuffisant pour la décision thérapeutique et l’évaluation globale des comorbidités par des scores adaptés et validés est indispensable. Après un suivi de plus de 20 ans, la PT permettait de réduire toutes les causes de mortalité (réduction de la mortalité spécifique de 44 %), l’avantage le plus marqué était noté dans le groupe<65 ans et pour les risques intermédiaires de D’Amico [184]. L’actualisation de l’étude PIVOT avec un suivi médian de plus de 18 ans retrouve également un bénéfice en faveur de la chirurgie versus une simple surveillance en termes de survie globale. Ce bénéfice est surtout plus marqué dans les sous-groupes des hommes jeunes (<65 ans), en bonne santé (score de Charlson=0) et dans le sous-groupe à risque intermédiaire [155].


Ses indications sont celles du traitement curatif d’un cancer localisé ou localement avancé. La prostatectomie totale est envisageable pour les tumeurs de risque faible, elle est indiquée pour les tumeurs de risque intermédiaire et peut être proposée pour les tumeurs à haut risque ou localement avancé avec la possibilité d’un traitement multimodal [186].

Voies d’abord

La PT peut être réalisée par voie ouverte, rétropubienne. Les approches mini-invasives se sont développées : laparoscopie ou laparoscopie robot assistée. Malgré une augmentation importante de la voie robot-assistée en Europe et en Amérique du Nord, les différentes analyses ne mettent pas en évidence de différence nette en matière de contrôle carcinologique et de récupération de la continence ou de la fonction érectile. Elles ne montrent qu’un avantage en transfusion sanguine, en durée d’hospitalisation et taux de réhospitalisation en cas de chirurgie mini-invasive [187, 188]. Parmi tous les facteurs, la courbe d’apprentissage et le volume opératoire sont des déterminants majeurs de l’amélioration des résultats oncologiques et fonctionnels [189, 190].

Préparation à la chirurgie

La préhabilitation améliore les résultats fonctionnels après la chirurgie [191, 192]. Elle peut comprendre des séances de kinésithérapie périnéale préopératoire, afin d’améliorer le retour à une continence urinaire précoce [193]. Les traitements oncologiques néoadjuvants (hormonothérapie, chimiothérapie, radiothérapie) ne sont pas recommandés en dehors d’essais cliniques. L’antibiothérapie périopératoire n’est pas recommandée.

Préservation nerveuse

Elle peut être effectuée chez la plupart des patients présentant un désir de conservation de leur fonction érectile en cas de cancer localisé. La préservation n’est pas recommandée dans les cas de risque élevé de franchissement capsulaire du côté homolatéral (cT3 ou cT2, toutes les biopsies envahies du même côté, ISUP>2). L’IRM multiparamétrique et les nomogrammes préopératoires permettent d’évaluer le risque de franchissement capsulaire et d’adapter le geste chirurgical [194]. Une échelle (stade 1 à 4) du risque carcinologique de la préservation en fonction des données préopératoires et de l’imagerie permet de mieux définir la technique chirurgicale à utiliser [195]. La préservation vasculonerveuse est un facteur indépendant de récupération des érections. La préservation de l’espace de Retzius et la préservation du col vésical en l’absence de lobe médian permettraient une récupération précoce de la continence en tenant compte du risque de marges chirurgicales [196].


Les complications de la PT sont peu fréquentes et ont diminué avec l’évolution des techniques. L’utilisation de différentes techniques a entraîné une variation du type et de l’incidence globale des complications [197]. Les complications postopératoires les plus fréquentes sont la dysfonction érectile, l’incontinence à long terme et l’anéjaculation [198, 199, 200]. Les revues systématiques rapportent des taux moyens de continence à 12 mois de 89 à 100 % pour les patients traités par voie robot-assistée et de 80 à 97 % pour les patients traités par voie ouverte. Récemment, une série prospective non randomisée rapportait à 1 an un taux d’incontinence de 20 % versus 21 %, et un taux de dysfonction érectile de 75 % et 70 % par voie ouverte versus robotique, respectivement. Une étude de phase III randomisée monocentrique comparant voie robotique et voie ouverte montre également des résultats fonctionnels similaires avec les deux techniques à 24 mois [189, 201]. Les autres complications sont dominées par le saignement périopératoire, le risque de transfusion, les fuites anastomotiques, l’hématome pelvien et les lymphocèles. Les complications peropératoires sont rares et représentées par des plaies rectales, urétérales ou vasculaires. Les complications médicales sont le plus souvent infectieuses et thromboemboliques.

Curage ganglionnaire

Le curage ganglionnaire du cancer de la prostate comprend l’exérèse des ganglions ilio-obturateurs, iliaques internes et iliaques externes bilatéraux jusqu’à la bifurcation iliaque [202] (Tableau de recommandation 12). Un tel curage ganglionnaire améliore la qualité de l’évaluation ganglionnaire pour les patients de risques intermédiaire et élevé [203]. Le curage ganglionnaire est le meilleur moyen de stadification quand il est réalisé de façon étendue. Aucun examen d’imagerie n’offre cette précision.

Concernant son indication, un calcul du risque d’envahissement ganglionnaire peut être réalisé en se basant sur des calculateurs (Briganti, Gandaglia, Partin, MSKCC ou formule de Roach) [130]. L’examen extemporané n’est pas recommandé. La technique du ganglion sentinelle reste expérimentale et n’est pas recommandée. Le taux de complications est augmenté en cas de curage extensif (de l’ordre de 20 %) avec une proportion plus importante de lymphocèle en cas d’approche extra-péritonéale [204]. Une revue systématique récente a démontré que la réalisation d’un curage ganglionnaire pendant la PT n’a pas amélioré les résultats oncologiques, y compris la survie [205]. Deux essais randomisés n’ont pas démontré de bénéfice en survie sans récidive du curage étendu versus curage limité [206, 207]. Cependant, il est généralement admis que le curage étendu fournit des informations importantes pour la stadification et le pronostic qui ne peuvent être égalées par aucune autre procédure actuellement disponible.

Résultats oncologiques

Les résultats des études actuellement disponibles ne retrouvent pas d’influence de la voie d’abord sur les résultats oncologiques [187] (Tableau de recommandation 13). L’actualisation récente des études PIVOT et SPCGS-4 montre un bénéfice en survie globale, spécifique et sans métastase en faveur de la chirurgie versus la surveillance simple. Dans l’étude SPCGS-4, les survies globale, spécifique et sans métastase étaient respectivement de 28,1 %, 80,4 % et 73,4 % dans le groupe chirurgie et 16,2 %, 68,7 % et 56,7 % dans le groupe surveillance. Dans l’étude PIVOT, on observait une diminution du risque de décès global de 12 % après chirurgie [154, 155].

Radiothérapie (RT)


On distingue la curiethérapie exclusive des associations radiothérapie externe-curiethérapie.

Curiethérapie interstitielle exclusive

Deux techniques sont actuellement réalisées :

la curiethérapie interstitielle de prostate consiste en l’implantation permanente de grains le plus souvent en France d’Iode 125 (curiethérapie à bas débit de dose ou LDR) ;
la curiethérapie interstitielle à haut débit de dose par Iridium 192 en monothérapie (curiethérapie HDR) consiste en l’implantation d’aiguilles dans la prostate, ultérieurement branchées sur un projecteur de source.

La curiethérapie est une option thérapeutique pour les tumeurs de la prostate à faible risque de D’Amico : le contrôle biochimique à 10 ans avoisine alors 90 % [208]. De nombreuses données permettent de proposer la curiethérapie seule dans les cancers de pronostic intermédiaire favorable (ISUP2) [208, 209, 210]. Les résultats carcinologiques sont alors équivalents à ceux obtenus avec les tumeurs de bon pronostic. Ainsi, dans une étude prospective de phase II, le taux de contrôle biochimique à 5 ans est de 97,3 % [211]. Les contre-indications relatives à la technique sont : un volume prostatique>50–60mL, l’existence d’un lobe médian, un antécédent de résection endoscopique de prostate, des troubles mictionnels préexistants. Le jeune âge ne doit pas être une contre-indication à la curiethérapie, les résultats chez les patients de moins de 60 ans étant équivalents à ceux des patients plus âgés. La suppression androgénique néoadjuvante n’est pas recommandée.

La curiethérapie interstitielle à bas débit expose à des complications urinaires immédiates et retardées. Par contre, elle semble être une des meilleures techniques de radiothérapie pour préserver la fonction érectile [212].

La curiethérapie HDR en monothérapie ne peut être proposée en routine compte tenu du faible nombre de patients inclus ainsi que du recul limité de ces études [213].

Curiethérapie en association avec la RT externe

Une des méthodes qui apparaît particulièrement efficace pour accroître la dose prostatique est de réaliser un complément de dose (« boost ») par curiethérapie, soit par implants permanents d’Iode 125 soit par curiethérapie à haut débit de dose. Ceci apparaît intéressant pour les patients de risque intermédiaire défavorables ou à haut risque [214, 215]. Trois essais randomisés ont comparé radiothérapie externe avec ou sans boost par curiethérapie ; deux de ces essais avaient un bras contrôle sous-dosé [216]. Un seul essai randomisé (ASCENDE-RT) montre que le boost par curiethérapie LDR améliore le contrôle biochimique (86 vs 75 %, p <0,001), sans bénéfice en survie sans métastase, par rapport à une irradiation externe, au prix d’une toxicité urinaire accrue [217, 218, 219]. Dans cette indication, la curiethérapie HDR semble montrer des résultats similaires à ceux de la curiethérapie LDR [220].

Radiothérapie externe (RTE)
RTE: technique

La RT doit utiliser une technique conformationnelle tridimensionnelle si possible en modulation d’intensité (RCMI) ou « intensity modulated radiation therapy » (IMRT) (FTable 1). La RT guidée par l’image (IGRT) est nécessaire en cas d’augmentation de dose au-dessus de 74Gy. La RCMI permet de réduire la toxicité tardive par rapport à la RT conventionnelle à dose équivalente et d’augmenter la dose délivrée à la tumeur sans augmenter significativement la toxicité. Les modalités de la RT sont fixées par le guide des procédures RECORAD ainsi que par le référentiel de délinéation Siriade, sur le site de la SFRO ( L’assurance-qualité joue un rôle majeur et doit impliquer l’investissement de tous les professionnels (physiciens médicaux, manipulateurs électroradiologistes, dosimétristes…).

Escalade de dose

L’augmentation de dose (74–80Gy) réalisée par photons, protons ou curiethérapie a été comparée à une dose conventionnelle (65–70Gy) délivrée selon un fractionnement conventionnel (1,8–2Gy/fraction) dans le cadre d’une irradiation exclusive. Une amélioration significative du contrôle biochimique, de la survie sans récidive clinique et de la survie spécifique est rapportée, mais sans amélioration de la survie globale. L’intérêt de l’augmentation de la dose n’est pas démontré en cas d’association à une suppression androgénique courte ou longue, certains arguments indirects plaidant cependant pour associer à la fois suppression androgénique et RT à hautes doses [221, 222].


L’hypofractionnement consiste à délivrer des doses par fraction plus élevées que 2Gy, permettant de diminuer le nombre de séances. On distingue l’hypofractionnement modéré (entre 2,5 et 6Gy/fraction) et l’hypofractionnement extrême (dose/fraction6Gy).

L’hypofractionnement modéré a fait l’objet de plusieurs essais randomisés de phase III recherchant une supériorité de cette approche par rapport au fractionnement conventionnel : ces essais étaient négatifs [223, 224]. Des essais d’équivalence ont été publiés et démontrent que les traitements hypofractionnés, avec des doses par fraction de l’ordre de 2,5 à 3,5Gy permettent un contrôle biochimique équivalent sans augmentation majeure de la toxicité [225, 226, 227]. Il faut signaler une toxicité rectale et urinaire plus fréquente, en particulier dans l’essai du RTOG 0415 où la RT en modulation d’intensité n’était pas obligatoire [227]. L’hypofractionnement est un standard thérapeutique avec un risque de toxicité légèrement accrue et nécessitant donc une technique rigoureuse associant la modulation d’intensité avec un contrôle quotidien du positionnement de la prostate en IGRT. Le GETUG a publié des recommandations sur les indications, la délinéation et les contraintes de doses aux organes à risque, avec le schéma 60Gy en 20 fractions, qui est celui le plus largement admis [228]. Cet hypofractionnement n’a été validé que pour les cancers de risque faible ou intermédiaire, sans irradiation ganglionnaire.

L’hypofractionnement extrême (RT stéréotaxique) a fait l’objet de peu d’essais comparatifs. La tolérance à long terme, en particulier urinaire, apparaît satisfaisante. Ces études ont porté essentiellement sur des patients des groupes favorable et intermédiaire. Un seul essai randomisé est publié : il comparait une dose de 78Gy en 39 fractions à une irradiation stéréotaxique (42,7Gy en 7 fractions, 3 séances par semaine), sans suppression androgénique associée [229]. Entre 2005 et 2015, 1054 patients ont été inclus, la plupart d’entre eux du groupe intermédiaire (89 %). Avec un suivi médian de 5 ans, il n’y a pas de différence entre les deux groupes sur tous les critères d’efficacité (contrôle biochimique et/ou clinique : 84 % dans les deux groupes). Initialement conçu comme un essai de supériorité, il a été ensuite transformé en essai d’équivalence, avec une borne pré-spécifiée de 4 %. Les auteurs ont conclu à l’équivalence des deux schémas d’irradiation.

La radiothérapie stéréotaxique est une option thérapeutique validée par une méta-analyse de données prospectives incluant 45 % de cancers favorables [230]. La survie sans rechute biochimique à 5 ans parmi les 892 patients évaluables à 5 ans est de 96,7 % à 5 ans. Les taux de toxicité génito-urinaire et gastro-intestinale de grade 2/≥3 sont faibles (12,3 %/2,4 % et 4,5 %/0,4 %, respectivement). Les résultats définitifs de l’étude de phase III PACE-B restent attendus mais des données de toxicité aiguë et tardive à 2 ans viennent confirmer les autres données de la littérature. Cette radiothérapie doit être délivrée en 5 séances, chez des patients sélectionnés, dans des centres ayant des machines dédiées avec une expertise en radiothérapie stéréotaxique des tumeurs mobiles, dans le respect strict d’un protocole ayant au minimum les exigences du protocole PACE-B (marqueurs fiduciaires, imagerie de repositionnement avant chaque séance, prescription de la dose) [230, 231].

La radiothérapie stéréotaxique des cancers de la prostate localisés de bas risque ou de risque intermédiaire est une option, nécessitant des exigences techniques suffisantes. Elle est donc réservée aux centres expérimentés et doit être proposée au maximum dans des essais cliniques.

Volume d’irradiation

Le volume initial comprend la prostate. Il est habituel d’y inclure également les vésicules séminales (en tous cas le premier centimètre) pour les groupes intermédiaires défavorables et à haut risque. L’irradiation des aires ganglionnaires a montré des résultats discordants avec un bénéfice non démontré dans les deux essais de phase III évaluant spécifiquement leur intérêt (GETUG P01; RTOG 94-13). Les essais randomisés démontrant l’intérêt de la radiothérapie dans les tumeurs à haut risque ou localement avancées ont tous inclus une irradiation ganglionnaire. Néanmoins, récemment l’irradiation ganglionnaire a démontré un bénéfice en survie sans métastases uniquement chez des patients présentant un risque ganglionnaire20 % dans l’essai de phase III monocentrique POP-RT [232]. La place définitive de l’irradiation pelvienne et la sélection de patients pouvant le plus en bénéficier est en cours d’évaluation dans les 2 larges essais de phase III en attente de résultats (RTOG 0924 et PEACE 2).


Une évaluation rigoureuse de la toxicité a été réalisée dans les essais randomisés récents d’hypofractionnement qui incluaient un grand nombre de patients (>500 patients par bras). Pour résumer, on note une toxicité tardive urinaire de grade 2 dans 9–20 % des cas et de grade 3 dans 1–3 % des cas. En ce qui concerne la sphère digestive, une toxicité tardive de grade 2 dans 7–12 % des cas et de grade 3 dans 1–3 % des cas ont été rapportées. L’évaluation des toxicités de grade 2 (schématiquement, entraînant des désordres mineurs mais nécessitant une prise médicamenteuse) reste difficile, ce qui explique les larges différences observées. Un paramètre important est la fonction d’organe avant l’irradiation. Ceci est particulièrement vrai pour la toxicité urinaire : les patients ayant des symptômes du bas appareil avant irradiation sont plus à risque d’avoir une toxicité urinaire après irradiation [224, 225, 226, 229].


Une maladie inflammatoire rectale active et la sclérodermie constituent des contre-indications à la RT externe. L’existence de symptômes obstructifs urinaires sévères augmente le risque de rétention vésicale pendant la RT et de complications ultérieures. Un traitement chirurgical de l’adénome de la prostate avant de débuter la RT est possible (avis d’experts). Après ce traitement chirurgical, la RT doit être différée de 8 à 12 semaines pour réduire le risque de complications urinaires et notamment de sténose urétrale. Ce délai peut être rallongé en cas de radiothérapie stéréotaxique. La présence de prothèses de hanche (en particulier bilatérales) ne constitue pas une contre-indication à la RT mais nécessite une technique et une dosimétrie adaptées.

Irradiation adjuvante ou de rattrapage

La dose habituelle est de 66Gy. Le volume irradié inclut habituellement la loge de prostatectomie. L’irradiation des relais ganglionnaires peut être discutée selon le PSA pré-radiothérapie de rattrapage, les caractéristiques tumorales initiales et l’étendue du curage ganglionnaire réalisé. Les complications les plus fréquentes sont urinaires et digestives, mais leur incidence reste limitée si la dose totale prescrite est de 66Gy et si l’irradiation n’est débutée que lorsque la continence est stabilisée (après 3 mois). Cinq à 10 % de complications de grade 3 sont rapportés, plus importantes lors de la radiothérapie adjuvante que lors du rattrapage. L’extension du volume d’irradiation, notamment au niveau ganglionnaire, majore probablement le risque d’effets secondaires tardifs notamment digestifs. La RCMI améliore les résultats dosimétriques et la tolérance digestive et urinaire.

Irradiation palliative

La RTE a une place de choix en situation palliative en particulier en présence de métastases osseuses symptomatiques. Il n’a pas été retrouvé de différence en termes d’efficacité antalgique entre une RT mono-fractionnée (8Gy en 1 fraction) et une RT multi-fractionnée (30Gy en 10 fractions), mais significativement plus de retraitement dans le bras mono-fractionné. L’irradiation mono-fractionnée doit être privilégiée en l’absence de fracture visible ou de compression neurologique.

Qualité de vie des traitements de référence du cancer de la prostate localisé

L’évaluation des PRO (patient reported outcomes ) permet une analyse des effets indésirables en fonction des stades de la maladie et des traitements par les patients [156]. À 6 mois, l’effet de la radiothérapie (associé à une déprivation androgénique) sur la fonction sexuelle, en particulier la fonction érectile, n’était que légèrement inférieur à celui de la prostatectomie ; les troubles intestinaux et urinaires étaient majorés dans le groupe radiothérapie, avec une bonne récupération dans les mois suivants. La plupart des troubles urinaires, intestinaux, sexuels s’amélioraient à 5 ans. La prostatectomie était associée à un sur-risque d’incontinence urinaire par rapport aux autres options pour les hommes présentant un cancer de risque favorable et défavorable.

Alternatives thérapeutiques en cours d’évaluation


Le high intensity focused ultrasound (HIFU) est une thérapeutique développée depuis 20 ans pour traiter des patients sélectionnés présentant un cancer de la prostate localisé. Ce procédé ne permet pas de traiter les formes extra prostatiques, et le traitement des cancers de la prostate à haut risque ou à risque intermédiaire défavorable est déconseillé. Les trois grandes séries publiées de traitement total mettent en évidence un taux d’échec plus élevé selon le risque [233, 234, 235]. Par ailleurs, le traitement des lésions de l’extrême apex n’est pas recommandé en raison de la nécessité de préserver une zone de sécurité par rapport au sphincter urinaire pour éviter l’incontinence [236].


L’HIFU est un procédé thermique de destruction tissulaire. Des ultrasons de haute intensité sont émis par un transducteur piézoélectrique transrectal ou transurétral, générant à leur point de convergence une élévation locale de la température à 60–70°C à l’origine d’une nécrose de coagulation. Deux mécanismes prédominent à la lésion tissulaire, l’effet thermique et la cavitation. Le traitement est réalisé sous contrôle échographique avec possibilité de fusion IRM ou « in bore ». Le volume prostatique doit être limité à 50cm3 avec dans certains cas une indication à une réduction chirurgicale préalable du volume. Il est possible de réaliser une ablation totale ou partielle de la prostate.

Résultats oncologiques

Une revue de la littérature publiée en 2015 portant sur 4000 patients rapporte une survie sans récidive biologique à un an moins bonne avec l’HIFU par rapport à la radiothérapie, cette différence disparaissant à 5 ans. Néanmoins, l’absence de données prospectives et de résultats oncologiques à long terme ne permettent pas de considérer l’HIFU total comme un traitement standard curatif du cancer de la prostate [237].


Le risque de fistule prostato-rectale est de 0 à 3 % [238]. Le taux de complications augmente avec le nombre de séances. Le taux d’incontinence urinaire varie selon les séries de 1 à 25 %, selon la gravité et l’outil de mesure. L’obstruction du bas appareil varie de 10 à 30 %. Environ 20 à 50 % des patients ayant des rapports sexuels sans aide médicamenteuse avant traitement gardent cette fonction indemne.


La cryothérapie est un traitement mini-invasif proposé aux patients présentant un cancer localisé, comme une alternative aux traitements de référence essentiellement en cas de contre-indication. Elle peut être réalisée en première intention ou en traitement de rattrapage lors de récidives locales documentées après irradiation. Les indications de traitement de première intention sont principalement les patients ayant un cancer de risque intermédiaire (stade clinique<T2c, PSA<20ng/mL, un grade ISUP<3) [239]. Le volume de la prostate est un facteur de sélection et il est déconseillé pour des raisons techniques de traiter les patients dont la glande a un volume supérieur à 60cm3.


Le mode d’action repose sur l’alternance de cycles de congélation–réchauffement du tissu. Le principe physiologique selon lequel la cryothérapie provoque la destruction cellulaire est basé sur l’effet Joule-Thomson. Des cryosondes sont positionnées au niveau du parenchyme prostatique, sous contrôle échographique et par voie transpérinéale. L’objectif sera d’atteindre localement des températures<−40°C. À proximité des cryosondes les températures extrêmes vont déclencher la mort cellulaire. Plus à distance, la formation de microthromboses vasculaires, à l’origine d’une interruption du flux sanguin éliminant les sources d’oxygénation et de nutrition des tissus cibles, provoque la dénaturation des protéines et l’apparition d’une nécrose ischémique.

Résultats oncologiques

En 2015, Elshafei et al. ont montré dans une étude rétrospective de la Cryo On-Line Database de 2242 patients hormono-naïfs, composée de 21,1 % 36,7 % et 42,2 % de risque faible, intermédiaire et élevé, une survie sans récidive biologique (critères de Phoenix) à 5 ans respectivement de 82,6 %, 71,1 %, et 57,8 % [240]. Levy et al. en 2009 ont rapporté dans une étude rétrospective à partir de la Cryo On-Line Database, les résultats de 2427 patients [241]. Le taux d’échec (Phoenix) était respectivement de 29,6 %, 38 % et 74,8 % selon le risque. Ramsay et al. dans une revue portant sur 3995 patients répartis en 19 études, notaient que si le taux de survie sans récidive biologique à 1 an était inférieur après la cryothérapie comparativement à la chirurgie ou à l’irradiation, aucune différence significative n’était retrouvée à plus long terme [237].


Le taux de complications a diminué significativement avec les améliorations techniques. La dysfonction érectile est la complication la plus fréquente après cryothérapie avec des taux d’impuissance allant jusqu’à 90 %, ce qui n’encourage pas à proposer cette technique aux patients qui souhaitent une préservation de leur sexualité [242]. L’incontinence urinaire varie selon les séries de 1 à 8 % et l’obstruction de 4 à 10 %. Le risque de fistule prostato-rectale, complication la plus redoutée, est devenu exceptionnel avec des taux<1 %.


Il existe deux techniques de traitement par laser :

la photothérapie dynamique (vascular-targeted photodynamic therapy [VTP]) qui utilise un laser d’une longueur d’onde de 753nm et un agent photosensibilisant excité par la lumière pour produire une nécrose locale ;
le laser interstitiel (focal laser ablation [FLA]) qui utilise un laser-diode d’une longueur d’onde de 980nm, pour réaliser la destruction thermique des tissus.

Photothérapie dynamique
Résultats oncologiques

Une revue de la littérature de Kleinclauss et al. a identifié environ 400 patients traités focalement dans des études de phase II-III, avec des taux de biopsies négatives post-traitement variant de 50 à 70 % [243]. Cette technique n’est actuellement pas disponible en France.


Les complications décrites sont principalement un syndrome obstructif temporaire dans environ 30 % des cas, un taux de rétention aiguë d’urines de 10 %, des troubles de l’érection de 16 % et l’absence de fistule prostato-rectale.

Laser interstitiel

Peu de données sont disponibles. Une synthèse selon la méthode DELPHI confirme sa faisabilité, une faible toxicité et une utilisation préférentielle dans le traitement focal [244]. Il ne doit être utilisé que dans le cadre de la recherche clinique.

Électroporation irréversible

L’électroporation irréversible est une technique d’ablation tissulaire athermique qui utilise les impulsions d’un courant électrique continu à haut voltage et de faible énergie pour provoquer l’ouverture de pores transmembranaires et déclencher la mort cellulaire [245]. Cette technique percutanée est pratiquée par un abord transpérinéal sous contrôle échographique endorectal.

Résultats oncologiques et morbidité

Quelques séries publiées avec des effectifs très restreints décrivent des taux de récidive de 0 à 33 % et peu d’impact fonctionnel (incontinence urinaire : 0–10 %, dysfonction érectile : 0–20 %). La technique est utilisée en traitement total ou préférentiellement en focal [246].

Radiofréquence et micro-ondes

Le traitement par radiofréquences utilise la chaleur produite par des ondes radio pour générer un échauffement ablatif des tissus. Cette technique a déjà été proposée pour le traitement de l’adénome de prostate ou du cancer du rein. Les micro-ondes, dont la fréquence varie de 300MHz à 300GHz, vont avoir une action similaire au niveau tissulaire mais en utilisant une énergie électromagnétique.

Résultats oncologiques et morbidité

Il n’y a pas suffisamment de données pour citer des résultats.

Traitement focal

La thérapie focale est un concept récent de traitement du cancer de la prostate localisé. Les données ne sont pas encore matures sur des critères de jugement solides, pour établir des recommandations en dehors de protocoles ou d’études cliniques.

Ce concept s’appuie sur :

la létalité de la tumeur index, même s’il existe un certain débat ;
les améliorations de la qualité des IRM ;
les biopsies ciblées avec fusion d’images permettant de mieux localiser et caractériser la tumeur index [247, 248].

Les critères d’éligibilité varient selon les équipes et les critères d’évaluation ne sont pas clairement identifiés. Dans les différents essais en cours, l’espérance de vie doit être supérieure à 10 ans (sans âge minimum), le PSA généralement retenu est inférieur à 15, le score ISUP<3 et le TNM T1-T2, N0, M0 [249]. Une réunion de consensus souligne la place primordiale de l’IRM pour la sélection des patients [250]. La lésion index doit être traitée et le choix de la technique sera fonction de l’expérience de l’opérateur, et de la localisation de la lésion index. Certaines localisations comme l’apex semblent contre indiquer certaines techniques (HIFU notamment). L’hémi-ablation est une option intéressante en première intention et le traitement de rattrapage après échec de traitement focal est possible [251, 252, 253].


Parmi les sources d’énergies utilisées pour la thérapie focale, les mieux évaluées sont l’HIFU, la cryothérapie et la photothérapie dynamique, comparées à la curiethérapie, l’électroporation irréversible, le laser interstitiel, les micro-ondes et la radiofréquence.

Résultats oncologiques et fonctionnels

La thérapie focale ne peut faire l’objet de recommandations compte tenu de l’absence de résultats oncologiques publiés à long terme [254]. Néanmoins, trois techniques méritent d’être détaillées.


Une étude prospective analyse les données de 111 patients à risque faible ou intermédiaire et traités par une hémi-ablation [255]. Le suivi était de 30,4 mois. Les lésions de l’apex étaient un critère d’exclusion. Les biopsies de contrôle entre 6 et 12 mois étaient négatives dans 67 % des cas, positives dans le lobe non traité dans 19 % des cas, dans le lobe traité dans 12 % des cas et dans les 2 lobes dans 2 % des cas. Au total, 12 traitements radicaux de rattrapage (prostatectomie ou radiothérapie) et 11 retraitements par HIFU unilatéral ou total ont été effectués.

Une étude rétrospective portant sur 1032 patients (19,7 % de score ISUP 1, 63,4 % ISUP 2, 15,4 % ISUP 3 et 1,6 % ISUP 4) rapporte un taux de survie sans récidive significative (définie par l’absence de score ISUP 2 sur les biopsies de suivi) égal à 84 %, 64 % et 54 % à 24, 60 et 96 mois de suivi. Dans ces délais, les taux de survie sans traitement de rattrapage étaient respectivement de 85, 59 et 46 %. Les résultats étaient moins bons pour les patients ISUP 3 [256]. Par ailleurs, sur le plan fonctionnel, les patients traités par HIFU focal étaient continents dans 98 % des cas, avaient des troubles obstructifs dans 9,6 % et une dysfonction érectile dans 12,8 % [257].


La principale publication est celle de Ward et al. avec 1160 patients (75 % de faible risque) [258]. Parmi les patients (14 %) ayant des biopsies de suivi, 26 % avaient une récidive. Parmi les patients, 98,4 % étaient sans protection, 58,1 % ont conservé leurs érections, 1 fistule était décrite. L’analyse de la littérature montre une grande hétérogénéité des séries essentiellement rétrospectives.

Laser VTP (photothérapie dynamique)

Une étude randomisée portant sur 413 patients a comparé le laser VTP à la surveillance active [259]. Avec un suivi de 24 mois, les sujets inclus étaient à faible risque et risque intermédiaire favorable. Le taux de biopsies négatives à 24 mois était de 49 % vs 14 % (SA) et une progression a été observée dans 28 % vs 58 %, en faveur du traitement focal. Un traitement radical a été nécessaire dans 6 % vs 29 % des cas.

Concernant l’électroporation, les radiofréquences, le laser ablatif, les micro-ondes et la curiethérapie : les résultats rapportés reposent sur de petites séries et il est difficile de conclure. La chirurgie de rattrapage, parfois plus complexe qu’une chirurgie de première intention, est faisable avec des résultats fonctionnels et oncologiques encore en cours d’évaluation [260].

Surveillance après traitement focal

Le PSA après traitement focal est d’interprétation difficile, d’autant plus qu’il n’existe pas de consensus sur une valeur attendue post-traitement ni de définition de la récidive biologique. Le suivi oncologique repose essentiellement sur les biopsies pratiquées à 12 mois (zone traitée et zone non traitée), et l’IRM dont l’interprétation, parfois complexe, est préférentiellement basée sur l’étude des séquences de perfusion [249].

Place du traitement focal

L’absence de résultats oncologiques à long terme et de consensus sur les modalités de sélection, de traitement et de surveillance des patients ne permettent pas de classer le traitement focal comme un traitement de référence validé. Les patients doivent être informés du fait que le traitement focal n’est pas sans morbidité et qu’en cas de nécessité de re-traitement, les résultats peuvent être impactés par le traitement initial [261].

La thérapie focale doit être considérée comme une technique en cours d’évaluation et donc proposée uniquement dans le cadre d’essais thérapeutiques ou de registres prospectifs.

Indications thérapeutiques
Cancer de la prostate localisé de faible risque

La prise en charge tient compte des polypathologies associées influençant la probabilité de survie, de l’information donnée au patient, et de ses préférences (Tableau de recommandation 15). Cette information comprend une présentation des bénéfices et des risques de chaque traitement. Elle tient compte de l’âge au diagnostic (Données INSEE en 2020 : espérance de vie de 79,7 années pour les hommes), des troubles fonctionnels, des facteurs de morbidité compétitive, des diverses contre-indications et des préférences du patient. Les cancers à faible risque évolutif relèvent habituellement de la surveillance active ou en option d’un traitement curatif (prostatectomie totale, radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle) qui donnent les mêmes résultats carcinologiques à long terme [262].

L’HIFU et la cryothérapie restent en cours d’évaluation, notamment dans le cadre d’un traitement focal.

Cancer de la prostate localisé de risque intermédiaire

Le groupe à risque intermédiaire est un groupe hétérogène, avec des pronostics très différents (Tableau de recommandation 16). Il a été montré que les patients du groupe intermédiaire avec un seul facteur de risque intermédiaire, ISUP 2 et moins de 50 % de biopsies randomisées positives avaient un excellent pronostic, qu’ils soient traités par chirurgie ou radiothérapie [263]. Ainsi, les patients à risque intermédiaire dit « favorable » ont un pronostic se rapprochant des risques faibles, alors que ceux à risque défavorable se rapprochent des risques élevés [264].

Surveillance active (SA)

Les principales séries de SA ne comportent qu’un nombre limité de patients avec un cancer de risque intermédiaire [265]. Dans la principale série, le risque de survenue de métastases dans ce groupe comparé aux patients de bon pronostic était multiplié par 3 [266]. Dans l’essai du groupe ProtecT, plus de 20 % des patients étaient à risque intermédiaire ou haut risque [157]. Si aucune différence n’a été observée en termes de survie spécifique à 10 ans, il existait une augmentation du risque de progression clinique ou de métastases dans le groupe surveillance. La SA dans le groupe des patients à risque intermédiaire doit se limiter à des patients sélectionnés et informés des risques à long terme. Parmi les critères de sélection, la majorité des groupes de consensus s’accordent sur un faible pourcentage de grade 4 (<10 %), un nombre de biopsies positives avec ISUP 2 limité (le plus souvent 2 maximum), et un PSA<10ng/mL. Les données d’IRM orientent également la décision thérapeutique sans pouvoir définir actuellement des critères de sélection et de suivi stricts [166].

HIFU, cryothérapie et thérapie focale

Les études concernant l’HIFU, la cryothérapie et la thérapie focale, quelle que soit l’énergie utilisée, dans les cancers de risque intermédiaire, correspondent à des études observationnelles ou avec un suivi limité. Elles ne permettent pas de conclure à leur efficacité oncologique à long terme. Ces techniques ne pourront donc être proposées qu’aux patients non éligibles à une chirurgie ou une radiothérapie, ou dans le cadre d’un essai ou d’un registre prospectif. Les données de l’étude comparative, prospective, de large échelle, non randomisée, HIFI sont attendues pour 2023.

Prostatectomie totale (PT)

La prostatectomie totale est un des traitements de référence du cancer localisé, de risque intermédiaire [267].

Les essais randomisés montrent une réduction significative de la mortalité globale et de la mortalité spécifique dans le groupe PT vs surveillance. Dans l’étude SPCG-4, avec un suivi de 29 ans, le risque de décès par cancer de la prostate était de 19,6 % après prostatectomie et de 31,3 % en cas de watchful waiting [186]. Les principaux facteurs de risque de décès spécifique étaient les marges positives, l’extension extra-capsulaire et surtout un score ISUP3. Les survies globale, spécifique et sans métastase étaient respectivement de 28,1 %, 80,4 % et 73,4 %. Dans l’étude PIVOT, une diminution du risque de décès global de 12 % est observée dans le bras chirurgie [155]. Concernant la technique chirurgicale, une préservation vasculonerveuse peut être réalisée en fonction du statut érectile préopératoire du patient, en l’absence de franchissement capsulaire sur l’IRM. De nouveaux calculateurs basés sur les données IRM et les biopsies ciblées permettent de guider la planimétrie chirurgicale. Le risque d’envahissement ganglionnaire varie de 4 à 20 % dans ce groupe [129]. Le curage étendu doit être réalisé en cas de risque significatif par l’évaluation du nomogramme (seuil variable selon le nomogramme utilisé).

Radiothérapie (RT)

La RT est un des traitements de référence des cancers de la prostate des patients du groupe intermédiaire. L’essai PROTECT, avec plus de 20 % des patients présentant un stade intermédiaire au diagnostic, confirme l’équivalence à 10 ans en matière de survie spécifique entre chirurgie et irradiation de 74Gy combinée à 6 mois d’hormonothérapie.

Un schéma de radiothérapie hypofractionnée délivrant 60Gy en 20 séances a démontré sa non-infériorité par rapport à un schéma en 78Gy en 39 séances. L’essai CHHIP a confirmé la non-infériorité de ce schéma combiné à une suppression androgénique courte de 6 mois [226]. La radiothérapie stéréotaxique délivrant 35 à 40Gy en 5 séances est une option thérapeutique validée [230]. La survie sans rechute biochimique à 5 ans est de 92,1 %. La méta-analyse de Kishan et al. a rapporté une survie sans rechute biochimique à 7 ans de 87 % pour des cancers intermédiaires favorables et 74 % pour des cancers intermédiaires défavorables. Deux études de phase III incluant des cancers intermédiaires ont été rapportées [268]. L’étude HYPO-RT PC qui a inclus principalement des cancers intermédiaires confirme une survie sans maladie à 5 ans de 84 % et une non-infériorité d’un schéma de 42,7Gy en 7 séances par rapport à une radiothérapie conventionnelle de 78Gy en 39 séances [229].

Une hormonothérapie courte (6 mois) a démontré un bénéfice en survie globale chez des patients porteurs d’un cancer de prostate intermédiaire quand une dose faible de 64Gy à 70Gy était délivrée. Dans l’essai randomisé de Boston la survie globale à 5 ans était significativement meilleure avec l’association RT-SAd (88 % vs 78 % ; p =0,04) [269]. Ce bénéfice n’était conservé que chez les patients sans polypathologie associée moyenne ou sévère. Le RTOG 94-08 montrait un bénéfice en survie globale à 10 ans pour le traitement combiné (62 % vs 57 % ; p =0,03), avec des taux de mortalité spécifique respectivement de 8 % et 4 % à 10 ans [270]. Le bénéfice était essentiellement marqué chez les patients de risque intermédiaire avec une amélioration de la survie globale à 10 ans (de 54 % à 61 %) et une réduction de la mortalité spécifique (de 10 % à 3 %, p <0,01).

Une hormonothérapie courte (6 mois) n’a pas démontré de bénéfice en survie globale chez des patients porteurs d’un cancer de prostate intermédiaire quand une escalade de dose de 74–80Gy était délivrée, à l’exception du sous-groupe des cancers intermédiaires défavorables. L’étude EORTC 22991 a inclus 819 patients randomisés entre une RT seule (70, 74 ou 78Gy) ou associée à une suppression androgénique de 6 mois [221]. On note un bénéfice en survie sans récidive clinique et en survie sans évènement avec une tendance vers une amélioration de la survie sans métastases (79,3 % vs 72,7 %, p =0,065) et de la survie globale chez les patients traités à 74Gy ou 78Gy avec un recul de 12 ans [271]. Le bénéfice de cette suppression androgénique était équivalent quelle que soit la dose d’irradiation, ce qui a été récemment confirmé par la méta-analyse MARCAP basée sur données individuelles [272, 273, 274].

L’essai RTOG 0126 qui a randomisé 1532 patients porteurs d’un cancer de prostate à risque intermédiaire entre une radiothérapie 70,2Gy et une escalade de dose 79,2Gy, sans addition d’hormonothérapie, n’a pas démontré de bénéfice en survie globale [275]. Par ailleurs, prolonger la durée d’hormonothérapie néoadjuvante n’a pas démontré de bénéfice en survie globale ou en termes de réduction des métastases à distance dans cette population à risque intermédiaire [274].

La durée et la séquence d’hormonothérapie recommandées sont donc de 4 à 6 mois (concomitant et adjuvant en l’absence d’irradiation pelvienne et 2 mois en néoadjuvant et concomitant lorsqu’une irradiation pelvienne est proposée).

Le bénéfice de la suppression androgénique courte de 6 mois sur les rechutes biochimiques et le risque de décès par cancer à 70Gy ou 76Gy est supérieur à une radiothérapie exclusive de 76Gy, avec un recul de plus de 11,3 ans [276]. Néanmoins, il importe de différencier au sein du groupe intermédiaire les deux sous-groupes déjà décrits : les patients intermédiaires défavorables bénéficieraient d’une hormonothérapie associée alors que les intermédiaires favorables (1 seul facteur de risque, ISUP 2 et avec<50 % de biopsies randomisées envahies) pourraient être traités par RT exclusive avec une dose minimale de 76Gy [277]. Le bénéfice de l’augmentation de dose apparaît utile en termes de rechute biochimique même en cas de suppression androgénique [221, 276]. L’indication de cette suppression androgénique doit tenir compte des comorbidités cardiovasculaires associées dans une évaluation du risque compétitif. L’association radiothérapie externe et curiethérapie semble supérieure à la radiothérapie externe seule 78Gy avec une réduction des rechutes biochimiques de moitié mais au prix d’une toxicité génito-urinaire significativement augmentée (18 % de grades 3 versus 5 %) [217]. La curiethérapie exclusive à bas débit de dose peut être proposée aux patients du groupe intermédiaire s’ils n’ont qu’un facteur de mauvais pronostic : PSA15ng/mL ou ISUP<3 [278]. Dans ce cas, il est impératif de disposer d’une IRM de bonne qualité ne montrant pas d’extension extra-prostatique.

Cancer de la prostate localisé à haut risque

Le groupe des tumeurs à haut risque est hétérogène (Tableau de recommandation 17). En se basant sur le nombre de facteurs défavorables (PSA>20ng/mL ; stade clinique T3-T4 ; ISUP4), les survies spécifiques après chirurgie ou RT varient de 80 à 95 % [279, 280]. La présentation des tumeurs à haut risque a évolué. Les tumeurs à haut risque représentent 20 à 25 % des nouveaux diagnostics de CaP selon la définition utilisée.

Radio-hormonothérapie longue

Si le traitement local est la radiothérapie (RT), il est impératif d’y associer une hormonothérapie pour les tumeurs localement avancées (T3-T4). La radio-hormonothérapie est supérieure à la RT exclusive sur le contrôle local, le contrôle biochimique, l’apparition de métastases et la survie globale à 10 ans–EORTC : 40 vs 58 % (p =0,0004) ; RTOG 85-31 : 38 vs 47 % (p =0,0043) [281, 282].

La radio-hormonothérapie est supérieure à l’hormonothérapie seule sur le contrôle biochimique, la survie sans métastase et la survie globale [283, 284]. L’adjonction d’un traitement local est nécessaire pour optimiser la prise en charge de ces tumeurs localement avancées sans métastases à distance.

L’hormonothérapie longue (2 ou 3 ans) est supérieure à une hormonothérapie courte (4 ou 6 mois) pour la survie sans récidive biochimique, la survie sans récidive clinique et la survie sans métastase. Un bénéfice en survie globale a été observé pour le sous-groupe des patients avec un score ISUP4 dans l’étude du RTOG. Pour les patients du groupe à haut risque, une hormonothérapie longue (2 ans) améliore la survie sans métastase et la survie spécifique par rapport à une SAd de 4 mois même en cas de doses d’irradiation74Gy [222, 285]. Une méta-analyse de 12 essais randomisés, faite sur données individuelles patient a confirmé le bénéfice de l’hormonothérapie, principalement lorsqu’elle était proposée en adjuvant, associée à la RT avec une réduction du risque de métastases de 17 % (suivi médian 11,4 ans), quelle que soit la dose de RT [273].

L’essai canadien PCS IV a comparé 18 mois versus 36 mois et n’a pas trouvé de différence significative pour tous les critères de jugement évalués, hormis les rechutes biochimiques qui étaient significativement plus élevées dans le bras 18 mois (31 % vs 25 %) mais les doses de radiothérapie étaient faibles dans les 2 bras (70Gy) [286]. L’essai ASCENDE RT a comparé une radiothérapie avec escalade de dose de 78Gy à une radiothérapie en association avec un complément en curiethérapie. Les patients recevaient une hormonothérapie de 12 mois. Une prolongation de la durée d’hormonothérapie à 18 mois voir 28 mois est recommandée pour des formes à haut risque en association avec une radiothérapie exclusive avec escalade de dose, alors que 12 à 18 mois peuvent suffire en cas d’escalade de dose combinant un complément de curiethérapie. Une étude récente a confirmé des durées d’hormonothérapie optimales en fonction de la dose de radiothérapie : 18 mois avec une radiothérapie combinée à un complément par curiethérapie et>18 mois avec une radiothérapie exclusive avec escalade de dose [274].

Le nombre de facteurs de risques et/ou les comorbidités associées peuvent faire discuter le choix de la durée optimale entre 18 et 36 mois.

Dans le cadre des essais randomisés comparant la radiothérapie à la radio-hormonothérapie, une irradiation pelvienne était systématique avec une dose délivrée à la prostate de 70Gy, mais le bénéfice réel de cette irradiation pelvienne reste discuté. L’essai monocentrique POP-RT a cependant démontré sur une petite série son bénéfice en termes de survie sans métastases chez des patients présentant un risque ganglionnaire>20 % selon le score de Roach [232]. Les résultats à long terme de l’essai RTOG 94-13 semblent démontrer l’importance de la séquence d’initiation de l’hormonothérapie en fonction des volumes d’irradiation [287]. En cas d’irradiation pelvienne, la survie sans progression était améliorée quand le traitement hormonal était initié 2 mois avant le début de la radiothérapie, alors qu’en l’absence d’irradiation pelvienne, une hormonothérapie néoadjuvante semble délétère et doit être prescrite préférentiellement en concomitant et en adjuvant. Une méta-analyse a confirmé ces données chez les patients traités sans irradiation pelvienne avec un bénéfice en survie sans métastases quand l’hormonothérapie est adjuvante [288].

Prostatectomie totale (PT)+curage ganglionnaire étendu

La PT peut être réalisée chez des patients sélectionnés, porteurs d’un cancer de la prostate à haut risque dont le bilan d’extension est négatif. En cas de facteurs pathologiques défavorables sur la pièce opératoire, elle doit être envisagée dans le cadre d’un traitement multimodal. Le patient doit être prévenu de cette possibilité en préopératoire.

Les résultats carcinologiques de la PT pour les maladies à haut risque sont hétérogènes et d’interprétation difficile en raison des multiples définitions utilisées et de l’association variable à un traitement adjuvant ou de rattrapage. Le taux de pT2 est élevé (35–44 %) dans les séries récentes. La survie spécifique à 10 ans varie de 85 à 98 %. Il n’existe pas d’étude randomisée comparant la PT à la radiothérapie ou la radio-hormonothérapie. Plusieurs séries rétrospectives comparatives et une méta-analyse ont suggéré que la PT serait au moins équivalente à la radio hormonothérapie, et pourrait offrir un avantage en survie spécifique par rapport à la radiothérapie [289, 290, 291]. À l’inverse une équivalence voire une supériorité de la combinaison RT/curiethérapie/hormonothérapie sur la chirurgie a été montrée sur d’autres séries plus récentes [227, 292]. Ces études sont grevées par de nombreux biais, et ne permettent pas de conclure sur la supériorité d’une approche sur l’autre. Un essai randomisé (SPCG-15) est en cours, comparant chirurgie et radio-hormonothérapie dans les cancers à haut risque.

Un curage ganglionnaire étendu et une ablation large de la prostate doivent être réalisés. L’objectif de la chirurgie est une exérèse en marges saines. La planimétrie chirurgicale peut être adaptée dans des cas sélectionnés, afin de proposer une préservation nerveuse unilatérale [194].

Il n’y a actuellement pas de bénéfice démontré à l’ajout d’un traitement systémique en néoadjuvant ou en adjuvant à la prostatectomie totale (en l’absence d’atteinte ganglionnaire). La suppression androgénique classique n’a pas montré d’impact oncologique fort, hormis une réduction des marges chirurgicales. Des essais sont en cours pour étudier l’impact des hormonothérapies de nouvelle génération (essai PROTEUS notamment).

Place de la chimiothérapie

Celle-ci a été essentiellement évaluée en association avec la radio-hormonothérapie :

l’essai GETUG12 a comparé une hormonothérapie longue (3 ans) seule ou associée à 4 cycles de docétaxel/estramustine [293]. Les patients pouvaient être opérés, mais seuls 5 % des patients ont eu une prostatectomie totale. Avec un recul de 8 ans, la survie sans récidive biologique est meilleure dans le groupe avec chimiothérapie (62 vs 50 %, p =0,017) mais sans avantages publié sur la survie sans métastases ni la survie globale ;
l’essai STAMPEDE est une étude randomisée, multi-bras, multi-étapes qui incluait des patients métastatiques mais aussi à haut risque [294]. Ceux-ci devaient avoir au moins deux des caractéristiques suivantes: cT3-T4, score ISUP4 et PSA40ng/mL. Dans le bras évaluant le docétaxel en adjuvant, dans le sous-groupe des patients non métastatiques (1145 patients dont 62 % ont reçu une irradiation), la chimiothérapie améliore la survie sans récidive biologique (HR : 0,6 ; p =0,0002), sans améliorer les autres paramètres ;
l’essai NRG/RTOG0521 a évalué, en combinaison avec une hormonothérapie longue (2 ans) et une irradiation (72,0 à 75,6Gy), un traitement adjuvant par docétaxel [295]. Chez 563 patients à haut risque, le docétaxel améliore la survie globale (à 6 ans, 86,0 % vs 80,6 % ; avec un test du log-rank unilatéral, p =0,034). Cependant, il y avait plus de décès intercurrents dans le bras sans docétaxel (36 vs 21) sans bénéfice sur la survie spécifique. La survie sans récidive biologique est similaire dans les deux bras, et il existe une légère amélioration du taux de métastases à 6 ans (14 % vs 9,1 % ; p =0,044), suggérant un simple retard à l’apparition des métastases. Ces diverses considérations méthodologiques ne permettent pas de conclure définitivement sur l’intérêt du docétaxel adjuvant.

L’essai CALGB 90203 Alliance a évalué l’intérêt d’une chimiothérapie par docétaxel associée à la suppression androgénique, en situation néoadjuvante à la chirurgie [296]. Malgré un bénéfice significatif en termes de survie globale et sans métastases, le critère de jugement principal (survie sans récidive à 3 ans) n’était pas atteint, rendant cet essai négatif. Récemment, une méta-analyse des différents essais randomisés a souligné le bénéfice de l’association suppression androgénique et docétaxel au traitement local, pour les maladies à haut risque, avec des HR à 0,82 pour la survie globale et sans métastase, et 0,68 pour la survie spécifique [297]. La toxicité importante du docétaxel limite cependant l’utilisation de ce régime en pratique clinique. La chimiothérapie n’est donc pas indiquée en routine.

Hormonothérapies de nouvelle génération (HTNG)

La récente publication de l’essai STAMPEDE, qui est en fait une méta-analyse sur données individuelles de deux essais randomisés, a montré l’intérêt de l’ajout pendant 2 ans de l’acétate d’abiratérone, chez des patients à haut risque non métastatique recevant une suppression androgénique [298]. Il est important de noter que les patients inclus devaient avoir au moins deux critères de haut risque parmi un stade T3-T4 défini en IRM, un PSA>40ng/mL, un ISUP 4-5, ou avoir une maladie cN1 (39 % de la population globale) sur un bilan d’imagerie conventionnelle. Au total, 85 % de ces patients ont reçu une RT prostatique. Dans l’ensemble de cette population d’étude, l’ajout d’abiratérone (avec ou sans enzalutamide) permettait d’améliorer significativement la survie globale (HR : 0,60 ; 0,48–0,73) et la survie sans métastases (HR : 0,53 ; 0,44–0,64). Les bénéfices en survie spécifique et sans progression étaient également significatifs (p <0,001) en faisant un nouveau standard dans cette population. Les résultats des 2 essais de phase III ATLAS et ENZARAD sont attendus pour confirmer la place d’une HTNG en combinaison à une radio-hormonothérapie avec escalade de dose chez des patients à haut risque. Le bénéfice de cette combinaison chez des patients ayant une TEP/TDM négative au diagnostic reste également à démontrer.

Suppression androgénique isolée

L’hormonothérapie seule est inférieure à la radio-hormonothérapie sur le contrôle biologique, la survie sans métastase et la survie globale chez des patients sans polypathologie sévère associée [283, 284, 299]. La suppression androgénique en monothérapie ne doit être proposée qu’en dernier recours chez des patients non éligibles à une radiothérapie avec des polypathologies sévères.

Traitement des patients cN1 M0

Plusieurs séries récentes ont montré le bénéfice du traitement local dans cette situation : PT±associée à la suppression androgénique et radio-hormonothérapie [300, 301, 302] (Tableau de recommandation 18). Ce bénéfice de l’ajout d’un traitement local a été évalué dans diverses études rétrospectives, résumées dans une revue systématique [300]. Ces études montrent un bénéfice en survie globale et en survie spécifique de l’association d’une suppression androgénique à un traitement local (RT ou PT) avec des HR variant de 0,30 à 0,70 selon les études. C’est en particulier le cas de l’étude STAMPEDE [303]. Pour les patients non métastatiques incluant les patients cN1 M0, le choix était laissé au clinicien de proposer ou non une irradiation prostatique avec ou sans irradiation pelvienne. Les deux groupes étaient comparables. La survie sans récidive à 2 ans était de 89 % dans le groupe irradié contre 64 % sans irradiation (HR : 0,35, IC : 0,19–0,65). Il s’agit d’une analyse rétrospective, mais au sein d’une étude prospective. Le bénéfice de la PT chez les patients cN1 a ensuite été évalué dans une autre étude rétrospective qui a confirmé le bénéfice en survie pour les patients opérés [304]. Le type de traitement local (PR versus RT) ne semble pas influencer les résultats oncologiques.

Sur la base de ces études, un traitement local est recommandé chez les patients atteints de la maladie cN1 au moment du diagnostic. C’est en particulier le cas si l’atteinte ganglionnaire n’est détectée que sur la TEP/TDM. En cas de suspicion d’atteinte ganglionnaire pendant la chirurgie, la PT doit être poursuivie. Le curage étendu reste la référence dans cette situation.

L’étude STAMPEDE a évalué l’ajout de docétaxel et d’abiratérone, dans une sous-population non métastatique, incluant à la fois les patients cN0 et cN1 [294, 305]. L’acétate d’abiratérone a été associée chez ces patients cN0/1 M0 à une amélioration non significative de la survie globale avec des données de survie encore immatures. L’ajout de docétaxel, et/ou d’acide zolédronique n’a procuré en revanche aucun avantage en matière de survie globale chez ces patients non métastatiques traités par suppression androgénique. On doit rappeler néanmoins que la dernière publication de STAMPEDE a démontré un bénéfice en survie globale à l’ajout de l’acétate d’abiratérone chez les cN1 diagnostiqués sur un scanner ou une IRM, niveau de preuve le plus élevé dans cette population (voir paragraphe ci-dessus) [298].

Suivi, traitements adjuvants et de rattrapage après traitement local
Modalités de suivi, définition et bilan de la récidive biologique (RB) après traitement local

Modalités de suivi après traitement local

Le suivi après traitement local a pour but de vérifier l’absence de récidive et d’évaluer la tolérance au traitement. En cas de récidive, il permet de discuter l’intérêt d’un traitement complémentaire.

La mesure du PSA et le toucher rectal sont les examens de première intention. Un premier dosage du PSA total est recommandé dans les 3 mois après l’intervention. S’il est indétectable, des contrôles ultérieurs sont recommandés tous les 6 mois pendant 3 à 5 ans, puis tous les ans. Après PT, le PSA devient indétectable en 6 semaines, sa demi-vie étant de 3,15 jours. Il n’y a pas d’indication à réaliser de manière systématique une imagerie après PT ou RT, en dehors d’une récidive biochimique ou clinique suivant le traitement local.

Définition de l’échec biologique après traitement local

L’échec biologique est défini soit par la récidive biologique (RB), soit par la persistance d’un PSA détectable après l’intervention [306]. Les différentes définitions de RB varient selon le traitement initial et sont illustrées dans le Tableau 18.

Bilan d’extension lors de la récidive biologique après traitement local

Le délai de la récidive et le temps de doublement du PSA (PSADT) après traitement local ont une valeur prédictive du site de la récidive (locorégionale ou métastatique) et pronostique de la survie et de la réponse aux traitements complémentaires (Tableau de recommandation 19). Un PSADT<10 mois est corrélé à un risque élevé de récidive métastatique et de mortalité dans les 10 ans [267]. Les caractéristiques anatomopathologiques post-PT et biologiques en faveur d’une récidive locale sont : un score ISUP<3, une rechute biochimique apparaissant après un délai>12 mois et un PSADT>10 mois. Dans les autres cas, la récidive est en faveur d’une récidive métastatique [307].

Après chirurgie, la TEP/TDM (FCH ou ligand radiomarqué du PSMA) est l’examen de référence. Elle n’est cependant pas indispensable en cas de PSA bas et de faible vélocité, si un traitement de rattrapage précoce par radiothérapie est envisagé. La place de l’IRM pelvienne dans cette indication est à discuter au cas par cas en utilisant les critères « Prostate Imaging for Recurrence Reporting » (PI-RR) [308].

Après radiothérapie, l’IRM prostatique est l’examen de référence pour la détection d’une récidive locale si le patient est candidat à un traitement de rattrapage. La caractérisation en IRM d’une rechute doit s’appuyer sur le score « Prostate Imaging for Recurrence Reporting » (PI-RR) [308] ; le PI-RADS n’étant pas applicable ; un score de suspicion (LIKERT de 1 à 5) doit être donné en cas de lésion suspecte pour adapter le schéma de biopsies (biopsies systématiques±ciblées) [309]. Un délai de 2 ans entre une radiothérapie ou une curiethérapie est à respecter avant de réaliser des biopsies prostatiques. La positivité de biopsies prostatiques avant ce délai n’est pas un facteur pronostique péjoratif, sachant que la réponse tumorale à l’irradiation peut s’effectuer sur plusieurs années [310].

La TEP/TDM (1FFCH ou avec un ligand radiomarqué du PSMA) est l’examen de référence pour la détection des récidives ganglionnaires et métastatiques. Les performances diagnostiques de ces deux ligands, ainsi que leur impact sur la décision thérapeutique, sont illustrés dans le Tableau 19.

Le taux de positivité de la TEP/TDM à la FCH en situation de récidive biologique du cancer de la prostate est d’environ 54 % et augmente avec la valeur du PSA au moment de l’examen [311, 312, 313]. En cas de récidive après prostatectomie, la TEP/TDM à la FCH est à réserver à la RB avec PSA>1ng/mL [314]. En cas de PSA<2ng/mL, un temps de doublement court du PSA améliore la sensibilité de l’examen. En cas de récidive après traitement curatif non chirurgical, la TEP/TDM à la FCH peut être proposée en cas de projet de rattrapage en intention curative.

Le taux de positivité de la TEP/TDM [68Ga]Ga-PSMA-11 (PSMA-11) en situation de récidive sont de 76 %, variant aussi en fonction de la valeur de PSA [315]. Les sensibilités et spécificités globales de la TEP/TDM au [68Ga]Ga-PSMA-11 en situation de récidive biologique sont de 88–90 % et 98–100 % respectivement pour la détection des métastases ganglionnaires pelviennes, 88 % et 92–95 % pour la détection des métastases osseuses [316].

L’étude intermédiaire de l’essai NCT02899312 a analysé les performances d’un radioligand du PSMA radiomarqué au fluor-18, le [18F]DCFPyl. Elle confirme l’innocuité de ce ligand et son taux important de détection des sites de rechute (60 % si PSA<0,5ng/mL et 78 % si PSA<1ng/mL) et responsable d’une modification de l’intention de traitement chez 2/3 des patients [317].

L’essai français prospectif multicentrique crossover ABX-CT-301 (NCT04102553), non encore publié, a retrouvé une supériorité de la TEP/TDM au ligand [18F]PSMA-1007 par rapport à la TEP/TDM à la FCH dans la récidive biologique, et permis l’obtention d’une AMM en France pour le [18F]PSMA-1007 dans cette indication en décembre 2021. Une TEP/TDM aux ligands radiomarqués du PSMA peut être proposée en bilan d’extension de la récidive du cancer de la prostate après prostatectomie dès une valeur de PSA à 0,2ng/mL si les résultats de l’examen sont susceptibles de modifier la prise en charge, et sans que le délai de réalisation de l’examen retarde la prise en charge. En cas de récidive après traitement curatif non chirurgical, la TEP/TDM aux ligands radiomarqués du PSMA peut être proposée en cas de projet de sauvetage curatif.

La [18F]fuciclovine est un radiotraceur récent approuvé par la FDA qui a également obtenu une AMM française dans la rechute biologique du cancer de la prostate. Ses sensibilité et spécificité sont de 91 % et 40 % toutes valeurs de PSA confondues, pour un impact rapporté sur la décision thérapeutique de 63 % [318]. La [18F]fuciclovine a été rapporté comme améliorant la survie sans récidive des patients quand elle guidait la radiothérapie de sauvetage en cas de récidive post-prostatectomie [319]. Toutefois, ce radiotraceur n’a pas montré de supériorité par rapport au PSMA-11 [320].

Traitements adjuvants à la prostatectomie totale (PT)

Radiothérapie (RT)

Les études prospectives randomisées du SWOG 8794, de l’EORTC 22911 et de l’ARO 96-02 – AP 09/95 ont évalué l’intérêt de la RT adjuvante à la PT [321, 322, 323] (Tableau de recommandation 20). Ces 3 études ont conclu à l’efficacité de cette RT pour les tumeurs pT3 ou pTxR1, avec un bénéfice en termes de survie sans progression biologique, avec un gain d’environ 20 %. Seul le SWOG 8794 a montré, pour les tumeurs pT3 N0 M0, une amélioration à 15 ans de la survie sans métastase (46 % vs 38 %) et de la survie globale (47 % vs 37 %) [322]. Cet essai incluait un nombre important (53 %) de patients avec un PSA détectable après chirurgie, constituant un biais dans la stratégie adjuvante, ces patients étant plutôt traités par une radiothérapie de rattrapage immédiate. La RT adjuvante engendre une toxicité urinaire de grade 3-4 dans moins de 3,5 % des cas, d’autant plus que le retour à la continence est acquis (avis d’experts). Le bras contrôle, sans radiothérapie, de ces essais était laissé libre et l’on ignore si la radiothérapie de rattrapage était faite précocement ou même réalisée. La place de la RT adjuvante par rapport à une radiothérapie différée précoce à la récidive biologique restait donc à définir.

Trois essais récents ont comparé une RT adjuvante (PSA indétectable après PT) à une RT différée délivrée précocement au moment de la rechute biologique : l’essai anglais RADICALS-RT, l’essai français GETUG-AFU 17 et l’essai australien RAVES [324, 325, 326].

L’essai RADICALS-RT a inclus 1396 patients à risque de récidive (marges positives : 67 % ou pT3 : 77 % ou ISUP 3-5 : 93 %). La RB était définie par un taux de PSA0,1ng/mL. Dans le GETUG-AFU 17, les 424 patients inclus étaient pT3 et R1. Enfin, dans l’étude RAVES, sur les 333 patients inclus, 67 % avaient des marges positives, 77 % un pT3 et 95 % un score ISUP2, constituant une population à faible risque de rechute.

Une méta-analyse sur données individuelles de ces trois essais a été réalisée (ARTISTIC) permettant d’avoir un niveau de preuve élevé, du fait du nombre de patients inclus [327]. Elle confirme l’absence de bénéfice de la radiothérapie adjuvante, avec même une supériorité de la RT différée en termes de survie sans événement (OR : 1,12). Dans ces essais, près de 60 % des patients ne présentaient pas un risque élevé de rechute après PT, et ainsi auraient pu être préservés de la RT adjuvante. Les toxicités urinaires et sexuelles étaient significativement plus faibles dans le bras RT différée (non réalisée chez un grand nombre de patients).

Ainsi, la radiothérapie de rattrapage est le traitement de référence, devant être initiée précocement, dès le premier signe de rechute biochimique (PSA>0,2ng/mL) sans dépasser le seuil de 0,5ng/mL ; ce seuil a été identifié comme facteur indépendant diminuant significativement la survie des patients [328]. La population de patients à très haut risque était faiblement représentée dans les essais RADICALS-RT, GETUG-AFU 17 et en RAVES. Ainsi seuls les patients jeunes, combinant plusieurs facteurs anatomopathologiques péjoratifs (Gleason score 8-10 et stade pT3/4), et ayant récupéré une fonction urinaire de qualité doivent être informé d’un potentiel bénéfice de l’irradiation adjuvante [329]. L’apport de la génomique, prédictive et pronostique, est en cours d’évaluation [330].

En conclusion, il n’y a plus d’indication à réaliser une radiothérapie adjuvante, mais les patients à haut risque de rechute biologique après chirurgie doivent être surveillés très régulièrement. Une radiothérapie différée précoce doit être proposée dès que la RB survient (PSA0,2ng/mL). Un bénéfice à la radiothérapie adjuvante a été évoqué chez des patients ayant au moins deux facteurs pronostiques défavorables (pT3-4 et ISUP 4-5), mais ces données sont uniquement rétrospectives, et non validées dans des essais de haut niveau de preuve [329]. Cette discussion doit se faire avec le patient, en parlant notamment des effets secondaires et du sur-traitement possible du traitement adjuvant.

Suppression androgénique

Une suppression androgénique néoadjuvante, avant PT, n’est pas recommandée. Une méta-analyse ne montre pas d’amélioration en survie globale ou spécifique, même si le taux de marges chirurgicales positives et de franchissement capsulaire était plus faible [331]. En l’absence d’atteinte ganglionnaire, aucune étude n’a montré le bénéfice d’une suppression androgénique adjuvante et celle-ci ne rentre donc pas dans la stratégie multimodale.

Cas particulier du pN1

Une seule étude historique, fortement biaisée, a mis en évidence une amélioration statistiquement significative des survies globale et spécifique par suppression androgénique adjuvante chez les patients ayant un envahissement ganglionnaire [332]. Certaines données récentes rétrospectives mettent en évidence un excellent pronostic des patients ayant seulement un ou deux ganglions envahis lors d’un curage étendu, d’autant plus que les critères anatomopathologique pT et ISUP sont favorables [333, 334, 335]. Ceux-ci pourraient être simplement surveillés.

Chez les patients pN1, la RT adjuvante associée à la suppression androgénique reste discutée. Une large étude rétrospective contemporaine portant sur 1107 patients ayant un curage ganglionnaire étendu a montré une diminution de la mortalité spécifique avec une RT adjuvante pour deux sous-groupes : les patients avec 1 ou 2 ganglions positifs, un score ISUP2 et pT3 ou R1, et ceux avec 3-4 ganglions positifs [336]. Une méta-analyse rapporte que l’association de la suppression androgénique à la RT adjuvante améliore la survie globale et la survie spécifique de manière significative [335]. L’identification des facteurs de risque de progression pourra aider à stratifier les risques et à individualiser les traitements pour ce groupe hétérogène de patients et justifie des recherches plus approfondies dans le cadre d’études prospectives randomisées.

PSA détectable après prostatectomie totale (PT)

Le PSA doit être indétectable 6 semaines après la PT. L’existence d’un PSA détectable (PSA0,1ng/mL) après chirurgie est rare (environ 5–10 % des cas) [337]. Rarement, et uniquement en cas de persistance d’un PSA faible sans progression, cette détectabilité peut être interprétée comme la persistance de tissu prostatique sain [338]. Dans la majorité des cas, cette détectabilité témoigne d’une maladie résiduelle, soit à distance, soit locale. Le taux de progression chez les patients, quel que soit le traitement de la récidive mis en place, dépasse 70 %. La décision du type de traitement de rattrapage doit être prise en fonction des paramètres anatomopathologiques (statut ganglionnaire, marges, score ISUP, stade pT), des paramètres biologiques post-opératoires (taux immédiat postopératoire du PSA et sa vélocité), ainsi que du bilan d’imagerie métabolique [339]. Au vu de l’essai du SWOG 8794, dans lequel une majorité de patients avaient un PSA détectable, une radiothérapie complémentaire doit être envisagée. Ces éléments sont corroborés dans une revue systématique de la littérature intégrant 25 études. La place de la génomique et de l’imagerie moléculaire est à définir [340]. L’étude de phase II AFU-GETUG 22 permettra de statuer sur l’intérêt d’ajouter une hormonothérapie concomitante à la radiothérapie en cas de PSA détectable après PT.

Traitement de la récidive biologique après prostatectomie totale (PT)

Le risque de récidive biologique après PT apparaît très hétérogène, certains patients n’évolueront jamais vers une dissémination de leur maladie et d’autres verront apparaître rapidement des métastases (Tableau de recommandation 21). Les principaux facteurs pronostiques sont le temps de doublement du PSA, le score ISUP de la pièce opératoire et l’intervalle entre la chirurgie et la RB [307].

Après PT, les options thérapeutiques en cas de récidive locale sont : la radiothérapie associée ou non à une hormonothérapie, l’hormonothérapie continue ou intermittente, la surveillance.

Modalités de prise en charge
Place et technique de la radiothérapie de rattrapage

En présence d’une rechute biologique après PT, une radiothérapie de rattrapage précoce de la loge de prostatectomie est indiquée. Les critères en faveur d’une récidive locale sont la présence de marges positives sur la pièce opératoire, un délai entre la chirurgie et la rechute biologique>12 mois, un PSADT>10 mois sans envahissement ganglionnaire au curage ou envahissement des vésicules séminales et un score ISUP2 ou image en faveur d’une récidive à l’IRM [341].

Un essai randomisé a comparé, en cas de récidive biologique postopératoire (PSA entre 0,4 et 1ng/mL), une hormonothérapie par bicalutamide suivie, en cas de progression d’analogues de la LH-RH à une radiothérapie de rattrapage (66Gy), suivie en cas d’échec par la même hormonothérapie [342]. Le critère de jugement principal était le temps jusqu’à résistance au bicalutamide. L’essai est positif : le délai jusqu’à résistance au bicalutamide est de 8,6 ans dans le bras radiothérapie contre 5,6 ans dans le bras hormonothérapie seule (p =0,001 ; test unilatéral). Il n’y aucun bénéfice en survie sans récidive clinique ou en survie globale. Il s’agit du seul essai prospectif évaluant la radiothérapie de rattrapage : il montre une efficacité de la radiothérapie de rattrapage, mais le critère de jugement reste discutable. Les études rétrospectives sont discordantes. Une revue générale montre que 3 des 4 études ayant la puissance nécessaire mettent en évidence un bénéfice en survie globale en faveur de la radiothérapie de rattrapage [307].

Il est recommandé de délivrer la dose de 66Gy à la loge de prostatectomie en fractionnement conventionnel ; l’irradiation doit être réalisée en modulation d’intensité guidée par l’image.

Deux essais randomisés n’ont pas démontré de bénéfice à l’escalade de dose au-delà de 64–66Gy ; une toxicité pelvienne plus importante était retrouvée dans les bras escalade de dose de ces études [343, 344]. L’hypofractionnement n’est pas encore validé dans ce contexte, et il est potentiellement source de complications urinaires plus fréquentes. La place de l’irradiation ganglionnaire reste à définir car son bénéfice en comparaison avec une hormonothérapie courte de 6 mois combinée à une radiothérapie de la loge de prostatectomie semble plus limité [345]. Néanmoins, l’essai randomisé SPPORT a récemment montré un bénéfice en survie sans progression, en traitant le pelvis de manière concomitante à la radiothérapie de loge.

RT de rattrapage guidée par l’imagerie moléculaire

L’intégration de l’imagerie moléculaire changerait environ 2/3 des décisions thérapeutiques en cas de radiothérapie de rattrapage [346]. L’essai Emory Molecular Prostate Imaging for Radiotherapy Enhancement (EMPIRE-1) est un essai contrôlé randomisé ouvert, monocentrique, de phase II/III, comparant l’efficacité de la radiothérapie de rattrapage dans le cadre d’une imagerie conventionnelle versus une imagerie conventionnelle plus TEP/TDM à la [18F]fluciclovine [319]. Les résultats ont montré une amélioration d’environ 12 % de la survie sans événement à 3 ans (p =0,0028) lorsque la TEP/TDM à la [18F]fluciclovine a été utilisée pour guider la stratégie thérapeutique et la délimitation du volume cible. La toxicité rapportée en utilisant les volumes guidés par la TEP/TDM à la [18F]fluciclovine était similaire à celle du groupe contrôle. Avec l’émergence de l’imagerie moléculaire, la rechute locale isolée dans la loge de prostatectomie est un élément fréquent, retrouvée autour de 8 % des cas ; l’escalade de dose n’est pas validée dans cette situation et des études prospectives sont attendues [347].

Radiothérapie+suppression androgénique

L’adjonction d’une hormonothérapie à la radiothérapie de rattrapage est une option. Deux essais randomisés récents ont évalué son intérêt.

L’essai GETUG-AFU-16 a comparé une irradiation de la loge prostatique seule (66Gy) ou associée à une suppression androgénique par agonistes de la LH-RH (goséréline 6 mois) [348]. La survie sans métastases à 120 mois était de 75 % chez les patients affectés au groupe RT plus goséréline contre 69 % chez les patients affectés au groupe radiothérapie seule (HR : 0,73, p =0,0339). Tous les sous-groupes analysés bénéficient de l’hormonothérapie [349].

L’essai RTOG 9601 a randomisé une irradiation de la loge de prostatectomie (64,8Gy) seule ou en combinaison avec une suppression androgénique par bicalutamide pendant 2 ans [350]. Un bénéfice en survie globale à 10 ans (82 vs 78 % ; p =0,04) a été mis en évidence. Une analyse complémentaire montre que ce bénéfice n’est retrouvé que pour les patients ayant un taux de PSA0,6ng/mL au moment de l’irradiation [122]. En dessous de cette valeur, non seulement le bicalutamide donné pendant 2 ans n’améliore pas la survie, mais double le risque de décès d’autres causes, en particulier cardiaque ou neurologique. Ces deux essais autorisent à proposer, pour les patients ayant des formes à haut risque (PSADT court, ISUP>3, taux de PSA>0,6ng/mL) une hormonothérapie plutôt courte associée à l’irradiation.

L’essai SPPORT a récemment confirmé le bénéfice de l’association RT et suppression androgénique dans le contexte de PSA détectable ou en récidive après chirurgie [345].

Indications en pratique

La prise en charge doit être adaptée aux critères de gravité. Certains patients pourraient être simplement surveillés (récidive tardive après chirurgie, avec un temps de doublement du PSA long et un score ISUP 1 ou 2 sur la pièce opératoire).

La RT de rattrapage ciblant la loge de prostatectomie à la dose de 66Gy est le seul traitement ayant une intention curative dans ce contexte. Si une RT est proposée, elle doit l’être de manière précoce, dès que le taux de PSA dépasse 0,2ng/mL [351]. Elle peut également être anticipée en cas de trois élévations consécutives au-dessus du seuil de 0,1ng/mL [328]. Elle doit être associée à une hormonothérapie, en cas de rechute dite à haut risque, si le taux de PSA avant RT est de 0,5ng/mL, ou avec un temps de doublement court (<6 mois) ou un score ISUP sur la pièce opératoire3 [348, 352].

La place des hormonothérapies de nouvelle génération dans cette indication est en évaluation.

Traitements de la récidive locale après radiothérapie (RT)

Après radiothérapie externe ou curiethérapie, chez un patient en bon état général, potentiellement éligible à un second traitement local, il importe de réaliser un bilan qui comprendra une TEP/TDM à la FCH ou avec un ligand radiomarqué du PSMA, puis, si celle-ci ne met pas en évidence de lésion à distance (ganglionnaire ou métastatique), une IRM prostatique (Tableau de recommandation 22).

En cas de suspicion sur l’imagerie d’une récidive locale isolée, une confirmation histologique est requise.

Les biopsies pourront être réalisées de manière systématique, ou ciblée. Les biopsies doivent être réalisées au minimum 2 ans après l’irradiation. Le score ISUP post-irradiation est souvent artificiellement surestimé et n’a pas réellement de valeur pronostique.

Prostatectomie totale (PT) de rattrapage

La PT de rattrapage est la technique historique de référence car la plus ancienne et avec un recul important. Elle expose à un risque de morbidité plus important qu’une PT sans antécédent d’irradiation. La sélection des patients et l’information est primordiale : absence de polypathologie associée, information des risques d’effets secondaires, récidive locale confirmée par biopsies prostatiques, tumeur potentiellement curable avant la radiothérapie ou la curiethérapie (<cT3b, PSA préopératoire<10–15ng/mL, ISUP biopsique<4, cN0), temps de doublement du PSA>12 mois, survenue de la récidive biologique au moins 2 ans après la radiothérapie ou au moins 3 ans après la curiethérapie et absence de trouble mictionnel majeur ou de trouble de la continence.

La survie sans récidive biologique de la PT de rattrapage à 5 et 10 ans varie de 47–83 et 28–53 % respectivement, la survie spécifique et globale à 10 ans de 70–83 % et 54–89 % respectivement. Le score ISUP et la valeur du PSA avant PT de rattrapage sont les 2 facteurs prédictifs les plus robustes de survie spécifique et sans récidive biologique [260, 353]. Le taux d’incontinence urinaire varie de 21 à 91 %, de plaie rectale de 2 à 9 % et de sténose anastomotique de 11 à 41 %.

La PT de rattrapage peut être proposée chez les patients présentant une récidive locale après RT ou curiethérapie, en cas de maladie localisée et peu agressive, avec un risque fonctionnel accru par rapport à un traitement de 1re intention.

Curiethérapie de rattrapage

La curiethérapie est réalisable après radiothérapie externe ou après curiethérapie première. Plusieurs séries rétrospectives et prospectives ont mis en évidence des taux de survie sans rechute biochimique à 5 ans compris entre 60 % et 75 % [354].

L’essai de phase II multicentrique RTOG 0526 a mis en évidence 14 % de toxicités génito-urinaire ou gastro-intestinale de grade 3 avec un recul médian de 54 mois [355]. Seul le volume de prostate recevant 140Gy était prédictif d’une toxicité génito-urinaire ou gastro-intestinale de grade 3, témoignant de l’importance de minimiser autant que faire se peut le volume à réimplanter (traitement partiel de la glande). Avec un recul de 6,7 ans, les taux de rechutes locales et métastatiques à 10 ans sont de 5 % et 19 %, respectivement. Le taux de survie sans maladie à 5 ans est de 61 %. Les modalités exactes de l’implantation et des contraintes de dose ne sont pas consensuelles.

Radiothérapie stéréotaxique de rattrapage

Quelques séries de radiothérapie stéréotaxique ont été rapportées avec des résultats préliminaires, et des modalités variables [354]. Une méta-analyse soulignait l’efficacité à court terme et la bonne tolérance de la ré-irradiation en conditions stéréotaxiques, engendrant moins de toxicités urinaires ou digestives que la PT de rattrapage [356]. La sélection des patients apparaît essentielle : une confirmation histologique, un bon performance status et score IPSS sont nécessaires. Cette approche est réservée aux centres expérimentés, dans le cadre d’un essai. Une étude prospective est en cours pour évaluer de manière plus précise la radiothérapie stéréotaxique (GETUG 31) [357].

HIFU de rattrapage

Une des plus importantes séries de 290 patients ayant eu un échec de radiothérapie (50 % d’hormonothérapie avant l’HIFU), rapporte une survie spécifique et sans métastase de 80 % à 7 ans. La survie sans progression était respectivement à 5 ans selon le groupe à risque initial de 45 %, 31 % et 21 %. Un paramétrage dédié doit être utilisé pour diminuer la morbidité [358, 359].

Cryothérapie de rattrapage

La survie sans récidive biologique à 5 ans était de 50 à 70 % dans les différentes études, avec une probabilité de réponse durable dans le temps chez 50 % des patients. L’apport de la technologie de troisième génération a permis l’amélioration des résultats fonctionnels : incontinence (8–12 %), rétention et obstruction sous-vésicale (4–7 %), douleur pelvienne, fistule urétro-rectale (1–3,4 %) [360, 361]. La cryothérapie de rattrapage est indiquée chez les patients avec peu de comorbidités, une espérance de vie>10 ans, une maladie localisée avant traitement, un PSA<10ng/mL et un temps de doublement lent à la récidive. Peu d’études évaluent ce traitement.

Hormonothérapie de rattrapage

La suppression androgénique au contraire des autres traitements n’a pas un objectif de curabilité mais cherche à retarder une évolution défavorable de la maladie. En l’absence de métastase décelée, le bénéfice d’une hormonothérapie précoce n’est pas clairement démontré. L’essai TROG 03.06 comparait une hormonothérapie immédiate à une instauration retardée chez 293 patients en récidive biologique après traitement local ou bien non éligibles à un traitement local [362]. Il semble exister un bénéfice en survie, à la limite de la significativité en faveur de la suppression androgénique précoce (à 5 ans, 86,4 % vs 91,2 %, p =0,047) ; cependant la différence n’est plus significative si l’on s’intéresse uniquement aux patients en récidive biologique. Une revue de la littérature conclut que le bénéfice actuel de la suppression androgénique précoce dans cette situation (RB non métastatique) reste incertain et qu’elle ne peut pas être recommandée systématiquement [363]. Les patients bénéficiant le plus de la suppression androgénique sont ceux présentant une forte suspicion de récidive métastatique (PSADT<6–12 mois ou ISUP>2 et avec une longue espérance de vie). En l’absence de métastases, une hormonothérapie pourra être proposée chez les patients ayant un temps de doublement court (≤12 mois). L’hormonothérapie peut être continue ou intermittente. Un essai montre que l’hormonothérapie intermittente n’est pas inférieure à l’hormonothérapie continue en survie globale et spécifique avec un avantage retrouvé dans certains domaines de qualité de vie, plutôt pour les patients avec un temps de doublement long [364].

Suivi des autres traitements locaux

Suivi post-HIFU

Il n’existe pas de définition absolue de la récidive biologique après HIFU. Deux définitions sont retrouvées dans la littérature : nadir+2 (Phoenix) ou nadir+1,2 (Stuttgart). La récidive est en général définie par plusieurs critères: biologiques, cliniques, radiologiques et biopsiques. La place de l’IRM est à préciser. Les modalités de rattrapage peuvent être un re-traitement par HIFU, la RT±hormonothérapie, la PT.

Suivi post-cryothérapie

Il existe plusieurs définitions de la récidive biologique. Une approche semblable à l’HIFU pour évoquer une récidive semble logique. Il n’y a pas de consensus sur les modalités de rattrapage.

Suivi post-traitement focal

La conférence internationale de consensus de 2014 recommande la pratique de biopsies à 12 mois, la négativité étant un critère de succès [252]. L’IRM multiparamétrique est l’examen de référence. Elle est programmée systématiquement pour l’évaluation du traitement, la détection d’une récidive, la réalisation des biopsies ciblées et la planification du traitement de rattrapage. Dans cette indication le PI-RADS n’est pas applicable, un score de suspicion (Likert de 1 à 5) doit être donné en cas de lésion suspecte [365]. La prise en charge des récidives n’est pas définie, et aucune recommandation ne peut être établie.

Traitement de la récidive ganglionnaire

Traitement local

Un traitement de la récidive ganglionnaire pelvienne après traitement primaire de la prostate peut s’envisager chez des patients en bon état général et ayant une espérance de vie suffisante. L’examen de référence pour s’assurer de l’absence de localisations à distance est la TEP/TDM à la FCH ou avec un ligand radiomarqué du PSMA. Plusieurs revues de la littérature et séries rétrospectives ont étudié la faisabilité et la sécurité des traitements de rattrapages pour récidive ganglionnaire pelvienne, par radiothérapie ou curage de rattrapage [366, 367, 368]. La toxicité de ces traitements est acceptable et le taux de complications est faible.

Radiothérapie pelvienne de rattrapage

Le type de radiothérapie pelvienne varie selon les études (conformationnelle, IMRT, stéréotaxique), ainsi que les régimes de fractionnement. Les aires ganglionnaires suspectes sont traitées à dose curative et une irradiation pelvienne complète à visée prophylactique est associée dans la majorité des cas à une dose moindre. Le taux de réponse du PSA varie de 13 % à 75 % et la survie spécifique à 3 ans est de 93 % [366]. En cas de rechute après traitement local, l’essai de phase II monobras Oligopelvis a évalué l’efficacité et la tolérance d’une irradiation pelvienne avec escalade de dose sur les ganglions macroscopiquement envahis en TEP/TDM à la FCH, couplée à 6 mois de suppression androgénique. À 3 ans, la survie sans progression était de 58 % et la tolérance était satisfaisante (toxicités pelviennes de grades2 de l’ordre de 12 %) [369]. La TEP/TDM à la FCH ou au[68Ga]GaPSMA-11 est reconnue pour sous-estimer l’étendue des métastases ganglionnaires. Une irradiation ganglionnaire étendue, plutôt que focalisée sur les ganglions visibles sur la TEP/TDM à la FCH, apparaît plus efficace [370]. L’irradiation stéréotaxique sans irradiation ganglionnaire prophylactique peut être discutée chez des patients sélectionnés ayant des facteurs pronostiques favorables pour une maladie oligométastatique (intervalle libre à la rechute>5 ans, PSA<4ng/mL, temps de doublement du PSA>1 an). L’essai PEACE V – STORM trial (NCT3569241) randomise les patients présentant une rechute ganglionnaire entre une irradiation élective pelvienne combiné à un traitement dirigé contre la métastase ganglionnaire (chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique) couplée à une hormonothérapie courte versus la même approche sans irradiation pelvienne élective.

Curage de rattrapage

Le curage ne doit pas être limité aux données de l’imagerie car d’autres ganglions pelviens, ne fixant pas en TEP, quel que soit le radiopharmaceutique utilisé, sont positifs dans au moins un tiers des cas. Il doit emporter les aires iliaques, communes, internes et externes. Il est élargi en cas d’adénopathies pré-sacrées. L’extension au rétropéritoine, au-dessus de la bifurcation iliaque, est discutée en raison de l’augmentation potentielle de la morbidité. Les séries rapportent en moyenne 6 ganglions positifs (1–10) sur un total moyen de 20 ganglions retirés. Les taux de réponse PSA complète (PSA<0,2ng/mL à 2 mois) varient de 13 % à 73 %, avec une survie sans progression biologique à 5 ans inférieure à 25 %. La survie spécifique à 8 ans est estimée à 81 % [368, 371]. Les facteurs pronostiques sont le score ISUP, le délai entre la chirurgie initiale et la récidive, l’utilisation d’une hormonothérapie à la récidive, l’importance de l’atteinte ganglionnaire visible au TEP et le taux de PSA. Un calculateur de risque a été développé pour mieux identifier les candidats au curage de rattrapage [372].

Résultats oncologiques

Après traitement ciblé de la récidive ganglionnaire (chirurgie ou radiothérapie), la survie sans récidive est proche de 50 % environ, après un suivi de 3 ans. Ce traitement pourrait permettre de retarder le recours à la suppression androgénique [366]. Aucune donnée de bénéfice en survie globale ou spécifique n’est pour l’instant disponible. Environ deux tiers des patients recevaient de façon concomitante une hormonothérapie, conduisant à une surestimation du bénéfice oncologique du traitement ciblé de la récidive, le bénéfice étant surtout biologique sur le taux de PSA, et transitoire. La grande hétérogénéité des études en termes de critères de jugement, de sélection des patients, de définition de la progression et de traitements adjuvants, ainsi que l’absence d’études prospectives avec suivi à long terme limitent pour l’instant le niveau de preuve d’une telle attitude. Les meilleurs résultats oncologiques sont atteints parmi les patients ayant une réponse PSA complète, un faible nombre de ganglions métastatiques, l’absence d’atteinte ganglionnaire extra-pelvienne et un PSA pré-curage<4ng/mL. Le bénéfice de la combinaison curage et RT pelvienne a été suggéré, montrant un taux de survie sans récidive à 5 ans amélioré (26 % à 71 %) [373]. Le meilleur niveau de preuve est celui de la radiothérapie élective couplée à l’irradiation pelvienne.

Traitement systémique

La suppression androgénique constitue le traitement palliatif de référence, par analogie avec les études de suppression androgénique en cas de récidive biologique et en cas de maladie métastatique. La suppression androgénique est à envisager en l’absence de possibilité de traitement ciblé de la récidive ganglionnaire. Le moment de mise en route rejoint les indications de traitement de la maladie pauci-métastatique.

Disclosure of interest

Guillaume Ploussard: Astellas, AstraZeneca, Bayer, Ferring, Ipsen, Janssen, Pfizer, Sanofi, MSD, Intuitive.

Gaëlle Fiard: Janssen; Pierre Fabre, Astellas, Sanofi, AstraZeneca.

Eric Barret: Janssen and Bayer.

Laurent Brureau: Janssen et Ipsen.

Gilles Créhange: Janssen, Ipsen, Ferring, Astellas, Bayer, AstraZeneca, Varian, Bard, Sanofi.

Charles Dariane: Bayer, Janssen, Astellas.

Gaëlle Fromont: AstraZeneca.

Mathieu Gauthé: ABX Biochemical compounds, Curium Pharma, Novartis, AMGEN, Astellas.

Romain Mathieu: AAA, Astellas, Bayer, AstraZeneca, Ferring, Ipsen, Janssen, MSD, Pfizer, Takeda.

Raphaële Renard-Penna: declares that she has no competing interest.

Guilhem Roubaud: AAA, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Novartis, MSD, Merck.

François Rozet: Astellas, AstraZeneca, Bayer, Ipsen, Janssen, Leo pharma.

Alain Ruffion: Boston Scientific, Allergan, Ipsen, Astellas, Medtronic, Janssen, Intuitive.

Paul Sargos: AAA, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Bouchara-Recordati, Ferring, Ipsen, Janssen, Pfizer, Sanofi, Takeda.

Jean-Baptiste Beauval: AAA, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Ipsen, Pfizer, Sanofi.

Morgan Rouprêt: Janssen, Ipsen, Astellas, Ferring, AstraZeneca, Bayer, Merck-Pfizer, MSD, BMS.

Recommendation table 1 - Prevention of prostate cancer (PC).

Table 1 - Criteria for hereditary forms of prostate cancer.

Recommendation table 2 - Indication for oncogenetic consultation.

Table 2 - Criteria suggesting a hereditary form of prostate cancer associated with breast or ovarian cancer.

Table 3 - Early detection modalities.

Recommendation table 3 - Prostate cancer (PC) screening for germline mutation.

Recommendation table 4 - Individual screening procedures for patients with a BRCA2 or HOXB13 germline mutation.

Recommendation table 5 - Early screening in the general population.

Recommendation table 6 - Diagram for biopsy according to the MRI.

Table 4 - Recommendations for discontinuation of major antiplatelet and anticoagulant therapies before prostate biopsy. * Aspirin is not usually prescribed as monotherapy and should be continued. ** According to the INR 7 to 10 days before the procedure, indication and type of oral anticoagulant.

Recommendation table 7 - Summary of pre-biopsy precautions – recommendations according to the approach.

Recommendation table 8 - Recommendations for prostate biopsy.

Table 5 - Prognostic groups in the 2016 ISUP classification.

Table 6 - Management of biopsies.

Table 7 - Results: essential data in the report for each site and each target.

Table 8 - Tissue biomarkers for use in biopsies. AS: active surveillance; RP: radical prostatectomy.

Table 9 - Management of prostatectomy specimens.

Table 10 - Results: essential data in the prostatectomy report.

Table 11 - Pathological analysis after treatment.

Recommendation table 9 - Classification recommendations.

Table 12 - 2016 TNM Classification.

Table 13 - 2016 pTNM staging (AJCC 8th edition)*. *: No pT1 stage. **: Invasion of thick smooth muscle bundles.

Table 14 - D’Amico classification.

Recommendation table 10 - Local, lymph node and metastatic staging. * Performed before biopsies. ** No marketing authorisation at present for this indication.

Table 15 - Randomised trials that compare local treatment with surveillance for localised prostate cancer. WW: watchful waiting; NR: not reported; AS: active surveillance.

Table 16 - Active surveillance protocols. * But also 92 intermediate risk cases and 6 high risk cases included. LE: life expectancy; m: month; PSAD: PSA density; PSADT: PSA doubling time; PSAV: PSA velocity; DRE: digital rectal examination.

Table 17 - Results of the various active surveillance studies. NR: not reported.

Recommendation table 11 - Recommendations for active surveillance (AS).

Recommendation table 12 - Recommendations for lymphadenectomy.

Recommendation table 13 - Recommendations for radical prostatectomy (RP).

Recommendation table 14 - Recommendations for radiotherapy (RT).

Recommendation table 15 - Recommendations for low-risk localised prostate cancer treatment.

Recommendation table 16 - Recommendations for intermediate-risk localised prostate cancer treatment.

Recommendation table 17 - Recommendations for high-risk localised prostate cancer treatment.

Recommendation table 18 - Recommendations for cN1 M0 prostate cancer treatment.

Table 18 - Definitions of biochemical recurrence by type of prostate cancer treatment.

Recommendation table 19 - Imaging assessment to be performed in case of biochemical recurrence after local treatment.

Table 19 - Comparative diagnostic performance of PET with radiolabelled PSMA ligand (PSMA-11) and fluorocholine (FCH) for initial staging of high-risk and recurrent PC. Se: sensitivity; Spe: specificity.

Recommendation table 20 - Adjuvant treatments after surgery.

Recommendation table 21 - Treatments for biochemical recurrence (BR) after radical prostatectomy.

Recommendation table 22 - Treatments of biochemical recurrence (BR) after radiotherapy.

Tableau de recommandation 1 - Prévention du CaP.

Tableau 1 - Critères des formes héréditaires de cancer de la prostate.

Tableau de recommandation 2 - Indication de consultation en oncogénétique.

Tableau 2 - Critères faisant évoquer une forme héréditaire de cancer de la prostate associé au cancer du sein ou de l’ovaire.

Tableau 3 - Modalités de détection précoce.

Tableau de recommandation 3 - Dépistage du CaP en cas de mutation germinale.

Tableau de recommandation 4 - Modalités du dépistage individuel chez les patients présentant une mutation germinale BRCA2 ou HOXB13.

Tableau de recommandation 5 - Détection précoce dans la population générale.

Tableau de recommandation 6 - Schéma biopsique en fonction de l’IRM.

Tableau 4 - Recommandations d’arrêt des principaux traitements antiagrégants plaquettaires et anticoagulants avant une biopsie prostatique. * Traitement généralement non prescrit en monothérapie, l’aspirine est à poursuivre. ** Selon INR 7 à 10 j avant le geste, indication et nature de l’anti-vitamine K.

Tableau de recommandation 7 - Résumé des précautions pré-biopsies – recommandations selon la voie d’abord.

Tableau de recommandation 8 - Recommandations biopsies prostatiques.

Tableau 5 - Groupes pronostiques de la classification ISUP 2016.

Tableau 6 - Prise en charge des biopsies.

Tableau 7 - Résultats : données indispensables dans le compte rendu pour chaque site et chaque cible.

Tableau 8 - Biomarqueurs tissulaires pouvant être utilisés sur biopsies. SA : surveillance active ; PT : prostatectomie totale.

Tableau 9 - Prise en charge de la pièce de prostatectomie.

Tableau 10 - Résultats : données indispensables dans le compte rendu de prostatectomie.

Tableau 11 - Analyse pathologique après traitement.

Tableau de recommandation 9 - Recommandations classifications.

Tableau 12 - Classification TNM 2016.

Tableau 13 - Classification pTNM 2016 (AJCC 8e édition) *. * Pas de stade pT1. ** Envahissement de faisceaux musculaires lisses épais.

Tableau 14 - Classification de D’Amico.

Tableau de recommandation 10 - Bilan d’extension local, ganglionnaire et métastatique. *Réalisée avant les biopsies. ** Pas d’AMM actuellement dans cette indication.

Tableau 15 - Essais randomisés comparant le traitement local à la surveillance pour un cancer de la prostate localisé. WW : watchful waiting  ; NR : non rapporté ; SA : surveillance active.

Tableau 16 - Protocoles de surveillance active. * mais aussi 92 cas de risque intermédiaire et 6 cas de haut risque inclus. EV : espérance de vie; m : mois ; PSAD : PSA densité ; PSADT : PSA temps de doublement ; PSAV : PSA vélocité ; TR : toucher rectal.

Tableau 17 - Résultats des différentes études de surveillance active. NR : non rapporté.

Tableau de recommandation 11 - Protocole de surveillance active (SA).

Tableau de recommandation 12 - Recommandations curage ganglionnaire.

Tableau de recommandation 13 - Recommandations prostatectomie totale (PT).

Tableau de recommandation 14 - Recommandations radiothérapie (RT).

Tableau de recommandation 15 - Recommandations traitement cancer de la prostate localisé à faible risque.

Tableau de recommandation 16 - Recommandations traitement cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire.

Tableau de recommandation 17 - Recommandations traitement cancer de la prostate localisé à haut risque.

Tableau de recommandation 18 - Recommandations traitement des cancers de la prostate cN1 M0.

Tableau 18 - Définitions de la récidive biologique en fonction du type de traitement du cancer de la prostate.

Tableau de recommandation 19 - Bilan d’imagerie à réaliser en cas de récidive biologique après traitement local.

Tableau 19 - Performance diagnostique comparative du TEP avec un ligand radiomarqué du PSMA (PSMA-11) et avec fluorocholine (FCH) pour la stadification initiale des CaP à haut risques et à la récidive. Se : sensibilité ; Spe : spécificité.

Tableau de recommandation 20 - Traitements adjuvants après chirurgie.

Tableau de recommandation 21 - Traitements de la récidive biologique (RB) après prostatectomie totale.

Tableau de recommandation 22 - Traitements de la récidive biologique (RB) après radiothérapie.


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