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Étude comparée des recommandations publiées sur l’incontinence urinaire féminine

Référence : Prog Urol, 2012, 11, 22, 636-643
Résumé
But

Comparer les principales recommandations publiées sur la prise en charge de l’incontinence urinaire féminine.

Matériel

À partir d’une revue de la littérature par Medline, nous avons sélectionné les dernières recommandations de cinq sociétés savantes : l’Association française d’urologie (AFU), le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), l’American Urological Association (AUA), l’European Association of Urology (EAU), l’International Urogynecological Association (IUGA). Ces recommandations ont été évaluées à l’aide de la grille d’évaluation de la qualité des recommandations pour la pratique clinique (AGREE). Dans un second temps, les recommandations ont été comparées sur une analyse critique du fond.

Résultats

La qualité méthodologique des recommandations est variable. Trois d’entre elles obtiennent un score de plus de 70. Les auteurs se sont heurté ; à la difficulté de trouver un compromis entre l’evidence based medicine et la pratique clinique quotidienne. Les meilleures recommandations établies à partir d’analyse exhaustive de la littérature omettent fréquemment les récentes modifications de prise en charge, pourtant souvent déjà intégrées dans la pratique quotidienne.

Conclusions

Il existe d’importantes différences de qualité méthodologique entre ces différentes recommandations.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Étude comparée des recommandations publiées sur l’incontinence urinaire féminine
Critical review of guidelines for female urinary incontinence diagnosis and treatment
 

Les recommandations de bonnes pratiques sont des synthèses exhaustives, à un temps T donné, des données de la littérature et de l’état de l’art sur un sujet déterminé.

Elles permettent d’aider le praticien à proposer les soins les plus adaptés dans des circonstances données. Leurs objectifs principaux sont d’aider à la prise de décision, au choix des soins, à l’harmonisation des pratiques et à la réduction des traitements, des actes inutiles ou à risque.

La Haute Autorité de santé (HAS) a indiqué les méthodes d’élaboration de recommandations de bonnes pratiques.

La méthode « recommandations pour la pratique clinique » est la méthode de choix [1]. Elle permet de rédiger un petit nombre de recommandations concises, gradées avec niveaux de preuves, non ambiguës. Elle débute par une analyse critique de la littérature. Elle se poursuit par la réalisation par un groupe de travail de recommandations, en indiquant les discussions éventuelles et les raisons des choix effectués. Les recommandations sont alors validées par un groupe de lecture différent du groupe de travail. Ce groupe de lecture a pour mission de coter les différentes recommandations proposées.

Les participants à l’élaboration des recommandations doivent inclure des représentants de tous les groupes professionnels concernés, éventuellement des groupes de patients, éventuellement des représentants des organismes payeurs.

La transparence du travail est un point essentiel avec publication de la liste des participants, indépendance des différents groupes de travail les uns avec les autres et prise en compte des conflits d’intérêt.

Outre la méthode de recommandations pour la pratique clinique, la « méthode recommandations par consensus formalisé » doit être appliquée essentiellement lorsque le sujet traité ne peut s’appuyer sur une littérature de fort niveau de preuves ou lorsqu’il est à l’origine d’importantes controverses [2].

L’étude de la littérature montre que malheureusement les recommandations publiées ne suivent pas toujours ces recommandations méthodologiques avec comme conséquences des biais et la possibilité d’importantes différences de prise en charge entre les diverses recommandations publiées.

L’incontinence urinaire féminine est une pathologie très fréquente puisqu’elle touche plus de trois millions de femmes en France. Cette pathologie ne mettant pas en jeu le pronostic vital peut néanmoins conduire à un réel handicap et à une altération très sévère de la qualité de vie.

De nombreux professionnels de santé sont impliqués dans sa prise en charge : médecins généralistes, chirurgiens urologues, gynécologues, médecins rééducateurs, gériatres, masseurs-kinésithérapeutes, infirmières, sages-femmes, pharmaciens. Cette pathologie est enfin à l’origine de coûts directs et indirects très significatifs pour le budget des ménages et le budget de la santé.

Il paraît donc parfaitement légitime de proposer des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge de cette pathologie.

Matériel et méthode

Une revue systématique de la littérature a été réalisée à partir d’une interrogation Medline, incluant les termes « incontinence urinaire féminine et recommandations ». Nous avons alors sélectionné les recommandations les plus récentes issues de cinq sociétés savantes : l’Association française d’urologie (AFU) [3], le Collège français des gynécologues (CNGOF) [4], l’American Urological Association (AUA) [5], l’European Association of Urology (EAU) [6], l’International Urogynecological Association (IUGA) [7]. Les recommandations de la IUGA ne concernent que le versant diagnostique de l’incontinence urinaire.

Dans un premier temps, ces recommandations ont été évaluées à l’aide de la grille d’évaluation de la qualité des recommandations pour la pratique clinique (AGREE) [8]. Cette grille est un outil permettant d’évaluer la rigueur méthodologique et la transparence du processus d’élaboration des recommandations. Elle est composée de 23 questions évaluant six domaines particuliers : champs et objectifs, participation des groupes concernés, rigueur d’élaboration des recommandations pour la pratique clinique (RCP), clarté et présentation, applicabilité, indépendance éditoriale. Elle se termine par une question d’évaluation globale. L’évaluation a été réalisée, de manière indépendante, par les trois auteurs (JFH, PD, XF), habitués à la pratique des recommandations car ayant participé précédemment à la réalisation de recommandations. Il faut noter que chaque auteur peut avoir un conflit d’intérêt dans la mesure où il a participé à l’élaboration de certaines des recommandations évaluées (PD, JFH et XF pour celles du CNGOF, JFH pour celles de l’AFU). Dans un second temps, les recommandations ont été comparées non plus sur la forme mais sur une analyse critique du fond.

Résultats
Étude qualitative des recommandations

L’évaluation de la qualité des recommandations a été effectuée avec les grilles AGREE II [8] et apparaît dans le Tableau 1.

Le champ et les objectifs des recommandations sont globalement bien définis dans les cinq recommandations évaluées. Concernant la participation des groupes concernés à l’élaboration des recommandations, si des représentants de tous les groupes professionnels sont sollicités, il n’en est pas de même des populations cibles (patientes, public…). On peut aussi regretter la mauvaise définition globale des utilisateurs cibles (médecins généralistes, urologues, gynécologues…).

La rigueur d’élaboration des recommandations est globalement assez loin des exigences demandées par les grilles AGREE II avec des scores allant de 31 à 55. Si des méthodes systématiques d’analyse de la littérature sont généralement utilisées, les critères de sélection, les forces et les limites des preuves scientifiques ne sont pas toujours décrits. Les liens entre les recommandations et les preuves scientifiques ne sont pas souvent explicités. À la décharge des auteurs, il faut reconnaître que beaucoup d’options diagnostiques ou thérapeutiques ne peuvent s’appuyer sur une littérature à haut niveau de preuve et que les choix proposés sont souvent des avis d’experts. Les auteurs sont alors confrontés au dilemme suivant : établir des recommandations à partir d’une littérature abondante, à bon niveau de preuve mais souvent ancienne et dépassée (choix effectué par l’AUA) ou proposer des recommandations à partir d’une littérature plus récente mais de faible niveau de preuve (choix effectué par l’AFU). En termes de notation AGREE, ce choix n’est pas anodin. Le premier conduit à une recommandation bien notée mais souvent dépassée, le second à une recommandation mal notée mais plus actuelle et conforme aux pratiques en cours.

Par ailleurs, le rapport bénéfices-risques en termes de santé secondaire à l’utilisation des recommandations est rarement détaillé. Enfin, les procédures d’actualisation des recommandations ne sont pas toujours prévues.

La clarté et la présentation obtiennent des scores compris entre 62 et 85. Paradoxalement, les recommandations plus rigoureuses s’appuyant sur des niveaux de preuve sont souvent moins claires que celles s’appuyant sur des avis d’experts.

Les éléments facilitant ou gênant l’application des recommandations et leurs répercussions en termes de ressources supplémentaires ne sont souvent pas cités.

L’indépendance des auteurs vis-à-vis des organismes de financement et la prise en compte des conflits d’intérêt sont insuffisantes pour trois des cinq recommandations.

De manière globale, trois recommandations obtiennent une note supérieure à 70 (CNGOF, AFU, EAU) et deux de 56 (AUA, IUGA).

Évaluation clinique

Une synthèse des recommandations diagnostiques apparaît dans le Tableau 2. Toutes les recommandations évaluées insistent sur l’importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique pour évaluer une incontinence urinaire féminine.

Les objectifs de cette évaluation clinique sont de déterminer le type de l’incontinence, (incontinence urinaire d’effort, incontinence par urgenturies ou incontinence mixte), d’en apprécier l’importance et son retentissement.

Les recommandations françaises (AFU et CNGOF) insistent sur l’importance d’une évaluation périnéale globale incluant les fonctions ano-rectales et sexuelles [3, 4].

L’évaluation clinique peut être aidée par l’utilisation de questionnaires : questionnaire de symptômes permettant de standardiser et d’améliorer la compréhension des questions posées et questionnaire d’évaluation de la qualité de vie adapté à l’incontinence urinaire en mesurant tout particulièrement le retentissement de l’incontinence sur le bien-être physique, émotionnel et social.

Deux sociétés savantes proposent délibérément un choix de questionnaires. L’AFU conseille d’utiliser en pratique quotidienne le questionnaire auto-administré urinary symptom profile (USP) ou à défaut le questionnaire mesure du handicap urinaire (MHU), en y associant une évaluation de retentissement de l’incontinence sur la qualité de vie par l’échelle visuelle de la question 5 de l’International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ). Le choix de ces questionnaires est justifié par la nécessité d’utiliser un questionnaire validé et relativement facile à utiliser, ne comportant pas un trop grand nombre de questions.

La IUGA [7] insiste sur l’intérêt des questionnaires de qualité de vie. Même si l’incontinence urinaire peut toucher tous les paramètres de la qualité de vie, les questionnaires généralistes ne sont pas forcément assez sensibles pour analyser l’impact des différents traitements proposés. Il semble préférable d’utiliser des questionnaires spécifiques à l’incontinence en optant pour les plus courts possibles. Cette position peut probablement être critiquée car l’objectif du questionnaire est d’aider à typer une incontinence urinaire et non l’inverse.

Le Pad test est, pour toutes les sociétés savantes, un examen optionnel dans le bilan d’une incontinence urinaire. Il n’en n’est pas de même du calendrier mictionnel qui est recommandé par toutes les sociétés savantes à l’exception de l’AUA qui n’en fait pas état. Une période d’utilisation courte de deux à trois jours paraît suffisante en pratique quotidienne pour évaluer une incontinence urinaire [9]. Cette durée permet une observance optimale par la patiente et conduit à des résultats proches d’un calendrier mictionnel sur septjours.

Sur le plan clinique, le test à la toux est recommandé par toutes les sociétés savantes pour évaluer une incontinence urinaire féminine.

La positivité de ce test est un élément fiable en faveur du diagnostic d’incontinence urinaire d’effort (IUE) à condition que les conditions de réalisation de ce test soient correctes.

Ces conditions sont bien décrites dans les recommandations de la IUGA [7] et du CNGOF [4] reprenant la description faite par Bourcier en 2004 [10] : test réalisé vessie remplie à 300mL, en position couchée puis en cas de négativité en position debout.

La négativité d’un test bien conduit élimine de façon presque certaine une incontinence urinaire d’effort. Le test peut être mis en défaut lorsque la vessie est insuffisamment pleine, que l’effort de toux est insuffisant ou que des contractions non inhibées du détrusor sont observées juste avant le test à la toux.

L’analyse de la mobilité urétrale fait l’objet d’importantes différences au sein des recommandations publiées. L’AUA et l’EAU ne mentionnent pas ce paramètre dans le bilan d’une incontinence urinaire d’effort féminine. À l’inverse, les sociétés françaises (AFU et CNGOF) et la IUGA insistent sur son importance.

Ce dernier n’est en rien utilisé comme un moyen diagnostique de l’incontinence urinaire d’effort mais plutôt comme un moyen de différencier l’incontinence urinaire d’effort par défaut de soutien de l’incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne. Il a ainsi une valeur prédictive du succès de la mise en place d’une bandelette sous-urétrale [4]. Plusieurs publications sont concordantes pour établir qu’un urètre peu mobile ou fixé est un facteur d’échec de mise en place de bandelette sous-urétrale [11, 12, 13, 14].

Ces sociétés signalent néanmoins la difficulté de définir et de standardiser un test permettant d’évaluer correctement la mobilité urétrale.

Le Qtip test est simple, peu coûteux, reproductible, comportant peu de variations intra- et inter-individuelles. Mais il présente des difficultés de standardisation et est peu concordant pour les valeurs moyennes (20 à 50°) c’est-à-dire dans les valeurs où le test pourrait être utile. Il a aussi l’inconvénient de mesurer l’ensemble de la mobilité du massif cervico-urétral alors que l’on souhaite plutôt évaluer le défaut de soutien de l’urètre moyen.

Un certain nombre de publications n’ont pu établir de corrélation entre la valeur du Qtip test et le résultat de la mise en place de bandelettes sous-urétrales.

Les manœuvres de soutènement cervico-urétrales (manœuvre de Bonney au niveau du col vésical, manœuvre de soutènement de l’urètre parfois appelée manœuvre TVT ou manœuvre de Ulmsten, au niveau de l’urètre moyen), très utilisées en France, sont de standardisation difficile, non pas tant par le niveau où elles sont appliquées sur l’urètre, que par l’intensité de pression qui y est appliquée.

Ces trois sociétés savantes insistent sur la nécessité d’études à mener pour standardiser ces tests dont l’intérêt pronostique pour le succès de la mise en place d’une bandelette sous-urétrale a été démontré par plusieurs publications.

À l’issue de ce bilan clinique, l’objectif de l’AUA, de l’EAU et de l’AFU est de différencier les incontinences urinaires simples, pouvant relever d’une prise en charge non spécialisée, des incontinences urinaires « complexes », nécessitant une prise en charge spécifique, avec souvent des examens complémentaires.

Les critères de définition de l’incontinence urinaire complexe sont :

pour l’AUA [5] : l’impossibilité à établir un diagnostic sur les éléments cliniques, l’association à des signes d’hyperactivité vésicale, un antécédent d’intervention sur le bas appareil urinaire ou d’échec d’une première procédure de traitement d’incontinence urinaire, une suspicion de vessie neurologique, un test à la toux négatif, une anomalie inexpliquée des urines comme hématurie ou une pyurie, un résidu post-mictionnel, un prolapsus de grade 3 ou plus, un trouble de la vidange vésicale ;
pour l’EAU [6] : une incontinence récidivée, une incontinence associée à des douleurs, une hématurie ou des infections urinaires récidivantes, des difficultés de vidange vésicale, une radiothérapie pelvienne, un antécédent de chirurgie radicale pelvienne, une suspicion de fistule urinaire ;
pour l’AFU [3] : un antécédent de chirurgie d’incontinence urinaire, une association à des urgenturies avec ou sans fuites, une incontinence urinaire majeure, une anomalie mictionnelle, un test à la toux négatif, une suspicion d’obstruction ou d’hypocontractilité vésicale, un échec d’un traitement de première ligne.

Évaluation urodynamique

La place de l’examen urodynamique est largement discutée dans les différentes recommandations. Son intérêt est d’aider à préciser la physiopathologie de l’incontinence urinaire, d’aider à choisir le traitement proposé mais aussi de rechercher des pathologies associées (mauvaise vidange vésicale, hyperactivité détrusorienne, insuffisance sphinctérienne), source d’échec de traitement ou d’effets indésirables post-traitement.

Toutes les recommandations considèrent que l’incontinence urinaire simple ne nécessite pas de bilan urodynamique et peut se voir proposer un traitement non invasif en se limitant au bilan clinique.

Les recommandations sont également concordantes pour proposer un bilan urodynamique dans l’exploration des incontinences compliquées dont les caractéristiques ont été précisées plus haut.

Il n’y a, en revanche, pas de consensus sur la nécessité ou non de réaliser un bilan urodynamique avant un traitement chirurgical.

Le CNGOF [4] et la IUGA [7] recommandent cet examen.

L’EAU [6] effectue une proposition laissant ouvertes toutes les interprétations « le bilan urodynamique est recommandé avant une intervention si ses résultats sont susceptibles d’influencer le choix du traitement ».

L’AFU [3] ne rend pas obligatoire la pratique du bilan urodynamique avant de proposer une intervention chirurgicale si le bilan clinique retrouve une incontinence urinaire d’effort pure, prouvée cliniquement, avec hypermobilité urétrale et sans élément clinique péjoratif.

Elle appuie cette recommandation sur les points suivants :

L’hyperactivité détrusorienne, source d’échec de mise en place de bandelette sous-urétrale, est exceptionnelle en l’absence de signe clinique d’hyperactivité vésicale [15].

Plus que la valeur de la pression de clôture maximum de l’urètre, la mobilité urétrale est l’argument déterminant de succès de la mise en place d’une bandelette sous-urétrale [13]. Cet argument peut cependant être discuté aujourd’hui au vue de publications récentes montrant que lorsque la pression de clôture était basse avec mobilité urétrale conservée, le TVT classique rétropubien semblait avoir de meilleures chances de succès que la voie trans-obturatrice [16, 17, 18].

L’AFU considère, en revanche, que l’analyse d’un trouble de la vidange vésicale est extrêmement difficile cliniquement et que si une exploration urodynamique n’est pas nécessaire en routine, l’évaluation préopératoire de la vidange vésicale par une débitmétrie et une mesure du résidu post-mictionnel est indispensable. Le CNGOF admet qu’il est possible de ne pas faire de bilan urodynamique en cas d’IUE isolée si l’évaluation clinique est complète (questionnaire standardisé, calendrier mictionnel, test à la toux, mesure du résidu) et concordante.

Des modalités apparaissent sur les modalités de réalisation du bilan urodynamique. Les options proposées reprennent les choix culturels des différents pays d’origine des sociétés savantes. Les sociétés françaises proposent une exploration urodynamique complète comportant débitmétrie, cystomanométrie et profilométrie urétrale. Outre-Atlantique, les explorations se limitent à une débitmétrie et une cystomanométrie avec évaluation de la fonction sphinctérienne par mesure du valsalva leak point pressure (VLPP), la profilométrie étant peu pratiquée en raison de critiques méthodologiques et de reproductibilité.

Place des autres explorations

Les sociétés savantes sont concordantes dans les indications des autres explorations utiles au bilan d’une incontinence urinaire.

Concernant l’imagerie, outre l’évaluation échographique du résidu post-mictionnel, l’urétrocystographie, l’échographie de l’appareil urinaire, l’IRM pelvienne ne sont pas recommandées dans le bilan d’une incontinence urinaire simple et sont à réserver à des incontinences urinaires complexes, compliquées ou récidivées, lorsqu’il existe une discordance entre la clinique, le bilan urodynamique ou en cas de prolapsus associé.

La cytologie urinaire, l’urétrocystoscopie ne sont pas recommandées dans le bilan initial d’une incontinence urinaire simple et sont à réserver à des situations plus complexes telles que suspicion de tumeur de vessie, signes irritatifs vésicaux en l’absence d’infection urinaire, présence de douleurs vésicales ou pelviennes inexpliquées, infections urinaires récidivantes, discordance entre symptomatologie et bilan urodynamique, bilan d’échec ou de récidive de complications de chirurgie de l’incontinence urinaire, suspicion de fistule uro-génitale.

Les explorations électro-physiologiques périnéales ne sont pas recommandées dans l’évaluation d’une incontinence urinaire féminine non neurologique.

Prise en charge conservative

Toutes les recommandations indiquent que la prise en charge initiale doit comporter des conseils d’hygiène de vie associés, le cas échéant, à de la rééducation pelvi-périnéale et des traitements médicaux. Ces recommandations reposent malheureusement sur des travaux de faible niveau de preuve et correspondent souvent à des avis d’experts.

Concernant la rééducation, les recommandations uro-gynécologiques françaises recommandent une prise de conscience et un renforcement du périnée devant comporter travail manuel, éventuellement associé à du biofeedback et à de l’électrostimulation. Dans l’incontinence urinaire par urgenturie, la prise en charge comportementale associée à l’utilisation du réflexe périnéo-détrusorien-inhibiteur et éventuellement à l’électrostimulation à basses fréquences est proposée.

L’AFU [19] recommande une prescription initiale de 15 séances renouvelées si la patiente à l’impression de progresser mais avec un résultat encore insuffisant. En l’absence d’amélioration, malgré une rééducation bien conduite, la question de poursuite de la rééducation devra être évoquée. En cas de guérison, un auto-entretien personnel permettra une stabilisation des résultats à moyen terme.

La prescription d’estrogènes conduit à des résultats inhomogènes et contradictoires sur la continence urinaire. L’estrogénothérapie par voie vaginale améliore l’urgenturie et la pollakiurie et peut être proposée dans ces indications chez la femme ménopausée (grade B) [4].

La duloxetine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la norépinephrine. En raison d’un rapport bénéfice-risque non démontré, elle n’est pas recommandée dans l’incontinence urinaire d’effort par les sociétés françaises urologiques et gynécologiques [3, 4]. Elle fait l’objet d’une recommandation de grade C par l’EAU [6].

Les anti-cholinergiques ont montré leur intérêt dans l’incontinence par urgenturies, plusieurs méta-analyses ont montré clairement leur intérêt clinique [20, 21]. Les différentes molécules proposées sont toutes efficaces mais varient en fonction de leurs propriétés pharmacologiques (demi-vie) et de leur profil de tolérance.

Prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort

Si les recommandations sont globalement assez proches concernant la prise en charge diagnostique et les mesures conservatives, il n’en n’est pas de même pour la prise en charge chirurgicale.

De très importantes différences existent entre les recommandations américaines, européennes et françaises. Ces différences proviennent essentiellement du mode d’élaboration des recommandations. Les recommandations américaines s’appuient sur l’evidence based medicine établie à partir d’un grand nombre d’articles avec d’importants reculs et de plusieurs méta-analyses. La conséquence de ce mode d’élaboration est qu’il n’est pas possible de prendre en considération de nouvelles techniques pourtant performantes.

Ainsi, les recommandations de l’AUA, pourtant publiées en 2010 mais à partir d’une analyse de la littérature s’étendant de décembre 2002 à juin 2005, recommandent, sans indiquer de préférence, les colpopexies rétropubiennes laparotomiques ou laparoscopiques, la mise en place de frondes sous-cervicales, ou la mise en place de bandelettes sous-urétrales [5].

Ces bandelettes sont présentées avec une vision assez négative : recul insuffisant, risque d’érosion, de plaies digestives ou vasculaires.

Les recommandations européennes sont à peine plus progressistes et indiquent encore l’intérêt des procédures de colpo-suspension, de frondes sous-cervicales mais aussi de bandelettes sous-urétrales. On imagine la difficulté des auteurs de ces recommandations à trouver un accord pour établir un texte acceptable par les différentes écoles originaires d’Europe du Nord ou du Sud [6].

Les recommandations françaises urologiques ou gynécologiques [4, 22] proposent comme traitement de référence de l’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité urétrale la mise en place d’une bandelette sous-urétrale, celle-ci doit être constituée de polypropylène monofilament tricoté, les voies rétropubiennes et trans-obturatrices conduisent à des résultats très similaires, l’analyse de la littérature récente faisant apparaître pour la voie rétropubienne une morbidité un peu plus importante et des résultats un peu meilleurs lorsque la pression de clôture est basse. Les techniques plus anciennes (colpo-suspensions, frondes) conservent des indications exceptionnelles liées aux rares contre-indications des bandelettes sous-urétrales (pathologies urétrales, antécédent d’intervention réparatrice urétrale).

L’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne, à urètre fixé, relève de différentes procédures : les injections périurétrales sont signalées par toutes les sociétés savantes. Ces techniques ont un taux de succès médiocre et une durée d’efficacité modérée. Leur morbidité paraît cependant faible. Elles pourraient être proposées à des patientes ne souhaitant pas de chirurgie invasive mais informées de résultats médiocres et peu durables, aux patientes âgées et/ou à risque anesthésique important.

Les ballonnets ACT sont cités exclusivement par l’AFU, présentés comme une technique de recours en échec d’autres thérapeutiques, lorsque la pose d’un sphincter artificiel urinaire est contre-indiquée ou refusée par la patiente [22].

Le sphincter artificiel urinaire demeure pour toutes les sociétés savantes le recours en cas d’insuffisance sphinctérienne majeure à urètre fixé, en échec des autres mesures thérapeutiques possibles.

Prise en charge de l’incontinence urinaire par urgenturie

Des recommandations sont proposées par l’EAU et l’AFU [3, 6]. Elles concernent l’incontinence urinaire par urgenturie, invalidante et réfractaire aux traitements conservateurs. Elles visent à proposer dans ces indications la toxine botulique, la neuromodulation sacrée ou éventuellement l’entérocystoplastie d’agrandissement.

En l’absence d’autorisation de mise sur la marché en France dans cette indication, l’utilisation de toxine botulique ne peut se faire que dans le cas de protocole d’investigation dans des centres spécialisés [3].

Discussion

L’intérêt des tutelles et des sociétés savantes à proposer des recommandations de prise en charge pour les pathologies les plus fréquentes n’est plus à démontrer. Leurs objectifs sont une harmonisation des pratiques, une prise en charge optimale au meilleur coût. Ce travail avait pour objectif de comparer les principales recommandations publiées sur l’incontinence urinaire féminine en s’appuyant sur des outils validés tels que la grille AGREE 2 [8]. Il met immédiatement en évidence la difficulté d’appuyer bon nombre de recommandations par des publications de haut niveau de preuve, les rédacteurs devant souvent se contenter d’avis d’experts. Pourtant, l’avis d’experts, à condition qu’ils soient performants et sans conflit d’intérêt, peut s’avérer plus judicieux que certaines méta-analyses.

La prise en charge diagnostique de l’incontinence urinaire féminine est assez consensuelle. Toutes les recommandations insistent sur la valeur primordiale de l’interrogatoire et de l’examen clinique. L’objectif est de différencier l’incontinence urinaire simple pouvant être prise en charge par le médecin généraliste qui proposera des traitements conservateurs, de l’incontinence urinaire complexe nécessitant un avis spécialisé, des examens complémentaires et une prise en charge sur mesure. Des variations apparaissent sur les méthodes d’évaluation de la mobilité urétrale. Les manœuvres de soutènement de l’urètre moyen, très populaires en France, le sont moins en Europe et aux États-Unis [3, 4, 5, 6, 7]. Des efforts de standardisation de ces manœuvres semblent indispensables.

Des particularités mineures différencient les recommandations. La place systématique du bilan urodynamique avant chirurgie est discutée en particulier dans les recommandations urologiques françaises. Celles-ci limitent les explorations à une débitmétrie et à une mesure du résidu post-mictionnel lorsqu’il s’agit d’une incontinence urinaire d’effort pure, non compliquée. Cette attitude est appuyée par l’essai randomisé récent de Nager qui montre des résultats similaires de la chirurgie de l’IUE en l’absence de bilan urodynamique préopératoire quand l’IUE a été objectivée à l’interrogatoire et à l’examen clinique [23]. Nager étend cette attitude à l’incontinence urinaire mixte à condition que la composante d’effort soit prédominante.

La procédure du bilan urodynamique est variable en fonction de l’origine géographique de la recommandation. La profilométrie urétrale, peu ou pas pratiquée Outre-Atlantique, n’est pas recommandée dans les recommandations américaines.

Pour la prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort féminine, l’AUA s’appuie sur une solide littérature à haut niveau de preuve mais souvent ancienne. Elle propose ainsi des techniques chirurgicales classiques abandonnées en Europe au profit des bandelettes sous-urétrales [5]. Les recommandations européennes tiennent compte de la littérature ancienne mais aussi des données actuelles, même si elles ont moins de poids en niveau de preuve. Elles s’appuient aussi sur des avis d’experts relatant leur pratique quotidienne [3, 4]. En termes de notation AGREE, ces choix se traduisent par des notations plus faibles en termes de rigueur d’élaboration mais plus conformes à nos pratiques.

Les recommandations françaises paraissent plus claires et précises probablement en raison de l’obtention plus facile d’un consensus entre experts français qu’entre experts européens ou américains plus hétérogènes. Nous ne pouvons pas écarter que notre jugement soit influencé parce qu’elles sont écrites en langue française ou parce que nous y avons participé directement. Il faut toutefois noter que la diffusion même de ces recommandations demeure limitée [24].

L’évaluation des recommandations montre enfin qu’il faut davantage préciser à quelles cibles elles sont destinées, quelles sont les conséquences de leur application en termes de santé publique, quelles sont les procédures d’actualisation, quelle est l’indépendance des rédacteurs.

Une amélioration méthodologique des recommandations, une culture de la recommandation ne peuvent qu’être profitables à l’amélioration des pratiques.

Conclusion

Cette étude montre des variations significatives entre les différentes recommandations publiées. Les recommandations les mieux notées par les grilles AGREE s’appuient sur une littérature de bon niveau mais ne pouvant prendre en considération les techniques plus récentes pourtant très performantes. L’analyse de ces recommandations plaide pour une amélioration méthodologique dans leur conception afin de répondre à leurs objectifs d’universalité et d’opposabilité.

Déclaration d’intérêts

Fritel déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Denys : advisory board pour allergan, ipsen, astratech, coloplast, hollitsre, étude clinique pour allergan et ipsen.

Hermieu : consultant pour astellas, Allergan, intervenant pour Zambon, Sanofi.


 Niveau de preuve : 3.
 Comité de recommandations de la SIFUD-PP.



Tableau 1 - Évaluation des recommandations à l’aide de la grille AGREE II.
 CNGOF AFU EAU AUA IUGA 
Élément étudié par la grille AGREE       
Champ et objectifs de la RPC 87 80 80 76 72 
Participation des groupes concernés 56 44 37 38 26 
Rigueur d’élaboration de la RPC 51 31 51 55 33 
Clarté et présentation 70 85 74 63 65 
Applicabilité 13 18 33 
Indépendance éditoriale 14 28 67 64 
Moyenne  78 72 78 56 56 

Légende :
CNGOF : collège national des gynécologues et obstétriciens français ; AFU : Association française d’urologie ; EAU : European Association of Urology ; AUA : American Urological Association ; IUGA : International Urogynecological Association ; RCP : recommandations pour la pratique clinique.


Tableau 2 - Comparaison des recommandations diagnostiques de l’incontinence urinaire féminine.
 AFU AUA CNGOF EAU IUGA 
Interrogatoire 
Calendrier mictionnel 
Test à la toux 
Qtip test NR NR NR NR 
Manœuvre de soutènement de l’urètre    
Questionnaire de symptomes 
Questionnaire de qualité de vie 
Questionnaire de sexualité 
Pad test  
Recherche de prolapsus 
Échographie 
Évaluation prolapsus POP-Q   
Évaluation prolapsus Baden-Walker   
Débitmétrie 
Mesure VR 
Cystomanométrie 
Profilométrie 
VLPP NR 
Électrophysiologie NR NR NR NR NR 

Légende :
R : recommandé ; O : optionnel ; NR : non recommandé ; AFU : Association française d’urologie ; AUA : American Urological Association ; CNGOF : collège national des gynécologues et obstétriciens français ; EAU : European Association of Urology ; IUGA : International Urogynecological Association ; VR : volume résiduel ; VLPP : valsalva leak point pressure .

Références

Élaboration de recommandations de bonne pratique. Méthode « Recommandation pour la pratique clinique ». Haute Autorité de santé ; 2010. p. 1–24.
Élaboration de recommandations de bonne pratique. Méthode : « Recommandations par consensus formalisé ». Haute Autorité de santé ; 2010. p. 1–40.
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