Numéro 4- Volume 31- pp. F93-F126 (Décembre 2021)

• L’aléa thérapeutique, une notion juridique, ce qu’il faut en connaître

  Progrès FMC, 2021, 4, 31, F116

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L’aléa thérapeutique, une notion juridique, ce qu’il faut en connaître

Résumé

La prise en charge de patients âgés en uro-oncologie augmente la morbidité péri-opératoire. En dehors de la responsabilité pour faute, la survenue de complications graves et exceptionnelles amène les notions juridiques d’état antérieur et d’aléa thérapeutique. Au travers d’un cas clinique évalué en Commission de conciliation et d’indemnisation, nous vous proposons d’explorer la notion d’aléa thérapeutique. Cette notion a été définie dans le cadre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 dite loi Kouchner. L’article L. 1142-1-II du Code de la santé publique est le fondement de l’indemnisation des victimes par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) en cas d’accident médical non fautif. L’objectif de cet article est d’appréhender cette notion juridique.

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L’aléa thérapeutique, une notion juridique, ce qu’il faut en connaître

Summary

The management of elderly patients in uro-oncology increases perioperative morbidity. Apart from liability for fault, the occurrence of serious and exceptional complications leads to the legal notions of previous state and therapeutic hazard. Through a clinical case evaluated in the Conciliation and Compensation Commission, we propose to explore the notion of medical accident. This concept was defined in the context of Law No. 2002-303 of 4 March 2002 known as the Kouchner Law. Article L. 1142-1-II of the Public Health Code is the basis for the compensation of victims by the National Office for Compensation of Medical Accidents in the event of a non-wrongful medical accident. The purpose of this article is to understand this legal concept.

• Gestion pratique de l’ECBU au cours des instillations endovésicales de Bacille de Calmette et Guérin (BCG) et de Mitomycine C (MMC)

  Progrès FMC, 2021, 4, 31, F121

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Gestion pratique de l’ECBU au cours des instillations endovésicales de Bacille de Calmette et Guérin (BCG) et de Mitomycine C (MMC)

Résumé

Dans nos pratiques professionnelles, le problème de l’interprétation et de la gestion pratique de l’examen cytobactériologique urinaire (ECBU), avant instillation de BCG ou de MMC, se pose fréquemment. Confronté aux effets indésirables locaux (cystite chimique (MMC) ou cystite immunologique (BCG)), il peut être difficile pour le praticien de différencier les mécanismes d’action/effet secondaire±associé à la colonisation bactérienne (très fréquente) d’une réelle infection urinaire perprotocole. Les objectifs de ce travail sont de donner les outils décisionnels utiles à la gestion pratique de l’ECBU au cours des instillations endovésicales de BCG et de MMC.

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Gestion pratique de l’ECBU au cours des instillations endovésicales de Bacille de Calmette et Guérin (BCG) et de Mitomycine C (MMC)

Summary

In our professional practices, the problem of the interpretation and practical management of the urinary cytobacteriological examination (ECBU), before instillation of BCG or MMC, arises frequently. Confronted with local adverse effects (chemical cystitis (MMC) or immunological cystitis (BCG)), it may be difficult for the practitioner to differentiate the mechanisms of action/side effect±associated with Bacterial Colonization (very common) from a real per-protocol urinary tract infection. The objectives of this work are to provide decision-making tools useful for the practical management of ECBU during endovesical instillations of BCG and MMC.

• Le point sur les calculs radio-transparents : imagerie, épidémiologie

  Progrès FMC, 2021, 4, 31, F93

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Le point sur les calculs radio-transparents : imagerie, épidémiologie

Résumé

Introduction

Les calculs radio-transparents sont une entité rare et concernent moins de 10 % des calculs rencontrés en pratique clinique. La définition couramment admise est celle basée sur l’absence de visibilité d’un calcul sur la radiographie conventionnelle (Abdomen sans préparation).

Méthode

Revue de la littérature en utilisant les mots clés : radiolucent stone, urolithiasis, computed tomography, imaging. Les articlés recensés sont des études épidémiologiques, des revues de cas, des cas-cliniques ou des études comparatives.

Résultats

Les calculs dits « radio-transparents » sur l’ASP concernent principalement les calculs d’acide urique, les calculs de cystine, les calculs médicamenteux et les calculs à matrice protéique pure. En tomodensitométrie, la définition est restreinte aux calculs médicamenteux et aux calculs à matrice protéique pure. Les calculs d’acide urique sont de loin les plus fréquents.

Conclusion

Il faut savoir évoquer ces calculs en cas de tableau obstructif aigu notamment dans un contexte clinique favorisant (calculs médicamenteux). L’imagerie de confirmation diagnostique en cas de non-visibilité sur le bilan initial est le scanner avec injection de produit de contraste au temps excréteur.

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Le point sur les calculs radio-transparents : imagerie, épidémiologie

Summary

Introduction

Radiolucent stone is rare entity concerning about less than 10 % of whole renal stone. The common definition of radiolucent stone is a calculus, which is not seen on standard abdominal radiographs.

Method

Literature review using the keywords: radiolucent stone, urolithiasis, computed tomography, imaging. The reviewed articles were epidemiology studies, case-review, case-report or comparative studies.

Results

The main radiolucent stone based on abdominal radiography are uric acid, cystine, drug-induced, and pure matrix stone. Based on computed tomography, the definition concern exclusively drug-induced stones and pure matrix stones. The most frequent of them is uric acid stone.

Conclusion

It should be known these particular stones that could led to an acute obstructive uropathy especially in a specific context (drug-induced stones). The appropriate imaging modality for diagnostic confirmation in case of normal initial workup is computed tomography at excretory phase.

• Prévention des complications thromboemboliques en chirurgie urologique

  Progrès FMC, 2021, 4, 31, F99

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Prévention des complications thromboemboliques en chirurgie urologique

Résumé

Introduction et objectif

Les événements thromboemboliques (ETE) sont parmi les complications non chirurgicales les plus fréquentes en urologie. Différentes stratégies de prophylaxie périopératoires existent pour en diminuer le risque de survenue. L’objectif de cette étude était de proposer une mise au point pratique sur les indications, les schémas et les résultats des différents protocoles réalisés de prévention des ETE en chirurgie urologique.

Méthodologie

Nous avons réalisé une revue de la littérature entre janvier 2000 et avril 2021 en utilisant les bases de données Medline et PubMed. Les mots clés suivants ou une combinaison de ces mots en français ou en anglais ont été utilisés : « Complications thromboemboliques, Thrombose veineuse profonde, Embolie pulmonaire, Thromboprophylaxie, Chirurgie urologique ». La définition, la physiopathologie, la prévalence des ETE, les indications des thromboprophylaxies, leurs complications, les protocoles et leur efficacité en termes de réduction de risque ont été analysés.

Résultats

Au total, l’étude a porté sur l’analyse de 34 articles. L’ETE était défini comme une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une embolie pulmonaire (EP) symptomatique. La triade de Virchow était considérée par les différentes études comme la base physiopathologique expliquant les troubles de la coagulation et la thrombose veineuse. Les TVP représentaient 1 à 5 % des complications non chirurgicales en urologie. Ce taux est sensiblement équivalent à celui des ETE associés à une chirurgie abdominale majeure. Certaines situations de prise en charge spécifiques en urologie étaient plus propices à la survenue d’ETE notamment l’hormonothérapie et la chimiothérapie périopératoire. La prévention des ETE était recommandée par l’ensemble des études. Elle reposait sur l’évaluation du risque d’ETE appréciés sur la base de l’analyse des facteurs individuel et du contexte chirurgical envisagé. La néphrectomie, la transplantation rénale, la chirurgie ouverte du bas appareil urinaire et les curages ganglionnaires iliaques ou lomboaortiques étaient les interventions à risque élevé. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), l’héparine non fractionnée (HNF) et le fondaparinux étaient les molécules les plus utilisées et pouvaient être utilisés en postopératoire. La durée recommandée de la thromboprophylaxie médicamenteuse variait de 4 à 6 semaines. Le recours à la contention veineuse était systématique en hospitalier ou en ambulatoire. Les différentes stratégies préventives étaient associées à une réduction significative du risque absolu de survenue d’ETE rapportée par la majorité des études. Les recommandations actuelles sur les schémas type de thromboprohylaxie différaient suivant les sociétés savantes, sans doute à l’origine d’une certaine hétérogénéité rapportée en pratique clinique à la fois au sein des pays et entre les pays.

Conclusion

Tous les schémas de prescription pour prévenir le risque d’ETE postopératoire conduisaient à une réduction de survenue. Les recommandations pour la chirurgie urologique reposaient sur des assimilations à des études de cohorte plus importantes en chirurgie pelvienne et digestive. Ces recommandations soulignaient l’intérêt d’une décision collégiale. Elles reposaient sur l’évaluation multidisciplinaire partagée du risque d’ETE appréciés sur la base de l’analyse des facteurs individuel et du contexte chirurgical envisagé.

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Prévention des complications thromboemboliques en chirurgie urologique

Summary

Objectives

Thromboembolic events (TEEs) are among the most common non-surgical complications in urology. Different perioperative prophylaxis strategies exist to reduce the risk of occurrence. The objective of this study was to provide a practical update on the indications, diagrams and results of the various protocols carried out to prevent TEEs in urological surgery.

Methods

We performed a review of the literature between January 2000 and April 2021 using the Medline and PubMed databases. The following key words or a combination of these words in French or in English were used: “Thromboembolic complications, Deep vein thrombosis, Pulmonary embolism, Thromboprophylaxis, Urological surgery”. The definition, pathophysiology, prevalence of TEEs, indications for thromboprophylaxis, their complications, protocols and their effectiveness in terms of risk reduction were analyzed.

Results

The study included the analysis of 34 articles. TEE was defined as symptomatic deep vein thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE). The Virchow triad was considered by various studies as the pathophysiological basis explaining coagulation disorders and venous thrombosis. DVT accounted for 1 to 5 % of non-surgical complications in urology. This rate is roughly equivalent to that of TEEs associated with major abdominal surgery. Certain specific management situations in urology were more conducive to the onset of a TEE, in particular hormone therapy and perioperative chemotherapy. Prevention of TEEs was recommended by all of the studies. It was based on the assessment of the risk of ETA assessed on the basis of the analysis of individual factors and the planned surgical context. Nephrectomy, kidney transplantation, open lower urinary tract surgery, and iliac or lumboaortic lymph node dissection were the high-risk procedures. Low molecular weight heparins (LMWH), unfractionated heparin (UFH) and fondaparinux were the most widely used molecules and could be used postoperatively. The recommended duration of drug thromboprophylaxis ranged from 4 to 6 weeks. The use of venous retention was systematic in hospital or outpatient. The various preventive strategies were associated with a significant reduction in the absolute risk of the occurrence of a TEE reported by the majority of studies. Current recommendations on typical thromboprohylaxis regimens differed among learned societies, probably at the origin of a certain heterogeneity reported in clinical practice both within and between countries.

Conclusion

All the strategies to prevent the risk of postoperative TEE led to a reduction in their occurrence. Recommendations for urologic surgery were based on assimilations to larger cohort studies in pelvic and digestive surgery. These recommendations highlighted the value of a collegial decision. They were based on a shared multidisciplinary assessment of the risk of TEE assessed on the basis of the analysis of individual factors and the envisaged surgical context.

• Traitement « focal » de l’adénocarcinome prostatique par HIFU

  Progrès FMC, 2021, 4, 31, F107

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Traitement « focal » de l’adénocarcinome prostatique par HIFU

Résumé

En présence d’un adénocarcinome localisé, le traitement partiel de la prostate est un traitement émergeant, favorisé par le développement de l’IRM. La sélection des patients est essentielle : Grade Groupes 1 et 2, non éligibles à la surveillance active ou refusant un traitement radical (moins de 3 sextants envahis par lobe) et dont la lésion index est à plus de 9mm de la zone sphinctérienne. Réalisable par HIFU en ambulatoire, sa tolérance est bien établie : la complication principale est la rétention urinaire (10 %) et les conséquences fonctionnelles sont limitées (continence 91–100 % et maintien de la fonction érectile 64–89 %). L’efficacité est prouvée par l’absence de cancer cliniquement significatif dans la zone traitée dans 87 % (79–96) des cas. À 5 ans de suivi, moins de 20 % des patients auront besoin d’un traitement radical. En attente de validation par un suivi à plus long-terme, les patients doivent être traités dans des études ou des cohortes prospectives établies en accord avec les autorités de santé.

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Traitement « focal » de l’adénocarcinome prostatique par HIFU

Summary

In the presence of a localised adenocarcinoma, partial treatment of the prostate is an emerging treatment, greatly enhanced by the development of MRI. Patient selection is essential: grade groups 1 and 2, not eligible for active surveillance or refusing radical treatment (less than 3 sextants invaded per lobe) and whose index lesion is at least 9mm far away from the sphincter area. Partial gland ablation can be achieved by HIFU on an outpatient basis, with a well-established tolerance: main complication is urinary retention (10%) and functional consequences are limited (continence 91–100% and preservation of erectile function 64–89%). Efficacy is demonstrated by the absence of clinically significant cancer in the treated area in 87% (79–96) of cases. At 5 years of follow-up, less than 20% of patients will need radical treatment. Pending validation by longer-term follow-up, patients should be treated through clinical studies or prospective cohorts in agreement with health authorities.

• La désescalade dans les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle de bas grade

  Progrès FMC, 2021, 4, 31, F112

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La désescalade dans les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle de bas grade

Résumé

Les recommandations de l’AFU pour les TVNIM de faible risque préconisent une cystoscopie au 3eme et 12 mois puis annuelle pendant 5 ans. Cependant, les cystoscopies itératives pendant 5 ans sont-elles indispensables ? Existe-t-il un risque de récidive ou de progression au-delà d'un an ? La cystoscopie est vécue non seulement comme agressive mais aussi provoque parfois un sentiment d'abandon du suivi par certains patients. La cystoscopie provoque : inconfort, douleur, infection, hématurie transitoire, elle est source d’anxiété. La sur-utilisation des cystoscopies occasionne une utilisation et un coût excessif des ressources : en personnel soignant, en consommable, en acquisition et maintenance des fibroscopes. Plusieurs études, lors des surveillances actives, ont prouvé l’innocuité d’un retard diagnostique pour ces TVNIM. Actuellement, les urologues résèquent et traitent mieux leurs patients grâce à l’apport de techniques d’optimisation visuelle, par l’instillation précoce post opératoire d’amétycine (IPOP), ainsi que par la technique du mono bloc. La désescalade ne doit pas se faire au prix d’une perte de chance pour le patient, mais doit être réfléchie.

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La désescalade dans les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle de bas grade

Summary

The AFU's recommendations for low-risk NMIBC recommend cystoscopy at month 3 and 12 and then annually for 5 years. But are iterative cystoscopies for 5 years essential? Is there a risk of recurrence or progression after 1 year? Cystoscopy is experienced as aggressive and causes some patients to abandon follow-up. Cystoscopy causes discomfort, pain, infection, transitory hematuria, and is a source of anxiety. It causes an excess in the use and the cost of resources: nursing staff, consumables, purchase and maintenance of cystoscopes. Several studies during active surveillance have proven the safety of delayed diagnosis for these NMIBC. Currently, urologists are resecting better and treating their patients better thanks to the contribution of visual optimization techniques, early postoperative instillation of ametycine and En bloc technique. De-escalation should not mean a loss of the patient's chance, but should be contemplated.