25 juin 2009

Auteurs :
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, iii




 




Introduction


L’augmentation de la liste d’attente de transplantation et la pénurie d’organes conduisent parfois à sélectionner des donneurs atypiques.

La réutilisation d’un rein greffé et ensuite retransplanté chez un deuxième receveur, suite au décès du premier, a été rarement rapportée en littérature [2, 3, 4, 5, 6].

Nous décrivons les aspects chirurgicaux du premier cas de réutilisation d’un rein cadavérique greffé sur une receveuse ayant développé une récidive précoce et sévère de micro-angiopathie thrombotique (MAT) du greffon réfractaire aux traitements. Une indication de transplantectomie ayant été posée, et le greffon étant fonctionnel, la patiente a exprimé le souhait que celui-ci lui soit prélevé de façon à être à nouveau transplanté. Il s’agit du premier cas de réutilisation successive d’un rein greffé et ensuite prélevé chez un donneur vivant pour être retransplanté chez un deuxième receveur.


Cas clinique


Le donneur cadavérique initial était une femme de 36 ans décédée suite à un accident de la voie publique. Lors du prélèvement le taux de créatinine sérique était à 94μmol/L, le greffon rénal a été transplanté en fosse iliaque gauche en juillet 2007 chez une receveuse de 34 ans. Il s’agit d’une patiente immunisée (62 % d’anticorps anti-Human Leucocyte Antigen (HLA) de classe I et 0 % d’anticorps anti-HLA de classe II), jamais transplantée auparavant, ayant une MAT idiopathique. La patiente était dialysée depuis décembre 2005. Il s’agissait d’un rein droit ayant une artère principale avec une artère polaire supérieure rapprochée sur patch aortique, une veine et un uretère. L’ischémie froide a été de 17heures. Les anastomoses vasculaires ont été réalisées en terminolatéral sur l’axe iliaque externe gauche. L’anastomose urétérovésicale avait été réalisée selon la technique de Lich-Gregoir. Le protocole immunosuppresseur comportait un traitement d’induction par sérum anti-lymphocytaire suivi d’une trithérapie séquentielle par tacrolimus, mycophénolate mofétil et prednisone. Les suites opératoires ont été simples sur le plan chirurgical. À j4, la patiente a récidivé sa microangiopathie thrombotique. À j10 un rejet aigu cellulaire, prouvé par biopsie, a été traité efficacement par une corticothérapie. À noter que le marquage C4d était négatif et que la patiente n’a pas développé des anticorps dirigés contre le donneur. À la sortie de l’hospitalisation initiale, son taux de créatinine plasmatique était à 124μmol/L. À j33 la patiente a eu un second épisode de récidive de sa MAT, sous une forme essentiellement hématologique, avec anémie hémolytique et thrombopénie sévère, associée à une atteinte rénale modérée avec une créatinine plasmatique aux alentours de 203μmol/L. Malgré de nombreuses plasmaphérèses (n =51), la persistance de la MAT et d’un statut hématologique précaire (Hb à 10g/dL malgré des transfusions quotidiennes et une thrombopénie persistante à 30 000 par millimètre cube) à 58 jours de la greffe a fait poser l’indication de transplantectomie. Le greffon étant fonctionnel la patiente a exprimé le souhait que celui-ci soit à nouveau transplanté. Devant cette requête, l’équipe néphrologique a demandé l’autorisation de la coordination régionale de l’Agence de biomédecine qui a donné un avis favorable à cette demande. Une receveuse, inscrite sur notre liste locale, a été sélectionnée et informée des risques et bénéfices de ce projet de retransplantation. Il s’agissait d’une patiente, âgée de 54 ans, et dialysée depuis dix mois pour une polykystose rénale autosomique dominante. Elle a accepté ce projet de greffe « domino » [1]. La patiente a été prévenue du risque lié à une telle intervention, et que la décision définitive concernant cette transplantation ne sera prise qu’à la vue d’examen histologique d’une biopsie extemporanée réalisée lors du prélèvement. Elle a accepté ces conditions et signera un consentement éclairé. La receveuse n’avait pas d’antécédent de transplantation ni de chirurgie abdomino pelvienne. L’axe iliaque externe droit était indemne de calcifications. Un cross-match avec le donneur cadavérique initial a été possible grâce à la disponibilité des lymphocytes congelés et stockés dans le laboratoire d’immunologie. Il s’est avéré négatif. Il y avait trois compatibilités HLA (1A, 1B, 1DR) entre le donneur cadavérique et la deuxième receveuse.


Le prélèvement


Après reprise de la voie d’abord initiale sous péritonéale en fosse iliaque gauche une adhésiolyse du greffon et une dissection minutieuse de l’axe iliaque externe et des vaisseaux rénaux a permis de mobiliser le greffon et de repérer les sites d’anastomoses.

L’uretère a été disséqué en respectant la graisse péri-urétérale et il a été sectionné au regard de l’anastomose uretérovésicale. La dissection des vaisseaux rénaux jusqu’aux anastomoses, en dehors du hile, a permis d’obtenir une longueur suffisante nécessaire à la retransplantation tout en respectant l’intégrité et le calibre des vaisseaux iliaques de la donneuse. Deux clips Hem-o-lok® violet de 10mm ont été positionnés juste au contact des anastomoses artérielle et veineuse.

Après section des vaisseaux l’artère rénale à été canulée et le rein a été perfusé avec un litre de solution hyperosmolaire (Celsior®). Le greffon a été ensuite dégraissé et préparé pour la retransplantation. L’intégrité de la veinoplastie d’allongement, réalisée lors de la première greffe, a été vérifiée. Une biopsie extemporanée du greffon a révélé des lésions liées à la MAT inférieures à 20 %. Le rein a été en suite conditionné jusqu’à la retransplantation. Un hématome de loge, en rapport avec la thrombopénie (plaquettes : 30 000 par microlitre) de la patiente, a nécessité une reprise chirurgicale à j5. À dix mois de la transplantectomie la patiente est dialysée et ne présente plus de thrombopénie.


La retransplantation


La transplantation a été réalisée selon la technique habituelle en fosse iliaque droite en sous-péritonéal. L’ischémie froide a été de six heures. La reprise de la diurèse et de la fonction rénale a été immédiate. Les suites opératoires ont été simples. Le protocole immunosuppresseur instauré est le même utilisé chez la première receveuse. Une biopsie du greffon réalisée à j45 a mis en évidence uniquement une atteinte glomérulaire très modérée (Banff t0,i0,g1,v0,ah1,cg0,ci1,ct1,cv0,mm0). Treize mois après la retransplantation la créatinine plasmatique est stable aux alentours de 90μmol/L et la microalbuminurie est à 59mg/24h.


Discussion


La notion de « greffe en domino » est prévue par la loi no 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique parue au JO no 182 du 7 août 2004 : « Les organes prélevés à l’occasion d’une intervention chirurgicale, pratiquée dans l’intérêt de la personne opérée, peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques ou scientifiques, sauf opposition exprimée par elle après qu’elle a été informée de l’objet de cette utilisation. ».

La première greffe rénale domino [1], à partir d’un donneur cadavérique, a été décrite par Andres et al. [2] en 1993. La transplantectomie a été réalisée huit jours après la greffe suite au décès du receveur pour hémorragie cérébrale. Il y avait cinq incompatibilités HLA entre le premier donneur et le deuxième receveur. Cinq ans après la greffe domino, le receveur a repris l’hémodialyse suite à un rejet chronique. En 1997, Lorf et al. [3] ont brièvement communiqué à propos d’une greffe rénale domino, à partir d’un donneur en mort encephalique, réalisée 26 mois après la première transplantation. La fonction rénale du deuxième receveur avait été excellente pendant 11 mois (0,9mg/dL). Graetz et al. [4] ont rapporté en 2002 un deuxième cas de greffe rénale domino réalisée trois jours après la première transplantation étant le premier receveur déclaré en mort encéphalique. Dans les trois cas reportés il n’y a pas de description des aspects chirurgicaux du prélèvement et de la retransplantation.

Tariel et al. [5] ont rapporté en 2003 un cas de transplantation en domino, à partir d’un donneur cadavérique, réalisée après une longue durée d’implantation chez le premier receveur. Vingt-neuf mois après la transplantation, le premier receveur était décédé d’un accident vasculaire cérébral. Il s’agissait d’un rein gauche avec une anatomie modale et trois incompatibilités HLA. Le greffon a été prélevé en bloc avec l’axe iliaque externe du premier receveur. L’uretère a été disséqué au large en emportant une collerette vésicale. Les anastomoses vasculaires ont été ensuite réalisées sur l’axe iliaque externe du deuxième receveur en terminolatéral en utilisant les segments proximaux des vaisseaux iliaques externes du donneur. Une anastomose urétérovésicale directe a été réalisée. L’ischémie froide a été de 11heures. Un rejet aigu a été observé à j36. À 18 mois de la retransplantation la créatinine plasmatique était stable à 162μmol/L. Celik et al. [6] ont reporté en 2007 une greffe domino, réalisé à six ans de la première transplantation, à partir d’un patient transplantectomisé en mort encéphalique. La créatinine plasmatique était à 106μmol/L. Il y avait trois incompatibilités HLA entre le premier donneur et le deuxième receveur. Le rein a été prélevé avec l’artère iliaque interne et la veine iliaque externe du receveur. L’anastomose artérielle a été réalisée, comme à l’occasion de la première greffe, en terminoterminale en utilisant l’artère iliaque interne du deuxième receveur. Les vaisseaux rénaux ont été anastomosés sans les vaisseaux iliaques du donneur. L’anastomose urétérovésicale a été réalisée selon la technique de Lich-Gregoir. L’ischémie froide était de huit heures. Après un suivi de trois ans la créatinine plasmatique est stable à 123μmol/L.

Nous rapportons le premier cas, à notre connaissance, de greffe rénale domino à partir d’un donneur vivant transplanté. La préservation de la longueur des vaisseaux du greffon lors du prélèvement, respectant l’intégrité de l’axe iliaque de la donneuse, a été primordiale pour réaliser la retransplantation dans des bonnes conditions. Le cross-match entre la première et la deuxième receveuse n’a pas été réalisé étant donné que le greffon transplanté ne présentait pas d’éléments tissulaires appartenant à la receveuse intermédiaire. Le bon résultat de la biopsie extemporanée a été fondamental dans la décision de retransplanter le greffon. L’impact de l’ischémie-reperfusion réitérée sur la fonction du greffon à moyen et long terme reste à préciser. Le prélèvement d’un greffon fonctionnel peut être envisagé dans des cas sélectionnés de récidive de néphropathie, en dehors du rejet, à savoir la MAT et la hyalinose segmentaire et focale. Chez le donneur vivant la transplantectomie peut être réalisée dans des conditions acceptables, préférablement trois mois au plus tard après la greffe, afin d’intervenir avant que les phénomènes de fibrose avec la formation de la pseudo-capsule du greffon soient consolidés.


Conclusions


L’évolution favorable de cette transplantation domino, à partir de donneur vivant, peut justifier devant la pénurie d’organes, la proposition de transplantectomie chez des receveurs à haut risque de récidive de leur néphropathie sur un greffon fonctionnel. La retransplantation peut être proposée à un receveur n’ayant pas de néphropathie à haut risque de récidive sur le greffon. L’intervention a été possible grâce à un fort esprit de collaboration entre les équipes de néphrologie, urologie, anesthésie et réanimation, immunologie, anatomie-pathologique et l’Agence de la biomédecine.



Références



Lowell J.A., Smith C.R., Brennan D.C. The domino transplant: transplant recipients as organ donors Transplantation 2000 ;  69 : 372-376 [cross-ref]
Andres A., Morales J.M., Lloveras J. Reuse of a transplanted kidney N Engl J Med 1993 ;  328 : 1644
Lorf T., Schulze F.P., Braun F., Hanack U., Klinge B., Grupp C., et al. Domino procedure in kidney transplantation: a way to expand organ resources Transplant Proc 1997 ;  29 : 210
Graetz K., Cunnigham D., Rigg K., Shehata M. Expansion of the organ donor pool by the reuse of a previously transplanted kidney. Is this ethically and scientifically valid? Transplant Proc 2002 ;  34 : 3102-3103 [cross-ref]
Tariel E., Desgrandchamps F., Mongiat-Artus P., Rozet F., Legendre C., Teillac P., et al. Utilisation d’un rein déjà greffé pour une seconde transplantation Prog Urol 2003 ;  13 : 121-122
Celik A., Funda S., Caner C., Aykut S., Ozkan G., Seymen B., et al. Successful reuse of a transplanted kidney: 3 year follow-up Am J Kidney Dis 2007 ;  50 : 143-145 [inter-ref]






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