Base bibliographique

Sommaire :

Les prothèses endo-urétrales(PEU) temporaires d’incontinentation ont-elle un impact sur la capacité éjaculatoire des patients ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 829


Objectifs

Les PEU d’incontinentation se sont imposées comme une prise en charge de référence des patients tétraplégiques ne pouvant pas faire d’auto sondages. L’objectif principal de cette étude a été d’établir l’impact potentiel des PEU d’incontinentation sur la capacité éjaculatoire.


Objectifs

Étude descriptive monocentrique incluant les hommes blessés médullaires ayant bénéficié de la pose ou d’un changement de PEU entre janvier 2004 et janvier 2014 avec au moins un test éjaculatoire consécutif. Pour chaque sujet, ont été analysés : la présence d’une éjaculation, le type d’éjaculation, le mode de stimulation utilisé, la congélation de paillettes et la spermoculture.


Résultats

Sur 11 sujets présentant une tétraplégie complète sur le plan moteur on dénombrait 8 (72 %) hommes pour lesquels une éjaculation était possible après pose de PEU. Parmi ces derniers, 6 (55 %) présentaient une éjaculation antégrade ou antéro-rétrograde. Il n’a pas été possible de réaliser de congélation de paillettes chez 4 d’entre eux en raison d’une spermoculture positive ; (2) d’une térato-azoospermie ; (1) ou d’absence de projet de procréation (1).


Conclusion

Dans cette étude exploratoire il a été constaté plus de 70 % d’éjaculation préservée après pose de PEU dont plus de 50 % par voie antégrade ou antéro-rétrograde. Une étude de plus grande envergure pourrait permettre de préciser l’impact éventuel des PEU sur l’éjaculat et, à plus long terme, sur la fertilité.

Les résultats à deux ans du transobturator bulbar male sling (TOMS) après prostatectomie radicale
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 890


Objectifs

L’objet de ce travail était d’évaluer les résultats des patients qui étaient traités par le transobturator bulbar male sling (TOMS) après prostatectomie radicale.


Méthodes

Trente-huit patients, qui ont eu une incontinence urinaire après prostatectomie radicale, étaient évalués à zéro, 6, 12 et 24mois après l’implantation du TOMS. Les symptômes urinaires étaient évalués avec les questionnaires ICIQ, UCLA-PCI (urinary bother domain ), PGI-I, USP et le nombre de protections par jour. Toute autre procédure pour une persistance d’incontinence était notée.


Résultats

Au global, il y a eu une amélioration postopérative qui était statistiquement significante dans le score du ICIQ, UCLA-PCI, PGI-I, USP-SUI (incontinence urinaire d’effort) et le nombre de protections par jour. Sept sur les 38 patients ont eu des interventions supplémentaires au bout de deux ans. Préopérativement, ces patients ont eu un score USP-SUI plus important (p =0,032) et ont eu une utilisation plus importante des protections (p =0,042). Dans le groupe de patients qui n’ont pas subi une deuxième intervention au bout de deux ans, il y a eu une aggravation du score du PGI (p =0,049) et une dégradation du ICIQ score, mais qui n’était pas significante (p =0,071). Le pourcentage de patients qui ne portent pas des protections à 6, 12 et 24 mois étaient 58,00 %, 54,83 % et 48,38 % (p =0,44).


Conclusion

Presque la moitié des patients ne portent pas de protections deux ans après l’implantation du TOMS, malgré le fait que la satisfaction avec l’intervention diminue avec le temps. Les patients qui souffrent d’incontinence plus sévère ne répondent pas au traitement avec le TOMS et ont besoin de gestes complémentaires.

Lymphadénectomie rétropéritonéale laparoscopique robot-assistée pour tumeur germinale testiculaire : technique opératoire et résultats
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 897


Objectifs

La chirurgie des masses résiduelles testiculaires post-chimiothérapie est une étape cruciale dans la prise en charge des patients atteints de tumeur germinale testiculaire. La voie laparoscopique est une option chirurgicale sous couvert d’une exérèse complète. Nous présentons une vidéo concernant la voie laparoscopique robot-assistée.


Méthodes

Trois patients ont été opérés par voie transpéritonéale pour des tumeurs germinales rétropéritonéales entre mars 2014 et juin 2014. Les repères utilisés étaient celui des curages rétropéritonéaux modifiés avec du côté gauche l’uretère, l’artère iliaque primitive, l’aorte et le pédicule rénal. Après le décollement du côlon gauche, l’uretère et l’artère iliaque externe étaient repérés. Le curage débute à ce niveau puis entre la face antérieure de l’aorte et l’uretère en réalisant une lymphostase et une hémostase soigneuse par clip. La masse tumorale sous hilaire rénale gauche sera libérée en utilisant des clips hem-O-Lock® robotisés. Le curage inter-aortico-cave du patient no 3 est présenté dans la vidéo.


Résultats

La durée opératoire médiane a été de 225min (180–270), les pertes sanguines moyennes de 67±47mL et la durée d’hospitalisation variait de 4 à 5j. Le même patient a présenté en postopératoire une ascite chyleuse spontanément résolutive et une éjaculation rétrograde à 6semaines. Sur le plan anatomopathologique, le patient 1 : 9 ganglions réactionnels et une masse de 4cm nécrotique, le patient 2 : 3/12 ganglions infiltrés par une tumeur séminomateuse et le patient 3 : 1/14 ganglion infiltré par du tératome.


Conclusion

La voie laparoscopique robot-assistée dans la lymphadénectomie rétropéritonéale pour tumeur germinale testiculaire est une technique utile dans le cadre d’une masse résiduelle peu volumineuse. La réhabilitation précoce de ces patients jeunes est un de ses atouts sous couvert d’une chirurgie oncologiquement parfaite.

L’endomicroscopie confocale par mini-sonde dans le cadre du traitement endoscopique des tumeurs urothéliales des voies excrétrices supérieures : données préliminaires confirmées par l’analyse histopathologique
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 901-902


Objectifs

L’endomicroscopie confocale par mini-sonde (ECM) a été récemment décrite comme une technologie endoscopique d’imagerie prometteuse et innovante qui pourrait aider les cliniciens dans la caractérisation des tumeurs urothéliales de la vessie. Dans la présente étude nous avons évalué la fiabilité de l’utilisation d’un tel dispositif lors de l’évaluation endoscopique et le traitement des tumeurs urothéliales des voies excrétrices supérieures (TVES).


Méthodes

Nous avons sélectionné 4 patients avec un suivi par urétéroscopie souple numérique pour des TVES. Une fois la lésion tumorale visualisée, 0,5–1,0mL de fluorescéine à 10 % est injecté dans les cavités pyélo-calicielles. L’ECM est réalisée en utilisant l’UroFlexTM B (système Cellvizio®, Mauna Kea Technologies, Paris, France) qui est mis en contact avec la lésion à travers le canal de travail. Les images sont acquises au moyen d’une sonde de 0,85mm de diamètre (AQ-Flex 19), résolution de 3,5um et champ de vision de 325um. Le système Cellvizio® enregistre des séquences vidéo en temps réel, qui seront analysées ensuite et comparées à l’histopathologie.


Résultats

Un diagnostic histopathologique de tumeur urothéliale papillaire non invasive a été fait chez deux patients. Les échantillons de tissus des deux patients ont révélé une tumeur de bas grade. Chez un patient, l’analyse de l’échantillon n’était pas fiable, et dans le dernier patient une biopsie urétéroscopique n’était pas réalisable en raison de la petite taille de la lésion. En regardant les deux patients avec une TVES pathologiquement confirmées, l’ECM a fourni des images fiables de l’urothélium sain lorsque la sonde a été dirigé vers les tissus normaux, représentant la structure normale de la lamina propria avec des vaisseaux et du tissu conjonctif (Fig. 1). À l’inverse, lorsqu’il a été placé au contact de la lésion tumorale, la structure papillaire, le pléomorphisme nucléaire, et les tiges fibrovasculaires ont été visualisées (Fig. 2).


Conclusion

S’appuyant sur ces données préliminaires, l’ECM semble être un dispositif fiable pour le diagnostic des TVES. D’autres études cliniques sont nécessaires pour évaluer si cette méthode peut distinguer avec précision les tissus sains urothéliaux des lésions néoplasiques, aidant ainsi les cliniciens à cibler la zone suspecte pour biopsie et pour l’ablation au laser de la tumeur.

L’Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) est une cible thérapeutique pour un sous-groupe de tumeurs de vessie agressives de phénotype de type basal
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 806


Objectifs

Les tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) présentent une grande hétérogénéité moléculaire et clinique et, parallèlement, les études de phase II–III ont rapporté un manque d’efficacité des thérapies ciblées. L’objectif de cette étude était de définir un sous-groupe homogène de tumeurs de vessie au moyen de l’étude du transcriptome et d’identifier dans ce sous-groupe les voies de signalisation pouvant être ciblées par des thérapeutiques.


Méthodes

Les données cliniques, histologiques, génomiques et transcriptomiques provenant de 85 TVNIM et de 6 jeux de données publiques indépendants (n =298) ont été utilisés comme cohortes de découverte et de validation respectivement. L’identification des groupes moléculaires a été réalisée par clustering hiérarchique consensus. Le groupe moléculaire le plus stable a été caractérisé sur le plan clinique, histopathologique et moléculaire. La sensibilité aux thérapies pour ce groupe a été déterminée in vitro par des tests d’inhibition de la prolifération et, in vivo, dans des modèles murins de xénogreffes de lignées cellulaires et dans un modèle murin chimio-induit.


Résultats

Nous avons identifié un sous-groupe (∼25 % TVNIM) défini par une signature transcriptomique de 40 gènes, caractérisé par un pronostic péjoratif, une expression de marqueurs de cellules basales épithéliales, une fréquente inflexion malpighienne associée (∼50 %), et une activation de la voie EGFR. La signature transcriptomique a permis d’identifier 11 lignées « basal », dont 9 étaient sensibles à l’erlotinib et au cetuximab alors que 1 seule des 11 lignées « non-basal » répondait à ces traitements ciblant EGFR. La sensibilité des cellules tumorales « basal » à l’erlotinib a été confirmée dans les modèles de xénogreffes chez la souris et dans un modèle murin chimio-induit. L’étude en immunohistochimie a montré que le profil « cytokératines 5/6 diffus et intense/FoxA1 nucléaire nul » présentait une sensibilité de 89 % et une spécificité de 95 %.


Conclusion

Ces résultats démontrent l’existence d’un sous-groupe de type basal parmi les carcinomes urothéliaux de la vessie marqué par un pronostic péjoratif. La sensibilité aux traitements anti-EGFR dans les modèles pré-cliniques et les marqueurs mis en évidence pour ce sous-groupe ouvrent des perspectives thérapeutiques qui devront être évaluées dans de futurs essais cliniques.

L’examen andrologique en association avec un spermogramme chez les hommes infertiles : une perte de temps ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 862


Objectifs

Préciser la fréquence des anomalies à l’examen clinique des hommes consultant pour infertilité masculine, et les orientations étiologiques apportées par l’examen clinique.


Méthodes

Cohorte rétrospective de 1672 patients venus consulter dans notre centre pour infertilité masculine entre 2000 et 2004. La consultation andrologique comportait un interrogatoire et un examen clinique suivant une grille standardisée. Les analyses de sperme ont été faites dans le même laboratoire et seul le premier échantillon de sperme a été pris en compte. Nous avons également étudié la relation entre l’examen andrologique et l’examen de sperme par analyse factorielle des correspondantes multiples, arbre de régression et régression polytomique.


Résultats

Sur les 1672 hommes, au moins 85 % présentaient une anomalie à l’examen andrologique ; 21 % présentaient un antécédent d’infection urogénitale, 13 % un antécédent de cryptorchidie, 9 % un antécédent chirurgical et 4 % un antécédent de traumatisme testiculaire ; 23 % avaient une évaluation anormale des épididymes, 22 % une varicocèle, 20 % une évaluation anormale du scrotum et 4 % une anomalie des canaux déférents. L’oligospermie était principalement liée à un antécédent de cryptorchidie ou à la présence d’une varicocèle alors que l’azoospermie était uniquement associée à une évaluation épididymaire anormale. Les hommes présentant une évaluation anormale des volumes testiculaires quelle que soit l’évaluation des canaux déférents avaient un risque accru d’oligospermie ou d’azoospermie.


Conclusion

Une évaluation clinique standardisée (antécédents et examen) de l’homme permet souvent de poser un diagnostic étiologique aux anomalies spermatiques et permet ainsi de mettre en place la prise en charge la plus appropriée à l’homme et au couple infécond.

L’extraction vaginale dans la néphrectomie pour donneurs vivants apparentés, un réel intérêt cosmétique ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 855


Objectifs

La néphrectomie avec extraction vaginale a été décrite récemment en France pour cancer. Elle pourrait présenter un progrès vers une technique de moins invasive et plus esthétique dans le don à partir de donneurs vivant apparentés. Le but de cette étude a été d’évaluer à partir de questionnaires chiffrés utilisés en laparoscopie, le réel gain cosmétique de cette technique.


Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective monocentrique incluant 29 patientes opérées entre janvier 2012 et avril 2013. Dix patientes ont eu une extraction par voie trans-vaginale (TVE) et 18 patientes ont eu une extraction par une voie iliaque (TAE). La satisfaction cosmétique a été mesurée à en utilisant un questionnaire de type « body image questionnaire (BIQ) ». Le BIQ est un questionnaire à 8 items incluant l’image corporelle et des échelles cosmétiques. L’image corporelle est obtenue en additionnant les réponses des patientes aux questions 1 à 5 et les cicatrices sont évaluées à partir d’échelles dans les questions 6 à 8.


Résultats

Toutes les patientes ont été revues en consultation. Dans le groupe des patientes TVE, le score moyen d’image corporelle est de 7,6 (5–9). Dans le groupe des patientes TAE, le score moyen d’image corporelle est de 8 (6–15) (p =0,91). Concernant les cicatrices à proprement parler, le score moyen des échelles de satisfaction est de 20,1 (13–24) dans le groupe TVE, versus 18 (11–23) dans le groupe TAE (p =0,085).


Conclusion

L’intérêt cosmétique d’une voie d’abord moins invasive ne semble pas être un facteur déterminant dans la démarche du don vivant de rein même si la satisfaction par rapport aux cicatrices semble intéressante. Ce type d’extraction peut néanmoins avoir un avantage dans la diminution des douleurs postopératoires et la reprise de l’activité normale.

L’IRM dans la maladie de Lapeyronie : un outil performant pour la cartographie clinique et infra-clinique et pour la caractérisation des plaques
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 872-873


Objectifs

L’IRM semble être un examen sensible et reproductible pour détection et la caractérisation des plaques fibreuses de la maladie de Lapeyronie. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’utilité de l’IRM dans la prise en charge de la maladie de Lapeyronie.


Méthodes

Entre 2012 et 2013, 21 patients consécutifs qui ont été adressés à notre institution pour une déformation de la verge avec diagnostic clinique de maladie de Lapeyronie ont eu une IRM du pénis selon un protocole identique : 1,5T avec des séquences T1 sans et avec injection de gadolinium, une séquence T2 et une reconstruction en 3D de la cartographie des plaques. Toutes les IRM ont été réalisées et interprétées par un Uro-radiologue dédié (PF). Les caractéristiques cliniques et radiologiques des plaques ont été rapportées. En particulier, la distinction entre les plaques actives (phase inflammatoire) et les plaques fixées (phase fibreuse) a été recherchée.


Résultats

L’âge moyen de la cohorte était de 52 ans (intervalle : 24–70). Sur l’ensemble de la cohorte, 30 plaques ont été détectées avec 20 % es plaques non palpables. Une IRM était non exploitable du fait du positionnement du pénis lors de l’examen (premier patient de la série). Dans les autres cas, l’IRM a permis de détecter toutes les plaques à l’origine de la déformation clinique y compris chez les patients chez lesquels la plaque n’était pas palpée (Tableau 1). Chez 3 patients, l’IRM a révélé la coexistence d’autres plaques non palpées. Deux grandes catégories de plaques ont été caractérisées : la première fixée en hyposignal T1 et T2 sans rehaussement (Fig. 1A), la deuxième active en hypersignal T1 et T2 avec un rehaussement après injection de gadolinium (Fig. 1B).


Conclusion

Cette étude a mis en évidence l’excellente sensibilité et spécificité de l’IRM dans la cartographie et la caractérisation des plaques responsables de la déformation même lorsqu’elles ne sont pas cliniquement palpables. Ses éléments constituent une aide précieuse lors de l’information du patient et la décision thérapeutique (collagénase ou chirurgie versus abstention thérapeutique) d’intérêts.

L’Ischémie n’est pas un facteur d’insuffisance rénale chronique après néphrectomie partielle sur rein unique
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 822


Objectifs

Déterminer l‘influence du clampage pédiculaire et de sa durée sur la fonction rénale à long terme après néphrectomie partielle (NP) pour cancer sur rein unique.


Méthodes

L’étude a inclus rétrospectivement 259 patients opérés par NP entre 1979 et 2010 dans 13 centres. L’utilisation d’un clampage, son type (pédiculaire ou parenchymateux), sa durée ainsi que les données pré-, intra- et postopératoires ont été recueillies. Les valeurs de débit de filtration glomérulaire (DFG) préopératoire et au dernier suivi ont été comparés. Une analyse multivariée selon le modèle de Cox a été réalisée afin de déterminer l’impact de l’ischémie sur le risque d’insuffisance rénale (IR) chronique postopératoire.


Résultats

La taille moyenne des tumeurs était de 4,0±2,3cm et le DFG préopératoire moyen de 60,8±18,9ml/min. Au total, 106 patients ont été opérés en ischémie chaude (40,9 %) et 53 en ischémie froide (20,5 %). Trente patients (11,6 %) ont évolué vers l’insuffisance rénale chronique. En analyse multivariée, ni le clampage pédiculaire (p =0,44), ni la durée d’ischémie chaude (p =0,1) n’étaient associés à une évolution vers l’insuffisance rénale. Les facteurs indépendants d’insuffisance rénale à long terme étaient le DFG préopératoire (p <0,0001) et les pertes sanguines (p =0,02).


Conclusion

La fonction rénale après NP sur rein unique apparaît principalement liée à des facteurs non modifiables et notamment le DFG préopératoire. Ce travail relativise l’importance du clampage pédiculaire et du temps d’ischémie qui n’étaient pas significativement liés au risque d’IR dans notre étude.

L’ischémie reperfusion induit une raréfaction du réseau microvasculaire rénal en lien avec une détérioration de la fonction rénale : étude dans un modèle préclinique porcin de transplantation rénale
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 803-804


Objectifs

Le réseau microvasculaire est une cible majeure de l’ischémie reperfusion. Le but de cette étude était de caractériser le remodelage vasculaire du cortex rénal après ischémie reperfusion et de déterminer la partie la plus affectée.


Méthodes

Nous avons utilisé un modèle préclinique porcin d’auto-transplantation rénale avec néphrectomie controlatérale dans lequel le greffon a été conservé 24h à 4°C dans la solution de conservation : University of Wisconsin. Trois mois après auto-transplantation, les reins porcins (n =5) ont été étudiés ex vivo par micro-tomographie en les comparant à des reins natifs (n =5 ; Fig. 1a). La morphologie du réseau vasculaire et notamment la densité et la tortuosité des segments vasculaires ont été analysés à partir d’un procédé d’analyse tridimensionnelle. Le débit sanguin cortical a également été évalué, ainsi que la fonction rénale et les lésions tissulaires.


Résultats

L’ischémie-reperfusion rénale a conduit à une diminution du volume des segments vasculaires associée à une raréfaction des petits vaisseaux de moins de 30μm, en particulier dans le cortex profond (Fig. 1b). Cette raréfaction microvasculaire a été corrélée à une détérioration de la fonction rénale accompagnée de protéinurie et de dysfonction tubulaire (Fig. 1c). Le débit sanguin cortical des greffons était diminué à 1h et à 3mois après la transplantation. Dans le cortex total des greffons, il a été mis en évidence une augmentation du nombre de bifurcations des segments vasculaires et le développement d’un tissu fibreux qui participe au remodelage vasculaire (Fig. 1d).


Conclusion

Ce travail apporte des indications sur le spectre lésionnel de l’ischémie reperfusion rénale et permettra de développer des futures thérapies dans le but d’améliorer la préservation du réseau microvasculaire du greffon rénal.

L’obésité et l’hypogonadisme sont associés à une augmentation du risque de prédominance du grade de Gleason 4 après prostatectomie radicale
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 783


Objectifs

L’obésité augmente le risque de cancers de la prostate et est associée à un devenir péjoratif avec une récidive biologique plus fréquente après prostatectomie radicale. Cependant, le mécanisme de cette association n’est pas clairement défini. Cette étude avait pour objectif de comparer les caractéristiques histologiques des cancers de la prostate en fonction de l’IMC et du statut gonadique chez les patients ayant une prostatectomie radicale.


Méthodes

Entre 3/2007 et 9/2013, les données cliniques, pathologiques, et biologique des patients traités par prostatectomie radicale dans un centre français ont été collectés. La testostérone totale (TT) et bio disponible (bioT) préopératoire ont été déterminées par radio-immunologie dans un laboratoire centralisé (prélèvements réalisés entre 7h et 10h). Le seuil définissant l’hypogonadisme était TT<3ng/ml. Le score de Gleason (GS) et le grade prédominant (pGP) ont été déterminé sur la pièce de prostatectomie et a fait l’objet d’une relecture par deux uropathologistes. Les variables associés au risque de pGP4 ont été déterminés par une analyse statistique uni- et multivariée (SPSS® v.17, Chicago, IL).


Résultats

Au total, 937 patients ont été inclus. Les valeurs moyennes de l’âge, du PSA, d’IMC, de TT et BioT étaient respectivement de 63±6ans, 8,48±5,49ng/ml, 26,4±3,6kg/m2, 4,60±1,67ng/mL et 1,35±0,62ng/mL. Cent trente-cinq patients étaient obèses (14,4 %), parmi lesquels 42 avaient une TT<3ng/mL (31,1 %), alors que parmi les 802 patient non-obèses, seuls 97 avaient une TT<3ng/ml (12,0 %). Un total de 291 patients (31,1 %) avaient un pGP4. L’incidence du pGP4 était supérieure chez les 135 patients obèses que chez les patients non-obèses (50 % et 42 % vs. 28,9 % et 27,1 % respectivement pour hypogonadiques et eugonadiques). Les patients, ayant un pGP4, avaient un IMC supérieur, une TT inférieure, un PSA supérieur, et étaient plus âgés. En analyse multivariée, l’obésité, la TT<3ng/mL, le PSA et l’âge étaient des facteurs de risque indépendants de pGP4.


Conclusion

L’obésité hypogonadisme sont tous deux des facteurs de risque indépendant de pGP4 chez les patients traités par prostatectomie radicale. Ces deux facteurs doit être pris en compte dans la prise en charge du cancer de la prostate, spécialement lorsqu’une approche conservatrice est envisagée (Fig. 1).

Marges chirurgicales positives après cystectomie totale : une issue fatale ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 807


Objectifs

L’objectif de notre étude était de confirmer le caractère péjoratif sur la survie sans récidive et spécifique de la présence de marges chirurgicales positives après cystectomie totale pour une tumeur de vessie infiltrant le muscle. De plus, nous avons voulu évaluer l’impact de la localisation des marges sur le devenir des patients.


Méthodes

Nous avons inclus dans l’étude 701 patients ayant bénéficié d’une cystectomie totale pour tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle entre 1995 et 2012. Les marges chirurgicales positives étaient définies comme la présence de cellules cancéreuses au niveau de la limite de résection de la pièce opératoire. Des modèles de régression de Cox uni- et multivariées ont permis d’évaluer l’impact de la présence de marges chirurgicales positives et de leur localisation sur la survenue d’une récidive tumorale et d’une mortalité spécifique.


Résultats

Parmi 701 patients, 29 avaient des marges chirurgicales positives (4,1 %) de localisation d’abord postérieure (n =12, 41 %) puis latérale (n =9, 31 %), antérieure (n =8, 28 %). Sept patients (24 %) présentaient des marges multifocales. En analyse univariée, la présence de marges était associée à un stade tumoral plus élevé (pT4) et un envahissement ganglionnaire (p <0,01). En cas de marges chirurgicales, le risque de survenue d’une récidive tumorale (RR : 4,2 (IC 95 % [2,6–6,8], p <0,05)) et d’une mortalité spécifique (RR : 5,1 (IC 95 % [3,0–8,6], p <0,05)) étaient augmentés. En analyse multivariée, ajustant sur l’effet de facteurs cliniques et anatomo-pathologiques connus, la présence de marges chirurgicales positives est un facteur prédictif indépendant de récidive et de mortalité spécifique mais la localisation et la multifocalité des marges chirurgicales n’avaient pas d’impact pronostique.


Conclusion

Notre étude a confirmé l’impact pronostique péjoratif de la présence de marges chirurgicales positives sur la survie sans récidive et la survie spécifique des patients traités par cystectomie totale pour une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle.

Marges positives après prostatectomie radicale : un problème marginal ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 867


Objectifs

Les marges positives (R1) après prostatectomie radicale, facteur reconnu de récidive biologique, posent la question de l’indication d’un traitement adjuvant par radiothérapie ou d’un traitement de rattrapage à la récidive. Afin de guider cette décision thérapeutique, notre étude avait pour objectif d’analyser la survie sans récidive biologique des patients R1 sans traitement adjuvant et avec PSA post-opératoire indétectable et d’en déterminer les facteurs de risque.


Méthodes

Entre 2005 et 2008, 630 patients ont été traités par prostatectomie radicale pour adénocarcinome dans notre centre. Une relecture anatomopathologique a été faite. Les patients R1, Nx ou N0, avec PSA postopératoire indétectable et n’ayant pas reçu de traitement adjuvant par radiothérapie ont été inclus. La survie sans récidive biologique a été étudiée avec la méthode de Kaplan-Meier. Pour définir les facteurs associés à la récidive, une analyse uni- puis multivariée (modèle de Cox) ont été effectuées.


Résultats

Parmi les 630 patients, 207 avaient une marge positive (32,8 %) dont 111 répondaient aux critères d’inclusion. Les tumeurs étaient classées T2 (n =71), T3 (n =37) ou non statuables (n =3), avec score de Gleason 7 dans 68 % des cas. La durée moyenne de suivi était de 70 mois. Le taux de récidive biologique était de 33 % avec survie sans récidive à 5 ans de 64,5 %. En analyse univariée, les variables significativement associées à la récidive étaient : prédominance et pourcentage de Gleason 4, volume tumoral, engainement péri-nerveux et extension extra-prostatiques, longueur de la marge et prédominance de Gleason 4 à la marge. Le PSA préopératoire n’avait pas d’impact (p =0,06). En analyse multivariée, seuls restaient significatifs le volume tumoral (OR=4,29, IC95 % [1,011–1,483] p =0,038) et la longueur de la marge (OR=4,35, IC95 % [1,011–1,421] p =0,037). (Tableau 1), (Fig. 1)


Conclusion

Seul un patient sur trois a eu une récidive biologique. On peut donc raisonnablement surseoir au traitement adjuvant par radiothérapie chez les patients ayant une marge positive après prostatectomie radicale et PSA postopératoire indétectable. Le volume tumoral et la longueur de la marge sont des facteurs de risque de récidive biologique à prendre en considération dans la décision thérapeutique postopératoire.

Méthode standardisée d’évaluation de l’infiltrat inflammatoire des carcinomes urothéliaux de vessie : reconnaissance tissulaire et comptage automatique
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 847-848


Objectifs

L’impact pronostique de l’Immunoscore dans le cancer du colon conduit les chercheurs à s’intéresser à l’infiltration lymphocytaire dans les carcinomes urothéliaux. L’absence de standardisation des techniques d’immunohistochimie (IHC) et de comptage rend les résultats des études peu reproductibles. L’objectif était d’évaluer une méthode de comptage automatique standardisée de l’infiltrat inflammatoire lymphocytaire de tumeurs non invasives du muscle (TVNIM) en comparant les résultats au comptage manuel.


Méthodes

L’analyse a été réalisée sur lame de TMA comprenant 142 spots de 0,6mm de TVNIM Ta G2 (WHO 1973). La lame a été marquée sur un plateforme d’IHC automatisée (automate Ventana™) par un anticorps anti-pan cytokeratine AE1–AE3 (identification du tissus tumoral) puis un anticorps anti-CD8. Après scannage des lames, le comptage des CD8 du compartiment tumoral a été réalisé manuellement, puis automatiquement à l’aide du logiciel Calopix (société Tribvn™). Le logiciel permet la segmentation des compartiments stromal et tumoral puis le comptage des éléments marqués ainsi que la mesure de la surface d’analyse et de marquage permettant la normalisation résultats en μm2.


Résultats

Au total, 142 spots ont été analysés manuellement, puis à l’aide de Calopix. Pour chaque spot le logiciel a rapporté le nombre d’éléments ainsi que la surface d’analyse (Fig. 1). Le coefficient de corrélation de Pearson entre comptage manuel et automatique était de 0,72 (Fig. 2). En cas de forte infiltration lymphocytaire le comptage automatique était plus performant. Pour 10 % des spots une forte discordance a été observée due à un défaut de segmentation tumeur/stroma conduisant au comptage des lymphocytes du stroma avec les lymphocytes tumoraux. Après correction du procédé de segmentation, le coefficient de corrélation était de 0,84.


Conclusion

La corrélation entre comptage manuel et automatique était élevée. En cas de forte infiltration lymphocytaire le comptage automatique est plus performant. Une fois validée, cette technique standardisée pourrait palier au problème de reproductibilité des techniques d’IHC et de comptage et conduire à des études à large échelle pour évaluer l’impact pronostique de l’infiltrat lymphocytaire dans les TVNIM.

Modélisation mathématique de la cinétique du PSA appliquée à la détection précoce du cancer de la prostate
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 787


Objectifs

Notre objectif est d’améliorer l’interprétation empirique des dosages de PSA par une approche mathématique plus rigoureuse en développant une modélisation simple et robuste s’appuyant sur la cinétique du PSA. Le but est de mieux prédire la présence d’un cancer de la prostate, son risque d’évolution clinique et d’aider à la décision d’effectuer des PBP.


Méthodes

Basés sur des équations différentielles, deux modèles (bénin et malin) prenant en compte l’âge du patient, le volume de la prostate, et la cinétique du PSA sur 3 dosages successifs ont été élaborés. Dans chaque modèle respectif, un temps de doublement (TD) et un volume soit de la prostate normale ou de l’HBP (VB), soit du cancer (VT) vont être calculés afin de joindre au mieux les points du PSA sur la courbe en fonction du temps. A partir des valeurs proposées de VB et de VT avec le TD respectif, le modèle cliniquement valide est retenu.


Résultats

Le modèle a permis de classer une cohorte d’apprentissage de 10 patients soit dans le modèle bénin (HBP et les cancers dit indolents) et soit dans le modèle malin (cancer significatif) de manière très satisfaisante. Chez onze patients ayant subi une prostatectomie totale, la corrélation entre le VT moyen retenu par le modèle malin (2,04mL) et celui calculé sur les coupes transverses sériées de la pièce de prostatectomie totale (1,80mL) a été excellente (r =0,95). Cette corrélation s’est s’observée quel que soit l’importance du VT (0,1 à 5,2mL pour le modèle malin, 0,1 à 4,2mL pour celui calculé à partir des données anatomopathogiques).


Conclusion

Ces résultats préliminaires très encourageants nécessitent d’être validés sur une cohorte de patients plus importante. Une étude prospective de détection précoce du cancer de la prostate utilisant cette modélisation permettra d’évaluer l’apport de cette approche en termes de sensibilité et de spécificité (Fig. 1, Fig. 2).

Néphrectomie du receveur et transplantation rénale à partir d’un donneur vivant dans le même temps opératoire pour le traitement de la maladie rénale chronique de stade 5 secondaire à une polykystose rénale autosomique dominante
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 854


Objectifs

La transplantation rénale à partir d’un donneur vivant est le traitement de référence de la maladie rénale chronique de stade 5. Idéalement, elle peut être réalisée de façon préemptive. Dans la polykystose rénale autosomique dominante (PKR), lorsque les reins natifs sont trop volumineux pour permettre l’implantation d’un transplant, nous proposons une stratégie de néphrectomie dans le même temps que la transplantation en situation préemptive.


Méthodes

Étude rétrospective monocentrique incluant 15 patients ayant subi une néphrectomie dans le même temps qu’une transplantation préemptive pour PKR, entre 2012 et 2014. La voie d’abord chez le receveur était une incision médiane avec, si nécessaire, une cure de hernie ombilicale ou de diastasis des grands-droits ; tous les donneurs étaient opérés par voie laparoscopique. Les paramètres suivants étaient colligés : âge, BMI, lien de parenté avec le donneur, durée d’intervention, durée d’ischémie chaude, taux de transfusion, durée d’hospitalisation, reprise de fonction du transplant, complications per et post opératoires (selon Clavien), et douleur post opératoire (EVA et consommation de morphinique).


Résultats

Les receveurs étaient d’âge moyen de 51ans et majoritairement masculins (60 %). Le donneur était le conjoint dans 53,3 % des cas. La durée moyenne d’ischémie chaude était de 3,67minutes et la durée moyenne d’intervention, incluant le temps d’attente du transplant, était de 196minutes. Aucun événement indésirable ni transfusion per-opératoire n’ont été rapportés. La durée d’hospitalisation moyenne était de 13jours, comparable avec la durée de séjour moyenne des premières transplantations rénales réalisées sur la même période tout comme la consommation de morphinique et l’EVA à J1 et J3. Aucune reprise retardée de fonction ni complication Clavien ≥ 3 n’ont été observées. Une reprise retardée du transit (> 5j) était observée dans 46,7 % des cas. Avec un recul moyen de 14 mois, aucun patient n’a présenté de complication pariétale.


Conclusion

La réalisation d’une néphrectomie dans le temps de la transplantation rénale est une stratégie raisonnable pour les patients PKR dont le rein natif est trop volumineux pour permettre l’implantation du transplant. Elle permet d’adopter une approche préemptive sans risque de recourir à la dialyse. Aucune sur-morbidité n’a été observée mais seule une comparaison prospective contrôlée pourrait formellement le démontrer.

Néphrectomie partielle droite par voie laparoscopique rétropéritonéale assistée par robot : vers une standardisation de la technique
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 892


Objectifs

Décrire les spécificités de l’abord rétropéritonéal d’une néphrectomie partielle droite laparoscopique assistée par robot Da-Vinci.


Méthodes

Une tumeur rénale exophytique de 2cm de score RENAL et PADUA de 4/10 et 6/14 chez une patiente de 74ans (IMC 31) a été traitée par voie rétropéritoénale robot-assistée. L’installation, la position des trocarts et du robot sont les points clés de l’intervention, dans cet espace de travail limité. L’abord direct du pédicule rénal s’effectue par le repérage du muscle psoas, l’ouverture du fascia de Gérota puis le repérage de la veine cave. Une fois, artère et veine rénale contrôlées, le rein est libéré de sa graisse permettant d’accéder à la lésion puis d’effectuer la néphrectomie partielle après clampage simple de l’artère rénale.


Résultats

L’encombrement spatial du robot nécessite des spécificités dans le positionnement des trocarts. La séquence de l’intervention est ensuite la même que celle utilisée en voie laparoscopique classique. La voie rétropéritonéale a permis un accès direct premier au pédicule et à la partie postérieure du rein et ainsi réaliser une tumorectomie sans décollement colique ni ouverture de la cavité abdominale. La durée de clampage vasculaire était de 11minutes avec des pertes sanguines négligeables. L’examen anatomopathologique a montré un carcinome rénale papillaire Führman 2, pT1aNxR0.


Conclusion

La néphrectomie partielle par voie laparoscopique rétropéritonéale assistée par robot est une technique chirurgicale parfaitement adaptée pour les tumeurs rénales postérieures. La standardisation de la technique permet à l’opérateur et à son assistant d’optimiser les résultats carcinologiques avec un faible taux de complications.

Néphrectomie partielle du transplant rénal : étude multicentrique
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 853-854


Objectifs

Étudier les résultats des néphrectomies partielles du greffon rénale (NPGR) pour tumeur rénale de novo.


Méthodes

Étude rétrospective nationale, multicentrique. Les données ont été recueillies dans 32 centres de transplantation français. De janvier 1988 à avril 2012, les patients traités pour tumeur rénale d’un greffon fonctionnel ont été inclus. Soixante-dix -neuf tumeurs de novo du greffon rénal ont été diagnostiquées.


Résultats

43 patients ont eu une NPGR. Le temps moyen entre la transplantation et le diagnostic de la tumeur était de 142,6 mois (12,2 à 300). Quinze tumeurs étaient des carcinomes à cellules claires (34,9 %), vingt-cinq (58,1 %) des carcinomes papillaires. Respectivement 10 (24,4 %), 24 (58,3 %) et 8 (19,5 %) tumeurs étaient Fuhrman grade 1, 2 et 3. Neuf patients ont eu des complications post-opératoires (20,9 %) dont 4 nécessitant une intervention chirurgicale (Clavien IIIb) et sans retour en dialyse dans les suites de la NPGR. Toutes les marges chirurgicales étaient négatives avec un diamètre moyen de 26mm. La durée moyenne de suivi était de 29,6 mois (0,65 - 100,6) et 41 patients avaient un greffon rénal fonctionnel, sans dialyse et sans complications à long terme.


Conclusion

La NPGR est une indication sûre et appropriée pour toutes les petites tumeurs du rein transplanté avec des résultats fonctionnels et oncologiques très bons à long terme évitant aux patients un retour en dialyse.

Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée après traitement néoadjuvant
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 892-893


Objectifs

Les inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent-être à l’origine d’une réduction tumorale en moyenne de l’ordre de 12 % mais pouvant parfois atteindre 40 %. Ce constat a conduit à évaluer leur utilisation dans le contexte néodjuvant chirurgical. L’objectif de cette vidéo était d’illustrer un cas de néphrectomie partielle robotisée (NPR) d’une tumeur médiorénale après traitement néoadjuvant.


Méthodes

La stratégie thérapeutique a été élaborée dans le cadre de l’essai de phase 2 AXIPAN. Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transpéritonéale, à l’aide de 3 bras opérateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5mm et 10mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Le clampage artériel a été réalisé à l’aide de clamps bulldog à usage robotique de 25mm (SCANLAN). Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.


Résultats

Le patient, âgé de 57ans, présentait une tumeur médiorénale et hilaire droite de 7,2cm et de complexité élevée selon les classifications RENAL (11ah) et PADUA (13a). Après inclusion dans l’essai, 2 mois de traitement par Axitinib à la dose de 10 puis 14mg/jour lui ont été administrés. Au décours, la réduction tumorale a été évaluée à 36 % avec un diamètre de 4,4cm et une reclassification selon RENAL et PADUA de respectivement 10ah et 12a. Une dissection du pédicule vasculaire a été réalisée jusqu’en intra-hilaire. Le rein a été complètement mobilisé. L’exérèse tumorale a été menée sous clampage suprasélectif de 2 branches artérielles et d’une durée de 19minutes. La lésion était un carcinome à cellules rénales claires de grade 2 de Führman aux marges d’exérèse chirurgicale saines.


Conclusion

Dans des cas sélectionnés de chirurgie conservatrice complexe, le traitement néoadjuvant peut s’avérer séduisant. La poursuite des inclusions dans l’essai AXIPAN est nécessaire pour en préciser l’intérêt exact.

Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée avec clampage artériel suprasélectif pour tumeur hilaire complexe
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 892


Objectifs

Les tumeurs en situation hilaire représentent une difficulté technique surajoutée pouvant engendrer lors de la réalisation d’une chirurgie conservatrice des durées d’ischémie rallongées. L’objectif de cette vidéo était d’illustrer un cas de néphrectomie partielle robotisée (NPR) d’une tumeur hilaire sous clampage suprasélectif.


Méthodes

Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transpéritonéale, à l’aide de 3 bras opérateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5mm et 10mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Le clampage artériel a été réalisé à l’aide de clamps bulldog à usage robotique de 25mm (SCANLAN). Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.


Résultats

La patiente, âgée de 66ans, présentait un cancer bilatéral avec, une tumeur polaire supérieure gauche de 3,5cm et une tumeur hilaire droite de 5,3cm. La lésion gauche, de prise en charge la plus simple, fut traitée en premier par NPR. La tumeur droite, de complexité élevée (RENAL-10ph PADUA-11p), a été prise en charge 2mois plus tard. Une dissection du pédicule vasculaire a alors été réalisée jusqu’en intra-hilaire et 2 artères à destinée tumorale directe ont été individualisées, clippées puis sectionnées. L’exérèse tumorale a été conduite sous clampage sélectif de 2 branches artérielles de 2e et de 3e ordre respectant ainsi la vascularisation du tiers inférieur du rein. La durée de clampage était de 22minutes. Les 2 lésions étaient des CCRc de grades 2 et 3 de Führman.


Conclusion

Une tumeur en situation hilaire nécessite, du fait de ses rapports avec les vaisseaux, une dissection pédiculaire poussée, elle-même propice à la réalisation d’un clampage suprasélectif.

Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée d’indication élective pour tumeur > 7 cm : à quoi s’attendre ?
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 893


Objectifs

Les recommandations 2013 du CCAFU ne font plus de la taille tumorale, sous réserve de faisabilité technique, une limite aux indications de la chirurgie conservatrice. L’objectif de cette vidéo était de rapporter un cas de néphrectomie partielle robotisée (NPR) d’une tumeur de plus de 7cm pour illustrer les difficultés rencontrées.


Méthodes

Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transpéritonéale, à l’aide de 3 bras opérateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5mm et 10mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Le clampage artériel a été réalisé à l’aide de clamps bulldog à usage robotique de 25mm (SCANLAN). Les imageries préopératoires ont été analysées à l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.


Résultats

Le patient, âgé de 66ans, présentait une tumeur polaire supérieure gauche de 8,5cm et de complexité élevée (RENAL-10ph et PADUA-12p). Le rein a été complètement mobilisé. Une dissection du pédicule vasculaire a été réalisée jusqu’en intra-hilaire pour individualiser les branches artérielles de 2e et 3e ordre repérées sur les reconstructions TDM-3D préopératoires. L’exérèse tumorale a été réalisée sous clampage sélectif de 2 de ces branches artérielles, respectant ainsi la vascularisation de la moitié inférieure du rein. La durée d’ischémie segmentaire était de 32minutes, et la durée opératoire totale de 365minutes. Les pertes sanguines peropératoires étaient de 300mL. La période postopératoire a été marquée par un fébricule en relation avec un hématome de loge de faible volume : complication de grade 1 selon la classification de Clavien.


Conclusion

L’assistance robotique peut permettre de proposer une prise en charge conservatrice mini-invasive des tumeurs de plus de 7cm. Néanmoins, une évaluation de la faisabilité technique de l’intervention par l’étude minutieuse de l’imagerie préopératoire est requise et des durées opératoire et de clampage allongées sont prévisibles. Un clampage sélectif devrait être planifié pour contrebalancer cette dernière.

Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée : s’appuyer sur l’imagerie préopératoire pour planifier la réalisation d’un clampage artériel suprasélectif
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 893-894


Objectifs

La diminution de l’ischémie globale du rein au cours de la néphrectomie partielle (NP) est un des challenges techniques de cette intervention. Le clampage suprasélectif est une des méthodes pour y parvenir. L’objectif de cette vidéo était d’illustrer une démarche d’évaluation de notre pratique par l’analyse de l’imagerie préopératoire, au bénéfice d’une amélioration de la technique de clampage.


Méthodes

Nous avons analysé, a posteriori, un cas de double NP laparoscopique robot-assistée gauche. Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) à l’aide de 3 bras opérateurs et 2 trocarts de 5mm et 10mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Des reconstructions 3D de la phase artérielle du scanner préopératoire ont été obtenues à l’aide du logiciel en accès libre et gratuit OsiriX v5.8.5 32-bit (plateforme MacOSX). La possibilité d’amélioration de la technique de clampage a alors secondairement été discutée. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.


Résultats

Le patient, âgé de 48ans, présentait 2 lésions rénales gauches. La première, médiorénale, endophytique et hilaire, de 4,2cm était de complexité élevée (RENAL-11ah, PADUA-13a). La deuxième, polaire supérieure et postérieure, partiellement exophytique et mesurant 1,2cm était de complexité faible (RENAL-5p, PADUA-7p). La vascularisation artérielle du rein était assurée par 2 artères : principale et polaire inférieure. La dissection des pédicules vasculaires a été réalisée jusqu’en intra-hilaire. Le rein a été complètement mobilisé pour accéder à la lésion postérieure. Les tumorectomies des lésions hilaire puis postérieure ont respectivement été réalisées sous clampage de 24minutes du tronc de l’artère principale puis sans clampage. Les reconstructions 3D-TDM, comparées aux images opératoires, permettaient d’envisager un clampage plus sélectif de branches artérielles de 4e ordre lors de la tumorectomie de la lésion hilaire.


Conclusion

L’analyse du scanner préopératoire par le chirurgien lui-même, à l’aide d’un logiciel gratuit et en libre accès, pourrait permettre d’améliorer la sélectivité du clampage artériel lors de la NP.

Néphro-uretérectomie sans repositionnement par voie laparoscopique robot-assistée pour méga-urétère avec implantation ectopique
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 898


Objectifs

Les chirurgies laparoscopiques robot-assistées pour le traitement des uropathies malformatives de l’enfant ont été peu décrites. Nous décrivons dans cette vidéo une technique de néphrectomie polaire supérieure laparoscopique robot-assistée associée à une urétérectomie totale sans modification de la position du patient.


Méthodes

Pour la néphrectomie polaire supérieure, la patiente était installée en décubitus latéral droit. Deux trocarts de 8mm ont été placés, au niveau de l’hypochondre gauche et au niveau de la fosse iliaque gauche. Le trocart optique était situé au milieu de ces 2 trocarts. Un trocart d’aide de 5mm était placé à l’ombilic. Pour l’urétérectomie, la patiente était placée en décubitus dorsal par simple modification du positionnement de la table sans réinstallation du champ opératoire et sans ajout trocart. Les trocarts opérateurs ont été intervertis : celui de 8mm situé dans l’hypochondre gauche inversé avec celui de l’aide de 5mm.


Résultats

La patiente opérée était âgée de 14ans. Elle possédait un système urinaire double à gauche avec le pôle supérieur du rein dysplasique dont le méga uretère d’implantation ectopique était responsable d’une incontinence urinaire. La voie d’abord était transpéritonéale car elle permettait la dissection des uretères dans leur portion pelvienne par simple repositionnement des trocarts opérateurs du robot sans incision supplémentaire et sans modification du champ opératoire. La durée opératoire a été de 235minutes et les pertes sanguines évaluées à 50mL. La durée d’hospitalisation a été de 3jours. La patiente a été revue à 3 mois, avec disparition complète de son incontinence.


Conclusion

La néphrectomie partielle avec urétérectomie totale en 1 temps peut être réalisée de façon sûre et reproductible par voie laparoscopique robot-assistée.

Neuromodulation sacrée et hyperactivité vésicale idiopathique de la femme : faut-il reprogrammer la fréquence lors de la phase de test ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 842


Objectifs

Une fréquence unique de 14Hz est habituellement utilisée pendant la phase de test de neuromodulation sacrée S3. Pourtant, modifier la fréquence pourrait influencer la réponse clinique. Nous avons évalué l’impact de modifications de la fréquence du boîtier externe sur les troubles mictionnels et la sélection des patients répondeurs.


Méthodes

Chez des patientes souffrant d’hyperactivité vésicale idiopathique, 3 fréquences différentes (5Hz, 14Hz, 40Hz) ont été évaluées prospectivement par calendriers mictionnels pendant la phase de test. Le nombre de mictions diurnes et nocturnes, le volume mictionnel moyen et maximal, le nombre d’épisodes d’incontinence et de garnitures étaient notés pour chaque fréquence. Le test était positif lorsque les troubles mictionnels étaient améliorés objectivement de 50 % et l’implantation définitive d’un neuromodulateur sacré était proposée. Un score MHU était réalisé en pré-opératoire et un mois après l’implantation définitive.


Résultats

Trente-huit patientes d’âge moyen 61,0±15,3ans ont été évaluées. Le test était positif chez 28 patientes (73,7 %) avec une durée moyenne du test de 25,1±7,1jours. Chez les répondeurs, l’amélioration a été significative sur les critères évalués aux trois fréquences (p <0,05), sans différence entre les 3 fréquences en analyse multivariée. Le nombre médian de mictions est passé de 13,0 [6,0–25,0] à 8,0 [4,0–16,0] (p <0,0001). Le score MHU a diminué de 11,93±2,7 à 4,1±2,5 (p <0,0001). La réponse individuelle était néanmoins différente avec 15 patients implantés à 14Hz, 8 à 5Hz et 5 à 40Hz. Huit patients n’avaient un test positif qu’à 5 ou 40Hz. Les résultats restaient stables à 5 et 14Hz mais on constatait une perte d’amélioration à 40Hz à 6 mois (p >0,05).


Conclusion

Les trois fréquences testées apportaient une amélioration significative chez les patients répondeurs. Néanmoins, une approche individualisée paraît utile et il conviendra de tester les fréquences 5 et 40Hz en cas d’échec à 14Hz. La réponse à 40Hz semble néanmoins s’émousser au cours du suivi.

Optimisation de l’utilisation du 4 e bras lors de la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 895


Objectifs

Le nombre de systèmes robotiques Da-Vinci (Intuitive Surgical®) est en constante augmentation. La majorité de ces robots sont des systèmes 4 bras. Le 4e bras présente en effet de nombreux avantages sous couvert d’une bonne maîtrise de son utilisation. Nous présentons une vidéo focalisée sur le rôle du 4e bras dans la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée.


Méthodes

Le 4e bras est positionné du côté droit du patient dans cette vidéo. Lors du décollement de la vessie, le 4e bras vient tracter le péritoine vers le bas de manière à permettre de trouver le plan de l’espace de Retzius dans de bonnes conditions. Après avoir sectionné les artères ombilicales, le 4e bras va tracter le péritoine et ainsi guider la section de ce péritoine jusqu’aux orifices inguinaux externes. Ce 4e bras va ensuite mettre en tension les aponévroses pelviennes droite et gauche facilitant ainsi la progression dans l’espace latéro-prostatique.


Résultats

À gauche, il tractera en fascia endo-pelvien viscéral permettant une progression facile vers l’apex. L’abord du col se fera après traction de la vessie par le 4e bras. Une fois visualisée, la sonde sera suspendue en avant de la symphyse pubienne par le 4e bras. La dissection du bloc vésiculo-déférentiel se fera par tractions successives du déférent et des vésicules séminales selon la technique décrite dans la vidéo par ce 4e bras. La conservation nerveuse sera facilitée par l’orientation et la suspension de la prostate par ce 4e bras. La dissection de l’apex se fera également par traction prudente de la prostate en réajustant au fur et à mesure cette traction. L’organisation des fils de suture lors de la reconstruction postérieure et de l’anastomose sera facilitée par ce 4e bras.


Conclusion

L’optimisation de l’utilisation du 4e bras lors de la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée permet une diminution progressive de la durée opératoire et une amélioration de la qualité des résultats fonctionnels et oncologiques obtenus. La courbe d’apprentissage de la prostatectomie totale robotisée est étroitement liée à l’optimisation de la gestion de ce 4e bras.

Performance de la lithotripsie par laser à impulsion longue ou impulsion courte
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 886


Objectifs

La lithotripsie à impulsion longue est disponible depuis peu de temps et son efficacité reste mal connue. Les auteurs ont décidé d’évaluer les performances de la lithotripsie à impulsion longue par rapport à la lithotripsie traditionnelle à impulsion courte.


Méthodes

Un test de fragmentation laser a été utilisé pour réaliser des expériences de lithotripsie par laser sur des pierres artificielles tendres et dures par l’utilisation de fibres laser (272μm ; dénudées, ainsi que des réglages de lithotriptie suivants : haute fréquence et énergie faible (HaFr-BaEI, 20Hz×0,5J : effet de vaporisation) et basse fréquence à haute énergie (BaFr-HaEI, 5Hz×2,0J : effet de fragmentation) en utilisant à la fois le mode d’impulsion court traditionnel et le nouveau mode d’impulsion longue. Les volumes d’ablation ont été mesurés et comparés. Les extrémités des fibres laser ont été photographiées avant et après la lithotripsie.


Résultats

Le mode d’impulsion courte a toujours entraîné une fragmentation plus importante que le mode d’impulsion longue (p <0,00001) avec un volume moyen de fragmentation plus élevé de 17,4 %. Le mode d’impulsion courte rend les fissures 25,5 % plus larges et, bien qu’entraînant une fragmentation inférieure, le mode d’impulsion longue provoque, en moyenne, des fissures plus profondes de 13,0 %. Une dégradation plus importante de l’extrémité des fibres avec le matériau le plus dur ou avec le réglage BaFr-HaEI a été observée avec les deux modes d’impulsion ; ces dommages sont toutefois considérablement moins importants dans la lithotripsie à impulsion longue.


Conclusion

Les réglages traditionnels du lithotripteur à impulsion courte entraînent une fragmentation plus importante que les nouveaux réglages par impulsion longue (plus de vaporisation). La lithotripsie par impulsions longues provoque moins d’altération des fibres laser que celle par impulsion courte.

Photo-vaporisation prostatique à minima au laser Greenlight en préparation à la curiethérapie : faisabilité technique et morbidité urinaire
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 860-861


Objectifs

La curiethérapie prostatique (CuT) est habituellement contre-indiquée si obstruction prostatique. La désobstruction par photovaporisation au laser Greenlight® a minima (PVPm) avant CuT permet-elle de lever la contre-indication sans altérer la dosimétrie ? L’objectif était d’évaluer prospectivement : sa faisabilité technique et la morbidité urinaire.


Méthodes

De 04/2009 à 02/2014, 28 patients ayant un CaP (faible risque : 27/28) avec score IPSS>15 et/ou débit maximum (Qmax)<15mL/s ont eu une PVPm. Après 3–4 semaines, les patients ayant une amélioration fonctionnelle (IPSS<15 ou Qmax>15) étaient éligibles à la CuT (programmée au minimum 3 semaines plus tard) : ceci a été possible pour 27/28 patients (96,4 %), âge moy. 66ans, PSA moy. 6,9ng/mL, vol. prostatique moy. 50cm3. Le suivi mictionnel était effectué prospectivement à 1, 3 et 12 mois par IPSS. Les questions 3, 5 et 6 (concernant l’obstruction) étaient analysées indépendamment.


Résultats

La PVPm a permis une amélioration significative de 60 % de l’IPSS et du Qmax. L’IPSS (Q3+Q5+Q6) moy. pré-PVPm était de 6,3 vs 1,7 après (p <0,05). Pour les 27 patients, la CuT a pu être réalisée sans difficulté dosimétrique. À 1 et 3 mois post-CuT, il existait une augmentation significative de l’IPSS, mais il n’y avait pas de différence significative par rapport à l’état initial (avant PVPm). À 12 mois post-CuT, IPSS et qualité de vie (Qvie) étaient significativement meilleurs par rapport à avant PVPm (Tableau 1 ; Fig. 1). Avec un recul moy. de 28 mois [3–58], (n =22 >1an), 3 patients (11 %) ont présenté une rétention aiguë d’urines dont 2 ont nécessité une intervention endoscopique. Tous les patients ont repris des mictions satisfaisantes. Aucune sténose urétrale n’a été observée, ni incontinence.


Conclusion

La CuT était réalisable après PVPm sans difficulté dosimétrique. Le risque de rétention était faible. Score IPSS moyen et Qvie étaient significativement meilleurs à 1 an par rapport à la situation avant PVPm. Cette stratégie paraît satisfaisante et demande à être confirmée à plus grande échelle.

Photovaporisation de la prostate au Laser Greenlight™ avec essai de préservation des éjaculations : faisabilité et résultats à 1 an
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 878-879


Objectifs

Le traitement chirurgical de référence de l’obstruction sous-vésicale (OSV) en lien avec une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) repose, quelle que soit la technique utilisée, sur l’ablation complète du tissu adénomateux, avec pour conséquence des troubles de l’éjaculation. Notre objectif était de montrer la faisabilité d’une chirurgie partielle de l’HBP, codifiée, pour obtenir une préservation de l’éjaculation tout en permettant une levée de l’OSV.


Méthodes

Dans cette évaluation prospective monocentrique, les patients considérés étaient tous ceux ayant une indication de chirurgie de levée d’OSV/HBP, ayant une éjaculation normale ou réduite. Tous les patients ont eu une fibroscopie mictionnelle préopératoire ; une chirurgie partielle avec essai de préservation des éjaculations (photovaporisation au laser Greenlight™ 180W avec conservation de du tissu situé 1cm en dessous du verumontanum) leur était proposée si l’endoscopie objectivait une ouverture de l’apex prostatique. Les patients ont reçu une information sur le risque de ré-intervention et le risque de disparition des éjaculations. L’évaluation principale portait sur la présence d’éjaculation et les données fonctionnelles à 1 an.


Résultats

Une cohorte de 145 patients a été évaluée entre 2011 et 2014 avec un recul minimum de 1an. Les caractéristiques initiales et périopératoires sont résumées dans le Tableau 1. Dix-huit patients ont été opérés en chirurgie ambulatoire. Les complications postopératoires ont été deux cas de rétention aiguë d’urines transitoires, 6 cas d’hématurie, et une reprise chirurgicale pour uréthrotomie interne. En post-opératoire, 106/145 patients (27 %) ont conservé une éjaculation antégrade. Les données fonctionnelles étaient les suivantes : I-PSS médian 6 [3–10], débit maximal 18mL/s [14–24], résidu post-mictionnel médian 44 [13–58]. Le score de sexualité globale (échelle de Likert de 0 à 6) montrait une satisfaction importante (score≤2 chez 64 % des patients). Aucun patient n’avait été ré-opéré pour OSV persistante. Ces résultats étaient limités par l’absence de suivi à long terme.


Conclusion

La chirurgie partielle de l’HBP avec préservation de l’apex prostatique pour maintien des éjaculations est possible et procure de bons résultats dans 2/3 des cas. Ces résultats incitent à re-considérer les mécanismes des troubles de l’éjaculation après chirurgie de l’HBP et à re-penser les modalités de cette chirurgie, avec comme enjeu principal la sélection des patients.

Place de la phytothérapie dans le traitement des symptômes liés à la mise en place d’une sonde urétérale type « JJ »: étude prospective randomisée et contrôlée, comparative avec les alpha-bloqueurs
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 794-795


Objectifs

La mise en place de la sonde urétérale type JJ est souvent associée à des symptômes dont le traitement n’est pas encore consensuel. Le but de l’étude est d’évaluer la place de la phytothérapie dans l’amélioration des symptômes liés à la mise en place d’une endoprothèse urétérale autostatique type JJ.


Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective randomisée contrôlée réalisée entre juin 2012 et janvier 2014. Nous avons inclus les malade ayant eu une urétéroscopie (URS) pour calcul urétéral pelvien suivie par la mise en place d’une sonde JJ et qui répondent aux critères d’inclusion. Nous avons évalués les résultats des traitements par International Prostate Symptom Score/Quality of life (IPSS/Qol) et l’EVA pour la douleur à j1, j14 et j30 postopératoire, et ceci après avoir eu le consentement éclairé des patients et l’accord du comité d’éthique. Nous avons utilisé les tests statistiques appropriés et le seuil de signification « p » a été fixé à 0,05.


Résultats

Soixante-neuf (69) patients consécutifs ont été randomisés en trois groupes: groupe I bras contrôle (23 patients), groupe II traité par Seronoa Repens (24 patients) et le groupe III traité par Tamsulosine (22 patients). Nous avons noté une différence statistiquement significative concernant le score moyen d’IPSS à J14 postopératoire entre le groupe I et le groupe II avec respectivement IPSS total de 11,79±6,375 (GI) vs 5,07±1,87 (GII); de même, entre le groupe I et le groupe III avec IPSS total de 11,79±6,375(GI) vs 6,64±2,763 (GIII). À J30 postopératoire, nous avons révélé une amélioration statistiquement significative du score IPSS, entre le GI et le GII et entre GI et G III. L’analyse de l’EVA moyen à j14 et j30 postopératoire a montré une amélioration statistiquement significative entre le GI et le GII.


Conclusion

À notre connaissance, notre étude est la première jusqu’à ce jour ayant mis en exergue la place de la phytothérapie dans le traitement des symptômes secondaires à la mise en place d’une sonde JJ.

Plaies rénales par arme blanche : y-a-t-il une indication au traitement conservateur ? (à propos de 24 cas)
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 826


Objectifs

Mettre en exergue les indications du traitement conservateur et chirurgical dans la prise en charge des plaies rénales par arme blanche.


Méthodes

Étude rétrospective de 24 cas colligés sur une période de 10ans (janvier 2004 et décembre 2013). Nous avons étudié les signes cliniques et biologiques à l’admission (pression artérielle, hémoglobine, hématocrite, créatinine), les résultats de l’échographie abdominale et de l’uroscanner, les lésions associées, le traitement et les complications.


Résultats

L’âge moyen était de 25ans (14–50ans). Le siège de la plaie : la fosse lombaire gauche (17 cas), lombaire droite (6 cas) et le flanc gauche (1 cas). Selon la classification de l’American Association of the Surgery Trauma, les lésions rénales ont été classées grade I (3 cas), grade II (5 cas), grade III (8 cas), grade IV (5 cas) et grade V (3 cas). Seize patients ont eu un traitement conservateur. Montée de sonde double J pour une fuite urinaire dans 3 cas. Une néphrectomie d’hémostase était nécessaire dans 5 cas : grade IV (2 cas) et grade V (3 cas). La durée moyenne d’hospitalisation : 12jours (6–33jours).


Conclusion

Les moyens de drainage endourologique, associés à une réanimation adéquate et une surveillance armée, ont permis de limiter les complications et de minimiser le recours à la chirurgie chez des patients stables et bien sélectionnés. Le grade V est une indication chirurgicale.