Base bibliographique

Objectif : Le but du Comité de cancérologie de lʼAssociation française dʼurologie était de proposer une mise à jour des recommandations dans la prise en charge du cancer de la prostate (CaP).

Méthodes : Une revue systématique (Medline) de la littérature de 2013 à 2016 a été conduite par le CCAFU concernant les éléments du diagnostic, les options de traitement et la surveillance du CaP, en évaluant les références avec leur niveau de preuve.

Résultats : Les recommandations précisent la génétique, lʼépidémiologie et les moyens diagnostiques du CaP. Lʼimagerie par résonance magnétique (IRM) est lʼexamen dʼimagerie de référence du cancer localisé. Le score de Gleason a été redéfini par lʼInternational Society of Urological Pathology (ISUP) en cinq groupes pronostiques. Les moyens thérapeutiques ont été détaillés, puis recommandés en fonction des situations cliniques. La surveillance active (SA) est une option thérapeutique de référence pour les tumeurs de faible risque évolutif. La chirurgie reste une solution thérapeutique majeure du CaP localisé. Elle doit être envisagée dans un cadre multimodal pour les formes à haut risque. La radiothérapie doit utiliser une technique conformationnelle tridimensionnelle si possible en modulation dʼintensité à une dose > 76Gy. Lʼhypofractionnement modéré apporte un contrôle biochimique équivalent sans augmentation majeure de la toxicité. LʼHT courte peut être associée à lʼirradiation pour les tumeurs de risque intermédiaire « fort ». Pour les formes à haut risque, lʼassociation à une HT longue reste la référence. LʼHT est le traitement de fond au stade métastatique. La prévention des effets secondaires de lʼHT est fondamentale. Lʼhormonochimiothérapie de première ligne pour le traitement des CaP métastatiques hormono- et chimio-naïfs est le traitement standard en cas de cancer dʼemblée métastatique chez les patients dont lʼétat de santé est compatible avec lʼusage de docétaxel. Chez les patients présentant un cancer de prostate résistant à la castration (CPRC), lʼapport des nouvelles thérapies qui ont émergé ces dernières années aide à mieux contrôler la progression tumorale et à améliorer la survie.

Conclusions : Cette actualisation des recommandations françaises doit contribuer à améliorer la prise en charge des patients porteurs dʼun CaP.
 

Les précédentes recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CCAFU) datent de 2013. Nous avons voulu cette nouvelle version résolument simple, claire et pragmatique. Les nouveautés significatives de la littérature sur le cancer du rein y ont été intégrées. Voici les principaux changements par rapport à 2013 :

• Nous avons ajouté une courte section d’épidémiologie : la prévalence du tabagisme reste très élevée en France et il nous est apparu fondamental que l’urologue sensibilise les patients avec un cancer du rein à l’importance d’arrêter de fumer
• Certaines classifications ont changé : la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a été revue en 2016 et le grade de Fuhrman a été remplacé par le grade nucléolaire de l’Internationel Society of Urological Pathology (ISUP).
• Les facteurs pronostiques restent essentiellement cliniques et histologiques ; les systèmes pronostiques sont surtout utiles chez les patients métastatiques ; la classification de l’International Metastatic Renal Cancer Database Concertium (IMDC) (ou de Heng) est maintenant celle qui prévaut sur celle du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC).
• Concernant le traitement du cancer du rein localisé : les bénéfices de la néphrectomie partielle (NP) sont clairement établis ; la voie d’accès robotique s’est beaucoup développée est a montré une morbidité moins importante que la voie ouverte ; elle peut maintenant être recommandée au même titre que la voie ouverte (qui était auparavant la voie de référence).
• Le traitement du cancer du rein localement avancé repose toujours sur la chirurgie ; les premiers essais de traitements adjuvants sont négatifs ; en attendant les résultats d’autres études en cours, les thérapies ciblées ne doivent être prescrites que dans le cadre d’essais cliniques.
• Le traitement du cancer du rein métastatique (CRM) s’est enrichi de deux molécules (lenivolumab et la cabozantinib) qui sont devenues, suite à des essais de phase III ayant montré un bénéfice en terme de survie, les molécules de référence en deuxième ligne .
• Enfin, les modalités de suivi après chirurgie du cancer du rein sont toujours imprécises ; en attendant les résultats d’études multicentriques de grande envergure, il faut adapter le suivi au risque d’agressivité tumorale ; les tumeurs de faible risque récidivent rarement et il est donc possible d’utiliser moins fréquemment les imageries irradiantes.

Introduction : Lʼobjectif de cet article a été dʼétablir par le groupe Organes génitaux externes du Comité de cancérologie de lʼAssociation française dʼurologie (OGE-CC-AFU) des recommandations pour le diagnostic, le traitement et le suivi des sarcomes rétropéritonéaux (SRP), à destination des chirurgiens urologues.

Matériel et méthodes : Le groupe de travail multidisciplinaire a remis à jour les recommandations de 2013 en sʼappuyant sur une revue exhaustive de la littérature effectuée sur PubMed, évalué les références, leur niveau de preuve, afin dʼattribuer des grades de recommandation (voir Chapitre méthodologie).

Résultats : À partir dʼune suspicion clinique évoquant un SRP, la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP) est lʼexamen de référence. Lʼimagerie par résonance magnétique (IRM) est utile à la planification chirurgicale.
Avant la confirmation biopsique, lʼinclusion du dossier au sein du réseau français de référence en pathologie du sarcome doit être la règle. La biopsie sous scanner réalisée par voie rétropéritonéale est recommandée et doit être systématique avant toute prise en charge thérapeutique dʼune masse tissulaire suspecte du rétropéritoine.
Le traitement est avant tout chirurgical avec pour objectif principal une résection en marges saines (R0) obtenue par une chirurgie dʼexérèse compartimentale, techniquement complexe et exigeante. La place de la radiothérapie (RT) et de la chimiothérapie (CT) au sein dʼun traitement multimodal (néo-adjuvant ou adjuvant) est discutée en en fonction des risques évolutifs et des possibilités dʼexérèse. Le taux de rechute est lié au grade tumoral et aux marges chirurgicales. Le pronostic final est étroitement lié à la qualité de prise en charge initiale et au volume de cas traités par centre.

Conclusion : Les SRP ont un pronostic péjoratif. La qualité de la prise en charge initiale impacte directement la survie sans récidive et la survie globale. La prise en charge multidisciplinaire, coordonnée au sein dʼun réseau de soins référent en pathologie du sarcome, est une impérative nécessité.
 

Objectif : Le but du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (CCAFU) était de proposer une mise à jour des recommandations dans la prise en charge des tumeurs de la vessie n'infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM) et infiltrant le muscle vésical (TVIM).

Méthodes : Une revue systématique (Medline) de la littérature de 2013 à 2016 a été conduite par le CCAFU concernant les éléments du diagnostic, les options de traitement et la surveillance des TVNIM et TVIM, en évaluant les références avec leur niveau de preuve.

Résultats : Le diagnostic de TVNIM (Ta, T1, carcinome in situ [CIS]) se fait après une résection tumorale complète et profonde. L'utilisation de la fluorescence vésicale et l'indication d'un second look (4 à 6 semaines) contribuent à améliorer le diagnostic initial. Le risque de récidive et/ou progression tumorale est évalué en utilisant le score European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). La stratification des patients en faible, intermédiaire et haut risque permet de proposer le traitement adjuvant : instillations endovésicales de chimiothérapie (postopératoire immédiate, schéma d'attaque) ou de bacille de Calmette et Guérin (BCG) (schéma d'attaque et d'entretien), voire l'indication d'une cystectomie pour les patients résistant au BCG. Le bilan d'extension d'une TVIM repose sur l'examen TDM abdomino-pelvien et thoracique ; l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et le Positron Emission Tomography (PET)-fluorodéoxyglucose (FDG) sont encore non-recommandés. La cystectomie associée à un curage ganglionnaire pelvien étendu est le traitement de référence des TVIM non métastatiques. Une entérocystoplastie est proposée chez l'homme et la femme en l'absence de contre-indication et lorsque la recoupe urétrale est négative à l'examen extemporané. L'intérêt de la chimiothérapie néo-adjuvante est reconnu pour toute TVIM quel que soit le stade ; celle-ci est recommandée dès lors que l'état général (PS < 2) et la fonction rénale (clairance de la créatinine > 60ml/mn) l'autorisent (patients « fit »). Pour les TVIM métastatiques, une première ligne de chimiothérapie à base de sels de platine (Gemcitabine and Cisplatin [GC] ou Methotrexate, Vinblastin, Doxorubicin and Cisplatin [MVAC]) est recommandée. En deuxième ligne de traitement, seule l'indication de la vinflunine est aujourd'hui validée, même si les résultats des essais cliniques concernant l'immunothérapie sont encourageants.

Conclusion : Cette actualisation des recommandations françaises doit contribuer à améliorer non seulement la prise en charge des patients, mais aussi le diagnostic et la décision thérapeutique des TVNIM et TVIM.
 

Introduction : L'objectif était de proposer une mise à jour des recommandations du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (CCAFU) dans la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES).

Méthodes : Une revue systématique de la littérature (Medline) de 2013 à 2016 sur les éléments du diagnostic, les options de traitement et la surveillance des TVES en évaluant les références avec leur niveau de preuve.

Résultats : Le diagnostic de cette pathologie rare repose sur l'uro-tomodensimétrie (TDM) avec acquisition au temps excréteur et l'urétéroscopie avec prélèvements biop- siques. Le traitement chirurgical de référence est la néphro-urétérectomie totale (NUT), mais un traitement conservateur peut être discuté pour les lésions dites à bas risque : tumeur unifocale, résection complète potentielle, faible grade et absence d'infiltration sur l'imagerie, nécessitant alors une surveillance endoscopique (urétéroscopie souple) rapprochée chez un patient compliant. Une instillation postopératoire de chimiothérapie est recommandée et permet de diminuer le risque de récidive vésicale après NUT. La place des traitements systémiques (chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante) reste à définir.

Conclusion : Ces nouvelles recommandations doivent contribuer à améliorer non seulement la prise en charge des patients, mais aussi le diagnostic et la décision thérapeutique des TVES.
 

Introduction : L’objectif du groupe Organes génitaux externes du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (OGE-CCAFU) est de proposer des recommandations pour le diagnostic, le traitement et le suivi des tumeurs germinales du testicule (TGT).

Matériel et méthodes : Le groupe OGE multidisciplinaire a remis à jour les recommandations de 2013 en s’appuyant sur une revue exhaustive de la littérature effectuée sur PubMed, évalué les références, leur niveau de preuve afin d’attribuer des grades de recommandation (voir Chapitre méthodologie).

Résultats : Le bilan initial d’un cancer du testicule repose sur un bilan clinique, biologique par le dosage de marqueurs sériques (alpha-fœto-protéine [AFP], gonadotrophine chorionique humaine totale [HCGt], lactate déshydrogénase [LDH]) et d’imagerie radiologique (échographie scrotale et tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne [TDM TAP]). L’orchidectomie par voie inguinale est la première étape thérapeutique, permet le diagnostic histologique, définit le stade local et les facteurs de risque évolutifs pour les stades I.
La prise en charge des tumeurs de stade I repose sur la surveillance ou sur une attitude thérapeutique adaptée au risque en explicitant au patient le bénéfice/inconvénient d’un traitement adjuvant en fonction du risque de rechute.
Pour les tumeurs germinales séminomateuses (TGS) de stade I, le choix se fait entre : une surveillance, une chimiothérapie (1cycle de carboplatine), la radiothérapie lomboaortique trouve ici une indication limitée.
Pour les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) de stade I, le choix se fait entre : une surveillance, une chimiothérapie (1cycle de BEP). Le curage ganglionnaire rétropéritonéale de stadification a une place limitée.
Une surveillance rapprochée (TGNS), une radiothérapie (TGS), peut se discuter pour les faibles volumes métastatiques mais la prise en charge des tumeurs métastatiques repose essentiellement sur une chimiothérapie par 3 ou 4 cycles de BEP, ou d’un traitement intensifié en fonction du groupe pronostique IGCCCG.
La réévaluation est réalisée 3 à 4 semaines après la chimiothérapie par le dosage des marqueurs tumoraux et la TDM TAP.
En cas de TGNS, un curage ganglionnaire rétropéritonal est recommandé pour toutes les masses résiduelles > 1cm ainsi qu’une résection chirurgicale de tout autre site anatomique concerné.
En cas de TGS, une réévaluation à 6 semaines comportant une tomographie par émission de positons au 18-fluoro-desoxy-glucose (TEP-TDM au 18FDG) pour les masses résiduelles > 3cm permet de préciser la situation carcinologique avant éventuel curage.

Conclusions : L’excellent taux de survie spécifique (99% pour les stades I, 85% pour les stades métastatiques) des tumeurs germinales (TG) repose sur une classification initiale précise, un traitement adapté et codifié et une surveillance stricte.
 

Introduction : L'objectif de cette publication est de proposer les recommandations du Comité de cancérologie de l'Association française de l'urologie (CCAFU) établies par le sous-groupe des organes génitaux externes pour le diagnostic, le traitement et le suivi des tumeurs malignes du pénis.

Matériel et méthodes : Le groupe de travail multidisciplinaire a mis à jour les recommandations de 2013 en s'appuyant sur une revue exhaustive de la littérature effectuée sur PubMed, évalué les références, leur niveau de preuve afin d'attribuer des grades de recommandation.

Résultats : Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne du pénis la plus fréquente. L'examen clinique du pénis est le plus souvent suffisant pour apprécier l'extension locale. Il peut être complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour une extension plus en profondeur. La palpation des aires ganglionnaires inguinales doit être systématique et bilatérale pour évaluer l'extension régionale. En cas d'adénopathie palpée, une tomodensitométrie abdomino-pelvienne et une TEP- TDM au 18F-FDG sont recommandées. En cas de tumeur pénienne à risque d'extension ganglionnaire sans adénopathie palpée, une recherche du ganglion sentinelle est recommandée.
Le traitement de la tumeur primitive est le plus souvent chirurgical. Il doit au maximum être conservateur avec un impératif d'être en marges saines. Dans certains cas, une curiethérapie ou un traitement local peut être proposé.
La prise en charge thérapeutique des aires ganglionnaires doit être systématique et bilatérale. Elle doit être faite lors du diagnostic de la maladie. La lymphadénectomie inguinale seule a un rôle curatif chez les patients ayant une atteinte métastatique d'un ganglion unique (stade pN1). En cas d'extension ganglionnaire plus étendue, une prise en charge multimodale associant chimiothérapie, chirurgie et éventuellement radiothérapie doit être discutée.

Conclusions : Le traitement des cancers du pénis est essentiellement chirurgical plus ou moins associé à une chimiothérapie en cas d'extension ganglionnaire. Le facteur pronostique principal est l'atteinte ganglionnaire justifiant une prise en charge adaptée dès le diagnostic.